nefro

1. ANORMALIDADES DEL
METABOLISMO ÓSEO EN ERC
Nefrología
Dra. Ana Paola Rico Portillo
Fatima Alejandra Maya Cabral 259762
Mizael Sánchez Carrasco 247573
Juan Luis Sandoval Ortiz 260083
10-3

2. • En individuos sanos, los riñones regulan la homeostasis del calcio y del
fósforo a través de mecanismos activos de reabsorción tubular. En los
pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) los mecanismos
homeostáticos están seriamente comprometidos, dando lugar a
diversos cambios adaptativos en los niveles de calcio (Ca), fósforo (P),
hormona paratiroidea (PTH), vitamina D y factor de crecimiento
fibroblástico (FGF-23).
Mejía N., Roman-García P., Miar A.B., Tavira B., Cannata-Andía J.B.. El complejo escenario de las alteraciones de metabolismo óseo y mineral en la enfermedad renal
crónica. Nefrología (Madr.). 2011

3. • Las alteraciones del metabolismo mineral y óseo se inician tempranamente en ERC, aunque las
modificaciones en los niveles séricos de calcio y fósforo sólo se pueden apreciar en las etapas finales.
Retención de
fósforo
Producción del
FGF-23
Inhibe reabsorción
de fósforo en el
túbulo proximal
Disminuye
expresión de los
cotransportadores
sodio-fósforo
Respuesta
fosfatúrica
Niveles de fósforo
sérico normales
Disminuye los niveles
de calcitriolinhibe 1-α-hidroxilasa
1a alteración
Los niveles de 1,25-(OH)2 –vitamina D (calcitriol) y 25-(OH) vitamina D (calcidiol) disminuyen.
Mejía N., Roman-García P., Miar A.B., Tavira B., Cannata-Andía J.B.. El complejo escenario de las
alteraciones de metabolismo óseo y mineral en la enfermedad renal crónica. Nefrología (Madr.). 2011

4. • Hiperplasia + incremento en
PTH =HPTs
Eje Ca-P-PTH-Vitamina D-FGF-
23
Dism. de 1-alfa-hidroxilasa
Afecta significativamente a la absorción intestinal de Ca,
favorece el descenso de éste y estimula la PTH
Estimula reabsorción
de Ca e inhibe
reabsorción de fosfato Aumenta la expresión de 1-alfa-
hidroxilasa, favoreciendo así la
síntesis de calcitriol que
incrementa la absorción intestinal
de Ca y P
Mejía N., Roman-García P., Miar A.B., Tavira B.,
Cannata-Andía J.B.. El complejo escenario de las
alteraciones de metabolismo óseo y mineral en la
enfermedad renal crónica. Nefrología (Madr.). 2011

5. Nefrologia.2013;33 Supl 1:1-28 | doi: 10.3265/Nefrologia.pre2013.Feb.11945
Guías de práctica clínica para la prevención, diagnóstico, evaluación y tratamiento de los trastornos minerales y óseos en la enfermedad renal crónica (TMO-ERC) en adultos

6. Lorenzo Sellares, Torregrosa Alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crónica estadios III, IV y V. Guias S.E.N , 2008

7. Mejía N., Roman-García P., Miar A.B., Tavira B., Cannata-Andía J.B.. El complejo escenario de las alteraciones de metabolismo óseo y mineral en la enfermedad renal
crónica. Nefrología (Madr.). 2011
P
El riñón no
es capaz de
filtrar
suficiente P
Su elevación
en sangre
estimula la
glándula
paratiroides
FGF-23
inhibe
reabsorción
renal de P y
producción
renal de
calcitriol,
Efectos en
tejido renal y
glándula
paratiroides
Lo que estimula, a su vez, la
síntesis y la secreción de
FGF-23

8. • El KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) ha redefinido el clásico concepto de
osteodistrofia renal quedando restringido a las alteraciones de la morfología y arquitectura ósea
propias de la ERC. El diagnóstico de confirmación es la biopsia ósea.
• Alteraciones del Metabolismo Óseo y Mineral asociado a la ERC: Hace referencia a todas las
alteraciones bioquímicas, esqueléticas y calcificaciones extraesqueléticas que ocurren como
consecuencia de las alteraciones del metabolismo mineral en la ERC.
Lorenzo Sellares, Torregrosa Alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crónica estadios III, IV y V. Guias S.E.N , 2008

9. • Esta entidad clínica se denomina «chronic kidney disease-mineral and bone disorder» (CKDMBD). Se
manifiesta por una, o la combinación de las siguientes manifestaciones:
1) Anormalidades del calcio (Ca), fósforo (P), hormona paratiroidea (PTH) y Vitamina D
2) Alteraciones en el remodelado, mineralización, volumen, crecimiento o fragilidad del esqueleto
3) Calcificaciones cardiovasculares o de otros tejidos blandos. Otros procesos relacionados con la edad
como el incremento de la fragilidad ósea o la enfermedad arteriosclerótica, no puede considerarse
asociados directamente a la ERC, pero coexisten con ella.
Lorenzo Sellares, Torregrosa Alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crónica estadios III, IV y V. Guias S.E.N , 2008

10. Más frecuentes en pacientes
jóvenes, en la raza negra, y con
mayor tiempo en diálisis.
Alto
remodelado Forma histológica más frecuente
por factores : +edad, diabetes y
uso inadecuado de calcitriol y
ligantes de P que contienen
calcio en el tratamiento del
hiperparatiroidismo
Bajo
remodelado
 AR facilita la salida de Ca y P del hueso, en tanto que el hueso adinámico puede favorecer calcificaciones
arteriales posiblemente por no incorporar suficiente Ca y P al tejido óseo.
 Normalizar el remodelado óseo sería una herramienta útil para prevenir las calcificaciones vasculares.
Lorenzo Sellares, Torregrosa Alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crónica estadios III, IV y V. Guias S.E.N , 2008

11. Estrategia dx
Calcio, Fósforo
• Poca capacidad predictiva pero su determinación periódica es decisiva para el manejo
terapéutico del paciente.
• Rutinariamente se emplea el Ca total. Recomendable ajustar para los niveles de albúmina en
caso de hipoalbuminemia (por cada g/dL de descenso de albúmina, el Ca sérico total disminuye
0,9 mg/dl).
Hormona Paratiroidea
• Actualmente, se dispone de varios ensayos que emplean anticuerpos contra distintos
fragmentos de la molécula, con importante variabilidad inter-método, y que no se han validado
Lorenzo Sellares, Torregrosa Alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crónica estadios III, IV y V. Guias S.E.N , 2008

12. • Calcifediol (25(OH)D3 ) La falta de ingesta o exposición solar insuficiente, puede contribuir al
desarrollo de hiperparatiroidismo secundario y enfermedad metabólica osea, especialmente en
estadios precoces
• Es importante mantener niveles adecuados de 25(OH)D3 (> 30 ng/ml), ya que serán el sustrato
para la producción de 1- 25(OH)2 D3 , además su déficit agrava el hiperparatiroidismo.
• Otros marcadores del remodelado óseo no mejoran el poder predictivo de la PTH, por tanto su
uso sistemático no está justificado
Lorenzo Sellares, Torregrosa Alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crónica estadios III, IV y V. Guias S.E.N , 2008

13. Estudios radiológicos
• En la actualidad la evaluación radiológica sistemática de los pacientes asintomáticos no está
justificada.
• La resorción subperióstica en la cara radial de las falanges es el signo más precoz y específico de
osteítis fibrosa. Otros lesiones clásicas son la acrosteólisis, craneo en «sal y pimienta», vértebras
en «jersey de rugby» que apoyan el diagnóstico de osteítis fibrosa.
Lorenzo Sellares, Torregrosa Alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crónica estadios III, IV y V. Guias S.E.N , 2008

14. Evaluación de las Calcificaciones
Extraesqueléticas
• hay guías de actuación clínica consensuadas para la evaluación y seguimiento de las
calcificaciones extraóseas en la ERC.
• – Radiografía simple: herramienta diagnóstica sencilla y económica para la detección de
calcificaciones vasculares en el adulto. Es la única indicada en el estudio rutinario del paciente
con ERC.
Lorenzo Sellares, Torregrosa Alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crónica estadios III, IV y V. Guias S.E.N , 2008

15. LorenzoSellares,TorregrosaAlteracionesdelmetabolismomineralenlaenfermedadrenal
crónicaestadiosIII,IVyV.GuiasS.E.N,2008

16. • Estas recomendaciones coinciden plenamente con otras guías de actuación clínica a excepción
de los niveles de PTH.
• No se ha establecido asociación entre niveles de PTH y lesiones cardiovasculares.
LorenzoSellares,TorregrosaAlteracionesdelmetabolismomineralenlaenfermedadrenal
crónicaestadiosIII,IVyV.GuiasS.E.N,2008

17. PREVENCIÓN Y
TRATAMIENTO
Torregrosa, V. L. (2008). alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal cronica estadios III, IV y V. guias S.E.N. , 67-78.

18. Dieta
• Al paciente con ERC no debe consumir proteínas y para el control del metabolismo mineral se le
debe restringir el fosforo
• En estadios III, IV y V se recomienda limitar la ingesta de P entre 0.8 -1 g/dia cuando los valores
séricos de P y PTH estén por encima del rango recomendado
Torregrosa, V. L. (2008). alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal cronica estadios III, IV y V. guias S.E.N. , 67-78.

19. • Como norma práctica se debe multiplicar la ingesta de proteína en g por 12-16 para obtener la
ingesta de fosforo
• Los requerimientos normales de calcio son 1200-1600mg/dia. Una dieta de 40-60 proteínas
aporta 700mg de calcio.
• *aumentar los lácteos para el calcio también aumenta las proteínas por lo tanto el suplemento
debe ser oral
¿ entonces que se le recomienda al paciente comer?
Torregrosa, V. L. (2008). alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal cronica estadios III, IV y V. guias S.E.N. , 67-78.

20. Torregrosa, V. L. (2008). alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal cronica estadios III, IV y V. guias S.E.N. , 67-78.

21. Recomendaciones farmacológicas
Torregrosa, V. L. (2008). alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal cronica estadios III, IV y V. guias S.E.N. , 67-78.

22. Vitamina D
• Se usan en caso de niveles inferiores de 30ng/mL
• Presentaciones +Fc 500mg de calcio y 400UI de colecalciferol
• También se puede emplear el calciferol (25-hidroxicolecalciferol) como hidroferol 100mcg/ml
Torregrosa, V. L. (2008). alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal cronica estadios III, IV y V. guias S.E.N. , 67-78.

23. Ligantes de fosforo
• Restringiendo las proteínas se consigue una fosfatemia normal hasta estadio III y IV
• Si no hay fosfatemia normal se puede recurrir a captores de fosforo de contenido cálcico
• Se prefieren carbonato y acetato cálcico.
• Carbonato de lantano (nuevo)
Torregrosa, V. L. (2008). alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal cronica estadios III, IV y V. guias S.E.N. , 67-78.

24. Derivados de la vitamina D
• Indicados en niveles de PTH elevados
• Para su empleo deben estar controlados los niveles de Ca y P.
• En España está disponible el 1,25(OH)2D3 (Calcitriol) y el 1a(OH)D3 (a Calcidiol).
• Calcitriol es de 0,25 mcg cada 48 horas y la Alfa-calcidol de 0,50 mcg cada 48 horas
Torregrosa, V. L. (2008). alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal cronica estadios III, IV y V. guias S.E.N. , 67-78.

25. Torregrosa, V. L. (2008). alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal cronica estadios III, IV y V. guias S.E.N. , 67-78.

26. Paratiroidectomía
• Se utiliza si todas las medidas anteriores para controlar la PTH son ineficaces
• Excepcional recurrir a esta en etapa prediálisis
Torregrosa, V. L. (2008). alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal cronica estadios III, IV y V. guias S.E.N. , 67-78.