Farmacoterapia en emergencias pediátricas 2011 publicación
1. Farmacoterapia en Emergencias Pediátricas César Amanzo López Médico Pediatra Instructor de la Escuela de Emergencias – EsSalud http://pediatriavital.blogspot.com/ pediatriavital@gmail.com
2. “La Pediatría no se ocupa de hombres y mujeres en miniatura, con una reducción de dosis para la misma clase de enfermedad en cuerpos pequeños, . . . tiene su propio horizonte y rango independiente". Dr. Abraham Jacobi. (1830-1919) Halpern SA. American pediatrics: the social dynamic of professionalism, 1880–1980. Berkeley: University of California Press, 1988:52. Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
3. El niño presenta cambios fisiológicos en función de: Edad gestacional. Desarrollo postnatal. Patologías congénitas o adquiridas que pueden ser exclusivas de este periodo de la vida. Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
4. Crecimiento y desarrollo humano no es un proceso lineal Los cambios del desarrollo afectan profundamente las respuestas a los medicamentos y producen una necesidad de ajustar la dosis a la edad. Los cambios asociados a la edad en la composición corporal y la función orgánica son dinámicos y pueden ser discordantes durante la primera década de vida. Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
5. Composición corporal del niño Es diferente a la composición corporal del adulto. Especialmente en relación al contenido en agua, grasa y proteínas plasmáticas. Los cambios en la composición corporal varían de acuerdo a la edad e Influyen notablemente en los parámetros farmacocinéticos. Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
6. La Farmacocinética clínica: Permite mejorar la relación beneficio/riesgo de aquellos medicamentos que por su estrecho margen terapéutico requieren un control de niveles plasmáticos con el consiguiente ajuste posológico adecuado a las necesidades individuales. En pediatría la individualización posológica es un pilar fundamental para el éxito terapéutico Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
11. Algunas patologías afectan también estos procesos farmacocinéticos.Fármaco absorción distribución Gran variabilidad farmacocinética metabolismo excreción Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
12. Distribución de las drogas: Los cambios en al composición corporal dependientes de la edad alteran los espacios fisiológicos en los cuales la droga se distribuye. Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
13. La exposición del niño al fármaco dependerá de la vía de administración Vía oral: tienen una acción más lenta. Vía EV: evita las barreras GI a la absorción, permite a la droga llegar a la circulación más rápidamente y alcanza niveles más altos. Vía IM: también permite una transferencia rápida de drogas porque los músculos tienen abundante flujo sanguíneo. Vía tópica: alcanzan más lentamente la circulación y en menores cantidades que los medicamentos administrados de otras maneras. Vía inhalatoria. Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
17. Aumento en el aclaramiento plasmático.Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
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19. Individualizaciónde la dosis: El empleo del peso corporal y del área de superficie corporal total son útiles para el inicio de la terapia. La dosis puede disminuirse al continuarse el tratamiento e individualizarse la terapia de mantenimiento en base a las diferencias en el desarrollo de la farmacocinética y la farmacodinámica. Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
21. Realice el CAB e identifique la arritmia cardiaca C < 1 año A Maniobra frente - mentón Iniciar compresiones torácicas B Dar 2 ventilaciones de rescate Si retorna la circulación espontánea y ventila, colocar en: posición de seguridad 30 compresiones 2 ventilaciones Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
26. Actividad eléctrica sin pulso (PEA)La bradicardia y la asistolia son ritmos frecuentes de paro cardiaco en niños. FC < 60 lpm La TV sin pulso y la fibrilación ventricular son los únicos ritmos que requieren desfibrilación. Son ritmos infrecuentes en pediatría Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
27. Ritmo sinusal normal Taquicardia ventricular 3 o más contracciones ventriculares prematuras consecutivas definen la TV Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
28. Ritmo sinusal normal Fibrilación ventricular Una taquicardia ventricular puede originar una fibrilación ventricular: Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
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30. Con la vía endovenosa (EV) se logra el máximo de entrega del fármaco.
31. Ante un acceso vascular difícil se debe considerar la vía intraósea(IO).
32. Se moviliza el fármaco administrando un bolo de NaCl 0.9 % (5ml).
37. Se prefiere la vía EV o IO a la ET.Cese de la función cardiaca y respiratoria que si no es revertida ocasiona la muerte. Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
38. Los objetivos de la administración de medicamentos durante el paro cardiaco son: Incrementar la presión de perfusión coronaria y cerebral y por lo tanto el flujo sanguíneo. Estimulación espontánea o una mayor contractilidad miocardica. Incrementar la frecuencia cardiaca. Corregir la acidosis metabólica. Suprimir o tratar arritmias cardiacas. Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
49. La extravasación produce necrosis.Adrenalina Solución standard: 1mg/mL=1/1000. Se diluye al décimo (1:10 000) Dosis: 0,01 mg/kg (0.1 mL/kg) (1:10 000) EV/IO seguida de un bolo de solución salina (5mL). Repetir: c/3-5 minutos. RCP Pediátrica 5 al 7 de Mayo del 2003 ENED - Lima Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
66. Ajustar la dosis a las características del ritmo, dar más lentamente cuando se objetiva un ritmo perfundible.
67. Con cuidado cuando emplea otras drogas que prolongan el intervalo QT. (amiodarona, sotalol, flecainide, imipramlna, haloperidol, quetiapina, terfenadina, astemizol y cisaprida).Amiodarona Ampollas: 150 mg / 3 mL Dosis: FV / TV sin pulso 5 mg/kg EV. seguida de un bolo de solución salina (5mL). Dosis máxima hasta: 15 mg/kg. Taquicardias con perfusión: 5 mg/kg (20 a 50 minutos). Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
80. t1/2 de 1,5 segundos.Taquicardia supraventricular Estimulación vagal: Aplicar hielo en la cara (10 seg). Masaje carotídeo. Maniobras de valsalva. NO REALIZAR PRESION OCULAR (puede dañarse la retina). Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
84. 2da dosis: 2 J/kg.Taquicardia supraventricular Adenosina 0,1 mg/kg (máximo: 6 mg). Puede repetirse (máximo: 12 mg). Emplear 2 jeringas y una llave de doble vía. Administrar rápidamente seguido de 5 mLNaCl 0,9%. Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
85. La descarga sincronizada debe ser realizada durante este intervalo. Función cardiaca normal Marca de sincronización Fibrilación ventricular Presión sanguínea Shock eléctrico Descarga cae sobre el periodo vulnerable Periodo vulnerable Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
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87. El tratamiento de la acidosis metabólica con buffers, como bicarbonato de sodio continua siendo controversial.Bicarbonato de sodio Ampollas: 20 mL al 8,4%, 1 mEq/mL Osmolaridad de 2,000 mOsm/L Osmolaridad del plasma es de 280 mOsm/L. Dosis: EV, IO. 1 - 2 mEq/kg (1- 2 mL/Kg) dosis adicional: c/10 minutos, previo AGA. Velocidad de infusión: ≤1 mEq/kg/minuto Nunca por vía ET (esclerosante) Administrar después de una adecuada ventilación. inactiva: adrenalina precipita: sales de calcio Se decide la administración en un PARO CARDIACO PROLONGADO, después de una efectiva ventilación, masaje cardiaco, administración de volumen y adrenalina. Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
97. Nadir: en la mañana.El área preóptica del hipotálamo anteriorfunciona como el termostato del cuerpo. Mediante mecanismos de termorregulación permite equilibrar la pérdida con producción de calor . Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
98. Temperatura corporal Los mecanismos homeostáticos están bien diseñados, logran el equilibrio impidiendo alcanzar temperaturas en niveles alarmantes en individuos sanos. Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
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100. Los problemas más comunes asociados con la fiebre son el malestar y la deshidratación leve.
101. Sólo la hiperpirexia (temperaturas > 41,7 ° C) puede causar graves complicaciones como: obnubilación, edema cerebral o incluso la muerte.Microorganismo Pirógeno exógeno Leucocitos Pirógeno endógeno Hipotálamo PGE2 ↑ umbral Vasoconstricción Cambios de conducta Escalofríos ↑ Metabolismo Fiebre Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
105. Más del 50% de llamadas telefónicas a médicos particulares fuera de horas de atención.Los padres tienen una angustia exagerada con respecto a la fiebre. Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
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107. Se define la Fiebre:Temperatura rectal > 38 ° C. Temperatura oral > 37,8 ° C. Temperatura axilar > 37,2 ° C Las convulsiones febriles sólo ocurren en 4% de los pacientes febriles y la mayoría son auto-limitadas sin ningún tipo de secuelas a largo plazo. Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
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109. 7% cree que la temperatura podría aumentar a más de 43,4 ° C si no es tratada.
110. 56% de los cuidadores estaban muy preocupados por los posibles daños causados por la fiebre en los niños.
114. 89% de los cuidadores dieron antipiréticos cuando la temperatura llegó a 38,9 º C.
115. 27% alternan el uso de ibuprofeno y paracetamol (acetaminofén).
116. 44% administró ibuprofeno en intervalos de menos de 5 horas.Fiebre Fobia a la fiebre es una idea errónea, exagerada e irreal acerca de la fiebre. Miedo no realista con respecto a la fiebre en los padres de niños febriles. Crocetti M, Moghbeli N, Serwint J. Feverphobiarevisited: haveparental misconceptions about fever changed in 20 years? Pediatrics 2001;107:1241-6. Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
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118. El ibuprofeno está contraindicado en niños < 6 meses.Acetaminofen 10-15 mg/kg c/6h vs Ibuprofeno 5-10 mg/kg c/8h Ambos antipiréticos son igualmente eficaces cuando se administran en dosis múltiples. La aspirina* NO se administra a lactantes ni niños por su asociación con el Síndrome de Reye. La etiología del síndrome de Reye se desconoce, ocurre después de una enfermedad viral (infección del tracto respiratorio superior, gripe, varicela o la gastroenteritis) y se asocia con el uso de aspirina* durante la enfermedad. * Ácido acetil salicílico Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
119. Tratamiento de la fiebre por medios no farmacológicos El baño de esponja o el baño con agua tibia reduce la fiebre por 3 modalidades: Conducción: el calor se intercambiado desde el cuerpo del paciente al agua tibia. Convección: El calor se traslada al aire frío. Evaporación: el calor se pierde cuando el agua se evapora en el cuerpo del niño. Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
120. Medios no farmacológicos El baño de esponja con agua helada causa importante malestar del niño y no deben utilizarse. El baño de esponja con alcohol es peligroso, porque el alcohol pueden ser absorbido a través de la piel del niño y causar toxicidad. La medicación antipirética por sí sola es superior al baño de esponja sola para la reducción de la fiebre. El baño de esponja con agua helada (4,4 - 10 ° C) o de agua tibia(29,4 - 32,2 °C) después de la administración de acetaminofenreduce significativamente más rápido la fiebre que acetaminofen solo. Steele RW, et al. Evaluation of sponging and of oral antipyretic therapy to reduce fever. J Pediatr 1970;77:824-9. Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
121. Hipertermia Ocurre cuando la temperatura corporal alcanza niveles peligrosos y es causada por mecanismos que no implican el punto de ajuste de la termorregulación. Los mecanismos periféricos para disipar el calor (sudoración, vasodilatación) no son suficientes para disminuir la temperatura corporal al punto de ajuste inicial. La producción de calor es MAYOR que la pérdida de calor: hipertermia maligna Hipertiroidismo ↑temperatura ambiental Pérdida de calor es defectuosa: Deshidratación displasia ectodérmica golpe de calor envenenamiento por anticolinérgicos Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
122. Hipertermia Los antipiréticos que actúan sobre el centro termorregulador son inútiles. Identificar la causa. Técnicas de enfriamiento: eliminación de la ropa cama ventiladores mantas de enfriamiento esponja debe ser instituido. Medidas más drásticas : inmersión en agua con hielo, administración de fluidos fríos: intravenosa , intraperitoneal , lavado gástrico. circulación extracorpórea . A diferencia de la fiebre, puede causar: Confusión Delirio Estupor Coma transtornos metabólicos Hipotensión deshidratación. Muy pocos pacientes han sobrevivido pocos días o semanas con temperaturas superiores a 41,7 °C. Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
134. > 50 % casos ocurren en niños < 3 años de edad, la mayoría en el primer año de vida.Estado de mal epiléptico 1/3casos presentación inicial de la epilepsia. 1/3 pacientes con epilepsia. 1/3 se deben a una lesión/insulto cerebral aislado. Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
146. Los estudios diagnósticos están en función de la presunta etiología. Estado de mal epiléptico Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
147. Tratamiento inicial Mantener la permeabilidad de la vía aérea. Adecuada oxigenación y ventilación. Acceso vascular tan pronto como sea posible: EV/IO. Posicionar la cabeza. Maniobra de tracción mandibular (abrir la vía aérea). Insertar un tubo orofaríngeo o nasofaringeo. Estado de mal epiléptico Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
148. Tratamiento inicial Aspiración oral si es necesario. Oxigenoterapia a través de una máscara simple o mediante el sistema bolsa-válvula-máscara. Valorar el estado cardíaco y la oximetría de pulso continuamente. Estado de mal epiléptico Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
149. Tratamiento inicial La intubación endotraqueal puede ser necesaria para: Oxigenar y ventilar al paciente adecuadamente. Ante la posibilidad de depresión respiratoria durante la administración de anticonvulsivantes (sobre todo: benzodiacepinas). Estado de mal epiléptico Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
150. Tratamiento farmacológico Benzodiazepinas: Lorazepam inicio de acción: 2 a 3 minutos y una relativamente larga vida media de 12 a 24 horas. Dosis: 0,05 a 0,10 mg / kg, hasta un máximo de 8 mg. Estado de mal epiléptico Efectos adversos: aunque menos frecuentes y de menor duración que los de diazepam: depresión respiratoria y sedación. Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
151. Tratamiento farmacológico Benzodiazepinas: Diazepam inicio de acción: 1 a 3 minutos y un tiempo de vida media de 15 a 20 minutos. Significa que la dosis se repite frecuentemente. Dosis EV: 0,1 a 0,3 mg / kg, administrado por vía EV lentamente . Vía rectal: utilizando la formulación intravenosa. Dosis rectal: 0,5 mg / kg para la primera dosis y 0,25 mg / kg para cualquier dosis, hasta un máximo de 20 mg. Estado de mal epiléptico Efectos adversos: depresión respiratoria, hipotensión arterial, sedación y bradicardia. Con la administración rectal el inicio de la acción es por lo general dentro de los 5 a 10 minutos. Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
152. Tratamiento farmacológico Benzodiazepinas: Midazolam Es una benzodiazepina que se absorbe rápidamente después de inyección intramuscular y es una alternativa a otros benzodiazapinas cuando es imposible obtener un acceso por vía intravenosa o intraósea. Dosis: 0,1 mg / kg. Inicio de la acción: 15 minutos. Estado de mal epiléptico Las benzodiazepinas no son útiles a largo plazo para el control de las crisis. Se requiere la administración de un medicamento anticonvulsivante de acción prolongada. Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
153. Tratamiento farmacológico Fenitoína Por vía EV se deposita rápidamente en el cerebro. Toma más tiempo para controlar las crisis (10 a 30 minutos). Dosis carga: 20 mg/kg. Debe darse lentamente: 1 mg / kg / min en los niños <50 kg. El control de las crisis puede lograrse repitiendo la 1/2 dosis inicial después de 2 a 3 horas (vía EV o VO). Dosis mantenimiento: 4 a 8 mg/kg, c/12 h de acuerdo a los niveles séricos. Estado de mal epiléptico Efectos secundarios: - Hipotensión. - Trastornos de conducción cardíaca (prolongación del intervalo QT y arritmias). Si se producen debe administrarse lentamente o detenerse la medicación. Precipita en soluciones de glucosa. Administrada directamente en la vena, o en solución salina. Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
154. Tratamiento farmacológico Fenobarbital Los niveles pico cerebrales: 10 a 20 minutos. Duración de acción: > 48 horas. Dosis de carga: 20 mg/kg IV lentamente dado a 100 mg/min. Si cesan las convulsiones antes administrar toda la dosis de carga, el resto se puede dar por vía EV o VO dentro de las siguientes 1 a 2 horas. Dosis de mantenimiento: iniciar en 24 horas. 2 a 8 mg/kg/día, c/12 h. Control sérico del nivel sanguíneo. Estado de mal epiléptico Efectos secundarios: Depresión respiratoria (aditivo con benzodiacepinas). Sedación. Hipotensión ocasionalmente. Es un fármaco útil para el tratamiento del estado de mal epiléptico. Fármaco de elección para las crisis epilépticas neonatales. Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
155. Tratamiento farmacológico Pentobarbital En infusión continua. Pentobarbital Dosis de carga: 5 a 20 mg/kg por vía intravenosa seguida de una infusión de 0,5 a 3 mg/kg/h, para mantener el nivel de 20 a 50 mcg/mL y para producir el cese de actividad epiléptica y de las ráfagas del EEG. El empleo de vasopresores a menudo son necesarios durante el coma por pentobarbital. Estado de mal epiléptico refractario Diazepam: 2 mg/kg/h. Midazolam: dosis de carga: 0,15 mg/kg Luego: 0,5 a 1 mcg/kg/min. (hasta 4 g / kg / min) durante 60 minutos hasta que se cese de las convulsiones o la las ráfagas del EEG. Otras opciones: Propofol(3 a 6 mg/kg/h). Isoflurano anestésico inhalatorio. Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo
156. RCP pediátrica ENED Julio 2003 Farmacoterapia Emergencias Pediátricas Amanzo