LA PUNCION INTRAOSEA ES UN PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA CUANDO NO SE HA LOGRADO UN ACCESO VASCULAR DIRECTO.

1. Curso Nacional de Actualización Emergencias y Urgencias en Pediatría Cuerpo Médico HNERM Acceso vascular difícil en Emergencia Pediátrica César Amanzo López Instructor de la Escuela Nacional de Emergencias y Desastres (ENED) – EsSalud Médico Asistente del Servicio de Pediatría Hospital de Emergencias III Grau – EsSalud cesaramanzo@yahoo.es

2. La necesidad de un acceso vascular directo… En situaciones de emergencia uno de los problemas que suele tener el pediatra es la obtención de una vía venosa segura. Que permita la administración de una manera rápida y segura de: Fármacos Fluidos Sangre y derivados Acceso vascular difícil - Amanzo

3. La necesidad de un acceso vascular directo… Conforme la condición del paciente se hace más crítica, las posibilidades de obtener un acceso vascular disminuyen, de manera inversa a la urgencia de establecer una vía. Se ensombrece la evolución inmediata por la demora en el tratamiento apropiado. Acceso vascular difícil - Amanzo

5. Con la vía endovenosa (EV) se logra el máximo de entrega del fármaco.

6. Ante un acceso vascular difícil se debe considerar la vía intraósea(IO).

7. Se moviliza el fármaco administrando un bolo de NaCl 0.9 % (5ml).

8. Dosis ET:

9. Diluída con NaCl 0.9 % (3 - 5 ml).

10. Instilada a travéz de una sonda de aspiración (extremo distal del TET).

11. Seguida de varias ventilaciones a presión positiva.

12. Se prefiere la vía EV o IO a la ET.Paro cardio-rrespiratorio Cese de la función cardiaca y respiratoria que si no es revertida ocasiona la muerte. Acceso vascular difícil - Amanzo

13. Los objetivos de la administración de medicamentos durante el paro cardiaco son: Incrementar la presión de perfusión coronaria y cerebral y por lo tanto el flujo sanguíneo. Estimulación espontánea o una mayor contractilidad miocárdica. Incrementar la frecuencia cardiaca. Corregir la acidosis metabólica. Suprimir o tratar arritmias cardiacas. Acceso vascular difícil - Amanzo

14. Acceso vascular directo en… Estabilización hemodinámica Monitoreo hemodinámico Administración de sustancias hiperosmolares o irritantes Paro cardiorrespiratorio Síndrome de Dificultad Respiratoria Shock que no responde a tratamiento inicial Alimentación parenteral total con altas concentraciones de dextrosa Reposición de grandes volúmenes (shock, quemados, etc) Insuficiencia renal aguda más shock Disfunción Múltiple de órganos Acceso vascular difícil - Amanzo

15. La cateterizaciónendovenosa periférica no siempre es obtenida. Ocurre una redistribución preferente del flujo sanguíneo hacia órganos vitales: Cerebro Corazón Pulmón mediante una vasoconstricciónperiférica y esplácnica. El tiempo es importante: Acceso vascular difícil - Amanzo

16. En la atención de un niño críticamente enfermo: estado de shock, injuriado, y durante el soporte cardiaco avanzado de vida pediátrico se requiere de un acceso vascular directo. Acceso vascular difícil - Amanzo Acceso vascular directo: se alcanza la circulación sanguínea y se puede administrar un fármaco o un fluido.

17. Acceso vascular directo: Cuando se logra ingresar a un vaso sanguíneo. Acceso vascular difícil - Amanzo

19. Venoso periférico.

20. Arterial.Punción Intraósea. Punción cardiaca. Acceso vascular indirecto Endotraqueal. Sublingual. Rectal. Acceso vascular difícil - Amanzo

21. Acceso venoso central Es el standard de orocon el cual otros métodos de administración de fármacos de resucitación se comparan. Acceso yugular externo Acceso yugular interno Acceso subclavio Acceso vascular difícil - Amanzo

23. El tiempo es importante… La cateterización venosa central femoral es de mayor dificultad pero es más segura. La flebotomía de ser necesario, debe ser realizada por un cirujano pediatra experimentado. Tiempo promedio: 8 a 24 minutos. Acceso vascular difícil - Amanzo

24. Decisión de una punción intraósea… Se decide realizar una punción intraósea en emergencias pediátricas dentro de un tiempo “razonable”, que dependerá de las condiciones del paciente. 90 segundos en niños en paro y un tiempo mayor si el paciente está estable. Acceso vascular difícil - Amanzo

25. Punción intraoseaEquivale al acceso venoso centralSe pueden administrar: Soluciones: Nacl 9%0 Lactato ringer Albumina al 5% Sangre Fármacos: Adrenalina Atropina Lidocaina Calcio Bicarbonato de sodio Glucosa Midazolam Acceso vascular difícil - Amanzo

26. Punción intraosea Equivale a la vía central en: Inicio de la acción del fármaco. Tiempo de acción del fármaco. Tiempo de efecto pico del fármaco. Magnitud del efecto del fármaco. Acceso vascular difícil - Amanzo

27. Acceso vascular difícil - Amanzo La médula ósea es un plexo venoso constante y no colapsable.

28. Acceso vascular difícil - Amanzo

29. Cortical Medular: Médula ósea roja Médula ósea amarilla Acceso vascular difícil - Amanzo

30. Punción intraosea Una vez logrado el acceso intra-óseo se puede aspirar la médula ósea para obtener muestra para: Examenes de química sanguínea pH PaCO2, PaO2 Cultivos Tipo sanguíneo y reacción cruzada Dosaje de sustancias. Acceso vascular difícil - Amanzo

31. Punción intraóseaequipo: AGUJA DE PUNCION INTRA-OSEA AGUJA HIPODERMICA N° 16 ó N° 18 AGUJA DE PUNCION LUMBAR CON ESTILETE AGUJA DE PUNCION DE MEDULA OSEA ANTEOJOS PROTECTORES, GUANTES, MASCARILLAS GASAS, SOLUCIONES ANTISEPTICAS, ESPARADRAPO Acceso vascular difícil - Amanzo

32. Acceso vascular difícil - Amanzo

33. Acceso vascular difícil - Amanzo

35. Línea media

36. 2 – 4 cm por encima del cóndilo externoAcceso vascular difícil - Amanzo

38. Borde medial tibial

39. Punto medioAcceso vascular difícil - Amanzo

40. Acceso vascular difícil - Amanzo

42. Detrás del recorrido de la vena safena

43. Por encima del maleólo internoAcceso vascular difícil - Amanzo

44. Evitar el cartílago de crecimiento Tibia y peroné derechos Vista anterior Acceso vascular difícil - Amanzo

45. Acceso vascular difícil - Amanzo

46. PUNCION INTRAOSEA: PROCEDIMIENTOacceso tibial proximal Semiflexión, región poplítea sobre una almohadilla. Dirigir la aguja ligeramente inclinada, alejándose del cartílago de crecimiento Evitar daño del cartílago de crecimiento. Aplicar movimientos de rotación mientras se avanza Acceso vascular difícil - Amanzo

47. PROFUNDIDAD DE INSERCION Acceso vascular difícil - Amanzo

48. Se puede realizar en niños > 6 años Acceso vascular difícil - Amanzo

49. Punción intraósea Indicaciones: Contraindicaciones: Niño > 6 años En paro cardiorrespiratorio después de búsqueda de una vía endovenosa periférica: Tres (03) intentos fallidos Noventa (90) segundos En estado crítico con acceso vascular difícil Osteogénesis imperfecta Osteoporosis Fractura Infección en la zona de inserción Acceso vascular difícil - Amanzo

50. RCP Pediátrica Escuela Nacional de Emergencias y Desastres – EsSalud Diciembre 2004 Acceso vascular difícil - Amanzo