CAPITULO I - INTRODUÇÃO1.1. Descrição da doençaA Cólera é uma infecção intestinal aguda, causada pela enterotoxina do Vibr...
Manual de Prevenção e Controlo da Cólera e de outras Diarreias AgudasO período de incubação varia de algumas horas a 5 dia...
Manual de Prevenção e Controlo da Cólera e de outras Diarreias AgudasA carência de infra-estruturas de saneamento e/ou em ...
Manual de Prevenção e Controlo da Cólera e de outras Diarreias Agudas1.6.2. Breve descrição das epidemias de Cólera em Moç...
Manual de Prevenção e Controlo da Cólera e de outras Diarreias AgudasAspectos como (a) o facto de que em cada surto epidém...
Manual de Prevenção e Controlo da Cólera e de outras Diarreias AgudasO pico epidémico 93-94, teve início em Setembro (cerc...
Manual de Prevenção e Controlo da Cólera e de outras Diarreias AgudasDe Fevereiro a Abril de 2000, o número de casos subiu...
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Manual de prevenção e controlo da colera e outras diarreias agudas capitulo i

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Manual de prevenção e controlo da colera e outras diarreias agudas capitulo i

  1. 1. CAPITULO I - INTRODUÇÃO1.1. Descrição da doençaA Cólera é uma infecção intestinal aguda, causada pela enterotoxina do Vibrio Cholerae, podendo apresentar-sede 2 formas: (i) Forma grave, com diarreia aquosa profusa (por vezes do tipo “água de arroz”), com ou sem vómitos, dor abdominal e cãibras. Este quadro, quando não tratado de imediato, pode evoluir para desidratação rápida, acidose, colapso circulatório, com choque hipovolémico, insuficiência renal e morte em 6 horas. Figura 1: Centro de Tratamento de Cólera/Doenças Diarreicas (ii) Forma leve ou oligossintomática, que se apresenta com diarreia leve, como acontece na maioria dos casos (>80%).1.2. Agente etiológico e reservatórioO agente etiológico da doença é o Vibrio Cholerae, que se divide em 2 subgrupos (i) Vibrio Cholerae 01, com duasespécies (Clássico e El Tor); a espécie El Tor subdivide-se em 3 serotipos (Inaba, Ogawa ou Hikogima) e (ii) VibrioCholerae 0139. O vibrião é um bacilo Gram negativo, com flagelo bipolar, aérobico ou anaeróbico facultativo,produtor de endotoxina.O reservatório principal é o homem; porém estudos mais recentes sugerem também a existência de reservatóriosambientais.1.3. Modo de transmissão e transmissibilidadeA Cólera é transmitida através da ingestão de água ou alimentos contaminados por fezes ou vómitos, de umdoente ou portador. A variedade El Tor, persiste na água por muito tempo, aumentando a probabilidade de mantera sua transmissão e circulação.O período de transmissibilidade dura enquanto houver eliminação do vibrião nas fezes, que ocorre geralmente atépoucos dias após a cura. Porém, é cada vez mais frequente a existência de portadores sãos durante alguns mesesou até anos. Estes são particularmente importantes, por serem os responsáveis pela introdução da doença emáreas livres da doença.1.4. Período de incubação
  2. 2. Manual de Prevenção e Controlo da Cólera e de outras Diarreias AgudasO período de incubação varia de algumas horas a 5 dias, sendo na maioria dos casos de 2 a 3 dias.1.5. Diagnóstico e tratamentoO diagnóstico é: • clínico-epidemiológico, com base na definição de caso e nas características epidemiológicas capazes de definir o diagnóstico , sem a investigação laboratorial. • laboratorial, consiste no isolamento do vibrião a partir da cultura da amostra de fezes (zaragatoas), do doente ou portador.O diagnóstico diferencial é feito com qualquer patologia que cursa todas as diarreias agudas. O tratamento variaconsoante a gravidade, devendo ser efectuado de acordo com os Planos “A”, “B” e “C” (Anexo I) e consiste em: (i) Forma grave, consiste na reposição de líquidos e sais, por via EV. (ii) Forma leve, consiste na reposição de líquidos e sais, por via oral (SRO). Em Moçambique, a administração de antibióticos para os casos de Cólera é expressamente proibida pelo MISAU. Caso haja outras patologias associadas, o clínico deverá avaliar cada caso e decidir sobre a necessidade de utilização de antibióticos.1.6. O perfil epidemiológico da Cólera em Moçambique1.6.1. Factores de risco para a Cólera e outras Diarreias AgudasO perfil epidemiológico do país é caracterizado por um grande número de doenças de origem ambiental, sendo amalária e as diarreias, em especial a Cólera, as mais preocupantes.Embora este quadro seja profundamente influenciado pelo nível de subdesenvolvimento e pobreza do país,enquanto persistirem os problemas associados ao saneamento do meio ambiente, abastecimento de água(disponibilidade e qualidade - Figura 2), recolha e eliminação de resíduos sólidos (Figura 3) e dejectos humanos,controlo efectivo dos alimentos, maus hábitos de higiene individual e colectiva dos cidadãos, falta de educaçãosanitária, e outros do âmbito da Saúde Ambiental dificilmente se conseguirá redução o impacto damorbimortalidade desta doença. Figura 2: Abastecimento de água numa das cidades do País Ministério da Saúde, Direcção Nacional de Saúde Pública 2
  3. 3. Manual de Prevenção e Controlo da Cólera e de outras Diarreias AgudasA carência de infra-estruturas de saneamento e/ou em mau estado de funcionamento nas zonas urbanas, a gestãodos resíduos sólidos pelos Munícipes tem sido inadequada. Embora, cobrindo apenas as zonas de cimento, resultada grande acumulação de lixos nas vias publicas (Figura 3) e locais de maior aglomeração populacional, comomercados, propiciando a proliferação de vectores (moscas, baratas, ratos, etc.) que constituem um verdadeiroatentado à saúde pública. Figura 3 : Acumulação de lixo nas vias publicasApesar dos esforços empreendidos pelo Governos central e municipais, estima-se que apenas 25% da populaçãomoçambicana tenha acesso a adequadas condições de eliminação de excreta. A prática do fecalismo a céu aberto,apesar de ser um verdadeiro atentado à saúde pública e ao pudor, é comum em vários locais do país, sendo maisevidente nos espaços “livres” das zonas peri-urbanas de algumas cidades do país como a Beira, Quelimane, Ilhade Moçambique e Pemba (Figura 4). Figura 4: Fecalismo a céu aberto Ministério da Saúde, Direcção Nacional de Saúde Pública 3
  4. 4. Manual de Prevenção e Controlo da Cólera e de outras Diarreias Agudas1.6.2. Breve descrição das epidemias de Cólera em MoçambiqueA primeira epidemia pós independência ocorreu em 1983 (Figura 5) e o número de casos ultrapassou os 10.000,seguindo-se um período de silêncio de 4 anos (85 a 88). 4500 Figura 5: Sasonalidade/período endémico-epidémico, 1981-1983 4000 3500 3000 2500 2000 1500 Casos 1000 500 0 j f m a m j j a s o n d 81 82 83Fonte: Unidade de Epidemiologia/MISAUPeríodo epidémico 1989 a 1994:Durante os três primeiros anos assistiu-se a um crescente aumento do número de casos e em 1993, surgiu aprimeira grande epidemia da década de 90, com mais de 20.000 casos (Figura 6). Figura 6: Casos e taxa de letalidade, 1981-2000 60000 9 8 50000 7 Taxa de Letalidade 40000 6 Casos 5 30000 4 20000 3 2 10000 1 0 0 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 Casos TL Log. (TL) Log. (Casos)Fonte: Unidade de Epidemiologia/MISAU Ministério da Saúde, Direcção Nacional de Saúde Pública 4
  5. 5. Manual de Prevenção e Controlo da Cólera e de outras Diarreias AgudasAspectos como (a) o facto de que em cada surto epidémico, 75% dos casos de infecção serem assintomáticos, (b)a variabilidade do período de eliminação do Vibrião (de dias até um período máximo de 1 ano), (c) a proporçãoentre a infecção e casos clínicos ser maior quando as epidemias são causadas pelo biotipo El Tor, poderão terfeito com que, nessa altura (1992-1993), os picos epidémicos passassem a ser de magnitude superior.A mudança do perfil epidemiológico da Cólera, de “doença epidémica” para “doença endémica, com picosepidémicos”, deve-se, não só ao número de cumulativo de portadores assintomáticos no final de cada pico, mastambém, à recomendação de mudança do esquema terapêutico proposta pela OMS, em virtude da resistência dovibrião aos antibióticos.Nos anos seguintes (89-90, 90-91 e 91-92), o padrão manteve-se, alterando-se apenas os meses em que seregistou o maior número de casos. Este facto poderá estar ligado à mudança de comportamento da epidemia, umavez que esta passa a atingir igualmente a zona rural, (i) dada a escassez de água (final da época seca e fria), (ii)fecalismo a céu aberto, (iii) construção de latrinas nas proximidades das precárias fontes de água.Entre 92-93 (Figura 7), verificou-se que a epidemia atingiu a maior magnitude (34 casos por 10.000 habitantes),quando comparada com os outros períodos epidémicos até 94. O seu padrão epidemiológico começa a modificar-se, com um início lento, mas progressivo com linha epidémica abrangendo mais de 25.000 casos, atingindo o picoem Dezembro de 92, com mais de 35.000 casos notificados.Em Janeiro do ano seguinte, o número de casos começa a diminuir lentamente até Março, caindo bruscamente emAbril para 20.000, mantendo-se, de certo modo, estável durante os dois meses seguintes, tendo se manifestadocom uma tendência ascendente, o que sugere que as dificuldades na resposta tiveram influência na magnitude daepidemia. Outros factores como a (a) seca, (b) escassez de água potável, (c) maior mobilidade da população apósos acordos de paz, ou seja, aumento do risco e (d) debilidade do Serviço Nacional de Saúde poderão tercontribuído para a propagação da doença. Figura 7: Sasonalidade/período endémico-epidémico, 1990-1993 40000 35000 30000 25000 nº de casos 89-90 90-91 20000 91-92 92-93 93-94 15000 10000 5000 0 set out nov dez jan fev mar abr mai jun mêsFonte: Unidade de Epidemiologia/MISAU Ministério da Saúde, Direcção Nacional de Saúde Pública 5
  6. 6. Manual de Prevenção e Controlo da Cólera e de outras Diarreias AgudasO pico epidémico 93-94, teve início em Setembro (cerca de 3 meses antes da anterior), com um número inferior decasos (cerca de 25.000), atingindo pico em Março de 94; a linha endémica foi superior a da epidemia anterior. Em94, registou-se um pequeno surto com apenas 701 casos, em Cabo Delgado, Sofala e Cidade de Maputo.Até esta altura, na região norte, em especial em Cabo Delgado, a epidemia era manifestamente rural,provavelmente devido ao facto de a população se encontrar concentrada em aldeias, enquanto nas regiões centroe sul, foi essencialmente urbana.Períodos epidémicos 1997-98, 1998-99, 1999-2000:Este período foi precedido por um período de silêncio de cerca de 2 anos, em que não foram reportados casos deCólera em todo o país. Com início em Setembro de 97 (23.000 casos), a epidemia evoluiu progressivamente,atingindo o pico em Dezembro (50.000 casos), passando apresentar um comportamento irregular. De notar que apartir de Fevereiro de 2000 (Figura 8), a epidemia acompanha a curva anterior, mantendo o número de casosentre os 20.000 e 30.000, com tendência crescente. 70000 Figura 8: Sasonalidade/período endémico-epidémico, 1997-2000 60000 50000 Nº de casos 40000 97-98 98-99 30000 99-2000 20000 10000 0 ago set out nov dez jan fev mar abr mai jun Mês Fonte: Unidade de Epidemiologia/MISAUO período epidémico 1998-1999, inicia-se igualmente em Setembro de 98, com mais de 30.000 casos, seguindo omesmo padrão e tendência da epidemia anterior, embora com menor número de casos e maior amplitude. Aprimeira fase da epidemia ocorreu entre Outubro 98 e Fevereiro 99, sendo mais prolongada do que a de 97-98; asegunda fase da epidemia evoluiu de forma diferente, sugerindo a existência de uma epidemia generalizada, ondeem algumas zonas, a fonte de contaminação terá sido a comum e noutras a propagada. A última epidemia dadécada de 90, registou-se no período epidémico 1999-2000, com o mesmo número de casos da epidemia anterior,com aumento do número de casos em Novembro de 99. Na primeira fase, o aumento do número de casos foi lento(cerca de 5.000), sugerindo uma detecção precoce e acções atempadas, mantendo-se estável nos dois mesesseguintes.Este aspecto reveste-se de particular importância, pois mostra que se acções de controlo e prevenção a todos osníveis, tiveram início atempado, é possível diminuir a magnitude da epidemia, baixar a taxa de letalidade,minimizando os efeitos nefastos de um impacto negativo na saúde da população. Além disso, o Sector da Saúde enão só, se beneficiarão na redução dos custos da epidemia e, consequente, realocação dos fundos para outrasactividades prioritárias. Ministério da Saúde, Direcção Nacional de Saúde Pública 6
  7. 7. Manual de Prevenção e Controlo da Cólera e de outras Diarreias AgudasDe Fevereiro a Abril de 2000, o número de casos subiu bruscamente atingindo em Março o número mais elevadode casos (cerca de 54.000).Comparando a taxa de letalidade ao longo do tempo, é possível verificar-se que esta apresenta uma tendênciadecrescente. Sendo esta um indicador da qualidade dos serviços de saúde e sabendo-se que a taxa admissívelpara esta doença é de 1%, só no último período epidémico é que o País conseguiu uma taxa média de 0,6%. Istoreflecte um aumento na qualidade e prontidão de resposta dos trabalhadores de Saúde, não querendo com issodizer que esta situação seja extensiva a todas as províncias.É de frisar que factores como (a) deficientes condições de higiene e saneamento do meio, (b) a escassez e o difícilacesso a água potável, (c) conspurcação dos poços, (d) degradação progressiva da rede de esgotos, (e)incapacidade de remoção e tratamento dos lixos, (f) o baixo nível económico das populações, (g) movimentospopulacionais desordenados, (h) urbanização desordenada e densidade populacional elevada, (i) calamidadesnaturais são apontados como causas das diarreias em geral e das frequentes epidemias de Cólera que têmassolado o país nos últimos anos.Períodos epidémicos 2000-03, 2003-05, 2005-07:De 2000 a 2003 iniciou-se um período epidémico de três anos caracterizado por um crescente aumento do númerode casos, com o pico em 2002 com mais de 32.000 casos (Figura 9). Após uma ligeira redução em 2003, operíodo de 2003-05 teve o seu pico em 2004 com mais de 20.000 casos. O último período em análise foicaracterizado por uma redução na magnitude da epidemia, comparativamente aos dois períodos epidémicosanteriores. Figura 9: Distribuicao de casos de colera por provincia por ano 2000-07 Sasonalidade/período endémico-epidémico, 36 000 32645 34 000 32 000 30 000 28 000 26 000 24 000 20779 22 000 20 000 18 000 Casos 14476 16 000 Obito 12 288 14 000 12 000 10 000 8 000 5845 6 000 2171 2502 4 000 164 458 112 114 21 2 000 23 22 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Fonte: Unidade de Epidemiologia/MISAUA distribuição dos casos por Província entre 1997— 2007, mostrou que a Cidade (1997, 2007) e a Província (2000)de Maputo, Sofala (1998) e Nampula (1999, 2002) foram as que registaram epidemias com a maior proporção decasos (Figuras 10-11). Ministério da Saúde, Direcção Nacional de Saúde Pública 7
  8. 8. Manual de Prevenção e Controlo da Cólera e de outras Diarreias Agudas Figura 10: Proporção de Casos de Cólera por Província, 1997-2000 Inhambane 0 10,9 Gaza 2,8 0,8 2,8 16,1 Map. Prov 19,7 2,5 0 33,6 Map.Cidade * 77,4 15,1 7,1 16,7 Zambezia 0 20,9 16 0 Tete 0 3,9 9,6 1,4 Manica 1,1 00,7 0,8 97 98 99 2000 Sofala 0 32,4 8,2 19,1 C. Delgado 0 8,8 23,6 0 Niassa 0,7 0,3 0 5,5 Nampula 0 12,4 27,8 1,2 Fonte: Unidade de Epidemiologia/MISAU Figura 11: Proporção de casos de Cólera por Província, 2001-2007 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Casos NIASSA CABO NAMPULA ZAMBEZIA TETE MANICA SOFALA INHAMBANE GAZA MAPUTO MAPUTO DELGADO PROVINCIA CIDADEFonte: Unidade de Epidemiologia/MISAUDurante o ano de 2008, foram notificados diariamente através do Sistema de Vigilância Epidemiológica paraepidemias, um cumulativo total de 12.306 casos, 157 óbitos (Taxa de Letalidade de 1,5%), registados em todas asProvíncias do País. As províncias mais afectadas foram as de Nampula, Tete, Maputo Cidade e Sofala (Tabela 1 eFigura 12). Ministério da Saúde, Direcção Nacional de Saúde Pública 8
  9. 9. Manual de Prevenção e Controlo da Cólera e de outras Diarreias AgudasTabela 1: Nº total cumulativo de casos e óbitos de Cólera notificados por província em 2008 Cumulativos Províncias Casos Óbitos Taxa de Letalidade Cidade de Maputo 1038 6 0,6% Província de Maputo 806 13 1,6% Gaza 842 19 2,3% Inhambane 87 3 3,4% Manica 910 11 1,2% Sofala 1035 0 0,0% Tete 1411 24 1,7% Zambézia 750 8 1,1% Nampula 4151 54 1,3% Niassa 892 18 2,0% Cabo Delgado 384 1 0,3% Total do País 12.306 157 1,3% Figura 12: Casos de Cólera notificados em Moçambique em 2008 Distrito afectado Distrito livre Ministério da Saúde, Direcção Nacional de Saúde Pública 9
  10. 10. Manual de Prevenção e Controlo da Cólera e de outras Diarreias Agudas1.6.3. Distritos de maior risco para a epidemia de CóleraCom base nos dados de Vigilância Epidemiológica dos BES de 2000 a 2007, foram mapeados (Figura 13)osdistritos de maior risco para a Cólera. Os critérios usados foram: (i) Distritos de altos risco – com 4 epidemias,sendo duas consecutivas; (ii) Distritos com risco moderado: duas epidemias consecutivas; (iii) Distritos de baixorisco: nenhum de critérios acima referidos, mas com uma ou mais epidemias de Cólera não consecutivas durante operíodo em análise. Figura 13: Mapeamento dos distritos de risco à eclosão de epidemias de Cólera em 2008 Alto risco Risco médio Baixo risco1.6.4. Perfil das doenças diarreicas em Moçambique no período 2000-2008À semelhança da Cólera é também notória a tendência crescente do nº de casos de Diarreias no País nos últimosanos (Figura 14), nos três grupos etários. Os factores de risco foram discutidos anteriormente no ponto 1.6.1. 500.000 400.000 0-4 anos 5-15 anos Nº Casos 300.000 > 15 anos Log. (0-4 anos) 200.000 Log. (> 15 anos) Log. (5-15 anos) 100.000 20 20 20 20 20 20 20 20 20 00 01 02 03 04 05 06 07 08 Ano Figura 14: Tendência dos casos de Diarreias em Moçambique, 2000-2008 Ministério da Saúde, Direcção Nacional de Saúde Pública 10

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