XXVII Reunión anual de la sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista 16 y 17 de junio de 2016 León http://secardiologia.es/xxvii-reunion-anual-de-la-seccion-de-hemodinamica-y-cardiologia-intervencionista Más allá de la coronariografía: Imagen y análisis funcional. Resumen y mensaje Javier Escaned Barbosa (Hosp. Clínico. Madrid)

1. Más allá de la
coronariografía: Imagen y
análisis funcional
Resumen y mensajes
Javier Escaned
Hospital Clínico San Carlos
Madrid

2. Más allá de la coronariografía:
Imagen y análisis funcional
Iñigo Lozano
Ramón López-Palop

3. Carga aterosclerótica
Composición de la placa
Dimensiones luminales
Aposición del stent
Expansión del stent
Disección
Trombo
Recomendaciones basadas en la evidencia
IVUS
1989 - 2016
Relevancia hemodinámicaFFR
1996 - 2016
IIa B
I A
Recomendación en
guías ESC 2014
Variables valoradas por la técnica

4. Consideraciones sobre el uso de la guía de
presión intracoronaria
• Gran simplificador de la fisiología coronaria:
“No realizar ICP si la estenosis no es el
(principal) problema.”
• Grandes avances técnicos que facilitan su uso.
• Adopción todavía muy baja: el gran problema
pendiente de la guía de presión.

5. El antes y el después de la crisis de la ICP

6. Consideraciones sobre el uso de la guía de
presión intracoronaria
• Gran simplificador de la fisiología coronaria:
“No realizar ICP si la estenosis no es el
(principal) problema.”
• Grandes avances técnicos que facilitan su uso.
• Adopción todavía muy baja: el gran problema
pendiente de la guía de presión.

7. Los hemodinamistas debemos sustituir
nuestro “orgullo” … (Palop dixit)

8. La evidencia sobre el FFR es tan apabullante que,
actualmente, incluso quienes ni usan ni piensan usar la
guía de presión reconocen abiertamente su valía.
FFR: una técnica rica en evidencia

9. “A new scientific truth does
not triumph by convincing
its opponents and making
them see the light, but
rather because its
opponents eventually die,
and a new generation
grows up that is familiar
with it.”
Max Plank (1858-1947)
La adopción de conocimiento es una
cuestión de paciencia (proverbio gallego)

10. ¿Ratio de adopción del
FFR en la sanidad
pública y privada?
¿Rol de las agencias sanitarias
/reguladoras
(NICE en el Reino Unido)?
“El aumento de su uso
es obligado”
“Su empleo no es
generalizado ”
Heterogeneidad en la adopción del FFR

11. FFR: 20 años de preguntas
¿He de tratar esta estenosis?1996
¿Qué segmento he de tratar en un vaso con
FFR≤0.80 o iFR<0.90?
¿Cómo aplicar la fisiología coronaria en los
SCA (el 75% de mis pacientes)?
Cual es el problema: ¿la estenosis? ¿la
vasomotricidad? ¿la microcirculación?
2016
¿He de tratar esta estenosis?

12. Consideraciones sobre el uso de la imagen
intracoronaria

13. 2014: el año del “sorpasso” del FFR

14. Consideraciones sobre la adopción de la
imagen intracoronaria
• Mejoría continuada de los resultados de la ICP
en ensayos clínicos que no utilizan IVUS.
• NNT alto
• Ausencia de evidencia como elemento
cuestionador.

15. Un ejemplo tomado de la
práctica cotidiana
Técnicas intracoronarias in ICP compleja

16. LCX
LAD
RCA
Técnicas intracoronarias in ICP compleja

18. 1
1
2
3
23
Mapeo de presión en la CD

19. 1
2
2
1
2
PDA pullback
PL pullback
Mapeo de presión en la CD

20. Selección de técnica de bifurcación, tamaño y
longitud del stent

21. Selección de técnica de bifurcación, tamaño y
longitud del stent

22. Selección de técnica de bifurcación, tamaño y
longitud del stent

23. Selección de técnica de bifurcación, tamaño y
longitud del stent

24. Selección de técnica de bifurcación, tamaño y
longitud del stent

26. 38 x 4.0 mm DES
Resultado ICP en CD

27. Valoración DP enjaulada por stent

28. 1
23
Valoración DP enjaulada por stent

29. Resultado ICP en CD

30. Valoración funcional CX

31. 1
1
Valoración funcional CX

32. 1
1
2
2
Valoración funcional LAD

33. Selección de tamaño y longitud del stent en DA

34. Selección de tamaño y longitud del stent en DA

35. Selección de tamaño y longitud del stent en DA

36. Selección de tamaño y longitud del stent en DA

37. 33 x 3.0 mm DES
4.0 NC balloon
Implantación y optimización de stent en DA

38. Selección de tamaño y longitud del stent en DA

39. Selección de tamaño y longitud del stent en DA

40. Resultado final ICP en DA

41. Volumen de casos, resultado de la ICP y
uso de IVUS
Modified (example IVUS use trend) from Badheka A O et al. Circulation. 2014;130:1392-1406
IVUS use
(15-20% ?)
Annual Hospital Caseload
Probability of
in-hospital
mortality
+ any other
complications
PCIs / year
Spline relationship between institutional volume and outcome

42. Consideraciones sobre el uso de la imagen
intracoronaria
• Papel crítico de la experiencia en IVUS del
operador.
• De forma general, el beneficio del IVUS es
proporcional a la complejidad de la ICP.

43. La ausencia de evidencia como elemento
cuestionador

44. John Kostis MD
“We moved from
Providence-based medicine
to eminence-based
medicine…
… then to evidence-based
medicine…
… and now to evidence-
biased medicine”
¿En que basamos nuestra actuación médica?

45. Paciente
Evidencia Experiencia
EBM
Sackett DL, Straus SE et al. Evidence-based Medicine. Churchill Livingstone; 2000.
“Integration of best research evidence with clinical expertise and
patient values / singularity”
Medicina basada en la evidencia (EBM)

46. Nuestro trabajo consiste en
tomar decisiones,
buscando lo mejor para el
paciente, siempre con el
semáforo en ambar.
La ausencia de evidencia no es
nuestro mayor reto…

47. Muchas gracias por su atención