Ponencia realizada por la Dra. Cristina Mitroi en el directo online 'Anticoagulación y cáncer activo. ¿Qué sabemos y qué falta?', del ciclo COH19, celebrado en la Casa del Corazón el 4 de junio de 2019.

1. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi
Cristina Mitroi!
Hospital Puerta de Hierro Madrid!
Fibrilación auricular y cáncer!

2. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi
Caso clínico
Mujer 73 años
Hipertensión arterial. Diabetes mellitus. Hipercolesterolemia
Exfumadora reciente
EPOC
LLC dx desde hace 10 años en progresión, hace un mes inicia tratamiento con ibrutinib
Tratamiento habitual: Losartan/ HCTZ 100/12,5 mg, Metformina 850 mg De-CO-Ce, Adiro
100mg/día, Inhaladores, Atorvastatina 20 mg
Acude a urgencias por cuadro de palpitaciones de 4 horas de duración sin clínica
acompañante. FC 130/min, TA 140/95mmg. Se dx Fibrilación auricular
Se inicia tratamiento con Verapamilo (120 mg cada 12h) y se anticoagula con Sintrom
5 SEMANAS MAS TARDE ACUDE A CONSULTA DE CARDIOLOGÍA

3. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi
Importancia del problema
Incidencia FA en población con
cáncer!
Riesgo ↑ de sufrir FA en pts con cáncer
(HR 2,4 95%CI 1.57–3.88)!
Pts con FA ↑ probabilidad de ser dx de
cáncer en los primeros 3 meses (HR
7.02 avanzado y localizado 3.53)!
↑ incidencia FA en postoperatorio de Ca
pulmón (19-30%), ca esófago (10%) o
ca. colon (4,4%)!
Pronostico FA en población con
cáncer!
FA ↑ riesgo de tener ICC (HR 6.3, 95%CI
4.8–8.2) y eventos embólicos (HR 2.0,
95%CI 1.6–2.5)!
FA ↑ Mt en postoperatorio de Ca Pulmon
y esofágico ( HR 3.8 y 2,6
respectivamente)!
En linfoma Hodgkin y non-H, FA ↑ riesgo
ICC (HR 12.8 95%CI 3.4–53.0) y Mt (HR
4.8, 95%CI: 2.0–10.3)!
Gordon Chu, et al., Blood Reviews 2019
T. Fitzpatrick et al. Thrombosis Research 155 (2017) 101–105

4. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi
Mecanismos que favorecen FA

5. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi
Fármacos antineoplásicos que inducen FA
16%!
Tufano et Al Seminars in thrombosis and hemostasis
2018;44:388-96

6. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi
Funciona la escala CHADSVaSc en pacientes con cáncer?
Ø Estudios Post-hoc ARISTOTLE, ROCKET-AF, ENGAGE AF-TIMI 48 no detectan diferencias
significativas FA y cáncer versus FA sin cáncer pero muchas veces neoplasia PASADA
Ø Pts con cáncer tienen mas riesgo de ictus independientemente de la presencia de FA
Ø Tumores sólidos mas riesgo embolico (pulmón, pancreas) que los hematológicos/cutáneos
Ø Riego embolico aumentado en CHADSVaSc 0-1 ?
Fitzpatrick et al. Thrombosis Research 155 (2017) 101–105
Meloni et Al.The American Journal of Medicine (2017) 130, 1440–1448
Laube et Al.Am J Cardiol. 2017 July 15; 120(2): 213–217
Fanola et Al. J Am Heart Assoc. 2018;7:e008987
D’Souza et al Eur J Prev Cardiol. 2018 Apr;25(6):651-658

7. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi
Funciona la escala CHADSVaSc en pacientes con cáncer?
Registro danés con 122 000 pacientes con FA sin anticoagular seguidos durante 2 años
12% con cáncer reciente (< 5 años)
D’Souza et al Eur J Prev Cardiol. 2018 Apr;25(6):651-658

8. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi
Riesgo embolico y hemorrágico mayor en pacientes con FA y cáncer
Cohorte de 2288 pacientes con FA tratados con ACOD, 12,9% desarrollan cáncer
Eventos tromboembólicos
Hemorragia mayor
M.C. Vedovati et al. International Journal of Cardiology 269 (2018) 152–157
Sangrados en pacientes con
ca gastrointestinal y
genitourinario!

9. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi
Aumento riesgo de sangrado en pts con FA y cáncer?
• Riego de sangrado se influye si cáncer pasado
o activo
• Mas sangrado en enfermedad diseminada
• Tumores gastrointestinales y genitourinarias
mas riesgo de sangrado
• Riesgo de sangrado impredecible
(intervenciones, coagulopatia,
trombocitopenia, función renal)
Gordon Chu, et al., Blood Reviews 2019
Riego H=! Riesgo H↑!
Hokusai VTE!
Select-D!
ENGAGE-AF!
ROCKET-AF!
ARISTOTLE!
Ording 2017!
(registro danes)!

10. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi
Cómo anticoagulamos? AVK o ACOD
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed
in collaboration with EACTS
En pacientes anticoagulados con AVK dx de cáncer TTR ↓de forma significativa en los 6 meses tras dx
D.B. Ambrus et al. Thrombosis Research 144 (2016) 21–26
El dx de cáncer es un predictor independiente para tener INR > 4 en una cohorte de 12000 pac tratados
con AVK
Martin Perez et Al Thromb Haemost 2019;119:66–76

11. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi
Cómo anticoagulamos? AVK o ACOD
• 1236 pts con cáncer, 76 pts cáncer activo !
• No hubo diferencia entre los end-point de eficacia y seguridad entre Ca
vs no cáncer!
• Pts con cáncer activo menos eventos embólicos con apixaban!
ARISTOTLE!
(post hoc)!
• 1153 pts con cáncer activo; seguimiento 2.8 años; 85.9% nuevo cáncer;
14.1% recurrencia tumor previo!
• No hubo diferencias significativas en cuanto a ictus /embolia y
sangrados!
• Endpoint combinado (ictus/E/IM) mejor con edoxaban en pts con
cáncer!
ENGAGE –AF(post hoc)!
• 11855 pts con FA y cáncer!
• No hubo diferencia significativa entre tto con AVK o ACOD en cuanto a
eventos embolicos / hemorrágicos!
Ording (registro danés
2017)!
• 16096 paciente con FA y tratamiento para Ca activo!
• No hubo diferencias entre los ACOD y AVK!
• Aparentemente menos sangrados con apixaban vs dabigatran /
rivaroxaban!
Shah (registro
retrospectivo)!
• 388 pts con ACOD vs 388 pts con AVK con TTR óptimo!
• Seguimiento 1,8 años!
• Menos eventos embolicos, menos sangrados, mejor supervivencia
grupo ACOD!
Kim (registro prospectivo,
propensity score)!

12. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi
Heparina de bajo peso molecular?
§ Uso extendido para prevención / tratamiento de TVP
§ No hay evidencia para su eficacia en FA
§ Alto coste
§ Perdida de calidad de vida / complicaciones locales
§ Uso debería ser limitado para pacientes con alto riesgo tromboembolico (terapia puente),
válvulas mecánicas, EM
§ Uso si no se tolera por vía oral
§ No hay datos sobre interacción con fármacos antineoplasicos

13. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi
ACOD!
Interacciones medicamentosas!
Función renal!
Tumores gastrointestinales/
genitourinarias!
Trombocitopenia!
Lesiones cerebrales!

14. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi
Pacientes con trombocitopenia
López-Fernández T, et al. Abordaje de la fibrilación auricular en pacientes con
cáncer activo. Documento de consenso de expertos y recomendaciones. Rev Esp
Cardiol. 2019
Cierre percutáneo orejuela izquierda?

15. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi
Interacciones medicamentosas ACOD
Rhea et Al. Current Oncology Reports (2019) 21:45

16. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi
Tufano et Al Seminars in
thrombosis and hemostasis
2018;44:388-96
↓ conc. plasmática
apixaban, rivaroxaban
↓ conc. plasmática
dabigatran
↑ conc. plasmática
apixaban, rivaroxaban
↑ conc. plasmática
dabigatran

17. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi
Ibrutinib
• ↑↑ digoxin, dabigatran!
• Interactions with rivaroxaban, apixaban
and edoxaban are unlikely to be of
clinical significance!
Inhibitor of the
transporter!
P-glycoprotein!
IBRUTINIB -
• Ibrutinib blocks collagen-mediated platelet aggregation!
• Mainly mucosal and subcutaneous bleeding!
• ~ 50% bruising and minor bleeding!
Mulligan et Al, British Journal of Haematology, 2016, 175, 359–364! López-Fernandez et Al, Annals of Hematology & Oncology 2018 (5)4!
Weak CYP3A4 inducer

18. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi
Ibrutinib
Ficha técnica ibrutinib desaconseja uso concomitante con AVK
Ganatra en Al, AmColl Cardiol EP 2018;4:1491–500

19. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi
Caso clínico
Mujer 73 años
Hipertensión arterial. Diabetes mellitus. Hipercolesterolemia
Exfumadora reciente
EPOC
LLC dx desde hace 10 años en progresión, hace un mes inicia tratamiento con ibrutinib
Tratamiento habitual: Losartan/ HCTZ 100/12,5 mg, Metformina 850 mg De-CO-Ce, Adiro
100mg/día, Inhaladores, Atorvastatina 20 mg
Acude a urgencias por cuadro de palpitaciones de 4 horas de duración sin clínica
acompañante. FC 130/min, TA 140/95mmg. Se dx Fibrilación auricular
Se inicia tratamiento con Verapamilo (120 mg cada 12h) y se anticoagula con Sintrom

20. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi
Acude a consulta 5 semanas después de estancia en urgencias, asintomática en
cuanto a palpitaciones, refiere equimosis con mucha facilidad y mal control de INR
EF: TA 130/70, FC 85/min, sat 94%, Peso 60k, tonos arrítmicos sin soplos, sin
edemas ni otros datos de congestión
ECG: FA a 85/min, sin alteraciones
Ecocardiograma: esclerosis aortica y mitral, dilatación severa AI, contractilidad
biventricular normal
Analítica: creatinina 1,1, filtrado glomerular 49 ml/min, glucemia 135, leucocitos
35990, linfocitos 29000, Hb 14,1 plaquetas 122.000

21. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi
Tratamiento actual:
Ø Losartan/ HCTZ 100/12,5 mg
Ø Metformina 850 mg De-Co-Ce
Ø Adiro 100mg/día
Ø Inhaladores
Ø Atorvastatina 20mg
Ø Ibrutinib 420mg/día
Ø Sintrom
Ø Verapamilo 80 mg/12h
Ø Omeprazol 20 mg/día
Valorar riesgo embólico y hemorrágico
CHADSVaSc 4, HAS-BLED 3
Control de ritmo versus frecuencia
Tratamiento final
Sustituir Verapamilo por Bisoprolol 5 mg/día
Sustituir AAS y Sintrom por Edoxaban 30 mg/día o Rivaroxaban 15 mg/día o Apixaban 5mg cada 12h

22. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi
FA e ibrutinib
ü Retirar fármacos antiarritmicos / frenadores que interaccionan con ibrutinib
ü Retirar tratamientos antiagregantes no claramente indicados
ü Tener en cuenta riesgo de sangrado por efecto antiagregante ibrutinib
ü Individualizar ACO en caso de bajo riesgo embólico

23. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi
Próxima publicación

24. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi
Conclusiones
Anticoagulación en FA + cáncer activo es un reto en la practica clínica
Individualizar tratamiento
Paciente oncológico es un paciente con ↑ riesgo hemorrágico
Plantear alternativas a heparina de bajo peso molecular
Abordaje multidisciplinarà equipos cardio-oncología

25. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi