1. ERA
(PROGRAMA DE CONTROL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
DEL ADULTO)
E.U CAROLA CARRASCO SOTO
2012
(Loreto Jara 2011)
2. OBJETIVOS DE LA CLASE
IDENTIFICAR LA NORMA VIGENTE DE ERA SEGÚN MINSAL
Y SUS CONTENIDOS
RECONOCER PATOLOGIAS RESPIRATORIAS DEL ADULTO
DESCRIBIR LA FISIOPATOLOGIA Y SINTOMAS DE LAS
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS DELADULTO
MENCIONAR ESTRATEGIAS DE PREVENCION
DESARROLLAR UN PLAN DE CUIDADOS EN PERSONAS CON
ENFERMEDAD RESPIRATORIA CRONICA SEGÚN SU
CONDICION INDIVIDUAL
ACTIVIDADES DE ESTUDIO
5. Cuantificar Aumentar Actividades de
problemas capacidad fomento y
respiratorios resolutiva prevención
Mejorar Educación
Análisis de la diagnóstico a
composición de través de
la morbilidad capacitación
Prevención
Mejorar
alternativas antitabaco
terapéuticas
Vacunación
Optimizar el Antiinfluenza
control de
crónicos
respiratorios
6. • Averiguar • Relevancia
Estrategia 5 A’ s
• Aconsejar • Riesgos
Estrategia 5 R’ s
• Acordar • Recompensas
• Ayudar • Resistencias
• Acompañar • Repetición
7.
8. Edad: mayores de 65 años.
Enfermedad crónica coexistente.
Tabaquismo
Bajo nivel socio-económico
Contaminación ambiental
Aspecto nutricional
9. Afecciones que comprometen el aparato respiratorio por
sobre el nivel anatómico de la carina traqueal, punto
desde donde se originan los bronquios.
En general representan menor riesgo vital que las
afecciones que comprometen los niveles anatómicos más
bajos.
Dentro de ellas se encuentran el Resfrío Común y la
Faringitis Aguda.
10. Resfrío Común
Es probablemente la enfermedad más común.
Es causada por virus y es altamente contagiosa.
Se puede contraer un resfrío al tocarse los ojos o la nariz después de
haber tocado superficies con los gérmenes, los que también pueden ser
inhalados.
Los síntomas suelen comenzar 2 o 3 días después de la infección y durar
entre 2 y 14 días.
El lavado frecuente de manos y mantenerse alejado de las personas
resfriadas puede ayudar a evitar la enfermedad.
Sintomas: se caracteriza por estornudos, secreción nasal, dolor de
cabeza, de garganta, algo de tos y malestar general.
no tiene cura, sòlo aliviar los síntomas:
- Descansar
- Beber mucho líquido
- Uso de AINE
http://redsalud.uc.cl/link.cgi/VidaSaludable/Glosario/R/3774
Enfermedad respiratoria alta
11. Faringitis Aguda
Es una inflamación de la faringe, la cual se encuentra en la parte posterior de la
garganta, entre las amígdalas y la laringe.
Muchos gérmenes pueden causar la faringitis:
Los virus son la causa más común de faringitis.
Las bacterias que pueden causar la faringitis abarcan estreptococos del grupo A,
que llevan a la amigdalitis estreptocócica en algunos casos.
Otras bacterias menos comunes comprenden Corynebacterium, Arcanobacterium,
Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia pneumoniae.
La mayoría de los casos de faringitis ocurre durante los meses más fríos y la
enfermedad con frecuencia se propaga entre los miembros de la familia.
Los síntomas pueden abarcar:
- Faringe inflamada: dolor.
- Fiebre
- Dolor de cabeza
- Dolores musculares y articulares
- Erupción cutánea
- Ganglios linfáticos inflamados en el cuello
Tratamiento: Paliativo:beber líquidos fríos y AINE.
Amigdalitis bacteriana (cultivo): Antibióticos
http://redsalud.uc.cl/link.cgi/VidaSaludable/Glosario/F/3641
Enfermedad respiratoria alta
13. Enfermedades respiratorias:
3ª causa de muerte en la población chilena
• siendo superadas por las enfermedades del aparato circulatorio y los tumores
malignos
En Chile, el 30,2% de los egresos hospitalarios por neumonía ocurren en
personas de 65 años y más.
• La incidencia estimada de neumonía en Adulto Mayor en Chile es 7.3%.
La Neumonia Adquirida en la Comunidad se eleva en las edades extremas
de la vida.
Sobre los 65 años de edad alcanza a 6,6 muertes por 1000 personas
Cerca del 20% de los pacientes con NAC requieren ser manejados en el hospital debido a la
gravedad y la infección pulmonar.
NAC
14. NAC
Definición: es un proceso inflamatorio
pulmonar de origen infeccioso
contraída en el medio comunitario.
Patologías Incorporadas: quedan incluidas
las siguientes enfermedades:
Bronconeumonía (Todas las de manejo
ambulatorio)
Neumonía (Todas las de manejo ambulatorio)
15. Los criterios de Exclusión para
Manejo Ambulatorio
en personas de 65años y mas, serán:
Inmunosupresión
Tuberculosis activa
Alcohólicos
Insuficientes renales
EPOC
Con asistencia ventilatoria
Rehospitalización dentro de 30 días desde el alta
Neumonias no comunitarias
Neumonias con fracaso terapéutico previo
Antecedentes de reacción adversa severa a
antibióticos
NAC
16. GES
a)Acceso:
Beneficiario de 65 años y más:
• Con sintomatología respiratoria aguda tendrá acceso a
diagnóstico
• Con sospecha de NAC tendrá acceso a confirmación
diagnóstica y tratamiento de medicamentos durante las
primeras 48 horas.
• Con confirmación diagnóstica, continuará tratamiento.
b)Oportunidad:
• Diagnóstico
Confirmación diagnóstica: dentro de 48 horas desde primera
consulta.
• Tratamiento
Inicio desde primera consulta.
NAC
18. Factores de riesgo de NAC en población general:
• >65 años, comorbilidad.
• Colonización orofaringea por gérmenes patógenos,
micro o macroaspiración,
• Alteración del sistema de transporte mucociliar
20. 1. Sospecha : Presencia de 2 o + de
los siguientes signos y síntomas :
fiebre, tos, expectoración, dolor
torácico y crepitaciones
pulmonares.
1. Confirmación: Infiltrado radiológico.
NAC
21. Si la Rx tórax no muestra infiltrado:
Se descarta diagnóstico de Neumonía
Los diagnósticos alternativos son:
• Infecciones respiratorias altas (resfrío
común, influenza, y sinusitis aguda)
• Bronquitis aguda
• Embolia pulmonar
NAC
22. Si la radiografía de tórax muestra lesiones pero el paciente
no responde al tratamiento, los diagnósticos alternativos son:
• Tuberculosis activa.
• Imágenes radiológicas secuelares (TBC, bronquiectasias )
• Cáncer pulmonar
• Fibrosis pulmonar
• Edema pulmonar
NAC
23. FACTORES DE RIESGO:
Compromiso de conciencia
Frecuencia respiratoria > 30 por minuto
Compromiso radiológico multilobar o derrame
pleural
Nitrogeno ureico > 30 mg/dl, o saturación
de oxígeno < 90 %
NAC
25. Grupo 1: Pacientes < 65 años, sin comorbilidades y
sin factores de riesgo.
Grupo 2: Pacientes ≥ 65 años, sin comorbilidades y
sin factores de riesgo
Grupo 3: Pacientes de cualquier edad
+
comorbilidad o factor de riesgo.
28. Evolución y Seguimiento
Los pacientes del Grupo 1 se controlarán
en 48 a 72 horas. Si en ese plazo no hay
mejoría, se deben hospitalizar.
No es recomendable hacer cambios de
terapia antes de ese plazo.
NAC
29. Evolución y Seguimiento
Los pacientes del Grupo 2 se controlarán
más estrechamente y frente a dudas en su
evolución, se deben hospitalizar.
En caso de buena evolución la radiografía
debe controlarse en 15 a 21 días.
Si no hay normalización, especialmente en
fumadores, debe referirse al especialista
por la posibilidad de un cáncer pulmonar.
NAC
30. Flujograma NAC A. primaria
Consultante
Sospecha Día 10
48 hrs.
Inmediatamente
Sala ERA
Sala ERA
Médico sector Sala ERA Control por
Confirmación término de
Diagnóstico NAC por equipo tratamiento
clínico de Rx Tórax ERA. antibiótico
sospecha Continúa
Tratamiento tratamiento
antibiótico por 3 días antibiótico Día 21
(hasta confirmación
NAC) Seguimiento por
sala ERA
Sala ERA
Control con Rx
de tórax.
Alta con buena
evolución clínica.
33. Diagnóstico
La sospecha clínica de asma se basa en la
presencia de AL MENOS 3 de los siguientes criterios:
Historia de asma en la infancia.
Historia de sibilancias recurrentes.
Disnea o “pecho apretado” recurrentes.
Tos o disnea inducidas por: risa, frío, ejercicio o
irritantes.
Alivio inmediato con el uso de Broncodilatador.
Alivio espontáneo en horas.
Asma Bronquial
34. Confirmación Diagnostica
Frente a la sospecha clínica, si además cumple
UNO de los siguientes criterios.
Espirometría con obstrucción reversible.
Flujometría (PEF), < 70 % que se normaliza
con 2 puff de salbutamol o después de una
semana de 0.5 mg/kg de prednisona y puff de
salbutamol.
PEF o espirometría normal, pero mejoría
fundada de síntomas con Broncodilatador.
Asma Bronquial
35. Clasificación
Síntomas Despertar PEF
diurnos por asma (% teórico)
Nivel 1 < 1v/semana NO > 80 %
intermitente
Nivel 2 > 1/Sem. NO > 80 %
Persistente < 1 v/día
leve
Nivel 3 Diarios Ocasional 60-80%
Persistente
moderado
Nivel 4 Continuos Habitual < 60 %
Persistente
grave
Asma Bronquial
36. Consideraciones generales
La presencia de un criterio basta
Si hay dos criterios escoger el mas
grave
Cualquier grado de severidad puede
presentar una crisis obstructiva grave
37. Tratamiento de mantención
Permanente S.O.S
Nivel 1 Ninguno B2 Agonista
Nivel 2 DPB o equivalente B2 Agonista
250 ug 2 v/día
Nivel 3 DPB o equivalente B2 Agonista
500 ug 2 v/día
Nivel 4 Manejo especialista B2 Agonista
DPB: Dipropionato de Beclometasona Asma Bronquial
38. Gravedad de la Crisis
LEVE MODERADO GRAVE R.VITAL
Disnea Caminar Hablar Reposo
Tórax
F.Resp. <30 <30 >30 silencioso
Disnea en
reposo
F.Card <100 100-120 >120 ó
Bradicardi Bradicardia
a Hipotensión
PEF >80 50-80 <50 Letargo
Conciencia Normal Normal Agitado
Asma Bronquial
39. Tratamiento en crisis
O2 naricera 2 a 4 lts (saturación >90%).
Salbutamol inhalador 4-8 puff c/20` X 3 V.
Prednisona 0.5 mg/kg. (V.O.) 1 dosis.
Si mejora:
Observar 2ª hora para decidir su destino posterior.
Amoxicilima 500 mg c/8hrs X 7 días.
SOLO frente a sospecha de infección bacteriana.
Asma Bronquial
41. Flujograma manejo ambulatorio de Asma
Sospecha Clínica, historia, antecedentes
Confirmación diagnóstica espirometría o No
Sí flujometría (PEF)
Atención Primaria Especialista
tratamiento por 2
Inicio tratamiento: Salbutamol, meses
corticoides inhalatorios (15 días)
Responde al tratamiento Refractario al
Fijar y adecuar dosis tratamiento
Salmeterol+ Fluticasona
Dosis estándar
Asma
Responde al Refractario al compleja
tratamiento tratamiento
Continúa manejo en Continúa manejo con
atención primaria especialista
43. Definición
• Enfermedad caracterizada por el desarrollo progresivo
de limitación crónica del flujo aéreo
• Usualmente progresivo
• De carácter irreversible
• Asociada a una respuesta inflamatoria anormal ante la
inhalación de partículas o gases nocivos,
principalmente cigarrillos
EPOC
44. ¿Es importante un diagnostico
precoz?
Enfermedad progresiva e irreversible
Puede desencadenar una insuficiencia
respiratoria
Tratamiento disminuye las exacerbaciones
Entre un 15 a 20 % de fumadores
desarrollan EPOC
A los fumadores no les gusta consultar.
EPOC
45. Individuos de 40 años o más con factores de
riesgo especialmente fumadores
Que presenten tos crónica, por más de 30 días
y/o disnea
Considerar que los pacientes fumadores
suelen minimizar los síntomas
46. EPOC
Cuadro Clínico
ANTECEDENTES ANAMNESIS EXAMEN FISICO
Tabaquismo asociado a Disnea, acompañada Signos de obstrucción
una condición genética o no de tos y bronquial o de
expectoración hiperinsuflación
Exposición a humo de pulmonar
leña o de
contaminantes en el
ambiente laboral
47. CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA
Para establecer el diagnóstico de EPOC es necesario demostrar
Historia compatible, incluyendo
un factor de riesgo.
Obstrucción crónica irreversible
(espirométrica).
Descartar otras enfermedades
que causan LCFA.
49. Diagnostico EPOC en A. primaria
EPOC
Sospecha Hoja GES APS/Médico
Canasta:
30 días
- Espirometría
-Rx Tórax
- Tratamiento
Confirmación no Hoja GES APS/ cerrar caso
IC pertinentes
SIGGES
sí Hoja GES APS/ médico
45 días Nivel
secundario
VEF 1 <50% Controles (M-E-K) Hoja Auge
APS
Refractario a Tratamiento APS/tratamiento
VEF1 > 50%
Tratamiento. Exacerbaciones
mensual/exacerbaciones
50. • VEF 1 > ó = al 50% del
Etapa B
valor esperado
• VEF 1 inferior al 50%
del valor esperado
Etapa A
51. Objetivos del Tratamiento
• Detener la progresión de la enfermedad
• Mejorar la capacidad física
• Disminuir los síntomas
• Prevenir las exacerbaciones
• Mejorar la calidad de vida
• Mejorar la sobrevida
53. Salbutamol en aerosol,
idealmente con
aerocámara, SOS
TERAPIA
ESCALONADA
Salbutamol 2 PUFF c/6 hrs.
Agregar a lo anterior si está disponible,
Salmeterol.
Probar Corticoide Oral en la dosis más baja posible, de
preferencia en días alternos, sólo en casos de haberse
demostrado su utilidad con prueba esteroidal.
54. EPOC ingresa GES
(sala ERA)
Leve-moderado estable
Indicación general Severo inestable
Salbutamol – Ipatropio SOS
No Fumar Salbutamol/ Ipratropio C/6 hrs.
caminar 30 min/día Derivación al nivel 2
No logra control
En 6-8 semanas
Nivel 2
No logra Inicia Salmeterol c/12 hrs.
Control Ipatropio c/6hrs
Continua Salbutamol/ Salbutamol SoS
En APS Ipatropio c/6 hrs.
No logra Control
Logra Control/ sin riesgo vital Asocia Laba + Fluticasona
No requiere control mensual o Budesonida
55.
56. SALBUTAMOL:
En aerosol presurizado, con aerocámara, 4 a 6
puff cada 20 minutos por 3 veces.
• Sólo si no se dispone de aerosol presurizado, se puede administrar
una nebulización con solución de salbutamol 0.5 a 1 ml diluido en 3
ml de solución fisiológica (en este caso preferir aire comprimido,
administrando separadamente el oxígeno, si está indicado)
CORTICOIDES:
Prednisona 0.5 mg/kg por vía oral o una dosis
equivalente de hidrocortisona por vía parenteral
57. El uso de antibióticos está indicado en pacientes
que presenten 2 de los siguientes hechos:
Fiebre
Aumento de volumen de la
expectoración
Expectoración mucopurulenta
58. OXIGENOTERAPIA: Se indica cuando la
saturación de oxígeno está bajo 90%, en
dosis suficientes para alcanzar esa cifra. Si
no se dispone de oxímetro de pulso, se
debe indicar oxígeno en todos los pacientes
mediante cánula binasal en dosis de 0,5 a 2
L/mín.
59. Signos de descompensación grave, como cianosis, disnea que dificulten el
sueño o la alimentación, hipotensión arterial, evidencias de fatiga muscular
respiratoria
Comorbilidad de alto riesgo (neumonía con criterio de gravedad, insuficiencia
cardíaca, arritmias)
Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio en el plazo máximo de 2 horas
Tres o más tratamientos de urgencia en 48 horas
Condiciones sociales inadecuadas para tratamiento domiciliario
60. Destinada a
que el Comprender la naturaleza de la enfermedad,
paciente dando especial énfasis en dejar de fumar
logre:
Comprender el objetivo del tratamiento
Conocer el empleo de los medicamentos,
especialmente el uso de inhaladores
Conocer los efectos secundarios del
tratamiento
Conocer conducta en caso de exacerbaciones
61. El equipo de APS debe
aconsejar claramente el cese
del tabaquismo en todo
consultante fumador
Para realizar un diagnóstico
precoz idealmente todo
fumador de más de 40 años
debe hacerse una
espirometría.
62.
63. Limitación Crónica del Flujo Aéreo
(LCFA)
Trastorno funcional irreversible
Causado por obstrucción bronquial
y/o disminución de la capacidad
elastica del tejido pulmonar
Examen que mide el flujo aéreo:
Espirometría
64. Espirometría
Consiste en la medición de los flujos espiratorios desde CPT hasta
Volumen Residual durante una espiración forzada máxima.
La prueba se realiza con el paciente de pies o sentado, con o sin
una pinza nasal. El operador conecta al paciente con el
espirómetro (Figura 3.1) mediante una boquilla y le solicita que
respire tranquilamente durante unos pocos ciclos. Luego solicita al
paciente que haga una inspiración máxima, seguida
inmediatamente de una espiración máxima. Con esta maniobra se
obtiene una curva como la que se muestra en la Figura, en la cual
se miden tres índices de uso clínico habitual.
65. Capacidad Vital Forzada (CVF).
Es el máximo volumen de aire que puede espirar un individuo
después de una inspiración máxima. Es un indicador del tamaño
pulmonar. Por lo tanto, la CVF disminuirá en todas las
enfermedades en que exista disminución del volumen pulmonar
funcionante (enfermedades restrictivas), por relleno o colapso
alveolar, por aumento de la rigidez de las paredes alveolares o
por otros mecanismos.
Volumen espiratorio forzado del primer segundo (VEF1).
Como su nombre lo indica, es el volumen de aire que espira un
individuo en el primer segundo de la maniobra.
El valor absoluto de VEF1 es dependiente de dos factores:
Existencia de obstrucción bronquial, que es lo que deseamos
evaluar.
Tamaño pulmonar, ya que los individuos con mayor CVF
tendrán un mayor VEF1.
Por lo tanto, un valor absoluto de VEF1 inferior a lo normal puede
deberse a la existencia de obstrucción de las vías aéreas o a una
enfermedad restrictiva, que disminuya el volumen pulmonar,
Aunque no exista obstrucción.
66. VEF1/CVF. Para aislar el efecto del tamaño
pulmonar, se calcula el VEF1 como porcentaje de
la CVF. Los individuos normales espiran durante
el primer segundo entre un 70 y 80% de la CVF.
Por lo tanto, una relación VEF1/CVF menor que lo
esperado indica obstrucción de las vías aéreas.
en cambio, los pacientes con enfermedades
restrictivas tienen una caída proporcional de la
CVF y del VEF1, por lo que la relación entre
ambos parámetros se mantiene dentro de los
límites normales.
68. Bibliografìa
Norma Técnica Programa de Control de Enfermedades
Respiratorias en Chile, Minsal 2006.
Guía Clínica. Neumonía Adquirida en la Comunidad de Manejo
Ambulatorio. En personas de 65 años y más, Minsal 2005.
Guía Clínica Asma Bronquial en Adultos, Minsal 2010.
Guía Clínica Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica de
Tratamiento Ambulatorio, Minsal 2006.
La Cesación del Consumo del Tabaco, Manual para el equipo de
Salud. OPS/OMS Gobierno de Chile.
Jaffe, Skidmore-Roth. 1998, Atención Domiciliaria Editorial
Harcourt Brace, Madrid España
Evaluación Funcional de la obstrucción de las vías aéreas, extraído
de:
http://escuela.med.puc.cl/publ/modrespiratorio/Mod4/EspiroEspirom
etria.html
