Apuntes curso Neurodinámica 1-2
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Selección de la presentación del curso de neurodinámica en la práctica clínica impartido por Carlos López Cubas.
![Fisiología del Sistema Nervioso y Neurodinámica ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)
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Apuntes curso Neurodinámica 1-2
- 1. Apuntes del 1º seminario del curso de neurodinámica en la práctica clínica (2/2) Carlos López Cubas http://sites.google.com/site/osteonfisioterapia
Notas del editor
- Importancia del razonamiento clínico, aspectos teóricos – clínicos, medicina basada en evidencia, las 7 categorías de hipótesis en el razonamiento clínico: mecanismos patobiológicos, disfunción, fuentes, factores contribuyentes, precauciones y contraindicaciones, pronóstico y tratamiento, modelos de elaboración de decisiones.
- Recepción y conducción del estímulo doloroso. La activación de los nociceptores se debe a estímulos potencialmente lesionales para los tejidos. Estímulos mecánicos intensos. Temperaturas extremas. Privación de oxígeno. Exposición a determinados químicos.
- Recepción y conducción del estímulo doloroso. La activación neuronal se da a nivel molecular en los canales iónicos contenidos en el axolema. (la membrana de las neuronas)
- Recepción y conducción del estímulo doloroso. Características de los canales iónicos. Proteínas o conjuntos de proteínas que conforman un pasaje capaz de abrirse y cerrarse. Dejan pasar los iones por el canal debido generalmente a un gradiente electroquímico. Si el paso de iones es suficiente, llega a despolarizar la membrana produciendo el estímulo eléctrico. Son importantes especialmente 4 tipos de iones: Na+, K+, Cl- Ca2+ ( el último especialmente importante en los procesos de sensibilización central).
- Recepción y conducción del estímulo doloroso. Características de los canales iónicos. Sintetizados por los ribosomas en el núcleo ( en el nervio periférico, en el ganglio dorsal de la raíz) de la neurona siguiendo las instrucciones del ADN del núcleo celular , transportados por el axoplasma por medio del ARNm (mensajero) e insertados en el axolema. Diferentes tipos. Algunos permanecen abiertos mucho tiempo. Corta vida. Vida media de 2d , con lo cual están en constante degradación – inserción.
- Recepción y conducción del estímulo doloroso. Características de los canales iónicos. Representan las necesidades del individuo. Reales y percibidas. En caso de lesión, el patrón de expresión de inserción de canales iónicos cambia enormemente. Y con ello la respuesta a los diferentes estímulos
- Inervación del tejido conjuntivo. Tejido conjuntivo. Duramadre – Aracnoides – Piamadre Epineuro – Perineuro – Endoneuro. Más el mesoneuro que rodea todo el nervio. El tejido conjuntivo está inervado, luego su patología (inflamación, isquemia ) puede contribuir a los síntomas.
- Vasa-nervorum. Las alteraciones del flujo sanguíneo intraneural (especialmente en procesos inflamatorios) son una forma en la que los nervios causan dolor sin producir cambios en la velocidad de conducción. Resulta interesante, ya que un EMG negativo puede descartar al SN como origen de un determinado cuadro de dolor. La Exploración Neurológica standard (valora la conducción) tampoco advierte el problema neural.
- Vínculo mecánica - fisiología. La mecánica y fisiología del SN son interdependientes. Aceptando esta idea, podemos pensar en términos de mecanismos de los tejidos y mecanismos del dolor. Aceptamos un abordaje biopsicosocial del dolor y la discapacidad.
- Salud representacional. Somatotopía. El cuerpo está representado en el SN, ordenado acorde a las relaciones de las diferentes partes del cuerpo ( partes adyacentes de la anatomía están representadas en zonas adyacentes del SN ). En la imagen, homúnculo sensitivo de Penfield a la izda, y homúnculo motor (área 4) a la derecha.
- Salud representacional. Somatotopía. La somatotopía se da a lo largo de todo el SN. Ejemplos: Homúnculo sensitivo cortical primario (Penfield & Boldrey 1937). Homúnculo motor cortical (Nudo 1996). Retinopía. Representación topográfica del sistema visual. Las representaciones no son fijas, son bastante plásticas. Imagen derecha, homúnculo motor.
- Salud representacional. Neuroplasticidad. Las neuronas, tras el nacimiento, dejan de replicarse. Gould 1999 ha demostrado que diariamente recibimos una pequeña dosis de neurona frescas. Aún así, y para cumplir su multiplicidad de funciones , diversos mecanismos ( los cambios en la conectividad neuronal ) hacen del SN un sistema muy adaptable, esculpido en base a: Respuesta a aferencias externas. Aprendizaje sobre las variaciones en la función homeostática. (…) sin respuesta, la cognición deviene inadaptativa, alucinatoria. Ilusiones que sólo la conducta puede deshacer (Ramachandran & Blakeslee 1999).
- Salud representacional. Neuroplasticidad. La neuroplasticidad permite los cambios representacionales, que pueden ser más o menos útiles : Dedo índice del lector en Braille (Pascual-Leone 1993). El uso del Braille ha demostrado activar la corteza visual en invidentes de nacimiento (Sadato 1996). Es un ejemplo de mutabilidad del cerebro y de ampliación de la representación del índice. Dolor del miembro fantasma (Flor 1995). Distonía focal (Byl 1997).
- Salud representacional. Distonía focal. Las representaciones neuronales se pueden alterar en la distonía focal de la mano, en relación con una degradación de las representaciones de los dedos a nivel de córtex somatosensorial (Bara & Jimenez 1998, Elbert 1998).
- Salud representacional. Estímulos que pueden alterar las representaciones: Sobreuso / desuso. Lesiones. Aspectos cognitivos. Atención. En músicos, Braille,… es un pre-requisito para producir cambios corticales. Entrenamiento. Mejora la representación cortical motora del movimiento.
- Salud representacional. Tu propio cuerpo es un fantasma. Un fantasma que tu cerebro ha construido de forma temporal, simplemente por conveniencia (Ramachandran 1998).
- Salud representacional. Aplicación clínica en el tratamiento del dolor. El dolor crónico se relaciona con cambios plásticos ( somatosensoriales y motores ) en el SN. La noción de neuroplasticidad sugiere un abordaje del dolor crónico en términos representacionales.
- Salud representacional. El SN tiene la habilidad de representar la anatomía, fisiología, función, enfermedad, uso pasado, actividad actual y quizás presunto uso futuro. La base de las representaciones son, en principio la supervivencia, y después la supervivencia con confort. No es suficiente, ni necesaria, la normalidad anatómica, si no contamos con normalidad representacional.
- Salud representacional. Repercusiones clínicas. Es necesario un cambio de perspectiva en los profesionales en contacto con pacientes con dolor y movimientos patológicos. Más atención a los componentes del control del umbral del SN. Antes de poner las manos encima del paciente, debemos preparar el SN. Trabajo Hands-off antes de hands-on . Importancia de la educación del paciente, comprensión, empatía y habilidoso uso del placebo.
- Salud representacional. Repercusiones clínicas. La clínica que presenta el paciente es el producto del proceso representacional ( “correcto” o no ). El movimiento normal, tan pronto como sea posible, es ideal para optimizar las representaciones.
- Salud representacional. Repercusiones clínicas. Cada vez más autores sugieren que la terapia debería basarse más en la restauración de las representaciones (Nudo 1996, Byl & Melnick 1997, Candia 1999, Butler 2005, Mosley 2006). Introducción de aferencias motoras, sensitivas y cognitivas útiles para re-entrenar el cerebro, de forma que los inputs que en determinado momento fueron identificados como contribuyentes en la experiencia de dolor, no tengan por qué serlo siempre. MY OLD "Psychologically induced cooling of a specific body part caused by the illusory ownership of an artificial counterpart" THE RUBBER HAND ILLUSION Lozza et al showed that skin temperature of the hand decreases significantly if the person’s ownership of the hand can be altered by tricking them into taking ownership of a rubber hand. This can be done by using a well known rubber hand illusion trick – essentially hiding the subject’s hand behind a screen as in the image and putting a rubber hand close by. If you synchronously brush the rubber hand and the real hand, people often perceive the feeling of brushing as coming from the rubber hand. THE FINDINGS The change in temperature is limb specific i.e it doesn’t occur in the other hand or the foot. This is an important finding, meaning that it is unlikely to be related to a broad stress response and thus seems to be a specific cortically mediated adaptive response. Another finding was that the importance (weighting) of tactile information from the real body part is reduced when the person takes ownership of the rubber hand. Moseley et al summarise the findings succinctly..… “ taking ownership of an artificial body part has consequences for the real body part; that the awareness of our physical self and the physiological regulation of self are closely linked in a top down manner; and that cognitive processes that disrupt the sense of body ownership may in turn disrupt temperature regulation in states characterised by both.” As the authors note – many states such as anorexia nervosa, stroke, epilepsy, autism are characterised by altered body awareness and many of these also have altered temperature regulation as a feature. The findings help with explanations of symptoms to patients. Perhaps we should all reflect on what body ownership is about and how we should include this in the clinic. Patients’ comments such as “it doesn’t feel right” or “it is not mine” or even the common “it feels swollen” may mean a distortion of body ownership. Here is a new research area, one that Moseley and colleagues have already exploited elsewhere, for example in the low back (Moseley GL 2008 Distorted body image and tactile dysfunction in patients with chronic low back pain. Pain doi:10.1016/j.pain.2008.08.001). Somewhat on a tangent……if a person can take on an artificial rubber hand as their own, then what about collars, splints, taping and prostheses? I have known a few patients where touching the collar hurts. Other clinical/research questions may be around how can we get a person to best accept a prosthesis and how can we wrest away a splint that a person has integrated into the representation of their body. Practitioners utilising visualisation and mindfulness should be interested in these results These findings also support the worthiness of utilising a neuromatrix paradigm in every day clinical life. More knowledge about how quickly the brain can be changed and how cognitions can rapidly alter physiological processes in the body again challenges the still dominant biomedical approaches to chronic disease states. This research supports biopsychosocial approaches. And remember – what you think you look like is very adaptable!!
- Salud representacional. Repercusiones clínicas. El fisioterapeuta interactúa con el paciente ofreciendo ejercicio, educación y manipulación. Alimentar homúnculos, entrenar representaciones vecinas, uso del lado contralateral, uso de espejos en zonas privadas de inputs normales, inputs creativos para distraer el SN y que el paciente se sienta realizado.
- Salud representacional. Salud representacional y neurodinámica. Un SLR es también un SLR de varios homúnculos en el cerebro. La respuesta al SLR tiene un significado físico (atrapamiento raíz nerviosa) y psicológico (proporciona un recuerdo de la limitación). Se activan centros de anticipación, atención, selección, aprendizaje y varios bancos de memoria.
- Estructura del sistema nervioso, en relación con el sistema músculo-esquelético: Superficie de contacto mecánica. Estructuras neurales. Tejidos inervados.
- Superficie de contacto mecánica. Concepto de contenedor neural (Shacklock 1995) o interfaz mecánica (Butler 1991). También llamado lecho neural. El sistema nervioso debe acomodarse a los tejidos que le rodean. El estado biopatológico de estos tejidos puede influir sobre el sistema nervioso, por acción inflamatoria o mecánica. Ej. Hernia discal (influencia química y física), hipertonía músculo piramidal. Imagen: túnel del tarso. Nervio tibial junto con arteria tibial posterior y tendones flexores largos.
- Estructuras neurales. En relación con los mecanismos del dolor, el ganglio dorsal, las raíces nerviosas y los nervios periféricos establecen mecanismos neurogénicos periféricos. Los tejidos conjuntivos del sistema nervioso establecen mecanismos nociceptivos.
- Estructuras neurales. Funciones de las estructuras neurales. Mecánicas. Tensión. Deslizamiento. Compresión. Fisiológicas. Flujo sanguíneo intraneural. Conducción de impulsos. Transporte axonal. Inflamación. Mecanosensibilidad.
- Tejidos inervados. Son la base de algunos mecanismos causales. Por ejemplo, las lesiones de los tejidos inervados por sobreesfuerzo, que puede provocar un estiramiento excesivo del nervio periférico o raíz nerviosa con secuelas clínicas. El sistema nervioso interacciona en sentido aferente y eferente con los tejidos nerviosos, acciones que pueden tener importancia clínica. Ofrecen la oportunidad de mover los nervios. Por ejemplo, el estiramiento muscular del cuádriceps permite transmitir movimiento al nervio femoral. A veces el tratamiento de los tejidos inervados es la mejor forma de tratar un problema aparentemente neural. Por ejemplo, la irritación de una raíz nerviosa puede producir puntos gatillos en los músculos inervados. El fisioterapeuta puede confundirlo con un dolor referido, si desconoce los procesos de inflamación neurógena y la relación entre la neurosensiblidad y la fisiopatología de los tejidos inervados, y no tratsr el problema muscular.
- Funciones mecánicas del sistema nervioso. La mecánica normal del SN debe permitir movimientos libres de dolor sin que se vea alterada la función primordial del SN que es la transmisión de mensajes electroquímicos.
- Funciones mecánicas del sistema nervioso. La normalidad en el movimiento del sistema nervioso depende de su capacidad para soportar tensión, deslizarse en su contenedor y poder comprimirse. La clínica puede relacionarse con todos o alguno de los componentes mecánicos.
- Funciones mecánicas del sistema nervioso. Tensión. Los nervios se alargan con el alargamiento del contenedor. Las articulaciones son la localización clave en la que los nervios se alargan. Dependiendo de la posición del nervio respecto al eje de movimiento en cada articulación, el movimiento de ésta lo relaja o somete a tensión. ( ej. Fcodo +T cubital, -T mediano ) PRÁCTICA. Palpar plexo braquial y realizar con la muñeca movimientos de FE para comprobar los cambios en tensión, incluso los deslizamientos en las ramas del plexo braquial.
- Funciones mecánicas del sistema nervioso. Tensión. El perineruro es el protector principal de la tensión excesiva. Permite un 18-22% de tensión antes del fallo en los nervios periféricos (Sunderland & Bradley 1991).
- Funciones mecánicas del sistema nervioso. Tensión. Organización axonal intraneural. Los fascículos de axones no llevan una dirección longitudinal estricta dentro del nervio, sino que siguen un recorrido sinuoso para poder desplegarse en caso de someterse a tensión. Esta organización axonal intraneural permite la pequeña elongación del nervio.
- Funciones mecánicas del sistema nervioso. Deslizamiento. El deslizamiento sirve para disipar la tensión en el sistema nervioso. Los gradientes de tensión determinan la dirección del deslizamiento, desplazándose hacia los puntos de tensión máxima.
- Funciones mecánicas del sistema nervioso. Deslizamiento. Deslizamiento longitudinal. Los nervios se deslizan longitudinalmente hacia la zona en la que se inicia el alargamiento. Sin deslizamiento longitudinal, habría isquemia neural, ya que el flujo sanguíneo en los nervios se bloquea con un alargamiento del 8-15% (Lundborg & Rydevik 1973).
- Funciones mecánicas del sistema nervioso. Deslizamiento. Deslizamiento longitudinal y movimiento articular. El comportamiento del contenedor neural depende de su situación en relación con el eje articular: se alarga en la cara convexa de las articulaciones, y se acorta en la cara cóncava. Los nervios no siguen estrictamente el movimiento del contenedor neural, al deslizarse a favor del gradiente de tensión.
- Funciones mecánicas del sistema nervioso. Deslizamiento. Deslizamiento longitudinal y movimiento articular. Los nervios se deslizan hacia las articulaciones, hacia donde se inicia el alargamiento. En el punto medio el deslizamiento es escaso o nulo (convergencia). La capacidad de los nervios de “estirarse” y deslizarse en dirección a la articulación determina el fenómeno de convergencia, según el cual la tensión se aplica con eficacia sobre la articulación que se mueve.
- Funciones mecánicas del sistema nervioso. Deslizamiento. Deslizamiento transversal. Ayuda a disipar la tensión y presión en los nervios. Permite a los nervios realizar el trayecto más corto entre dos puntos cuando se someten a tensión. Por ejemplo, el nervio peroneo superficial por encima del tobillo. Responde a la presión lateral por estructuras vecinas. Por ejemplo, el nervio mediano dentro del túnel carpiano, o el nervio interóseo posterior y el mediano en el antebrazo durante la prono-supinación.
- Funciones mecánicas del sistema nervioso. Compresión. Las estructuras neurales se deforman como respuesta a la presión. Ejemplos:; F muñeca, nervio mediano (Phalen 1951). F codo, nervio cubital (Gelberman 1998). E S homolateral , cierra canal medular y agujero intervertebral. Implicación clínica: en ocasiones habrá que ajustar la posición de la superficie de contacto para disminuir la cantidad de presión durante el diagnóstico y tratamiento. La compresión neural puede relacionarse con varios mecanismos. Por ejemplo, el nervio cubital, durante la flexión del codo, sufre un aumento d ela presión por: La necesidad de tomar el trayecto más corto lo empuja sobre la tróclea. Las aponeurosis circundantes también aumentan su tensión, comprimiendo el nervio. El incremento de tensión del nervio produce una aproximación de los fascículos.
- Mecánica de la superficie de contacto. Las superficies de contacto deben abrirse y cerrarse de forma adecuada alrededor del sistema nervioso. Un ejemplo de incorrección de los mecanismos de apertura y cierre sería el exceso de los mismos en relación con una inestabilidad multidireccional, que requeriría ejercicios de control motor.
- El sistema nervioso es un continuo con capacidades biomecánicas para adaptarse a los movimientos del cuerpo. Es un sistema que cumple con sus requerimientos químicos y eléctricos (función de comunicación), pero también mecánicos.
- Transmisión de fuerzas a lo largo del sistema nervioso. La continuidad del SN se da a nivel: Mecánico. Tejidos conectivos. Aracnoides y piamadre espinal perineuro NP. Duramadre espinal epineuro NP (Williams et al 1995). Electro- químico. Neuronas y neurotransmisores. Hay que considerar al sistema nervioso como un órgano: un cambio en una parte del sistema, tendrá repercusiones en todo el “órgano”.
- Columna vertebral. Efecto de la gravedad. Aplicación clínica: SLR decúbito homolateral sensibilización. Si añades inclinación lumbar contralateral, la sensibilización es aún más eficaz . SLR decúbito contralateral evitar provocación en casos más agudos o graves . The next step is to move the neural tissues out of tension so as not to provoke symptoms (move AWAY from or OUT of the dysfunction - tension). So the movement consists of contralateral knee extension to pull the contralateral (left) nerve roots and spinal cord downward in the canal and ease tension in the ipsilateral (right) nerve root. This technique should not provoke the patient's symptoms (Figures).
- Columna vertebral. Deslizamiento estructuras neurales en la columna lumbar. Slump Prueba de tensión. Tensión desde flexión columna (incluída cervical) y desde EPR opuestas SLR Deslizamiento distal. Tensión desde EPR. Aunque el deslizamiento distal se da sólo a nivel lumbosacro hasta la cadera, donde se da convergencia. El deslizamiento del nervio tibial es proximal, también hacia la cadera. Aplicación clínica: Diferencias en uno u otro test, problema más de tensión o de deslizamiento.