Órgano previsor

1. FFHH COMO
ÓRGANO
PREVISOR
COORD. ING. VICTOR HERNÁNDEZ
LIC. DULCE MARÍA ROSAS MONROY

3. FACTORES HUMANOS
FACTORES HUMANOS
• Ambientales
• Tecnológicos
• Organizativos
• De trabajo
• Características individuales
• Influyen en el trabajo de
manera directa
• Afectan la salud y la seguridad

4. FACTORES HUMANOS
Los factores humanos se refieren a las personas en sus
situaciones de vida y de trabajo; a su relación con las
máquinas, con los procedimientos y con los ambientes
que los rodean; y se refieren también a sus relaciones con
los demás.
En aeronáutica, su objetivo es aumentar la seguridad
operacional y eficacia del sistema.
Doc. OACI 9683-AN/950 Manual de Instrucción Sobre Factores Humanos (1998)

5. FACTORES HUMANOS
Campo de estudio multidisciplinario, cuyo objetivo es
optimizar el desempeño humano y reducir errores
humanos.
Incorpora los métodos y principios de diversas ramas del
conocimiento, incluyendo entre otras la fisiología,
medicina, ingeniería, psicología, sociología, etc.
Es una ciencia aplicada que estudia a las personas en
interacción con su ambiente de trabajo, abarca variables
que influyen en el rendimiento individual y de grupo.
Federal Aviation Administration (FAA)

6. FACTORES HUMANOS
• PSICOMOTORES
o Reflejos, tiempos de Reacción,
destreza manual ….
• COGNITIVOS
o Atención, memoria,
percepción…..
• EMOCIONALES
o Irritabilidad, depresión, euforia….
PSICOMOTOR
Saber Hacer
COGNITIVO
Saber / Conocer
EMOCIONAL
Saber Ser

7. ELEMENTO
HUMANO
 Parte más flexible,
adaptable y valiosa del
sistema en la aviación.
 También el más vulnerable a
las influencias, que pueden
afectar de manera negativa
a su ejecución.

8. ERRORES O
FALLAS
 Son latentes
 Diseños deficientes o inadecuados
 Errores en supervisión o mantenimiento
 Defectos de construcción
 Procedimientos pobres y/o deficientes,
mal diseñados
 Formación inadecuada o restringida
 Puedes ser silenciosos, hasta que se
combinan se activen y penetran en las
defensas de una organización

9. EVOLUCIÓN
1950 1970 1990 2000
FACTORES TÉCNICOS
FACTORES HUMANOS
FACTORES INSTITUCIONALES

10. MINIMIZANDO EL
ERROR
El objetivo de la iniciativa de los FFHH es mejorar la
seguridad y la eficiencia mediante la reducción y la gestión
de errores humanos.
Los errores de mantenimiento se originan por factores
causales como: diferencias culturales, de organización y
de regulación.
Por ello se sugiere que cada órgano regulador adapte los
textos normativos y de orientación para adaptar su
situación en su propio estado para optimizar la seguridad
aérea.

11. REGULACIÓN
Normas, reglas o leyes dentro
de un determinado ámbito.
Su objetivo es el
mantenimiento de un orden, un
control y garantizar los
derechos de todos los
integrantes de una comunidad.

12. REGULACIÓN
Proceso de Investigación Identificación de Culpables
 Materiales
 Calidad
 Errores
 Omisiones
 ¿qué falló?
 ¿a quién le pasó?
 ¿qué tenía que hacer?
 ¿qué hizo?
 ¿dónde?
 ¿por qué?

13. REGULACIÓN
A nuevos avances tecnológicos, mayores exigencias.
MAYOR COMPROMISO MENOS ACCIDENTES
La regulación es: EL DEBER SER
La actividad diaria: EL SER
Si el fallo tecnológico no fue la causa, (PREMISA 1)
Veamos la violación de la norma (PREMISA 2)

14. REGULACIÓN
Error
• Son involuntarios
• Somos humanos
Violación
• Es voluntario
• No hacer lo que se debe
hacer

15. CREW RESOURCE
MANAGEMENT

16. CREW RESOURCE
MANAGEMENT
EL CRM aporta la Cultura de Seguridad de la
Organización, ya que las interacciones humanas
deficientes y la mala gestión de los Recursos Humanos,
son un factor esencial en la mayoría de los accidentes e
incidentes.
 Conocimiento de la Situación
 Toma de Decisiones
 Gestión de Amenazas y Errores (TEM)
 Trabajo en Equipo
 Comunicación entre los involucrados en la operación
aérea

17. CREW RESOURCE
MANAGEMENT
• Habilidades Técnicas
• Habilidades No Técnicas

18. CREW RESOURCE
MANAGEMENT
 Se ha convertido en algo metódico y obligatorio en los
procesos de formación aeronáutica
 Busca potencializar el rendimiento, la eficacia y la
SEGURIDAD

19. TEAM RESOURCE
MANAGEMENT

20. TRM es una filosofía que nos ayuda a darnos cuenta de
que los humanos somos propensos a cometer errores, una
filosofía que nos ayudará a:
 Establecer más y mejores redes de SEGURIDAD
 Desempeñar un mejor papel y más constructivo con
nuestro equipo
 Desempeñarnos de igual manera en el equipo del cual
somos parte
Irish Aviation Authority
TEAM RESOURCE
MANAGEMENT

21. Cada día el manejo del TRM es parte de la cultura del
controlador, y la capacitación en el tema, garantiza un
entorno confidencial para que los controladores decidan
sobre las mejoras de seguridad que puedan aplicar en el
entorno operativo.
Es un potente habilitador de la mejora de la CULTURA DE
SEGURIDAD. Un programa de TRM adecuadamente
diseñado, implementado y sostenido es una importante
iniciativa de seguridad para cualquier proveedor de
servicios de la navegación aérea.
TEAM RESOURCE
MANAGEMENT

22. Los principales beneficios de TRM que se consideran
actualmente son:
 Reducción de incidentes relacionados con el trabajo en
quipo
 Eficiencia mejorada de la tarea
 Mejor uso de los recursos de personal
 Mayor continuidad y estabilidad del trabajo en equipo en
ATM
 Sentido mejorado de trabajar como parte de un equipo
más grande y eficiente
 Mayor satisfacción laboral
TEAM RESOURCE
MANAGEMENT

24. SE Prefijo arcaico latino de: separar, secreto, selecto
CURUS Participio del verbo curare: cuidar, preocupar
TAS cualidad
SEGURIDAD
Como sistema abarca todos los aspectos humanos y técnicos de
la organización.
SEGURIDAD = SECURITAS
(cualidad de estar sin cuidado)
Estado mental que produce en los individuos un sentimiento de
que esta fuera y/o alejado de todo peligro.

25. ¿QUÉ ES LA
SEGURIDAD?
• Cero accidentes o incidentes graves (OBJETIVO)
• Libre de peligros
• Actitudes frente a actos o condiciones de inseguridad
por parte de los empleados de las organizaciones de
aviación
• Prevención de errores
• Cumplimientos de los reglamentos

26. SEGURIDAD
OPERACIONAL
Seguridad operacional es el
estado en que el riesgo de
lesiones a las personas o
daños a los bienes se reduce y
se mantiene en un nivel
aceptable, o por debajo del
mismo, por medio de un
proceso continuo de
identificación de peligros y
gestión de riesgos.
DOC. 9859

27. SEGURIDAD
OPERACIONAL
Estado en que los riesgos
asociados a las actividades
de aviación relativas a la
operación de las aeronaves,
o que apoyan directamente
dicha operación, se reducen
y controlan a un nivel
aceptable
Anexo 19

28. MODELO SHELL

29. MODELO SHELL
Marco que propone la OACI bajo la Circular
216-AN31.
El concepto se deriva de las iniciales de Software,
Hardware, Entorno y Liveware; se desarrolla en 1972 por
Edwars, y se modifica el modelo para ilustrar el modelo
que desarrolla en 1975 Hawkins.
Es un modelo practico para representar los diferentes
FFHH.

30. MODELO SHELL
SOFTWARE Reglas, procedimientos, documentos escritos, etc., que
forman parte de los procedimientos operativos.
HARDWARE Las suits de Air Traffic Control, su configuración,
controles y superficies, pantallas y sistemas funcionales.
ENVIRONMENT Situación en la que debe funcionar el sistema LHS, el
clima social y económico, así como el entorno natural.
LIVEWARE Corresponde al elemento humano y el más importante de
todos; la interacción de los seres humanos: controladores
con otros controladores, tripulaciones de vuelo,
ingenieros y personal de mantenimiento, administración,
etc.

31. Cada uno de los bloques del modelo representa un factor que
influye en el rendimiento humano.
Cada uno se los bloques del modelo representa un factor que
influye en el rendimiento humano.
Liveware es el centro del modelo y la representación de un
individuo. Los bordes de este bloque representan limitaciones y
acciones individuales.
MODELO SHELL

32. MODELO SHELL
• LIVEWARE-LIVEWARE
(interacción entre las personas con otras)
En esta interfaz, la preocupación es el liderazgo, la
cooperación, el trabajo en equipo y las interacciones de
personalidad. Incluye CRM.

33. MODELO SHELL
• LIVEWARE-LIVEWARE
(interacción entre las personas con otras)
ERRORES
• Relacionados con la comunicación ambigua o inapropiada entre piloto y
CTA
• Inversión de autoridad o cabina Autocrática, afecta la jerarquía esperada en
cabina, induciendo a errores en la toma de decisiones y pobre desempeño

34. MODELO SHELL
• LIVEWARE-SOFTWARE
(interfaz entre las personas y el software)
Se debe asegurar de que el software, en particular si se
trata de reglas y procedimientos, pueda implementarse. Es
importante mostrar la atención con fraseologías que son
propensas a errores, confusas o demasiado complejas.

35. MODELO SHELL
• LIVEWARE-SOFTWARE
(interfaz entre las personas y el software)
ERRORES
• Simbología confusa o ambigua, interpretada incorrectamente por el
operador

36. MODELO SHELL
• LIVEWARE-HARDWARE
(interfaz entre las personas y el hardware)
Esta interfaz en la más común, en ATC se refiere a las características
dentro del entorno de control, especialmente las relacionadas con las
estaciones de trabajo. Por ejemplo el interruptor de presionar para
hablar, se diseño para cumplir con una serie de expectativas, incluida
la probabilidad de que cuando se presiona, el controlador tenga una
línea activa para hablar.

37. MODELO SHELL
• LIVEWARE-HARDWARE
(interfaz entre las personas y el hardware)
ERRORES
• Diseño o instalación inapropiada de los sistemas de control de
tráfico, dificulta su utilización y la tarea de control del CTA

38. MODELO SHELL
• LIVEWARE-ENVIRONMENT
(interfaz entre las personas y el medio ambiente)
Interacciones que están fuera del control directo de los humanos, el
ambiente físico – temperatura, clima, etc., se ha centrado en diseñar
formas en que las personas o los equipos puedan protegerse, se han
desarrollando sistemas de protección para las luces, el ruido, la
radiación. Involucra una amplia gama de disciplinas, desde estudios
ambientales, de fisiología, de psicología
e ingeniería.

39. MODELO SHELL
• LIVEWARE-ENVIRONMENT
(interfaz entre las personas y el medio ambiente)
ERRORES
• Ilusiones visuales en aproximación nocturna
• Decisión de aterrizar sin cumplir los parámetros de una aproximación
estabilizada, promovido por una cultura organizacional insegura

40. ERRORES HUMANOS
En cambio el ERROR DE
MANTENIMIENTO, sucede
cuando el sistema de
mantenimiento, incluyendo
el FFHH, no funciona de la
manera esperada con el fin
de alcanzar unos objetivos
de SEGURIDAD.
Se podría decir que el
ERROR HUMANO es el
fracaso de las acciones
prevista para alcanzar los
fines deseados, SIN LA
INTERVENCION de algún
acontecimiento imprevisible.

41. ERRORES HUMANOS

42. CLASIFICACIÓN DE
LOS ERRORES

43. DESCUIDO DESVIACIONES
• Aplicación incorrecta de
una regla
• Correcta aplicación de
una regla inadecuada
• Falta de aplicación de
una regla correcta
• Violaciones de rutina
• Violaciones de
optimización
• Violaciones
excepcionales
CLASIFICACIÓN DE
LOS ERRORES

44. CLASIFICACIÓN DE
LOS ERRORES
James Reason. 1990. Human Error. Cambridge University Press

45. MODELO REASON
Los accidentes son concebidos como síntomas de problemas más profundos
dentro del sistema, sin embargo, no basta con investigar a quienes cometieron
errores específicos, sino analizar cómo las decisiones gerenciales, condiciones
de trabajo y/o procedimientos, facilitaron, en el momento, la vulneración de las
defensas existentes y actuación de las personas involucradas.

46. Las fallas humanas o activas a nivel operacional,
desencadenan las condiciones tardías que lleva a facilitar
el quiebre de las defensas de seguridad operacional.
Las fallas activas incluyen las condiciones latentes, están
presentes en el sistema antes de experimentar un
resultado perjudicial, y son evidentes cuando activan los
factores de activación locales, están latentes por mucho
tiempo, y no s perciben como perjudiciales ya que no s
consideran fallas.
MODELO REASON

47. MODELO REASON

48. Un delicado y complejo balance
•Indicadores negativos
•Medidas tradicionales
•Costos indirectos
•Valor minimizado
•Solo alcanza preponderancia
después de un accidente
•Indicadores positivos
•Lecturas confiable de logros
•Costos directos y continuos
•Valor reforzado
•Preponderante importancia y
comunicación
RECURSOS
Financieros
Equipamiento
Competencias &
Habilidades
Tiempo disponible
Metas de
producción
Metas de
seguridad
operacional
Resultados
certeros
Resultados
inciertos
TOMA DE DECISION
Lesiones
Ocurrencias
Deficiencias
Accidentes
Etc.
Porcentaje
Rango
Ganancias
Mercado
Etc.
RETROALIMENTACION RETROALIMENTACION
Filtros
Defensivos
DILEMA ENTRE SEGURIDAD Y
PRODUCTIVIDAD

49. EL ACCIDENTE
ORGANIZACIONAL
Organización Decisión
/Entorno
HF Defensas
Decisiones
gerenciales
& procesos
de cultura
corporativa,
etc.
Error-
Inducido por
el
entorno
Violación-
Inducida por
el
entorno
Errores
Violaciones
Retroalimentación de la investigación
r

50. Accidente
Incidentes
mayores
Ocurrencias
rutinarias
Errores
menores
Incidentes
menores
Estadísticamente, se cometen millones de errores
operativos
antes de que un evento grave ocurra
1
10
30
200
600
MODELO DE RIESGO

52. EVOLUCIÓN
1950 1970 1990 2000
FACTORES TÉCNICOS
FACTORES HUMANOS
FACTORES ORGANIZACIONALES

53. SISTEMA INDUSTRIAL
ULTRA-SEGURO
Sistema frágil (Desde los años 20 a los años 70)
 Gestión individual del riesgo y entrenamiento intensivo
 Investigación de accidentes
Sistema seguro (De los 70 a la mitad de los 90)
Tecnología y reglamentaciones
Investigación de incidentes
Sistema ultra-seguro
(Mitad de los 90 hacia adelante)
 Enfoque de gestión de la seguridad basado
en principios de administración de empresas.
 Recolección rutinaria y análisis de datos
operativos.
Menos de un evento catastrófico
por millón de ciclos de producción
10-3
10-5
10-7 Gestión de la seguridad (2000+)
• Gestión del riesgo
• Cultura de seguridad operacional
FACTORES TÉCNICOS
FACTORES HUMANOS

55. EFICACIA DE
LA SEGURIDAD
OPERACIONAL
Nivel de seguridad
operacional logrado en un
entorno de riesgo
controlado, medido respecto
a un nivel de seguridad
considerado tan bajo como
sea razonablemente factible.

56. GESTIÓN DE LA
SEGURIDAD OPERACIONAL
Gestión sistemática de los riesgos operacionales
asociados a las actividades de vuelo, de ingeniería y en
tierra, a fin de alcanzar un nivel tan alto de eficacia de
la seguridad operacional como sea razonable y factible.

57. REQUISITOS
CLIENTES
Organización
y realización
(Doc 9756)
Notificació
n
Formato
Contenido
Informe final
(ADREP)
Titulo
Sinopsis
Cuerpo
1. Información
2. Análisis
3. Conclusiones
4. Recom-:
Apéndices
Bases de datos
Protección de
datos
Medidas Preventivas
Monitorear y evaluar
soluciones y
tendencias
CUMPLIMIENTO
REQUISITOS
PROCESO DE INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES E INCIDENTES

58. IDENTIFICACIÓN DE LOS
PELIGROS
A fin de poder identificar los peligros, deben considerarse:
 FACTORES ORGANIZACIONALES- tales como las políticas
de la compañía para la selección, entrenamiento,
remuneración y la asignación de recursos.
 FACTORES AMBIENTALES DE TRABAJO- tales como el
ruido ambiente y las vibraciones, temperatura, iluminación y
la disponibilidad de ropa y equipo de protección.
 FACTORES DE DISEÑO- incluyendo el diseño de
equipamiento y de las tareas.
 PROCEDIMIENTOS Y PRÁCTICAS OPERACIONALES-
incluyendo su documentación y listas de verificación.
 COMUNICACIONES- incluyendo medios, terminología

61. MUCHAS GRACIAS