Anesthesia for neurosurgery

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Anesthesia for neurosurgery

  1. 1. Anestesia em Neurocirurgia Carlos Darcy Alves Bersot TSA.SBA MD RESPONSÁVEL PELO CET H.F.LAGOA Médico Anestesiologista do Hospital Federal da Lagoa - SUS Médico Anestesiologista do Hospital Universitário Pedro Ernesto-UERJ
  2. 2. Edema Cerebral Citotóxico: hipóxia atividade bomba Na+/K+ acúmulo intracelular Na+ edema - hipoxemia ou isquemia Vasogênico: lesão BHE c/ permeabilidade líquido intracerebral edema - HAS, tumores, lesão inflamatória, TCE Intersticial: infusão solução cristalóide hipotônica - hidrocefalia obstrutiva
  3. 3. CONTROLE DA PRESSÃO INTRACRANIANA E DO RELAXAMENTO CEREBRAL Crânio (osso) tem volume fixo: cérebro (80%), sangue (12%) e LCR (8%) Interação dos volumes cerebrais exerce pressão no crânio = PIC PIC = LCR (bloqueio circulação) ou sangue (hematoma ou vasodilatação) ou cerebral (TU ou edema) volume PIC ↓ PPC e herniação PIC normal < 10 mmHg
  4. 4. A compensação é atingida principalmente pela translocação de líquor (LCR) e sangue venoso para o espaço LCR espinhal e veias extracranianas, respectivalmente. Finalmente, se o potencial compensatório é exaurido, mesmo aumentos minúsculos no volume do conteúdo intracraniano podem resultar em aumentos substanciais de PIC.
  5. 5. Hipertensão Intra-Craniana Ciclo vicioso: ↑ PIC ↓ FSC  isquemia cerebral ↓ atividade bomba Na+/ K+ ATPase ↑ Na+ intracelular edema cerebral citotóxico ↑ PIC
  6. 6. Controle da PIC: Manitol ( 0,25 – 1g.kg-1 ):  osmolaridade plasmática e promove diurese osmótica usado em BHE íntegra; início em 10 min, dura até 2 h; ↑ volemia inicialmente (ICC) vasodilatação inicial (dose e velocidade): vasodilatação cerebral e ↑ transitório PIC (apesar da ↓ PA) - infundir em > 10 min usar somente após abertura craniana em aneurisma, MAV e AVC
  7. 7. Pressão Perfusão Cerebral (PPC)  PPC = PAM – PIC  se PVC > PIC PPC = PAM – PVC  PPC normal = 80 – 100 mmHg  PPC baixa com PIC elevada ↓ FSC  PPC < 50 mmHg achatamento EEG  PPC < 25 mmHg (tempo prolongado)  lesão neuronal irreversível
  8. 8. Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC)  20 % debito cardiaco  varia com atividade metabólica: FSC = 50 ml.100g-1.min-1  FSC 20–25 ml.100g-1.min-1 achata EEG  FSC < 20 ml.100g-1.min-1EEG isoelétrico  FSC < 10 ml.100g-1.min-1dano irreversível
  9. 9. Regulação do Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC) 1) PaCO2 2) auto-regulação do FSC 3) temperatura 4) viscosidade
  10. 10. PaCO2  Principal influência sobre FSC ( FSC diretamente proporcional ao PaCO2 ) PaCO2 ↑ 1 mmHg FSC ↑ 1 ml.100g-1.min-1  CO2 atravessa BHE (vaso - cérebro) CO2 + H2O  H+ + HCO3 -
  11. 11. FSC e PaCO2  Acidose respiratória (CO2 ) - H+ (pH cerebral) vasodilatação  Alcalose respiratória (CO2 ) - H+ (pH cerebral) vasoconstricção - em 6 - 8 h ocorre ajuste do pH cerebral e liquórico PaCO2 perde seu efeito sobre a contração vascular
  12. 12. FSC e PaCO2  na acidose metabólica ( HCO3 - ) ou alcalose metabólica ( HCO3 - ): H+ e HCO3 - são íons: não cruzam BHE  pH cerebral não muda  contratilidade vascular não muda
  13. 13. PaCO2  hipotensão profunda: PaCO2 não compensa queda PAM FSC não aumenta  neonatos respondem menos ao CO2
  14. 14. PaCO2 e PaO2 PaCO2 < 20 mmHg vasoconstricção importante  hipóxia cerebral
  15. 15. Auto-regulação do FSC
  16. 16. Metabolismo Cerebral  Consome 20% O2 total (2% peso total) (alto consumo metabólico basal)  60% gasto na atividade eletrica basal: bomba Na+/ K+ ATPase CMRO2 (cerebral metabolic rate O2) CMRO2 = 3,5 ml. min-1. 100g-1 Glicose = 5,5 mg. min-1. 100g-1
  17. 17. Metabolismo Cerebral Glicose: principal fonte energética Jejum: cérebro utiliza corpos cetônicos hipoglicemia tão danosa quanto hipóxia lesão cerebral hiperglicemia hiperosmolaridade e acidose lática injúria neurológica manter normoglicemia
  18. 18. Metabolismo Cerebral Glicólise aeróbica (glicose + O2): - produz 38 ATPs / glicose Glicólise anaeróbica (pouco O2): - produz 2 ATPs / glicose  cérebro é altamente sensível à isquemia: - reserva de ATP dura até 8 min morte neuronal (hipocampo e cerebelo)
  19. 19. Temperatura e FSC  Hipotermia ↓ CMRO2 e FSC - 20 º C EEG isoelétrico  Hipertermia é o oposto - ↑ 10 º C dobra CMRO2 - ↑ 1º C FSC ↑ 5% - > 42 º C dano cerebral Já houve muitas demonstrações de laboratório da eficácia de hipotermia leve (32° C a 34° C) na redução da lesão neurológica que ocorre após insultos isquêmicos padronizados ao cérebro e à medula espinhal
  20. 20. Viscosidade e FSC  Ht é o principal determinante  Ht   viscosidade  FSC  Ht  diminui carreamento O2 risco de hipóxia cerebral  policitemia viscosidade  FSC  Ht ideal = 30%
  21. 21. Efeitos dos Anestésicos Inalatórios no SNC
  22. 22. Anestésicos Inalatórios e CMRO2 ↓ CMRO2 dose-dependente Isoflurano: maior ↓ CMRO2 ( > 50%) Isoflurano ↓ CMRO2 até EEG ficar isoelétrico (silêncio elétrico) Halotano: menor ↓ CMRO2 ( < 25%) Sevo e Desflurano similar ao Isoflurano Sevo e Desflurano não produzem EEG isoelétrico: padrão“burst-supression”
  23. 23. Anestésicos Inalatórios e FSC todos vasodilatam todos alteram auto -regulação FSC Halotano > 1% abole auto-regulação - ↑ FSC em todo cérebro Isoflurano ↑ FSC subcortical 2 – 5 h após uso anestésico: fluxo retorna ao normal
  24. 24. Anestésicos Inalatórios e auto-regulação do FSC
  25. 25. Anestésicos Inalatórios e PaCO2 resposta ao CO2 está mantida  hiperventilação compensa o efeito anestésico vasodilatador Halotano: iniciar hiperventilação antes de seu uso Sevorane e Isoflurano: pode-se hiperventilar em qualquer momento Isoflurano: hiperventilação tem um bom efeito
  26. 26. Efeitos dos Anestésicos Venosos no SNC são vasoconstrictores: ↓ FSC, ↓ CMRO2 e PIC preservam auto-regulação do FSC e resposta ao CO2 Quetamina: ↑ FSC e ↑ PIC
  27. 27. Efeito do Barbitúrico no SNC ↓ CMRO2 EEG isoelétrico vasoconstricção cerebral: ↓ FSC ↓↓↓ CMRO2 > ↓ FSC ( ↓ demanda > ↓ oferta ) ↑ absorção LCR possui ação anti-convulsivante Tiopental é o melhor indutor venoso
  28. 28. Efeito do Barbitúrico no SNC Efeito Robin Hood: - área isquêmica não sofre vasoconstricção, somente área normal  benéfico na isquemia focal ↓ edema cerebral ↓ influxo Ca++ inibe formação de radical livre
  29. 29. Efeito do Propofol no SNC ↓ PIC, ↓ FSC e ↓ CMRO2 ↓↓↓ FSC > ↓ CMRO2 ( ↓ oferta > ↓ demanda ) dose alta grande ↓ PA ↓ PPC amplamente utilizado em TIVA
  30. 30. Efeito do Etomidato no SNC ↓ FSC, ↓ CMRO2 (córtex > tronco cerebral), ↑ absorção LCR e ↓ produção LCR = ↓ PIC estabilidade hemodinâmica  boa PPC inibição adreno-cortical limita uso prolongado
  31. 31. Efeito do Etomidato no SNC útil para mapear foco convulsivo  produz EEG de convulsão sem movimento tônico-clônico ↑ amplitude PESS: útil em monitorização com sinal fraco - fórmula contém propileno glicol  hipóxia cerebral, acidose e déficit neurológico
  32. 32. Efeito do Opióide no SNC pouco efeito direto na fisiologia cerebral depressão respiratória ↑ PaCO2 ↑ FSC doses altas  PA vasodilatação cerebral reflexa ↑ PIC normeperidina (insuf. renal) convulsão dose alfentanil em epiléptico convulsão morfina hidrofílica penetração lenta BHE sedação prolongada
  33. 33. Efeito do BDZ no SNC  FSC e CMRO2 em grau menor que outros anestésicos não produz EEG isoelétrico: efeito teto na  CMRO2 importante anti-convulsivante (status epilepticus) Midazolam é escolhido: menor ½ vida não têm efeito neuroprotetor
  34. 34. Efeito da Quetamina no SNC reações psicomiméticas vasodilatador cerebral: ↑ FSC, edema cerebral e ↓ absorção LCR = PIC CMRO2 aumenta pouco ativa focos epilépticos contra-indicada em neuroanestesia Obs: isquemia cerebral libera glutamato  antagonista NMDA iria conferir proteção isquêmica
  35. 35. Outras Drogas no SNC Succinilcolina: ativa EEG e ↑ PIC - usar em IOT difícil: ↑ PIC é tão prejudicial quanto hipoxemia e hipercapnia BNM que liberam histamina são evitados
  36. 36. Anestesia em Neurocirurgia  Indução e extubação suave evitando aumento da PIC  monitorização com PAM: manter PPC estável, coleta de Ht, Na+, glicose, cálculo da osmolaridade e acompanhamento da PaCO2 - manter transdutor ao nível do meato acústico (crânio aberto) para obter PPC = PAM
  37. 37. Anestesia em Neurocirurgia  preferir vasopressor a volume  acesso venoso central para infusão de drogas vasoativas - subclávia é melhor que jugular interna: menor risco de trombose ↑ PIC ? veia basílica é uma opção
  38. 38. Anestesia em Neurocirurgia  cateter vesical para controlar diurese  manter PaCO2 entre 32 – 35 mmHg  evitar ↑ pressão insuflação pulmonar e evitar PEEP  ↑ PVC e ↑ PIC
  39. 39. O manejo de fluidos e eletrólitos em pacientes neurocirúrgicos objetiva diminuir o risco de edema cerebral, reduzir a PIC e ao mesmo tempo, manter a estabilidade hemodinâmica e a perfusão cerebral. Pacientes neurocirúrgicos comumente recebem diuréticos (manitol e furosemida), desenvolvendo complicações, tais como sangramento e diabetes insípidus. Esses pacientes podem exigir grandes volumes de líquidos intravenosos e até transfusões sanguíneas para realização de reanimação volêmica, tratamento de vasoespasmo cerebral, correção de desidratação pré-operatória ou manutenção de estabilidade hemodinâmica Hidratação em Neurocirurgia
  40. 40. A restrição hídrica já foi recomendada no manejo de pacientes com patologias neurológicas. Esta prática surgiu a partir da preocupação de que a administração de fluidos poderia resultar em edema cerebral e exacerbação da hipertensão intracraniana. Weed e McKibben em 1919 observaram que a baixa osmolaridade sérica (por exemplo, através da infusão de grandes volumes de água ou solução cristalóide não isotônica) poderia acarretar edema cerebral; inversamente, o aumento da osmolaridade, reduz o conteúdo de água no cérebro.27 No entanto, sua eficácia nunca foi comprovada e suas consequências, como ocorrência de hipovolemia, se mostraram danosas.28 A manutenção da pressão arterial, preservando a normovolemia é fundamental na maioria dos procedimentos neurocirúrgicos Hidratação em Neurocirurgia
  41. 41. Barreira Hemato-Encefálica (BHE) capilares cerebrais têm células endoteliais justapostas: BHE = barreira lipídica Íons (H+, HCO3 -, Na+) passam com dificuldade proteínas do plasma (alto peso molecular)não passam BHE Substancias lipossolúveis e não-ionizadas passam: CO2, O2, H2O e anestésicos gerais HAS, CA, trauma, AVC, infecção, convulsão, hipóxia e hipercapnia alteram BHE  edema cerebral
  42. 42. Osmolaridade plasmática 2 x Na+ + (glicose/18) + (uréia/2,8) = 280 – 290 mOsm força de atração (pressão osmótica) que movimenta passagem de H2O livre através das membranas celulares  osmolaridade plasmática  volume cerebral osmolaridade plasmática  volume cerebral Osmometro sensível
  43. 43. Pressão Oncótica exercida pelas proteínas do plasma (albumina e outras) de alto peso molecular pressão oncótica total plasma = 1 mOsm - participação mínima no edema cerebral - Na+ e glicose ultrapassam livremente os vasos da periferia: não há BHE  edema periférico é determinado pelas proteínas do plasma
  44. 44. Hidratação em Neurocirurgia
  45. 45. Hidratação em Neurocirurgia albumina 5% e colóides: boa opção não há diferença entre cristalóides e colóides salina hipertônica: ↓ edema cerebral e ↓ PIC, porém rápido ↑↑ [Na+] lesão neurológica (mielinólise pontina central)
  46. 46. Hidratação em Neurocirurgia
  47. 47. Complicações per- operatórias Cirurgia supra-tentorial - basicamente ocorre ↑ PIC Cirurgia infra-tentorial: - efeito de massa no tronco cerebral, complicações da posicão sentada e hidrocefalia obstrutiva
  48. 48. Efeito de massa no tronco cerebral lesão em centros vitais resp. e circulat: - hipertensão, ↑ FC e arritmias no perop. lesão de pares cranianos: - dificuldade em deglutir e sentir a faringe e laringe dano ao centro respiratório ocorre junto com dano ao centro circulatório: instabilidade hemodinamica indica risco na extubação
  49. 49. Complicações da Posição sentada Hipotensão postural Pneumoencéfalo Embolia aérea cabeça fixa em três pontos com flexão do pescoço: - obstrução VJ com ↑ PIC e edema VAS - lesão medular: plegia
  50. 50. Complicações da Posição sentada: Pneumoencéfalo pressão liquórica (perdido na cirurgia) cria pressão negativa ar penetra espaço subaracnóideo  pneumoencéfalo em periferia cerebral e ventrículos laterais expansão do pneumoencéfalo  ↑ PIC despertar prolongado não usar N2O
  51. 51. Complicações da Posição sentada: Embolia Aéreapressão venosa negativa permite entrada de ar pela ferida operatória (localizada acima do nível do átrio direito) embolia aérea 20 - 40% em craniotomia sentada gravidade depende da velocidade e volume do ar
  52. 52. Complicações da Posição sentada: Embolia Aérea “foramen ovale”patente (em 20 a 30 % dos pactes) embolia paradoxal coronariana ou cerebral PEEP ou hipovolemia  passagem D > E embolia pulmonar piora com N2O
  53. 53. Complicações da Posição sentada: Embolia Aérea Monitorização: mais sensíveis (0,25 ml de ar): - Doppler precordial (à D do esterno entre 3º e 6º costelas, detecta bolha atrial) - Ecotransesofágico menos sensíveis: - ↓ SpO2, ↓ EtCO2 e ↑ PaCO2, hipotensão arterial e hipertensão pulmonar (VPH)
  54. 54. Complicações da Posição sentada: Embolia Aérea Tratamento: cobrir ferida operatória: cera óssea, solução salina parar N2O O2 100% compressão jugular bilateral aspiração de ar: ponta do cateter em átrio direito (junção VCS com átrio) ↑ PVC : ↑ volemia, vasopressor e ↑ PEEP (risco embolia paradoxal)
  55. 55. Anestesia em Hipofisectomia avaliar dosagem hormonal e repor no pré-operatório repor corticóide em todos pacientes Acromegalia: ↑ nariz, mandíbula, língua, epiglote, palato mole e laringe IOT difícil, usar TOT menor (chance edema VAS pós-extubação) tampão nasal na via transesfenoidal
  56. 56. Aneurisma Cerebral Aneurismas: comum na bifurcação da porção anterior do Círculo de Willis Incidência geral = 5% (minoria rompe) causa mais comum de hemorragia subaracnóide (HSA) mortalidade imediata após romper = 10% 50% dos sobreviventes têm déficit neurológico
  57. 57. Vasoespasmo cerebral 30% dos pacientes, 4 a 14 dias após HSA Diagnóstico: - angiografia e doppler transcraniano Nimodipina VO previne isquemia, mas não trata Tratamento mais efetivo: - Triplo H (↑ FSC) Hipertensão + Hipervolemia + Hemodiluição
  58. 58. Anestesia no Aneurisma Cerebral evitar nova ruptura, manter PPC e ↓ edema cerebral (facilita exposição cirúrgica) manter pressão trans-mural (PAM – PIC) ↓ PIC facilita ruptura do aneurisma manitol promove rápida ↓ PIC cai pressão trans-mural  ↑ risco de rompimento manitol somente após abertura da dura
  59. 59. Anestesia no Aneurisma Cerebral PIC normal = pré-medicar para prevenir ↑ PA com nova ruptura aneurismática ( 20% no per-op.) PIC ↑ = não pré-medicar antes da clipagem: solução isotônica (volume pequeno) → evita edema cerebral repor volemia após clipagem CHA disponível p/ possível sangramento
  60. 60. Anestesia no Aneurisma Cerebral Proteção cerebral: - bolus Tiopental (3-5 mg.kg-1) - hipotermia leve (32 - 34ºC) - hemodiluição: Ht 30 - 35% (↓vasoespasmo) maioria tem PIC normal manter PaCO2 em 35 mmHg PIC elevada PaCO2 em 25-30 mmHg
  61. 61. Hipotensão controlada durante cirurgia aneurismática risco de isquemia cerebral e outros orgãos: não é indicada em paciente coronariano, AVC isquêmico, nefropata, c/ febre e anêmicos Nitroprussiato, Nitroglicerina, Isoflurano clip vascular temporário: PA normal ou hipertensão leve no per-operatório

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