Pautes per l'harmonització del tractament farmacològic de la diabetis mellitus tipus 2

1. Pautes per a
l’harmonització
del tractament
farmacològic
de la diabetis
mellitus tipus 2
Pautes
d’Harmonització
Farmacoterapèutica
PHF-APC*
N.01/2013
* Programa d’Harmonització
Farmacoterapèutica de Medicaments
en l’Àmbit de l’Atenció Primària i
Comunitària del Servei Català de la Salut

2. Pautes d’Harmonització FarmacoterapèuticaPHF-APC 2
Autoria i col·laboracions
Experts clínics
Eugeni Fau, EAP Bufalà-Canyet. ICS. CAMAPC
Manel Mata, ABS La Mina (Sant Adrià de Besòs). ICS
Rosa Morros, IDIAP Jordi Gol. CAMAPC
M. Àngels Pellicer, SAP Girona Nord. ICS. CAMAPC
Wifred Ricart, Institut d’Investigació Biomèdica de Girona
Joan-Antoni Vallès, Àrea del Medicament. Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat
Carles Zafon, Hospital Universitari Vall d’Hebron. ICS
Revisors externs
Conxa Castells, Consell assessor sobre la diabetes a Catalunya.
Mercè Fernández-Balsells, Servei d’Endocrinologia i Nutrició, Hospital Universitari de Girona Dr Josep
Trueta. ICS
Dídac Mauricio, Servei d’Endocrinologia i Nutrició, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol de Badalo-
na. ICS
Pilar Roura, ABS Badia del Vallès. ICS
Oficina tècnica
Ana Mª de Andrés, Àmbit d’Avaluació de Farmàcia. AQuAS
Núria Paladio, Àmbit d’Avaluació de Farmàcia. AQuAS
Berta Sunyer, Àmbit d’Avaluació de Farmàcia. AQuAS
Direcció
Arantxa Catalán, Cap de l’Àmbit d’Avaluació de Farmàcia. AQuAS
Joan MV Pons, Responsable de l’Àrea d’Avaluació. AQuAS
Declaració Conflicte Interès
Els autors i col·laboradors han realitzat una declaració de conflicte d’interès.

3. Pautes d’Harmonització FarmacoterapèuticaPHF-APC 3
1. Introducció
La millora de la qualitat, accessibilitat i seguretat de les intervencions sanitàries promogudes pel Pla de salut
2011-2015sesustenta,entrealtreslíniesd’actuació,enlavoluntatdereorientarelsistemacapalsmalaltscrònics.
Aquesta estratègia es materialitza en la implantació de processos clínics integrats per tal de millorar l’abordatge
de les deu malalties cròniques següents: diabetis mellitus, insuficiència cardíaca, nefropatia, malaltia pulmonar
obstructiva crònica i asma, depressió, demències, trastorns mentals severs i greus, càncer, malalties del sistema
musculoesquelètic i dolor crònic. Amb aquest fi, i en el marc del Programa de prevenció i atenció a la cronicitat
(PPAC), es va dur a terme un procés de consens d’experts en què un dels objectius va ser identificar i prioritzar
guies de pràctica clínica de qualitat per a cadascuna d’aquestes patologies.
Enfront de la rellevància del maneig farmacològic d’aquestes patologies i la variabilitat existent a les guies
prioritzades,esfanecessariharmonitzarlespautesdetractamentfarmacoterapèutic,projectequeesdesenvolupa
en el marc del Programa d’harmonització farmacoterapèutica de medicaments en l’àmbit de l’atenció primària i
comunitària (PHF APC) del CatSalut.
L’objectiu d’aquest document és harmonitzar les pautes del tractament farmacològic de la diabetis mellitus tipus
2 (DM2) en el marc del PHF APC.
2. Metodologia
Les guies de pràctica clínica prioritzades en el marc del PPAC pel maneig de la diabetis Mellitus tipus 2, han
estat les següents:
 Guia per al maneig de la diabetis tipus 2 del National Institute of Clinical Excellence (NICE): NICE
clinical guideline 87, 2009 (disponible a: http://guidance.nice.org.uk/)
 Guia de pràctica clínica en la DM2 elaborat per la redGDPS, 2010 (disponible a: http://www.redgdps.
org/gestor/upload/file/guias/guia_gedaps_practica-cinica-2010.pdf )
 Recomanacions per al maneig de la hiperglucèmia en la diabetis tipus 2 elaborades per l’American
Diabetes Association (ADA) i l’European Association for the Study of Diabetes (EASD), 2012
(disponible a: http://professional.diabetes.org/CPR_search.aspx)
 Guia de pràctica clínica per a l’abordatge de la diabetis mellitus tipus 2 elaborada per l’Institut Català
de la Salut (ICS),2010 (disponible a: www.gencat.cat/ics/professionals/guies/)
Aquestes guies han estat la base del procés d’harmonització farmacoterapèutica i de la publicació del
document Pautes per a l’harmonitzció del tractament farmacològic de la diabetis mellitus tipus 2. El
procés d’elaboració d’aquestes recomanacions inclou la identificació dels punts d’acord i discrepància entre
guies i la resolució d’aquestes últimes per consens d’un grup d’experts clínics i revisors externs. Inclou,
també, l’actualització de l’evidència científica generada des del moment de la publicació de les esmentades
guies i la utilització de criteris de cost-efectivitat per realitzar recomanacions de selecció i priorització
de medicaments i/o grups terapèutics. Aquesta informació procedeix dels informes d’avaluació de nous
medicaments disponibles al PHF APC.

4. Pautes d’Harmonització FarmacoterapèuticaPHF-APC 4
3. Objectius del tractament farmacològic de la DM2
 Evitar els símptomes de la hiperglucèmia.
 Millorar la qualitat de vida mitjançant la prevenció de les complicacions microvasculars i
macrovasculars.
 Perllongar la supervivència.
4. Punts clau del maneig farmacològic de la DM2
· INICI DE TRACTAMENT I VALORS OBJECTIU
 El tractament farmacològic s’ha d’iniciar si al cap de 3-6 mesos després del diagnòstic les mesures
dietètiques i els canvis de l’estil de vida no aconsegueixen una millora en el control glucèmic.
 En general es recomana disminuir els valors d’HbA1c < 7,0%, tot i que aquest valor objectiu es pot
individualitzar en funció de cada pacient. Es pot considerar un objectiu d’ HbA1c < 6,5% si es pot assolir de
forma segura o bé un objectiu d’HbA1c de 8,0% en pacients amb antecedents d’hipoglucèmia greu, curta
esperança de vida, complicacions o en cas de pacient complex.
· TRACTAMENT INICIAL
 Metformina és el fàrmac d’elecció per a l’inici de tractament.
 En cas d’intolerància o contraindicació a metformina pot considerar-se una sulfonilurea com a tractament
d’inici (excepte glibenclamida).
 En pacients amb insuficiència renal greu (FGe<30mL/min) valorar l’ús de repaglinida, pioglitazona,
inhibidors de la dipeptidil peptidasa (IDPP4) o insulina com a teràpia d’inici.
· TRACTAMENT COMBINAT
 En pacients diabètics amb mal control glucèmic amb metformina en monoteràpia es recomana afegir
una sulfonilurea. Es tracta de la combinació amb major experiència d’ús i més cost-efectiva.
 Si el pacient presenta insuficiència renal greu (FGe<30mL/min) valorar l’ús de repaglinida, pioglitazona,
IDPP4 o insulina.
 Per a pacients en tractament amb sulfonilurees en monoteràpia, amb contraindicacions a metformina, i mal
control glucèmic cal considerar afegir pioglitazona o un IDPP4 en funció de la comorbiditat del pacient.
 En pacients que no assoleixen un bon control glucèmic tot i la doble teràpia, iniciar insulinització basal
nocturna fins a assolir els valors objectiu. En pacients amb hiperglucèmia greu (>300mg/dL) iniciar
insulina > 1 dosi/dia.
 Iniciar triple teràpia amb antidiabètics no insulínics (ADNI) en pacients que no puguin o no acceptin
rebre insulinització.
 En cas de triple teràpia valorar pioglitazona o un IDPP4 i reservar els anàlegs del GLP-1 per a pacients amb
un índex de massa corporal >35.
 Reavaluar l’eficàcia del tractament escollit als 6 mesos i suspendre si no s’assoleix el benefici esperat
(reducció de l’HbA1c del 0,5% per a fàrmacs orals i de l’1% per a anàlegs del GLP-1).
Nota: Segons el Consens Català sobre atenció a la malaltia renal crònica la fórmula recomanada per estimar el
filtratge glomerular (FGe) és actualment la MDRD.

5. Pautes d’Harmonització FarmacoterapèuticaPHF-APC 5
5. Algorisme de tractament de la DM2
* En general es recomana disminuir els valors d’HbA1c < 7,0%, tot i que aquest valor objectiu es pot individualitzar en funció de cada
pacient. Es pot considerar un objectiu d’HbA1c < 6,5% si es pot assolir de forma segura o bé un objectiu d’HbA1c de 8,0% en pacients amb
antecedents d’hipoglucèmia greu, curta esperança de vida, complicacions o en cas de pacient complex.
1. Augment gradual de la dosi de metformina per evitar efectes adversos gastrointestinals. Monitorar la funció renal.
2. Triar la sulfonilurea de manera individualitzada per a cada pacient. Advertir al pacient del risc d’hipoglucèmies. En cas
d’hipoglucèmia i si el pacient està conscient, administrar hidrats de carboni d’absorció ràpida. Si el pacient està inconscient
cal administrar glucagó intramuscular o subcutani o glucosmon endovenós. Si no hi ha millora, repetir als 5 minuts. Si el
pacient està en tractament amb sufonilurea, se l’ha de derivar a urgències.
3. Iniciar insulinització amb insulina NPH nocturna (veure apartat 10).
4. Metformina està contraindicada en insuficiència renal greu (FGe<30mL/min) o en situacions clíniques que predisposin a
l’acidosi.
5. Factors de risc d’hipoglucèmia: edat avançada, insuficiència renal/hepàtica, deteriorament cognitiu/demència, antecedents
recents d’hipoglucèmia, consum d’alcohol (consum habitual excessiu o ingestes ocasionals en pacients abstemis).
6. Escollir el tractament en funció de les característiques del pacient, comorbiditats i perfil d’efectes adversos del fàrmac.
7. Considerar les diferents indicacions segons fitxa tècnica de cadascun dels IDPP4.
CRITERIS MAJORS
D’INSULINITZACIÓ
PRIMERA OPCIÓ
Hiperglucèmia >300mg/dL
Cetosis
Pèrdua de pes
Embaràs
INSULINA
DIETA I EXERCICI
Mal control*
3-6 mesos
Mal control*
3-6 mesos
Mal control*
3-6 mesos
MONOTERÀPIA
METFORMINA1
DOBLE TERÀPIA
Afegir SULFONILUREA2
INSULINA
NOCTURNA3
Afegir6
: PIOGLITAZONA,
IDPP47
, ANÀLEG GLP1
TRIPLE TERÀPIA
Afegir6
:
PIOGLITAZONA,
IDPP47
,
REPAGLINIDA
Contraindicació
o intolerància a
metformina ?4
Risc elevat
d’hipoglucèmies?5
SULFONILUREA2
PIOGLITAZONA6
,
IDPP46,7,
REPAGLINIDA6
Afegir6
:
PIOGLITAZONA,
REPAGLINIDA, IDPP47
,
ANÀLEG GLP1
Risc elevat
d’hipoglucèmies5
?
ALTERNATIVES
Pacients que no
puguin/no acceptin
rebre insulina

6. Pautes d’Harmonització FarmacoterapèuticaPHF-APC 6
6. Característiques dels antidiabètics
MET SU REPAGLINIDA PIOGLITAZONA IDPP4 ANÀLEG GLP1
INHIBIDORS
αGLUCOSIDASA
INSULINA
EFICÀCIA (reducció
HbA1c)
1,5-2% 1,5-2% 1,5-2% 1-1,5% 0,5-1% 1% 0,5-1% 2-2,5%
↓ comp.
microvascular
Sí Sí - - - - - -
↓ comp.
macrovaculars
Sí - - - - - - -
↓ mortalitat Sí - - - - - - -
Risc d’HIPOGLUCÈMIA Nul Moderat
Moderat/
baix
Baix Baix Baix Nul Alt
Efecte sobre el PES = /↓ ↑ ↑ (lleu) ↑ = ↓ = ↑
EFECTES ADVERSOS
GI (diarrea),
acidosi
làctica (rara),
dèficit de
vitamina B12
Hipoglucèmia Hipoglucèmia
Retenció
de líquids
(edema,
anèmia,
IC), risc de
fractura òssia,
càncer de
bufeta
GI, processos
infecciosos
respiratoris,
pancreatitis
aguda,
infeccions
urinàries,
cefalea
GI (nàusees,
vòmits),
pancreatitis
GI (flatulència i
diarrea)
Hipoglucèmia,
reaccions
locals i
lipodistròfia al
lloc d’injecció
CONTRAINDICACIONS
IR greu
(FGe<30mL/
min),
hepàtica,
cardíaca o
respiratòria
IR greu
(FGe<30mL/
min)
Insuficiència
hepàtica greu
Hepatopatia,
insuficiència
cardíaca, risc
de fractura,
càncer de
bufeta
Insuficiència
hepàtica
Precaució
en IR
Malaltia
inflamatòria
intestinal,
antecedents
de cirurgia
abdominal i
hèrnies
Hipo
glucèmia
UTILITZACIÓ DURANT
L’EMBARÀS
No No No No No No No Sí
COST
(respecte a MET)
Referència X 1- 2 MET x 2 MET x 9 MET x 17 MET
x 37-57
MET
x 4-5 MET X 5-18 MET
CV: cardiovascular; FGe: filtrat glomerular estimat; GI: gastrointestinals; HbA1c: hemoglobina glicosilada; GLP-1: glucagon like peptide 1; IC:
insuficiència cardíaca; IR: Insuficiència renal; IDPP4: inhibidors de la dipeptidil peptidasa 4; MET: metformina; SU: sulfonilurees; - : informació
no disponible.
Per al càlcul del cost de cada principi actiu s’ha considerat la dosi diària definida (DDD) i el preu de referència de la presentació que tenia el
menor cost unitari en cada cas (Font: Catàleg de productes farmacèutics del CatSalut; euros 2013).

7. Pautes d’Harmonització FarmacoterapèuticaPHF-APC 7
7. Selecció i maneig de fàrmacs per grup terapèutic
Biguanides
Redueixen la producció hepàtica de glucosa i augmenten la sensibilitat a la insulina endògena
Fàrmac Pauta Dosi màxima Administració
IR greu
(FGe<30mL/min)
IR moderada
(FGe 30-60mL/min)
Comentaris
METFORMINA
(850mg)
DI: 850mg/d (1
comp. c/24h o
0,5 comp. dos
cops al dia).
Augmentar
dosi cada 2
setmanes.
2.550mg/dia. Durant o després
dels àpats per
minimitzar
els efectes
gastrointestinals.
Contraindicació total
per risc d’acidosi
làctica*.
Es recomana
precaució i
valorar retirada
del tractament.
Monitorar
funció renal,
especialment en
pacients d’edat
avançada.
Gran experiència
d’ús.
DI: dosi inicial; FGe: filtrat glomerular estimat IR: insuficiència renal
* Segons fitxa tècnica, està contraindicada amb FGe<60mL/min/1,73, però estudis observacionals suggereixen que es pot prescriure amb
precaució entre 30-60mL/min.
Sulfonilurees
Actuen estimulant l’alliberament d’insulina endògena
Fàrmac* Pauta Dosi màxima Administració
IR greu
(FGe<30mL/min)
IR moderada
(FGe 30-60mL/min)
Comentaris**
GLICLAZIDA
RETARD (30mg)
DI:30-60mg 1
cop al dia.
Incrementar
en intervals
mensuals.
120mg al
dia.
Administrar un
cop al dia amb
l’esmorzar. Es
recomana tragar el
comprimit sencer.
Ús no recomanat. No requereix
ajust en cas d’IR
lleu-moderada.
Administració
única diària.
Considerar si
l’adherència és un
problema.
GLIMEPIRIDA
(1mg, 2mg, 4mg)
DI:1 mg.
Incrementar en
intervals d’1-2
setmanes.
4-6mg al dia. Administrar
abans o durant
un esmorzar
abundant. No
mastegar.
Ús no recomanat. Es pot utilitzar en
IR lleu-moderada.
Administració
única diària,
considerar si
l’adherència és un
problema.
GLIPIZIDA (5mg)
DI: 5mg.
Incrementar
setmanalment.
40mg al dia. Administrar
sencers un cop al
dia 30 min abans
de l’esmorzar. Si
D>15mg fraccionar
en 2 preses.
Ús no recomanant. En cas d’IR lleu-
moderada, dosi
inicial: 2,5mg.
DI: dosi inicial; FGe: filtrat glomerular estimat; IR: insuficiència renal
* S’inclouen les sulfonilurees més recomanades. S’exclou glibenclamida, ja que està desaconsellada en molts pacients a causa de la seva
semivida llarga i risc d’hipoglucèmies. S’exclouen gliquidona i glisentida per l’evidència limitada sobre el seu ús.
** Advertir al pacient del risc d’hipoglucèmies (sobretot en cas d’IR) i d’increment de pes.
Glinides
Augmenten la secreció d’insulina postpandrial
Fàrmac* Pauta Dosi màxima Administració
IR greu
(FGe<30mL/min)
IR moderada
(FGe 30-60mL/min)
Comentaris
REPAGLINIDA
(0,5mg, 1mg i
2mg)
DI: 0,5mg
(1mg si ja ha
rebut ADNI).
Ajustar dosis
c/1-2
setmanes.
4mg amb
els àpats
principals.
DM/dia:16mg.
Prendre sempre
amb menjar
(abans dels àpats
principals).
No requereix ajust
(excreció biliar).
No requereix
ajust (excreció
biliar).
Advertir al pacient del
risc d’hipoglucèmia
(menor que amb SU).
Contraindicat amb
gemfibrozil.
ADNI: antidiabètics no insulínics; DI: dosi inicial; DM: dosi màxima; FGe: filtrat glomerular estimat; SU: sulfonilurees.
* S’inclou repaglinida com a glinida recomanada. S’exclou nateglinida, ja que presenta menor eficàcia quant a reducció de l’HbA1c, només
està autoritzada en combinació i presenta més potencial d’interaccions.

8. Pautes d’Harmonització FarmacoterapèuticaPHF-APC 8
Inhibidors de la DPP4
Incrementen el nivell d’hormones incretines (GLP-1 i GIP)
Fàrmac* Pauta Dosi màxima** Administració
IR greu
(FGe<30mL/min)
IR moderada
(FGe 30-60mL/min)
Comentaris
IDPP4 AMB MAJOR EXPERIÈNCIA D’ÚS I PERFIL DE SEGURETAT
SITAGLIPTINA
(25mg, 50mg,
100mg)
100mg/dia. 100mg/d.
Pot administrar-
se amb o sense
aliments.
Ajustar dosis a
25mg/dia.
Hemodiàlisi:
25mg/dia.
En IR moderada
(FGe 30-50mL/
min): 50mg/dia.
Per IR lleu
(FGe>50mL/min):
no cal ajustar la
dosi.
Explicar al pacient
signes de pancreatitis.
Precaució en ≥ 75
anys.
Monoteràpia; Doble teràpia amb: MET, SU, PIO;
Triple teràpia: MET+SU; MET+PIO; i amb insulina.
Altres IDPP4
VILDAGLIPTINA
(50mg)
Monoteràpia,
+MET o +
glitazona:
50mg dos
cops al dia.
+SU: 50mg 1
cop al dia.
100mg/d.
Pot administrar-
se amb o sense
aliments.
S’ha de
prescriure en
dos dosis de
50mg (mati i nit).
Ajustar dosis a:
50mg/dia.
Ajustar dosis a
50mg/dia.
En cas d’IR lleu
FGe>50mL/min no
és necessari ajust
de dosis.
Explicar al pacient
signes de pancreatitis.
Fer una determinació
prèvia de proves
hepàtiques i repetir-
les durant el primer
any c/3 mesos i
després de forma
periòdica.
Monoteràpia; Doble teràpia amb: MET, SU, PIO.
SAXAGLIPTINA
(2,5mg, 5mg)
5mg 1 cop
al dia (en
combinació
amb:
MET, SU,
pioglitazona
o insulina).
5mg/d.
Pot administrar-
se amb o sense
aliments.
Ajustar dosis
a 2,5mg/24h
(precaució,
experiència d’ús
limitada).
Hemodiàlisi: Ús no
recomanat.
Ajustar dosis a 2,5
mg /dia.
Explicar al pacient
signes de pancreatitis.
Es metabolitza
pel citocrom
P450 (potencials
interaccions).
Precaució en >75anys.
Doble teràpia amb: MET, SU, PIO; i amb insulina.
LINAGLIPTINA
(5mg)
5mg 1 cop al
dia.
5mg/d.
Pot administrar-
se amb o sense
aliments. No requereix ajust
de dosis.
No requereix ajust
de dosis.
Explicar al pacient
signes de pancreatitis.
Precaució en >
80anys.Monoteràpia; Doble teràpia amb: MET; Triple
teràpia:MET+SU; i amb insulina.
FGe: filtrat glomerular estimat; IR: insuficiència renal; MET: metformina; PIO: pioglitazona; SU: sulfonilurees
* Les indicacions difereixen sensiblement entre el grup d’IDDP4, consultar la fitxa tècnica individual de cada producte
** Revaluar l’eficàcia als 6 mesos. Si no s’aconsegueix una reducció HbA1c >0,5% discontinuar el tractament
Glitazones
Disminueixen la resistència a la insulina i incrementen la captació de glucosa al múscul
Fàrmac Pauta Dosi màxima Administració
IR greu
(FGe<30mL/min)
IR moderada
(FGe 30-60mL/min)
Comentaris
PIOGLITAZONA
(15mg, 30mg)
DI:15-
30mg/dia.
Augmentar
a 45mg si la
resposta és
insuficient.
Administrar un cop
al dia amb o sense
menjar. Empassar
amb un got d’aigua.
No és necessari ajustar
dosi FGe>4mL/min.
No hi ha dades en
diàlisi (es recomana no
administrar).
No és necessari
ajustar dosi.
Monitorar signes
de retenció de
líquid (IC, edemes).
Monitorar enzims
hepàtics. L’efecte
triga a observar-
se 6-8 setmanes.
Revaluar l’eficàcia
als 6 mesos. Visat
d’inspecció.
DI: dosi inicial; FGe: filtrat glomerular estimat; IC: insuficiència cardíaca; IR: insuficiència renal.

9. Pautes d’Harmonització FarmacoterapèuticaPHF-APC 9
Anàlegs GLP-1
Augmenten la secreció d’insulina postpandrial i redueixen la secreció de glucagó
Fàrmac Pauta Dosi màxima Administració
IR greu
(FGe<30mL/min)
IR moderada
(FGe 30-60mL/min)
Comentaris
EXENATIDA
(5 i 10mcg; ploma
0,25mg/mL)
DI: 5mcg
dos cops
al dia
subcutani.
En cas
d’oblit
continuar
amb la
següent
dosi
pautada.
10mcg
dos cops
al dia.
Administrar 60 min
abans de l‘esmorzar
i el sopar (separar
com a mínim 6h).
No administrar
després dels àpats.
Precaució.
Requereix formació
per a la seva
administració.
Informar al pacient
dels símptomes de
pancreatitis. Pot
alentir el buidat
gàstric i afectar a
la velocitat i grau
d’absorció d’altres
medicaments.
Precaució en >
70 anys. Visat
d’inspecció.
LIRAGLUTIDA
(6mg/mL; ploma
amb 3mL)
DI:0,6mg un
cop al dia
subcutani. A
la setmana,
augmentar
a 1,2mg.
1,8mg un
cop al dia.
Administrar un cop
al dia a qualsevol
hora amb o sense
aliments.
No hi ha experiència
d’ús. No es recomana.
Experiència
d’ús molt
limitada. No es
recomana.
Requereix formació
per a la seva
administració.
Informar al pacient
dels símptomes de
pancreatitis. Visat
d’inspecció.
DI: dosi inicial; FGe: filtrat glomerular estimat;
Inhibidors alfa-glucosidases
Retarden l’absorció d’hidrats de carboni complexos
Fàrmac Pauta Dosi màxima Administració
IR greu
(FGe<25mL/min)
IR moderada
(FGe 25-60mL/min)
Comentaris
ACARBOSA
(50mg,
100mg)
DI:
50mg
tres
cops al
dia.
200mg tres
cops al dia.
Es recomana
administrar sencer
amb una mica d’aigua
a l’inici de l’àpat.
Contraindicat.
No requereix
ajust de dosi.
Si es produeixen
hipoglucèmies s’ha de
tractar amb glucosa pura
(retarden l’absorció de
sacarosa).
MIGLITOL
(50mg,
100mg)
DI:
50mg
tres
cops al
dia.
Dosis
manteniment
recomanada:
100mg tres
cops al dia.
Es recomana
administrar sencer
amb una mica d’aigua
a l’ inici de l’àpat.
Contraindicat.
No requereix
ajust de dosi.
Si es produeixen
hipoglucèmies s’ha de
tractar amb glucosa pura
(retarden l’absorció de
sacarosa).
DI: dosi inicial; FGe: filtrat glomerular estimat;
Nota: Les reduccions d’HbA1c aconseguides amb aquest grup de fàrmacs són menors que amb metformina i sulfonilurees. Per
tant,s’aconsella reservar-los per teràpia combinada o bé si existeix contraindicació a altres fàrmacs. Podrien ser útils en pacients
on predominen les hiperglucèmies postpandrials i les basals són moderades.

10. Pautes d’Harmonització FarmacoterapèuticaPHF-APC 10
8. Àrea econòmica: Antidiabètics no insulínics
La DM2 és una malaltia crònica amb una incidència i prevalença creixents, que s’associa a un increment en
el consum de recursos sanitaris en els països occidentals. Estudis internacionals estimen que el maneig de
la diabetis genera al voltant del 5% del cost sanitari global. Un 20% d’aquest cost és atribuïble al tractament
de les descompensacions agudes i la resta al maneig de les complicacions cròniques.
Al nostre àmbit, es disposa de dades procedents de l’estudi CODE-2 on es va estimar el cost mitjà anual
per pacient en 1.304 euros. El 42,4% d’aquesta despesa és atribuïble al tractament farmacològic, incloent
antidiabètics orals (4,6% del total), insulina (4,7% del total) i altres fàrmacs (principalment, teràpia
cardiovascular, 14% del total).
Monoteràpia:
Comparativa del cost anual de les opcions de tractament en monoteràpia
Acontinuacióespresentaelcostanualdelsprincipisactiusquetenenautoritzadalaindicacióenmonoteràpia.
Per al càlcul del cost s’ha considerat la dosi diària definida (DDD) i el preu de referència (euros 2013) obtingut
a partir del Catàleg de productes farmacèutics del CatSalut. La DDD és una unitat internacional de mesura,
definida per la OMSa
, emprada per realitzar una aproximació al grau d’exposició poblacional d’un fàrmac. Es
calcula com la dosi mitjana diària d’un fàrmac quan s’utilitza en la seva indicació principal.
S’inclou el cost del tractament anual amb insulina glargina i NPH com a referència del cost de la teràpia insulínica.
a
http://www.whocc.no/atc_ddd_index/

11. Pautes d’Harmonització FarmacoterapèuticaPHF-APC 11
Teràpia combinada:
Comparativa del cost anual de les opcions de tractament en doble teràpia
Per al càlcul del cost anual de la doble teràpia s’han considerat les diferents combinacions autoritzades. S’ha
emprat la DDD de cadascun dels principis actius per separat i el preu de referència (euros 2013) obtingut
a partir del Catàleg de productes farmacèutics del CatSalut. Els resultats es presenten agrupats per grups
farmacològics (mitjana dels diferents principis actius considerats).
EXEN: exenatida; GLP1: glucagon like peptide 1; IDPP4: inhibidor dipeptidil peptidasa 4; MET: metformina; PIO: pioglitazona; SU: sulfonilurea.
S’inclou el cost del tractament anual amb insulina glargina + MET i NPH+MET com a referència del cost de la teràpia insulínica.
Comparativa del cost anual de les opcions de tractament en triple teràpia
Per al càlcul del cost anual de la triple teràpia s’han considerat les diferents combinacions autoritzades. S’ha
emprat la DDD de cadascun dels principis actius per separat i el preu de referència (euros 2013) obtingut a
partir del Catàleg de productes farmacèutics del CatSalut.
EXEN: exenatida; GLP1: glucagon like peptide 1; IDPP4: inhibidor dipeptidil peptidasa 4; LINA: linagliptina; LIRA: liragutida; MET: metformina; PIO:
pioglitazona; SITA: sitagliptina; SU: sulfonilurea. S’inclou el cost del tractament anual amb insulina glargina + MET i NPH+MET com a referència
del cost de la teràpia insulínica.

12. Pautes d’Harmonització FarmacoterapèuticaPHF-APC 12
9. Punts clau del maneig farmacològic amb insulina
 Iniciar insulinització directa si: hi ha hiperglucèmia greu (≥ 300mg/dL), cetosi, pèrdua de pes o
embaràs. En aquests casos utilitzar: insulina (>1 dosi/dia si hiperglucèmia greu) o insulina basal
nocturna més metformina.
 Quan s’inicia insulinització en pacients ja tractats amb ADNI, es recomana:
 Metformina: mantenir-la.
 Sulfonilurees: reduir la dosi i posteriorment valorar la seva suspensió en funció de l’evolució
clínica i el risc d’hipoglucèmia.
 Glitazona: mantenir, si hi va haver una bona resposta prèvia, però amb un estret monitoratge dels
símptomes d’insuficiència cardíaca.
 IDPP4 i anàlegs del GLP-1: suspendre.
 La insulinització associada a antidiabètics orals ha d’iniciar-se amb insulina NPH nocturna.
 Es pot considerar l’ús d’anàlegs d’acció perllongada si el pacient presenta episodis recurrents
d’hipoglucèmia, requereix un cuidador extern o existeix la necessitat de simplificar la pauta.
 Es pot considerar l’ús de barreges amb anàlegs d’acció curta si la hipoglucèmia és un problema.
 Es pot considerar afegir insulina ràpida o anàlegs si hi ha marcada hiperglucèmia després dels àpats.
 En cas de no aconseguir els valors d’HbA1c objectiu amb insulina basal (NPH) més antidiabètics orals
cal considerar intensificar el tractament amb insulina. Estratègies:
 Barreges d’insulines bifàsiques: combinació d’insulina NPH amb distintes proporcions
d’insulina humana regular (o combinació d’insulina NPH/NPL amb diferents proporcions
d’anàlegs d’acció ràpida).
 Basal-plus: administració d’ insulina basal associada a una dosi d’anàleg d’acció ràpida a l’àpat
que provoca una major excursió glucèmica.
 Basal-bolo: administració d’insulina basal complementada amb dosis d’acció ràpida (lispro,
aspart, glulisina).
 La utilització d’insulina NPH i insulina humana regular presenten una millor relació cost-efectivitat en
comparació amb els anàlegs d’acció perllongada i curta, respectivament.

13. Pautes d’Harmonització FarmacoterapèuticaPHF-APC 13
10. Algorisme d’insulinització en la DM2
INICI INSULINITZACIÓ
NPH1
dosi nocturna
INTENSIFICACIÓ2
Barreges amb anàlegs
d’acció curta
1. Titulació insulina NPH
Inici
Insulinització nocturna: 10 UI
(0,1 0,2UI/k/dia) d’NPH
Insulinització en >1 dosi: dosi inicial
de 0,3UI/kg/dia d’NPH (0,2UI/kg/dia
en gent gran, IR, i dosis elevades d’SU).
Ajustament
Augmentar la dosi 2-4UI cada
2-3 dies en funció de les autonàlisis.
S’ha d’augmentar 4UI si glucèmia
capil·lar al matí >200mg/dL i 2UI
si està entre 140-200mg/dL.
Manteniment
Les necessitats d’insulina habituals
són de 0,3-0,7UI/kg/dia però en
obesos poden arribar fins 1
1,5UI/kg/dia. Repartir la dosis: 2/3
abans d’esmorzar, 1/3 abans de sopar.
Mal control
Mantenir metformina
Considerar la resta d’ADOs
Autotitulació de dosis
Elevat risc
d’hipoglucèmia
Requeriments NPH dos
cops al dia
Necessitat de cuidador
Hiperglucèmia
postpandrial
Risc d’hipoglucèmia
Anàlegs d’acció
perllongada3
1. Seguir instruccions de titulació de dosis.
2. La pauta d’intensificació s’haurà de triar en funció de les característiques i preferències del pacient. La intensificació ha de ser dinàmica i
adaptar-se a les necessitats del pacient.
3. Per canviar la insulina NPH en pauta nocturna per insulina glargina (anàleg d’acció perllongada), s’aconsella mantenir la mateixa dosi i hora
d’injecció. Si el pacient rebia dues dosis, reduir la dosi total en un 20% (o en un 30% si el pacient rebia una barreja d’insulina ràpida mixta i NPH).
11. Característiques de les insulines
Tipus d’insulina
Perfil d’acció (hores)
Interval D’INJECCIÓ
Inici Pic Duració
Insulines ràpides
Regular 30-60 minuts 2-3 hores 6-8 hores
15-30 minuts abans de la
ingesta
Anàlegs ràpids d’insulina
Aspart, glulisina i lispro 5-15 minuts
30-90
minuts
4 hores
Immediatament abans de
l’àpat
Insulines d’acció intermèdia
NPH,NPL 2-4 hores 4-8 hores 12 hores
30-60 minuts abans de l’àpat.
En pautes nocturnes: abans
d’anar a dormir
Barreges
Regular+NPH 30/70 30-60 minuts Bifàsic 12 hores
Lispro+NPL 25/75 i 50/50 5-15 minuts Bifàsic 12 hores
Aspart+NPA 30/70, 50/50 i 70/30 5-15 minuts Bifàsic 12 hores
Anàlegs lents d’insulina
Glargina 1-2 hores 18-24 hores
No cal que guardin relació amb
la ingesta
Detemir 1-2 hores 10-18 hores

14. Pautes d’Harmonització FarmacoterapèuticaPHF-APC 14
12. Àrea econòmica: Insulines
El cost del tractament amb insulina ha estat avaluat a l’estudi INSTIGATE on es quantificava el cost directe
sanitari per pacient 6 mesos abans i després d’iniciar insulinització. La mitjana del cost total per pacient
després d’iniciar insulinització es va estimar en 1.110€. En aquests pacients, la despesa atribuïble al
tractament amb insulina va suposar el 16,2% del cost total mentre que el cost dels antidiabètics orals va
representar un 7,8% del total.
Per al càlcul del cost de la insulina s’han considerat les presentacions comercialitzades. S’ha emprat el preu
de referència (euros 2013) obtingut a partir del Catàleg de productes farmacèutics del CatSalut i el preu
s’expressa per 100 UI d’insulina.
Comparativa del cost de les diferents insulines

15. Pautes d’Harmonització Farmacoterapèutica PHFAPC 15
13. Presentacions insulines comercialitzades
INSULINES HUMANES ANÀLEGS D’INSULINA
TIPUS D’INSULINA VIALS
PLOMES PRECARREGADES
TIPUS D’INSULINA VIALS
PLOMES PRECARREGADES
LILLY NOVO NORDISK LILLY NOVO NORDISK SANOFI AVENTIS
SISTEMA
KWIKPEN®
SISTEMA
INNOLET®
SISTEMA
FLEXPEN®
SISTEMA
KWIKPEN®
SISTEMA
FLEXPEN®
SISTEMA
INNOLET®
SISTEMA
SOLOSTAR®
INSULINA REGULAR
HUMANA
HUMULINA
REGULAR®
LISPRO
HUMALOG
VIAL®
HUMALOG
KWIKPEM™
ACTRAPID
VIAL®
ACTRAPOID
INNOLET®
ASPART
NOVORAPID
VIAL®
NOVORAPID
FLEXPEN®
INSULINA NPH
HUMULINA
NPH VIAL®
HUMULINA
NPH KWIKPEN®
GLULISINA
APIDRA
VIAL®
APIDRA
SOLOSTAR ®
INSULATARD
VIAL®
INSULATARD
FLEXPEN®
INSULINA NPL
HUMALOG BASAL
KWIKPEN™
REGULAR
30%/NPH 70%
HUMULINA
30:70 VIAL®
HUMULINA
30:70 KWIKPEN®
ASPART/NPA
NOVOMIX
30,50,70
FLEXPEN ®
MIXTARD
30 VIAL®
MIXTARD
30 INNOLET®
LISPRO /NPL
HUMALOG
MIX 25 ,50
KWIKPEN™
DETERMIR
LEVEMIR
FLEXPEN®
LEVEMIR
INNOLET®
GLARGINA
LANTUS
VIAL®
LANTUS
SOLOSTAR®

16. Pautes d’Harmonització FarmacoterapèuticaPHF-APC 16
14. Informació per a pacients
GRUP Informació per al pacient
METFORMINA
(Biguanides)
Recomanar la seva administració amb els àpats per minimitzar els efectes gastrointestinals.
Si apareixen símptomes com diarrea i vòmits, deixar de prendre el tractament i consultar al metge.
SULFONIUREES
Recordar al pacient que ha de prendre la glipizida mitja hora abans del menjar.
Advertir al pacient dels símptomes d’hipoglucèmia i com actuar davant d’aquesta situació.
Advertir al pacient de l’increment del risc d’hipoglucèmia associat al consum d’alcohol.
GLINIDES
Recordar al pacient que ha de prendre la medicació abans dels àpats principals.
Advertir al pacient dels símptomes d’hipoglucèmia i com actuar davant d’aquesta situació.
PIOGLITAZONA
(Glitazones)
Explicar al pacient els símptomes de retenció de líquid (com edemes).
INHIBIDORS DPP4 Explicar al pacient els símptomes de pancreatitis* i com actuar si els presenta.
ANÀLEGS GLP-1
Explicar al pacient els símptomes de pancreatitis* i com actuar si els presenta.
Assegurar-se que el pacient rep formació en la tècnica d’administració.
INSULINA Advertir al pacient dels símptomes d’hipoglucèmia i com actuar davant d’aquesta situació.
* Dolor abdominal persistent i, en alguns casos, dolor d’esquena.
15. Que no s’ha de fer...
• Iniciar tractament amb sulfonilurees de llarga durada com glibenclamida en pacients d’edat
avançada, ja que presenten major risc de patir hipoglucèmies. S’hauria de valorar suspendre els
tractaments ja iniciats i substituir glibenclamida per una de les altres sulfonilurees recomanades.
• Mantenir el tractament amb pioglitazona més enllà de 6 mesos si no s’observa resposta
adequada en els valors d’HbA1c (reducció d’ almenys 0,5% en sis mesos).
• Mantenir el tractament amb inhibidors del DPP4 més enllà de 6 mesos si no s’observa resposta
adequada en els valors d’HbA1c (reducció d’ almenys el 0,5% en sis mesos).
• Mantenir el tractament amb anàlegs del GLP1 si el pacient no assoleix una resposta metabòlica
adequada (una reducció d’ almenys un 1% en els valors d’HbA1c i una pèrdua de pes d’ almenys
el 3% respecte al pes inicial al cap de 6 mesos).

17. Pautes d’Harmonització Farmacoterapèutica PHFAPC 17
ANNEX 1: Ajust de dosi dels antidiabètics en insuficiència renal (recomanacions CedimCat)
Disponible a medicaments.gencat.cat
Lleu Moderada Greu Hemodiàlisi
2,5 mg/dia
25 mg/dia
50 mg/dia
Recomanacions
a. Evitar en condicions queincrementin elrisc
d’acidosi làctica.
b. Dosi conservadora per evitar hipoglucèmia.
c. Risc de retenció d’aigua i sodi.
Administració recomanada
Administració amb precaució
Experiència limitada
Insuficiència Renal (IR)
Classificació segons el Documentde Consens de la
Sociedad Española de Nefrologiali la Sociedad
Española de Medicina Familiar y Comunitaria:
• FG >60 mL/min/1,73m2: IR lleu
• FG 60-30 mL/min/1,73m2: IR moderada
• FG< 30mL/min/1,73m2:IR greu
Referències
1. Zanchi A, LehmannR, PhilippeJ.Antidiabetic
drugs and kidney disease--recommendations
ofthe Swiss Society for Endocrinologyand
Diabetology. Swiss Med. Wkly.2012;
142:w13629.
2. Mata M, Cos FX, Morros M, et al. Abordatge
de la diabetis mellitus tipus 2[En línia]
Barcelona: Institut Català de la Salut,2010.
Guies de pràctica clínica, núm.15.Disponible
en:http://www.gencat.cat/ics/professionals/
guies/diabetis/diabetis.htm
3. Fitxa tècnica delproducte. Agencia Española
de Medicamentos y productos Sanitarios
4. British National Formulary. 65 Edition
5. Lexi-Comp.
Ajust de Dosi dels Antidiabètics en
Insuficiència Renal.
Taula adaptadade Zanchiet al.1
Disponibleen medicaments.gencat.cat
Maig de 2013
50 40 20
25
25 mg/dia
2,5 mg/dia
50 mg/dia
50 mg/dia
evitar amb Bydureon®
Algunes fonts 4 recomanenreduir un50% dosi si FG ≤50ml/min2
ajust dedosi
607090 80 30
Grau d’IR
FG(mL/min/1,73m2)
15
Insulina4
Insulina
Metformina2,a
Glibenclamida4,b
Gliclazida4,5,b
Glimepirida4,5,b
Glipizida4,b
Repaglinida1,5
Pioglitazona3,4,c
Linagliptina3,4
Saxagliptina3,4
Sitagliptina3,4
Vildagliptina3,4
Acarbosa3,4
Miglitol3,5
Exenatida4
Liraglutida3

18. 18
Aquest document ha estat elaborat en el marc del Programa
d’Harmonització Farmacoterapèutica de Medicaments en l’Àmbit de
l’Atenció Primària i Comunitària (PHF-APC) amb el suport tècnic de l’Agència
de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya.
Cita d’aquest document:
Suggerim que aquest document es citi de la manera següent:
Pautes per al tractament farmacològic de la diabetis mellitus tipus 2.
Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya.
Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2013. (Programa
d’Harmonització Farmacoterapèutica de Medicaments en l’Àmbit de
l’Atenció Primària i Comunitària del Servei Català de la Salut; 1/2013).
www.gencat.cat/catsalut
© 2013, Generalitat de Catalunya
Departament de Salut
Edita: Agencia de Qualitat i Avaluació
Sanitàries de Catalunya (AQuAS)
1a Edició, Maig 2013. Barcelona
Dipòsit Legal: B. 22430-2013
Pautes
d’Harmonització
Farmacoterapèutica
PHF-APC