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Sintomas somáticos em psicopatologia 1

O documento discute sintomas somáticos em psicopatologia, incluindo transtornos de sintoma somático e transtorno de ansiedade de doença. Apresenta um caso clínico de uma mulher com queixas físicas frequentes sem causa médica clara e discute como fatores psicológicos e sociais podem influenciar a saúde e a percepção de sintomas.

1 de 39
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Sintomas
somáticos em
psicopatologia
Estudos dos Fenômenos
Psicopatológicos I – Aula 5
Objetivos
●
Discutir os fatores psicológicos e sociais que influenciam a
saúde, focando-se em algumas doenças específicas
●
Apresentar descrição clínica e epidemiologia do transtorno de
sintoma somático e transtorno de ansiedade de doença
●
Discutir modelos integrativos dos transtornos somáticos e
transtornos relacionados
Caso clínico 3 de
Psicopatologia I
Uma mulher de 54 anos é atendida no clínico geral. É a décima vez que ela vai ao médico só nesse ano. Ela acredita ter algum tipo de doença
médica séria porque “simplesmente não se sente bem”. A paciente apresenta queixas vagas de ruídos estomacais, dores nos tornozelos e pulsos,
e dores de cabeça ocasionais. Ela navega muito na Internet em busca de artigos sobre doenças sérias e letais, e traz esses artigos com ela
quando visita o médico, convencida de que tem mais de uma das doenças listadas. Ela afirma sentir-se aliviada e “segura” por um curto período de
tempo após cada resultado negativo em um exame, mas então se convence de que está doente novamente, e marca outra consulta com o médico.
No ano passado, solicitou tantos afastamentos do trabalho para ir a consultas médicas que foi colocada de sobreaviso. Além de notar que
apresenta-se muito preocupada com a possibilidade de ter uma doença séria, os resultados da avaliação do estado mental são normais. Não
apresenta sintomas sugestivos de depressão maior, e não há evidência de alterações de pensamento ou psicose. Sente-se “insultada” quando o
médico sugere que ela vá ao psicólogo, e recusa o encaminhamento.
Mudanças nos padrões de morbidade do
início do séc. XX ao início do séc. XXI
Causa %
Diarréia e enterite 20,1
Bronquite aguda 8,4
Broncopneumonia/Pneumonia 6,9%
Moléstias orgânicas do coração 6,1%
Tuberculose pulmonar 6,0%
Debilidade congênita 4,9%
Meningite 2,4%
Congestão e hemorragia cerebral 1,7%
Malária 1,6%
Convulsões infantis 1,6%
Nos 2010s...
https://www.abrasco.org.br/site/noticias/institucional/40-dos-brasileiros-tem-doenca-cronica-nao-transmissivel-diz-ibge/8530/
Fatores psicológicos e sociais
que afetam a saúde
• Essas doenças não são mentais: há uma patologia física
claramente definida; entretanto, existem importantes
contribuintes psicológicos e comportamentais
• Em outras doenças, a queixa é de um sintoma físico, mas
não há patologia claramente definida → transtornos de
sintoma somático
• Psicossomática (Alexander, 1950): fatores psicológicos
podem afetar a função somática (física)

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Sintomas somáticos em psicopatologia 1

  • 1. Sintomas somáticos em psicopatologia Estudos dos Fenômenos Psicopatológicos I – Aula 5
  • 2. Objetivos ● Discutir os fatores psicológicos e sociais que influenciam a saúde, focando-se em algumas doenças específicas ● Apresentar descrição clínica e epidemiologia do transtorno de sintoma somático e transtorno de ansiedade de doença ● Discutir modelos integrativos dos transtornos somáticos e transtornos relacionados
  • 3. Caso clínico 3 de Psicopatologia I Uma mulher de 54 anos é atendida no clínico geral. É a décima vez que ela vai ao médico só nesse ano. Ela acredita ter algum tipo de doença médica séria porque “simplesmente não se sente bem”. A paciente apresenta queixas vagas de ruídos estomacais, dores nos tornozelos e pulsos, e dores de cabeça ocasionais. Ela navega muito na Internet em busca de artigos sobre doenças sérias e letais, e traz esses artigos com ela quando visita o médico, convencida de que tem mais de uma das doenças listadas. Ela afirma sentir-se aliviada e “segura” por um curto período de tempo após cada resultado negativo em um exame, mas então se convence de que está doente novamente, e marca outra consulta com o médico. No ano passado, solicitou tantos afastamentos do trabalho para ir a consultas médicas que foi colocada de sobreaviso. Além de notar que apresenta-se muito preocupada com a possibilidade de ter uma doença séria, os resultados da avaliação do estado mental são normais. Não apresenta sintomas sugestivos de depressão maior, e não há evidência de alterações de pensamento ou psicose. Sente-se “insultada” quando o médico sugere que ela vá ao psicólogo, e recusa o encaminhamento.
  • 4. Mudanças nos padrões de morbidade do início do séc. XX ao início do séc. XXI Causa % Diarréia e enterite 20,1 Bronquite aguda 8,4 Broncopneumonia/Pneumonia 6,9% Moléstias orgânicas do coração 6,1% Tuberculose pulmonar 6,0% Debilidade congênita 4,9% Meningite 2,4% Congestão e hemorragia cerebral 1,7% Malária 1,6% Convulsões infantis 1,6%
  • 6. Fatores psicológicos e sociais que afetam a saúde • Essas doenças não são mentais: há uma patologia física claramente definida; entretanto, existem importantes contribuintes psicológicos e comportamentais • Em outras doenças, a queixa é de um sintoma físico, mas não há patologia claramente definida → transtornos de sintoma somático • Psicossomática (Alexander, 1950): fatores psicológicos podem afetar a função somática (física)
  • 7. Dispersando confusões • O termo “psicossomático” é pouco utilizado na psicopatologia, porque: – Dá a entender que transtornos psicológicos não tem uma base biológica – Dá a entender que a causa é puramente psicológica • Esses entendimentos são opostos ao conceito de saúde da OMS
  • 8. Duas maneiras como fatores psicossociais influenciam a saúde 1.Podem afetar processos biológicos básicos que levam a doenças ● P. ex., estresse, incontrolabilidade, emoções negativas 2.Padrões comportamentais estabelecidos podem aumentar o risco de desenvolver determinadas doenças ● P. ex., tabagismo, uso de álcool e outras drogas, hábitos alimentares ruins, sedentarismo... • Em muitos casos, ambos contribuem para a etiologia e para a manutenção da doença • Exemplos de interação: herpes genital, AIDS
  • 9. Estresse e saúde • Selye (1936): conceito de estresse a partir de sintomas físicos produzidos por agentes físicos e ambientais em roedores • Eventos de vida estressantes, em combinação com vulnerabilidades psicológicas (p. ex., percepção inadequada de controle), são vulnerabilidades para doenças psicológicas e físicas – Estudo longitudinal de Vaillant (1979): pessoas que desenvolveram doenças psicológicas, ou que passaram por eventos de vida muito estressantes, tinham maior chance de adoecerem
  • 11. Fisiologia do estresse crônico Perda de controle Perda de controle Falta de previsibilidade Falta de previsibilidade Ausência de escape para frustração Ausência de escape para frustração Ameaça crônicaAmeaça crônica Subordinação social Subordinação social Aumento no CRFAumento no CRF Secreção crônica e excessiva de CORT Secreção crônica e excessiva de CORT Degeneração hipocampal Degeneração hipocampal -+
  • 12. Estresse e imunidade • O estresse aumenta a probabilidade de adquirir uma doença contagiosa, bem como a severidade dessa doença • O estresse psicossocial pode iniciar respostas de mediadores inflamatórios (p. ex., citocinas pró- inflamatórias) EstresseEstresse Resposta hormonal Resposta hormonal Projeções SNC Projeções SNCHábitosHábitos Resposta imune Resposta imune Susceptibilidade à doença
  • 13. Um exemplo: doença arterial coronariana • Bloqueio das artérias que fazem o suprimento sanguíneo para o miocárdio • Fatores genéticos contribuem; fatores psicossociais: dieta, exercício, cultural • Combinação de estresse, ansiedade, irritabilidade, estratégias inadequadas de enfrentamento (coping), e baixo suporte social – Dusseldorp et al. (1999): intervenções de redução de estresse diminuem mortes e recorrência de ataques cardíacos, e melhoram pressão arterial, níveis de colesterol, peso corporal, e outros fatores de risco • Fatores de personalidade são moderadores importantes
  • 14. • Conceito complicado do ponto de vista psicométrico
  • 15. Contribuições psicossociais para doença coronariana (Gallo & Matthews, 2003) Baixa condição sócio-econômica ↓ Acesso a recursos ↓Posição na hierarquia social ↑ Ameaça de perda ou dano reais ↓Ganhos potenciais ou reais ↑ Emoções e cognições negativas ↓Emoções e cognições positivas Reservas Tangíveis Enfrentamento Interpessoais Risco de aterosclerose e doença coronariana
  • 16. A)A condição sócio-econômica influencia diretamente a exposição a experiências de vida estressantes B)Essas experiências estressantes impactam diretamente a emoção e a cognição C)Esses fatores cognitivos e emocionais afetam diretamente vias intermediárias e risco para ateroesclerose e doença coronariana D)A condição sócio-econômica condiciona e molda a reserva de recursos disponíveis para lidar com o estresse E)Essa reserva representa um moderador potencial da associação entre estresse e fatores cognitivos e emocionais Contribuições psicossociais para doença coronariana (Gallo & Matthews, 2003)
  • 17. Estudo de caso 2 (Psicopatologia 2) Uma mulher de 28 anos apresenta-se ao seu médico com uma queixa principal de dor de cabeça “que não para nunca”. A paciente afirma que teve dores de cabeça por todos os dias no último mês, e que só obtinha alívio ao deitar-se em um quarto escuro. A dor irradiava pela cabeça até as costas. Uma combinação de paracetamol e codeína aliviava moderadamente as dores. A paciente notou que tinha essas dores de cabeça “por, pelo menos, uma década”, combinadas com dores no peito frequentes, dores nas costas, e dores abdominais. Ela reportou vômitos e diarreia, normalmente associados a dores abdominais, mas por vezes de maneira isolada. Ela afirma que sua gravidez (aos 24 anos) foi “complicada” por vômitos frequentes. A paciente afirma que, junto com as dores de cabeça e dores abdominais, por vezes sente dormência e formigamento nos braços. Passou por neurologistas, obstetras, e outros clínicos gerais, mas nenhum foi capaz de encontrar a causa de qualquer um deses problemas. A paciente passou por uma cirurgia prévia, por ruptura do apêndice, aos 18 anos. Têm uma filha de 4 anos. Sente-se incapacitada para o trabalho pelos últimos 5 anos, por causa dos sintomas, e afirma que eles “destruíram sua vida”. Na avaliação do estado mental, nota-se o humor e afeto deprimidos da paciente.
  • 18. Estudo de caso 2 (Psicopatologia 2) 1. Determine diagnóstico diferencial (inclusive descartando transtornos relacionados mas ausentes) de todos os transtornos apresentados pela paciente. 2. Quais são os tratamentos recomendados para esse transtorno? 3. Qual o prognóstico típico do transtorno?
  • 19. Transtornos de sintomas somáticos e transtornos relacionados • Conceito de queixas físicas não-explicadas aparece desde o DSM-I – “Reação de conversão”, na qual “o impulso que causa ansiedade é ‘convertido’ em sintomas funcionais nos órgãos ou partes do corpo” – DSM-II: “neurose histérica”, caracterizada como “uma perda ou transtorno psicogênico involuntário de função […] que simboliza os conflitos subjacentes” • Tipo conversivo, tipo dissociativo – DSM-III: “transtornos somatoformes”, incluindo somatização, conversão, dor psicogênica, hipocondria
  • 20. Transtornos de sintomas somáticos e transtornos relacionados • Nos transtornos somatoformes, o princípio organizador era a ausência de explicações médicas/físicas para os sintomas – Falta de coerência sobre se um sintoma tem embasamento médico ou não – Esse tipo de determinação encoraja um “dualismo mente-corpo” – Presença de sintomas somáticos não-explicados em outros transtornos psicológicos • No DSM-5, a ênfase mudou para a presença de sintomas somáticos que causam sofrimento associados a pensamentos, sentimentos, e comportamentos anormais
  • 21. Medidas de sintomas somáticos para o DSM-5 • Dimensão V do DSM-5 Self-Rated Level 1 Cross-Cutting Symptom Measure, Adult – Durante as DUAS (2) ÚLTIMAS SEMANAS, o quanto (ou quão frequentemente) você sofreu com os seguintes problemas: 9. Dores não-explicadas (p. ex., de cabeça, costas, articulações, abdomen, pernas)? 10. Sente como se as suas doenças não são levadas a sério? • DSM-5 Self-Rated Level 2 – Somatic Symtpom – Adult Patient → adaptado do Patient Health Questionnaire Physical Symptoms (PHQ-15) – 15 itens – 0: não se preocupa; 1: se preocupa um pouco; 2: se preocupa muito
  • 22. DSM-5 Self-Rated Level 2 – Somatic Symtpom – Adult Patient • Durante os últimos 7 dias, o quanto você se preocupou com algum dos seguintes problemas? 1. Dores de estômago 2. Dores nas costas 3. Dores em seus braços, pernas, ou articulações 4. Cólicas menstruais ou outros problemas com ciclo menstrual 5. Dores de cabeça 6. Dores no peito 7. Tonturas 8. Episódios de desmaio 9. Sensação de coração acelerado 10.Falta de ar 11.Dores ou problemas durante a relação sexual 12.Constipação, intestino solto, ou diarreia 13.Náusea, gases, ou indigestão 14.Sente-se cansado ou com pouca energia 15.Dificuldades em dormir
  • 23. DSM-5 Self-Rated Level 2 – Somatic Symtpom – Adult Patient • O clínico deve revisar cada item com o paciente durante a entrevista, e somar os escores – 0-4: Severidade mínima – 5-9: Severidade baixa – 10-14: Severidade média – 15-30: Severidade alta
  • 24. Síndrome de fadiga crônica • International Chronic Fatique Syndrome Study Group: Fadiga clinicamente significativa e sem explicação médica, com pelo menos 6 meses de duração, com pelo menos 4 dos seguintes sintomas – Dor de garganta – Gânglios inflamados e dolorosos – Dores musculares – Dor em múltiplas articulações, sem sinais inflamatórios (vermelhidão e inchaço) – Cefaleia com características diferentes das prévias – Comprometimento substancial da memória recente ou da concentração – Sono não-reparador – Fraqueza intensa que persiste por mais de 24 h depois da atividade física • No CID-10: G93.3 Síndrome da fadiga pós-viral
  • 25. Características clínicas • Tanto a síndrome de fadiga crônica quanto seu predecessor histórico, a neurastenia, são atribuídos a ambientes estressantes, mudanças em papéis de gênero, e rápida disseminação de novas tecnologias • Estresse e instabilidade emocional são fatores importantes, mas não está claro o porque de alguns desenvolverem fadiga crônica ao invés de algum outro transtorno
  • 26. Modelo integrativo (Sharpe) Crenças disfuncionais ● Desempenho ● Enfrentamento ● Fraqueza Estilo de vida ● Orientado para realizações ● “Trabalho duro” Crenças disfuncionais ● Desempenho ● Enfrentamento ● Fraqueza Estilo de vida ● Orientado para realizações ● “Trabalho duro” Gatilho estresse e/ou doença aguda Gatilho estresse e/ou doença aguda Sintomas ● Fadiga ● Dores musculares ● Outros sintomas ● Perda funcional Sintomas ● Fadiga ● Dores musculares ● Outros sintomas ● Perda funcional Pensamentos ● Estou doente ● Incontrolabilidade → enfrentamento Humor ● Sofrimento ● Frustração Comportamento ● Esquiva ● Busca de tratamento médico Pensamentos ● Estou doente ● Incontrolabilidade → enfrentamento Humor ● Sofrimento ● Frustração Comportamento ● Esquiva ● Busca de tratamento médico
  • 27. Síndrome de esgotamento (“burnout”) • Alteração de caráter depressiva, precedida de esgotamento físico e mental intensos, associada ao trabalho • Sintomas: – Fortes dores de cabeça, tonturas, tremores, falta de ar, oscilações de humor, distúrbios de sono, dificuldade de concentração, problemas digestivos • CID-10: Z73.0 Esgotamento – Z73 são “Problemas relacionados com a organização de seu modo de vida”
  • 28. Transtornos de sintomas somáticos e transtornos relacionados • “Todos os transtornos neste capítulo compartilham de um aspecto comum: a proeminência de sintomas somáticos associados a sofrimento e prejuízo significativos. Indivíduos com transtornos com sintomas somáticos proeminentes costumam ser encontrados em contextos de atendimento primário e em outros contextos médicos, porém menos comumente em contextos psiquiátricos e em outros de saúde mental” (DSM-5, p. 309) • Categoria nova recomendada pelo DSM-5 Somatic Symptoms Disorders Work Group por criar menos confusões do que o termo anterior, “transtornos somatoformes”
  • 29. Transtorno de sintoma somático • Briquet (1859) descreveu pacientes com listas aparentemente intermináveis de queixas somáticas para as quais não podia achar base médica • No transtorno de sintoma somático, o central não é se o sintoma somático tem causa médica definida ou não, mas se existem fatores psicológicos ou comportamentais que compõem a severidade e disfuncionalidade associadas aos sintomas
  • 30. F45.0 Transtorno de somatização • Transtorno caracterizado essencialmente pela presença de sintomas físicos, múltiplos, recorrentes e variáveis no tempo, persistindo ao menos por dois anos. A maioria dos pacientes teve uma longa e complicada história de contato tanto com a assistência médica primária quanto especializada durante as quais muitas investigações negativas ou cirurgias exploratórias sem resultado podem ter sido realizadas. • Os sintomas podem estar referidos a qualquer parte ou sistema do corpo. O curso da doença é crônico e flutuante, e frequentemente se associa a uma alteração do comportamento social, interpessoal e familiar. Quando o transtorno tem uma duração mais breve (menos de dois anos) ou quando ele se caracteriza por sintomas menos evidentes, deve-se fazer o diagnóstico de transtorno somatoforme indiferenciado (F45.1). • Inclui: – Transtorno de Briquet – Transtorno psicossomático múltiplo • Exclui: – Simulador
  • 31. 300.82 Transtorno de sintomas somáticos A)Um ou mais sintomas somáticos que causam aflição ou resultam em perturbação significativa da vida diária. B)Pensamentos, sentimentos ou comportamentos excessivos relacionados aos sintomas somáticos ou associados a preocupações com a saúde manifestados por pelo menos um dos seguintes: 1. Pensamentos desproporcionais e persistentes acerca da gravidade dos próprios sintomas. 2. Nível de ansiedade persistentemente elevado acerca da saúde e dos sintomas. 3. Tempo e energia excessivos dedicados a esses sintomas ou a preocupações a respeito da saúde. C)Embora algum dos sintomas somáticos possa não estar continuamente presente, a condição de estar sintomático é persistente (em geral mais de seis meses).
  • 32. Especificadores (DSM-5) • Com dor predominante (anteriormente transtorno doloroso) • Persistente: sintomas graves, prejuízo marcante, e longa duração (mais de seis meses) • Gravidade atual: – Leve: Apenas um dos sintomas especificados no Critério B – Moderada: Dois ou mais sintomas – Grave: Dois ou mais sintomas, e presença de múltiplas queixas somáticas (ou um sintoma somático muito grave)
  • 33. Critério A • Requer a presença de 1 ou mais sintomas somáticos que causam aflição – Engloba as apresentações da maioria dos indivíduos previamente diagnosticados com transtorno de somatização, transtorno doloroso, e hipocondria • Os indivíduos com o transtorno são excessivamente preocupados com sua saúde, e veem os sintomas como desproporcionalmente ameaçadores; temem a severidade médica de seus sintomas • Preocupações com a saúde normalmente tornam-se um princípio organizador para a vida do indivíduo, dominando todas as outras preocupações
  • 34. Clinician-rated severity of somatic symptom disorder (APA) • Em uma escala de 0 a 4, avalie a severidade das imputações errôneas e/ou preocupações excessivas do indivíduo com os sintomas somáticos: – O indivíduo apresenta ou demonstra preocupações persistentes e desproporcionais acerca da seriedade médica de seus sintomas? 1. O indivíduo apresenta ou demonstra um alto nível de ansiedade associada à saúde? 2. O indivíduo dispende tempo e energia excessivos devotados aos sintomas ou a preocupações com a saúde?
  • 35. Formulações psicodinâmicas • “Histeria”: manifestação sem definições claras, observável ou associada a quadros de convulsões, paralisias, contraturas e distúrbios sensoriais • Sintomas neurológicos, normalmente focados em uma parte do corpo • Sintomas seriam frutos de um trauma, que transforma a excitação psíquica em conversão histérica, sem respeitar a anatomia (submissão somática) – Associações reprimidas pela incompatibilidade entre desejo e cultura – Sintoma determinado psiquicamente; o paciente utiliza um dos órgãos para expressar pensamentos e desejos reprimidos – Ameaça ao Ego produz repressão, mas o caminho nem sempre é eficaz
  • 36. Transtorno de ansiedade de doença • Antiga hipocondria • Sintomas físicos não são experienciados no momento presente (ou são muito leves), mas há grande ansiedade focada na possibilidade de ser portador de ou de desenvolver uma doença severa – No transtorno de ansiedade de doença, a preocupação primária é com a ideia de estar doente, ao invés de com o sintoma físico em si. • Se um ou mais sintomas físicos relativamente severos estão presentes, e se esses sintomas estão associados com ansiedade e angústia, o diagnóstico é de transtorno de sintoma somático
  • 37. F45.2 Transtorno hipocondríaco • A característica essencial deste transtorno é uma preocupação persistente com a presença eventual de um ou de vários transtornos somáticos graves e progressivos. Os pacientes manifestam queixas somáticas persistentes ou uma preocupação duradoura com a sua aparência física. Sensações e sinais físicos normais ou triviais são frequentemente interpretados pelo sujeito como anormais ou perturbadores. A atenção do sujeito se concentra em geral em um ou dois órgãos ou sistemas. Existem frequentemente depressão e ansiedade importantes, e que podem justificar um diagnóstico suplementar. • Inclui: – Dismorfofobia (corporal)(não-delirante) – Hipocondria – Neurose hipocondríaca – Nosofobia • Exclui: – Dismorfofobia delirante – Ideias delirantes persistentes sobre o funcionamento ou a forma do corpo
  • 38. 300.7 Transtorno de ansiedade de doença A)Preocupação com ter ou contrair uma doença grave. B)Sintomas somáticos não estão presentes ou, se estiverem, são de intensidade apenas leve. Se uma outra condição médica está presente ou há risco elevado de desenvolver uma condição médica (p. ex., presença de forte história familiar), a preocupação é claramente excessiva ou desproporcional. C)Há alto nível de ansiedade com relação à saúde, e o indivíduo é facilmente alarmado a respeito do estado de saúde pessoal. D)O indivíduo tem comportamentos excessivos relacionados à saúde (p. ex., verificações repetidas do corpo procurando sinais de doença) ou exibe evitação mal-adaptativa (p. ex., evita consultas médicas e hospitais). E)Preocupação relacionada a doença presente há pelo menos seis meses, mas a doença específica que é temida pode mudar nesse período. F) A preocupação relacionada a doença não é mais bem explicada por outro transtorno mental
  • 39. Modelo integrativo Gatilho (informação, evento, doença, imagem) Ameaça percebida Apreensão Maior foco no corpo Excitação fisiológica Comportamentos de checagemPreocupação com alterações percebidas no estado interno Interpretação errônea das sensações como Indicativas de doenças sérias