MN em Urologia

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    1. 1. Medicina Nuclear em Urologia Carlos Eduardo Anselmi Laboratório de Medicina Nuclear Complexo Hospitalar Santa Casa
    2. 2. Medicina Nuclear <ul><li>Especialidade médica que realiza diagnósticos e tratamentos com o uso de radiofármacos </li></ul>
    3. 3. Medicina Nuclear em Urologia <ul><li>Fluxo Sangüíneo Renal </li></ul><ul><li>Cintilografia Renal Dinâmica </li></ul><ul><li>Cintilografia Renal Estática </li></ul><ul><li>Cistografia Radioisotópica </li></ul><ul><li>Cintilografia do Esqueleto </li></ul><ul><li>Cintilografia Testicular </li></ul><ul><li>Cintilografia com Marcador Tumoral </li></ul><ul><li>Terapia da Dor Óssea por Metástases </li></ul><ul><li>Cintilografia por Pósitrons (PET) </li></ul>
    4. 4. <ul><li>99m Tc-DTPA (ácido dietileno-triamino- </li></ul><ul><li>1 - Agentes glomerulares pento-acético) </li></ul><ul><li>51 Cr-EDTA (ácido etileno-diamino-tetra- </li></ul><ul><li>acético) </li></ul><ul><li>131 -I-Hipuran, 123 -I-Hipuran (orto-amino </li></ul><ul><li>hipurato de sódio) </li></ul><ul><li>2 - Agentes tubulares 99m Tc-MAG3 (mercapto-acetil-triglicine) </li></ul><ul><li>99m Tc-DMSA (ácido dimercaptosuccínico) </li></ul><ul><li>3 – Fluxo e perfusão: 99m Tc-Pertecnetato; 99m Tc-hemácias </li></ul><ul><li>4 – Agentes Metabólicos: 18 F-FDG </li></ul><ul><li>5 – Cintilografia óssea – 99m Tc-MDP </li></ul>Radiofármacos
    5. 5. Cintilografia Renal Dinâmica <ul><li>Indicações </li></ul><ul><li>Avaliação da função renal relativa </li></ul><ul><li>Avaliação da drenagem do trato urinário: hidronefrose pré-natal, estenose da JPU ou UV, megaureter, duplicação pielocalicinal, RVU . </li></ul><ul><li>Avaliação do transplante renal: diagnóstico diferencial das complicações médicas </li></ul><ul><li>Diagnóstico da hipertensão renovascular </li></ul><ul><li>Acompanhamento das patologias acima </li></ul>
    6. 6. Cintilografia Renal Dinâmica <ul><li>Filtração glomerular </li></ul><ul><ul><li>DTPA </li></ul></ul><ul><ul><li>GH </li></ul></ul><ul><li>Secreção tubular </li></ul><ul><ul><li>Mag3 </li></ul></ul><ul><ul><li>EC </li></ul></ul><ul><ul><li>OIH </li></ul></ul><ul><ul><li>GH </li></ul></ul>
    7. 7. Cintilografia Renal Dinâmica Normal
    8. 8. Cintilografia Renal Dinâmica Normal
    9. 9. Assimetria Funcional Função Relativa
    10. 10. Baixa Função Bilateral
    11. 11. Cintilografia Renal Dinâmica Modelos de Curvas Renográficas Obstrutivas
    12. 12. Cintilografia Renal Dinâmica Modelos de Curvas Renográficas
    13. 13. Cintilografia Renal Dinâmica Uso do Diurético Menos 15 min Tempo zero Mais 15 min
    14. 14. Obstrução Urinária
    15. 15. Hidronefrose com Obstrução E Diurético
    16. 16. Dilatação sem Obstrução Urinária
    17. 17. Dilatação sem Obstrução
    18. 18. Dilatação com Obstrução Parcial?
    19. 19. Fatores a Serem Considerados na Avaliação das Uropatias Obstrutivas <ul><li>Idade do paciente (maturação renal) </li></ul><ul><li>Proporção em relação ao tamanho do corpo </li></ul><ul><li>Função renal diferencial </li></ul><ul><li>Capacidade pélvica </li></ul><ul><li>Reabsorção tubular </li></ul><ul><li>Tempo e efeito do diurético </li></ul><ul><li>Influência da gravidade e da bexiga na drenagem </li></ul>
    20. 20. <ul><li>1 – Avaliação inicial dentro das 72 horas do Tx para servir de referência </li></ul><ul><li>2 – Avaliação das complicações cirúrgicas </li></ul><ul><li>3 – Diagnóstico diferencial das complicações clínicas </li></ul><ul><li>4 – Paciente em anúria </li></ul>Cintilografia do Fluxo Sangüíneo Renal Indicações no Transplante Renal
    21. 21. Transplante Renal Fluxo Sangüíneo
    22. 22. Transplante Renal Fluxo Sangüíneo
    23. 23. Necrose Tubular Aguda
    24. 24. Rejeição
    25. 25. Obstrução Vascular
    26. 26. Fístula Urinária
    27. 27. Fístula Urinária
    28. 28. Fístula Urinária
    29. 29. Hipertensão Renovascular <ul><li>Identificar pacientes com hipertensão devido a estenose de artérias renais </li></ul><ul><li>Selecionar potenciais beneficiários de revascularização </li></ul><ul><li>Identificar ausência de HRV, evitando angiografia ou revascularização possivelmente desnecessárias </li></ul>Indicações:
    30. 30. Hipertensão Renovascular
    31. 31. Hipertensão Renovascular Traçadores
    32. 32. Hipertensão Renovascular Pré-operatório Prós-operatório
    33. 33. Cintilografia Renal Estática <ul><li>Indicações: </li></ul><ul><li>Avaliação renal na infecção do trato urinário </li></ul><ul><li>Detecção de pielonefrite aguda </li></ul><ul><li>Detecção de seqüelas renais de infecções </li></ul><ul><li>Detecção de lesões renais por processo não infeccioso e de lesões congênitas </li></ul><ul><li>Avaliação da massa renal funcionante para a determinação da função relativa ou absoluta </li></ul>
    34. 34. Pielonefrite Aguda: Generalidades: <ul><li>Maior causa de morbidade em crianças com ITU e pode resultar em cicatriz permanente </li></ul><ul><li>A hipertensão na adolescência ou idade adulta jovem varia entre 10 a 18% em pacientes com cicatrizes </li></ul><ul><li>O risco é maior em lesões multifocais do que nas cicatrizes únicas </li></ul><ul><li>Cicatrizes renais associadas com RVU representam 10 a 20% de todos os pacientes com IRC </li></ul><ul><li>A cicatriz renal pode ser prevenida ou diminuída pelo diagnóstico precoce e tratamento rigoroso da PNA </li></ul>
    35. 35. Pielonefrite Aguda: Diagnósticos <ul><li>Sinais e sintomas </li></ul><ul><li>Urocultura  </li></ul><ul><li>Piuria </li></ul><ul><li>Urografia excretora </li></ul><ul><li>Ecografia </li></ul><ul><li>Tomografia Computadorizada </li></ul><ul><li>RMN </li></ul><ul><li>99m Tc - DMSA </li></ul>
    36. 36. Cintilografia Renal Estática RE: 30% RD: 27%
    37. 37. Pielonefrite Aguda
    38. 38. Pielonefrite Aguda Fase aguda Controle da terapia
    39. 39. Pielonefrite Aguda Fase aguda Cicatriz renal
    40. 40. Rim Ectópico Fusão Renal
    41. 41. Hidronefrose E Nefropatia do RVU
    42. 42. Medicina Nuclear em Nefrourologia <ul><li>Aneurisma Sacular à Esquerda </li></ul>
    43. 43. Medicina Nuclear em Nefrourologia <ul><li>Obstrução Urinária no </li></ul><ul><li>Rim Direito </li></ul>
    44. 44. <ul><li>Hipertrofia de Rim Único à Esquerda </li></ul>Cintilografia Renal Estática
    45. 45. Cintilografia Renal Estática 0 + 16,2 + 28,6 + 41,0 + 50,5 + 56,8 + 67,3 + 64,4 + 68,9 + 69,2 + 66,3 31,5 +/-2,8 36,6 +/- 7,9 40,5 +/- 7,8 44,4 +/- 7,9 47,4 +/- 6,4 49,4 +/- 4,7 52,7 +/- 5,2 51,8 +/- 4,5 53,2 +/- 5,1 53,3 +/- 5,0 52,4 +/- 7,2 Pré 1 2 3 4 9 26 52 78 104 130 18 15 13 11 12 11 14 10 8 8 5 Percentual de aumento Índice de captação Tempo (semanas) Número de doadores
    46. 46. Refluxo Vesicoureteral Graus de Refluxo
    47. 47. Cistografia Direta Refluxo vesicoureteral bilateral
    48. 48. Varicocele <ul><li>Fluxo retrógrado de sangue pela veia espermática e dilatação do plexo pampiniforme </li></ul><ul><li>Detecção de acúmulo intra-escrotal de hemácias </li></ul><ul><li>Sensibilidade > 90% </li></ul><ul><li>Identifica casos palpáveis ou não </li></ul>
    49. 50. Torção testicular <ul><li>Anomalia mais comum: bell clapper </li></ul><ul><li>A túnica vaginal envolve todo o testículo, sem fixação posterior no escroto </li></ul>
    50. 51. Orqui-epididimite
    51. 52. <ul><li>MDP, HDP, HMDP: difosfatos </li></ul><ul><li>99m Tc: metal </li></ul><ul><li>Se liga ao osso por quimioadsorção na superfície do cristal de hidroxiapatita, em osteóide laminar e na camada ativa de mineralização formadora de osso. </li></ul><ul><li>Captação depende do turnover ósseo e do fluxo sangüíneo </li></ul><ul><li>T1/2 do clearance sangüíneo: 2-4 minutos </li></ul><ul><li>Após 3 horas em pacientes bem hidratados: </li></ul><ul><ul><li>30-40% está ligado aos ossos </li></ul></ul><ul><ul><li>35% excretado pelos rins </li></ul></ul><ul><ul><li>10-15% em tecidos moles </li></ul></ul><ul><ul><li>5-10% no pool sangüíneo </li></ul></ul>Cintilografia Óssea
    52. 53. <ul><li>< 5% das cintilografias são normais em pacientes com lesões vistas no RX </li></ul><ul><li>10-40% dos pacientes com metástases ósseas têm RX normal e cintilografia alterada </li></ul><ul><li>Em 30% dos pacientes com tumor conhecido se apresentando com dor e RX normal a cintilografia óssea mostra lesões metastáticas </li></ul><ul><li>O RX é pouco sensível, e pode demorar 6 meses para evidenciar resposta, além de ser difícil avaliar a resposta em lesões inicialmente escleróticas. </li></ul>Cintilografia Óssea Cintilografia x RX
    53. 56. <ul><li>Exames bem feitos e com boa qualidade tem alta sensibilidade e especificidade </li></ul><ul><li>260 Pacientes </li></ul><ul><li>1191 Rastreamentos </li></ul><ul><li>10 anos de follow up </li></ul><ul><li>Sensibilidade: 98,2% </li></ul><ul><li>Especificidade: 95,2% </li></ul><ul><li>Acurácia: 95,5% </li></ul><ul><li>VPP: 72,8% </li></ul><ul><li>VPN: 99,8% </li></ul>Cintilografia Óssea Interpretação J Nucl Biol Med 1993; 37:57–61
    54. 57. Cintilografia óssea <ul><li>Metástases são mais comuns em pacientes com níveis altos de PSA e tumores pouco diferenciados na biópsia, independente da idade </li></ul><ul><li>A cintilografia deve ser realizada se o PSA for > 20 ng/ml em pacientes com histologia G1 ou G2, e em pacientes com histologia G3 e doença localmente avançada, independente do PSA </li></ul><ul><li>A cintilografia óssea não é necessária em pacientes com tumores iniciais, PSA < 20 ng/ml e Gleason <=7, a não ser que haja sintomas sugestivos de metástases </li></ul><ul><li>Não é necessário realizar cintilografia de rotina no follow-up se não houver mudança nos marcadores séricos ou sintomas sugestivos de metástases </li></ul><ul><li>A cintilografia óssea deve ser realizada quando há alterações rápidas nos marcadores ou quando há surgimento de quaisquer sintomas </li></ul>
    55. 58. <ul><li>153Sm-EDTMP (ácido etilenediaminotetrametilenefosfonico) </li></ul><ul><li>Bombardeamento neutrônico do 152Sm </li></ul><ul><li>Emissão beta </li></ul><ul><ul><li>810 keV (20%) </li></ul></ul><ul><ul><li>710 keV (50%) </li></ul></ul><ul><ul><li>640 keV (30%). </li></ul></ul><ul><li>Gama de 103 keV (24%) </li></ul>Terapia da dor óssea com Samário Samário
    56. 60. <ul><li>Resposta em 61-86% </li></ul><ul><li>Duração média de 18 semanas (9-40) </li></ul><ul><ul><li>28% de resposta total </li></ul></ul><ul><li>Índice próximo de resposta em retratamento </li></ul><ul><li>Resposta ocorre em 1-3 semanas, com alguns pacientes respondendo em até 3 dias. </li></ul><ul><li>Há relatos de re-tratamento com sucesso em respondedores, geralmente em intervalos de 12 semanas, por até 7 doses, com respostas entre 50-60%. </li></ul><ul><li>Alguns pacientes que não apresentam resposta ao primeiro tratamento podem apresentar no segundo </li></ul>Terapia da dor óssea com Samário Eficácia
    57. 61. PET <ul><li>Petscan, PET/CT </li></ul><ul><li>FDG </li></ul><ul><li>Cíclotron </li></ul><ul><li>Colina </li></ul><ul><li>Fluorotimidina </li></ul><ul><li>Peptídeos </li></ul>

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