Cập nhật chẩn đoán và điều trị Sốc nhiễm trùng ở trẻ em BS Nguyễn Minh Tiến BV Nhi Đồng Thành Phố Cập nhật: 18.8.2018

1. CẬP NHẬT HỒI SỨC SỐC
NHIỄM TRÙNG
Ở TRẺ EM
BSCK2 Nguyễn Minh Tiến
BVNĐTP

2. Nội dung
• Nhận biết sớm sốc nhiễm trùng ở trẻ em
• Chọn lựa dịch truyền chống sốc
• Chọn lựa thuốc vận mạch
• Vai trò hydrocortisone
• Vai trò IVIG
• Kết luận

6. Các yếu tố nguy cơ
• Sơ sinh
• Suy dinh dưỡng
• Suy giảm miễn dịch
• Giảm bạch cầu hạt
• Điều trị corticoid
• Nằm viện
• Thủ thuật xâm lấn, đặt lưu catheter tĩnh mạch trung tâm
• Vô lách
• Bệnh ác tính
• Ghép tủy xương
• Ghép tạng

7. Mary Beth Flynn Makic, PhD, RN, CCNS, and Elizabeth Bridges, PhD, RN, CCNS
Managing Sepsis and Septic Shock: Current Guidelines and Definitions AJN ▼
February 2018 ▼ Vol. 118, No. 2

8. Chẩn đoán xác định
• Dấu hiệu sốc + hội chứng đáp ứng viêm toàn thân + cấy
máu dương tính.
Chẩn đoán có thể
• Dấu hiệu sốc + hội chứng đáp ứng viêm toàn thân + dấu
hiệu gợi ý ổ nhiễm trùng hoặc được gợi ý qua một
trong các tiêu chí sau:
• Soi nhuộm Gram hay PCR phát hiện phân tử di truyền vi
khuẩn hoặc cấy mọc vi khuẩn trên mẫu bệnh phẩm.
• Tăng bạch cầu trong dịch cơ thể vô trùng (dịch ổ bụng,
màng phổi, dịch não tủy,...).
• CRP tăng (> 20mg/L) hay PCT (procalcitonin) tăng (>
0,5ng/ml).

9. Mary Beth Flynn Makic, PhD, RN, CCNS, and Elizabeth Bridges, PhD, RN, CCNS Managing Sepsis
and Septic Shock: Current Guidelines and Definitions AJN ▼ February 2018 ▼ Vol. 118, No. 2

10. ĐIỀU TRỊ:
Nguyên tắc điều trị:
• Điều trị sốc.
• Điều trị kháng sinh.
• Điều trị biến chứng.
• Dẫn lưu ổ mủ nếu có.

13. Theo Scott L Weiss(21),(22) và cộng sự việc sử dụng dung
dịch cao phân để hồi sức trẻ sốc nhiễm trùng đang gây
tranh cãi.
Tuy nhiên, truyền dung dịch albumin 5%(1),(13),(16) là một
lựa chọn hợp lý cho trẻ chưa cải thiện sau truyền
60ml/kg dung dịch tinh thể, có albumin máu thấp
(albumin < 3g/dL), hoặc có biểu hiện toan chuyển hóa
tăng chlor
1.Alan L. Davis, MD, MPH, FAAP, FCCM; Joseph A. Carcillo, MD, American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of
Pediatric and Neonatal Septic Shock, Critical Care Medicine 2017; 45: 1061-81
13.Jing-Yuan Xu, Qi-Hong Chen, Jian-Feng Xie, Chun Pan, Song-Qiao Liu. Comparison of the effects of albumin and crystalloid on mortality in adult patients with severe
sepsis and septic shock: a meta-analysis of randomized clinical trials. Critical Care 2014, 18:702
16.Maitland K, Pamba A, English M, Peshu N, Marsh K, Newton C et al. Randomised trial of volume expansion with albumin or saline in children with severe malaria:
Preliminary evidence of albumin benefit. Clin Infect Dis 2005; 40: 538-545
21.Scott L Weiss, MD, Wendy J Pomerantz, MD, MS. Septic shock: Rapid recognition and initial resuscitation in children. https://www.uptodate.com/contents/septic-
shock-rapid-recognition-and-initial-resuscitation-in-children/print?source=search_result&search=sepsis%20children, www.uptodate.com ©2017 UpToDate.
22.Scott L Weiss, MD, Wendy J Pomerantz, MD, MS. Septic shock: Ongoing management after resuscitation in children. https://www.uptodate.com/contents/septic-
shock-ongoing-management-after-resuscitation-in-children/print?source=search_result&search=sepsis%20children, www.uptodate.com ©2017 UpToDate.

15. The effect of albumin on 90-day mortality in patients with severe sepsis

16. The effect of albumin on 90-day mortality in patients with septic shock

17. The effect of albumin on 28-day and hospital mortality in patients with severe sepsis

18. Conclusions
• In this meta-analysis, a trend toward reduced
90-day mortality was observed in severe
sepsis patients resuscitated with albumin
compared with crystalloid and saline.
• Moreover, the 90-day mortality of patients
with septic shock decreased significantly.

21.  Truyền dịch:
 Lactate Ringer hoặc Normal saline 20ml/kg/5-15 phút
có thể lặp lại dung dịch điện giải đến 60ml/kg và sử
dụng adrenaline.
 Lưu ý: trẻ thiếu máu, suy dinh dưỡng nặng,
Thalassemia, sốt rét, hội chứng thận hư, viêm phổi, tim
bẩm sinh,... tốc độ dịch chống sốc: 15-20ml/kg/giờ
 Tổng lượng dịch trung bình 40-60ml/kg trong giờ đầu.
 Trong trường hợp không cải thiện lâm sàng và chức
năng tim bình thường, loại trừ viêm cơ tim, tổng dịch
có thể lên đến 200ml/kg trong vài giờ đầu, đặc biệt đối
với nhóm trẻ tiêu chảy mất nước nặng.
 Theo dõi mỗi 5 phút nhịp tim, ran phổi, tĩnh mạch cổ,
kích thước gan, sắc môi, sử dụng cơ hô hấp phụ để
tránh nguy cơ quá tải dịch.
 Điều trị hạ đường huyết, hạ calci huyết nếu có.

23. Phân biệt sốc ấm – lạnh
Sốc lạnh
• M nhẹ
• HA tụt/kẹp
• chi mát, ẩm,
• da nổi bông,
• CRT ≥ 3”
Sốc ấm
• M dội,
• Hiệu áp > 30mmHg,
• chi khô, ấm, hồng,
• có thể kèm đỏ da,
• CRT < 2”

24. Có 2 nghiên cứu ủng hộ sử dụng adrenalin
so với sử dụng dopamin:
• Ramaswamy(20) : 60 trẻ em từ 3 tháng đến 12 tuổi với sốc
nhiễm trùng không đáp ứng với dịch truyền, được điều trị
dopamine ở liều từ 10-20µg/kg/phút hoặc adrenalin 0,1-
0,3µg/kg/ phút, nhóm bệnh nhân sử dụng adrenalin tỉ lệ cải
thiện sốc trong một giờ cao hơn so với nhóm sử dụng
dopamine (12/29 so với 4/31, OR 4,8, KTC 95% 1,3 - 17,2).
Nhóm bệnh nhân sử dụng adrenalin cũng có tỉ lệ cải thiện chức
năng cơ quan tốt hơn đáng kể ở ngày điều trị thứ ba. Tỉ lệ tử
vong chung là 42% và không khác biệt đáng kể giữa các nhóm.
• Ventura(23) : 120 trẻ em từ 1 tháng đến 15 tuổi, sốc nhiễm trùng
không đáp ứng với dịch truyền, được điều trị dopamine ở liều
từ 5-7,5-10µg/kg/phút hoặc adrenalin 0,1-0,2-0,3µg/kg/phút,
tại khoa hồi sức nhi (88% sốc lạnh), bệnh nhân được truyền
dopamine có tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể so với adrenalin
(21% so với 7%).
20.Ramaswamy KN, Singhi S, Jayashree M, et al. Double-Blind Randomized Clinical Trial Comparing Dopamine and Epinephrine in
Pediatric Fluid-Refractory Hypotensive Septic Shock. Pediatr Crit Care. Med 2016; 17:e502.
23. Ventura AM, Shieh HH, Bousso A, et al. Double-Blind Prospective Randomized Controlled Trial of Dopamine Versus
Epinephrine as First-Line Vasoactive Drugs in Pediatric Septic Shock. Crit Care, Med 2015; 43:2292.

25. Dopamine in Sepsis-Beginning of the
End?
• Tác giả Branco và cộng sự(4) nhận xét cần phải có
nghiên cứu đa trung tâm, so sánh việc sử dụng liều
tương đương cả hai thuốc để khẳng định những kết
luận trên.
4. Branco RG. Dopamine in Sepsis-Beginning of the End? Pediatr Crit Care Med 2016; 17:1099

28. • Đánh giá đáp ứng sốc với liệu pháp truyền dịch:
• Đáp ứng tốt: cải thiện M, HA, CRT < 2”, tiểu khá: truyền
dịch duy trì
• Không đáp ứng với tổng dịch điện giải 60ml/kg: sử dụng
dung dịch albumin 5%, dung dịch đại phân tử Gelatin
hoặc HES (liều ≤ 20ml/kg) và adrenalin liều thấp 0,05 -
0,3µg/kg/phút, sau 5-10 phút, đánh giá lại:
 Sốc lạnh: tiếp tục truyền adrenaline 0,3-1µg/kg/phút. Nếu
không có sẵn adrenalin, sử dụng dopamine liều 5-
9µg/kg/phút.
 Sốc ấm: truyền noradrenaline liều thấp 0,05-0,3µg/kg. Nếu
không có sẵn noradrenaline, sử dụng dopamine liều ≥
10µg/kg/phút.
• Đo và theo dõi:
• Áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP).
• Huyết áp động mạch xâm lấn (HAĐMXL).
• Đặt thông tiểu để theo dõi lượng nước tiểu.
• Đo cung lượng tim bằng phương pháp PiCCO (Pulse Contour
Cardiac Output) hay PRAM (Pressure Recording Analytical
Method) hay siêu âm, kháng lực mạch máu hệ thống (SVR:
Systemic Vascular Resistance)

29. Mục tiêu cần đạt (1C)(1):
• M, HA trở về bình thường theo tuổi, chi ấm, CRT ≤ 2”, tri giác
cải thiện
• Nước tiểu > 1ml/kg/giờ
• CVP 8-12cmH2O (6-9mmHg), nếu có thở máy 12-15cmH2O (9-
12mmHg)(22)
• HATB - CVP # 55 + 1,5 x tuổi (mmHg)
• ScvO2 ≥ 70%
• Lactate < 2mmol/L, Lactate clearance ≥ 10%/1-2 giờ #
(Lactate_t0 – Lactate_t1,2)/Lactate_t0 x 100%.
• pH, HCO3, BE, anion gap, calci ion hóa, đường huyết về bình
thường
• Chỉ số cung lượng tim CI (cardiac output index) 3,3-6 L/ph/m2
da.
• SrO2: cải thiện tăng dần, 60-80%
1.Alan L. Davis, MD, MPH, FAAP, FCCM; Joseph A. Carcillo, MD, American College of Critical Care Medicine Clinical Practice
Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock, Critical Care Medicine 2017; 45: 1061-81

31. Lactate can help guide resuscitation
We suggest guiding resuscitation to normalize
lactate in patients with elevated lactate levels
as a marker of tissue hypoperfusion.

38. Oxygen
consumption

40. Liệu pháp kháng sinh
• Điều trị kháng sinh sớm, dịch truyền và vận mạch là
3 thành phần chính trong hồi sức ban đầu sepsis.
• Nghiên cứu hồi cứu trên bệnh nhân nhi với septic
shock tại PICU, trì hoãn sử dụng kháng sinh > 3 giờ
làm tăng tỷ lệ tử vong (OR 3.92, 95% CI 1.27–
12.06).
• Cân nhắc các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng
trên bệnh nhân
1. Kawasaki T. Update on pediatric sepsis: a review- Journal of Intensive Care (2017) 5:47
2. Weiss SL, Fitzgerald JC, Balamuth F, et al. Crit Care Med. 2014;42(11):2409–17.

41. Bệnh nhân sử dụng
kháng sinh dựa trên
phân tầng các yếu tố
nguy cơ theo phác đồ
điều trị có tỷ lệ kháng
sinh kinh nghiệm thích
hợp cao hơn (76 vs.
15%; P < 0.0001)

42. Ổ nhiễm khuẩn Tác nhân có thể Kháng sinh ban đầu
Nhiễm trùng tiểu Vi khuẩn Gr(_),
Enterococci
Ampicillin + gentamycin hoặc Cefotaxime
hoặc Ceftriaxone hoặc Ertapenem
Nhiễm trùng tiêu hóa
Gan mật
Vi khuẩn Gr(_),
Enterbacteriacea
Kỵ khí, enterococci
Cefotaxime/Ceftriaxone Hoặc
Fluoroquinolone (Ciprofloxacin hoặc
Pefloxacine) Hoặc Carbapenem
(Ertapenem/Imipenem/ Meropenem) khi có
sốc nhiễm khuẩn
±Aminoglycoside (Gentamycin/ Amikacin)
+Metronidazole nếu nghi vi khuẩn kỵ khí
+Clidamycin nếu nghi enterococci
Nhọt da, áp xe,
viêm phổi có bóng khí
S. aureus Oxacilline hoặc Clindamcin hoặc
Cephalosporin thế hệ 1 + Gentamycine
Dùng Vancomycin nếu MRSA hoặc đang sốc
Đa abces cơ (da màu
tím, mủ màu tím)
C. violaceum Fluoroquinolone (Ciprofloxacin hoặc
Pefloxacine) hoặc TMP/SMX (bactrim)
Viêm phổi cộng đồng H,influenzae,
S.pneumoniae
Cefotaxime/Ceftriaxone /Ertapenem
± Aminoglycoside
Nhiễm trùng huyết
não mô cầu
N . meningitidis Cefotaxime/Ceftriaxone
Kháng sinh ban đầu / ổ nhiễm trùng

43. Ổ nhiễm khuẩn Tác nhân có thể Kháng sinh ban đầu
Nhiễm trùng ổ bụng
/sau phẫu thuật
VK Gram (-)
VK kỵ khí
Enterococci
Cefotaxim/Ceftriaxon/ceftazidim/cefepime
hoặc ampi + sulbactam/ Fluoroquinolone
hoặc Ertapenem khi có sốc nhiễm khuẩn
phối hợp với Aminoglycoside thêm
Metronidazole / nghi ngờ VK kỵ khí
+Clindamycin nếu nghi S.aureus
Viêm nội tâm mạc Streptococcus
viridans
Streptococcus
pneumoniae
S. aureus
Enterococci
Oxacillin + Gentamycin
Hoặc vancomycin + gentamycin
Kháng sinh / ổ nhiễm trùng

44. • 480 BN nhiễm khuẩn huyết do CPE.
• 78% BN được điều trị KS thích hợp, trong đó
39% nhận trị liệu KS phối hợp và 61% đơn trị
liệu.
• Kết cục: Phối hợp KS giảm tỉ lệ tử vong ở
nhóm BN có điểm nguy cơ tử vong cao so với
đơn trị liệu (48% vs 62%, HR 0.56; p=0.02)

45. • Nghiên cứu hồi cứu 205 BN nhiễm khuẩn huyết do CRE
• Tỉ lệ tử vong: ( p = 0.018)
Phối hợp KS  27% (28/103)
Đơn trị liệu  44% (32/72)
 Vai trò của phối hợp dựa trên carbapenem,
so sánh tỉ lệ tử vong:
 Carbapenem sparing regimens 31% (22/72)
 Carbapenem containing regimens 19% (6/31)
 Kết luận: Phối hợp KS đi kèm với tỉ lệ sống còn cao hơn (2.08; 95% CI, 1.23 to 3.51; P 0.006),
hầu hết là nhờ phác đồ phối hợp dựa trên Carbapenem

46. Pintip Pongpech et al.. J Med Assoc Thai 2010;93:161-71.
MIC90 Imipenem=64, MIC90 Meropenem = 128,
MIC90 colistin = 2, MIC90 Sulbactam = 32
Nghiên cứu hiệu quả các phối hợp kháng sinh
A.baumannii đa kháng
 Imipenem + Colistin cho hiệu quả hiệp đồng

47. Tác dụng hiệp đồng Imipenem
/colistin
trên MDR A.baumanii
Journal of Microbiology, Immunology and Infection (2013) ,
http://dx.doi.org/10.1016/j.jmii.2013.05.007
Thử nghiệm trên 59 chủng A.baumanii đa kháng với Imipenem MIC≥ 8mg/L
Kết hợp Imipenem + Colistin làm tăng độ nhạy của Imipenem từ 0% lên 74,6% - 81.8%

48. Monitor for IBP
NIHONKOHDEN SPACELABS
INTELLEVUE
GE monitor

49. Invasive blood pressure
Radial arterial cannulation Femoral arterial cannulation

50. Systolic pressure variation (SPV) and pulse pressure
variation (dPP) reflect respiratory changes in
arterial pressure during positive pressure ventilation
• SPV [mmHg]= SBPmax - SBPmin
• dPP [%]= (PPmax - PPmin) / [(PPmax + PPmin) / 2] * 100
SPV & dPP

53. IBP
ScvO2
CVP
Rady et al. [3] found that 50% of critically ill patients
presenting in shock who were resuscitated to normal vital
signs continued to have increased lactate and abnormally
low ScvO2, indicating anaerobic metabolism and oxygen
debt. These patients required further interventions.

55. NIRS monitor / SrO2
(Near infrared spectroscopy)
The use of tissue hemoglobin oxygen
saturation (StO2) as a reliable index of
tissue perfusion. StO2 monitoring offers
a continuous assessment of the
adequacy of ongoing shock
resuscitation and aids in early
identification of high-risk patients in
septic and hemorrhagic shock

57. NIRS monitor

58. ĐO CUNG LƯỢNG TIM: PP PiCCO

61. USCOM

62. Inotropes/Vasoactivators therapy
Inotropes Vasodilators
 Dopamine
 First line therapy/septic shock
 Use in low CO, low SVR
 5-10mcg/kg/min
 Dobutamine
 Use in low CO & high SVR and
normal BP
 ScvO2 < 70% and normal BP
 5-10 mcg/kg/min
 Epinephrine (low dose)
 Use in low CO & high SVR and
low BP or
 ScvO2 < 70% and low BP
• Lower SVR when BP normal
 Dobutamine
 Sodium nipride
 Fenoldopam
 Dopexamine
 PDE III inhibitors: Milrinone,
amrinone
 Use in low CO high SVR
 ScvO2 < 70% and normal BP
 Synergism β2 adrenergic agonist
 Need fluid preloading

63. Inotropes/Vasopressor therapy
Ino-Vasopressors True Vasopressors
 Nor-epinephrine
 Use in High CO & low SVR
 Or ScvO2 > 70% & low BP
• Vasopressin/Terlipressin
– Increase MAP, SVR
– Use in low SVR with poor
response to catecholamines

64. Hydrocortisone
. Chỉ định: khi sốc không đáp ứng với cathecolamine (adrenaline
hoặc noarenaline), tử ban tối cấp, có nguy cơ suy thượng thận
như tăng sinh tuyến thượng thận bẩm sinh, sử dụng corticoid
trước đó, suy trục tuyến yên – hạ đồi – thượng thận hay
cortisol máu < 18g% hay cortisol máu tăng < 9g% khi thực
hiện test kích thích ACTH (1A)(1),(21),(22).
. Liều lượng: 2mg/kg TMC (tối đa 100mg), sau đó 2mg/kg/ngày
TTM liên tục hoặc tiêm mạch mỗi 4-6 giờ hoặc 1mg/kg TMC
(tối đa 100mg) mỗi 6 giờ hay liều tối thiểu 2mg/kg/ngày, tối đa
50mg/kg/ngày, lấy mẫu máu thử cortisone nếu có điều kiện xét
nghiệm.
. Thời gian: hydrocortisone được sử dụng cho đến khi tình trạng
huyết động ổn định, không cần thuốc vận mạch nữa.
1.Alan L. Davis, MD, MPH, FAAP, FCCM; Joseph A. Carcillo, MD, American College of Critical Care Medicine Clinical Practice
Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock, Critical Care Medicine 2017; 45: 1061-81
21.Scott L Weiss, MD, Wendy J Pomerantz, MD, MS. Septic shock: Rapid recognition and initial resuscitation in children.
https://www.uptodate.com/contents/septic-shock-rapid-recognition-and-initial-resuscitation-in-
children/print?source=search_result&search=sepsis%20children, www.uptodate.com ©2017 UpToDate.
22.Scott L Weiss, MD, Wendy J Pomerantz, MD, MS. Septic shock: Ongoing management after resuscitation in children.
https://www.uptodate.com/contents/septic-shock-ongoing-management-after-resuscitation-in-
children/print?source=search_result&search=sepsis%20children, www.uptodate.com ©2017 UpToDate.

65. Immunoglobuline
• Immunoglobuline (IVIG) có hiệu quả trong
hội chứng sốc độc tố (1C)(1),(5).
• Một nghiên cứu của El Nawawy và cộng sự(8),
điều trị nhiễm trùng huyết nặng/sốc nhiễm
trùng với IVIG đa giá cho thấy giảm tỉ lệ tử
vong so với nhóm chứng (28% vs. 44%), giảm
thời gian nằm viện (6 ngày vs. 9 ngày), giảm tỉ
lệ biến chứng (8% vs. 32%).
1.Alan L. Davis, MD, MPH, FAAP, FCCM; Joseph A. Carcillo, MD, American College of Critical Care Medicine Clinical Practice
Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock, Critical Care Medicine 2017; 45: 1061-81
5.Cawley MJ, Briggs M, Haith LR Jr, et al: Intravenous immunoglobulin as adjunctive treatment for streptococcal toxic shock
syndrome associated with necrotizing fasciitis: Case report and review. Pharmacotherapy 1999; 19:1094–1098
8. El-Nawawy A, El-Kinany H, Hamdy El-Sayed M, Boshra N. Intravenous polyclonal immunoglobulin administration to sepsis
syndrome patients: a prospective study in a pediatric intensive care unit. J Trop Pediatr 2005; 51:271.

66. H. C. V. 13 tháng, nam, sốc NT/Toxic shock syndrome

67. We suggest against the use of IV
immunoglobulins in patients with sepsis
or septic shock (weak recommendation,
low quality of evidence).

68. Immunoglobuline (IVIG)
• Immunoglobuline (IVIG) có hiệu quả trong
hội chứng sốc độc tố hoặc sốc nhiễm trùng
diễn tiến nặng trên cơ địa bình thường. Liều
0,5g/kg/lần TTM, có thể lặp lại nếu cần, tối
đa 2g/kg

69. • Rối loạn đông máu: truyền huyết tương tươi
đông lạnh, kết tủa lạnh và tiểu cầu (theo chỉ
định từng loại) khi có xuất huyết trên lâm
sàng và rối loạn đông máu trên xét nghiệm.
Không có chỉ định truyền chế phẩm máu nếu
không có biểu hiện xuất huyết trên lâm sàng.
• Toan chuyển hóa: thường là hậu quả của sốc
nên cần điều trị tích cực sốc nhiễm trùng
tránh để sốc kéo dài. Trong trường hợp toan
hóa máu nặng pH < 7,2 và/hoặc HCO3- < 15
mmol/L, hoặc BE < -10, cần điều chỉnh bằng
Bicarbonate.

70. Lọc máu liên tục
• Chỉ định: Suy thận cấp kèm huyết động học không ổn định
và một trong những tiêu chuẩn sau đây:
a. Rối loạn điện giải, kiềm toan mà không đáp ứng điều trị
nội khoa
– Tăng kali máu nặng > 7mEq/L.
– Rối loạn Natri máu nặng đang tiến triển ([Na] > 160 hay < 115
mmol/L)
– Toan chuyển hóa nặng không cải thiện với bù Bicarbonate (pH <
7,1)
b. Quá tải dịch (FO: fluid overload), không đáp ứng với thuốc
lợi tiểu (tăng > 10% cân nặng ban đầu) (2C)(9),(11)
c. Hội chứng urê huyết cao:
– Rối loạn tri giác, ói, xuất huyết tiêu hóa và
– Urê máu > 200 mg% và / hoặc creatinine máu ở trẻ nhỏ > 1,5
mg% và trẻ lớn > 2mg%.
9. Foland JA, Fortenberry JD, Warsaw BL, Pettignano R, Merritt RK, Heard ML et al. Fluid overload before continuous
hemofiltration and survival in critically ill children: A retrospective analysis. Crit Care Med 2004; 32: 1771-1776
11. Kim IY, Kim JH, Lee DW, Lee SB, Rhee H, Seong EY, et al. (2017) Fluid overload and survival in critically ill patients with
acute kidney injury receiving continuous renal replacement therapy. PLoS ONE 12(2): e0172137. doi:10.1371/journal.
pone.0172137

72. • Suy đa cơ quan không kèm suy thận cấp: chỉ định
còn bàn cải, một số tác giả(1),(9) áp dụng trong các
tình huống sốt cao > 390C liên tục, nhịp tim nhanh,
không đáp ứng biện pháp hạ sốt tích cực hoặc
ARDS nặng + nhịp tim nhanh > 180 l/ph.
• Thay huyết tương được áp dụng trong trường hợp
sốc nhiễm trùng biểu hiện suy đa cơ quan có kèm
rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu.
Một nghiên cứu của Nguyen và cộng sự(19) thực hiện
trên 10 trường hợp suy đa cơ quan kèm rối loạn
đông máu, giảm tiểu cầu, 5 trường hợp được thay
huyết tương, 5 trường hợp không có thay huyết
tương, ghi nhận nhóm được thay huyết cứu sống
5/5 trong khi nhóm không thay huyết tương chỉ
cứu sống được 1/5.
1.Alan L. Davis, MD, MPH, FAAP, FCCM; Joseph A. Carcillo, MD, American College of Critical Care Medicine Clinical Practice
Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock, Critical Care Medicine 2017; 45: 1061-81
19. Nguyen TC, Han YY, Kiss JE, et al. Intensive plasma exchange increases a disintegrin and
metalloprotease with thrombospondin motifs-13 activity and reverses organ dysfunction in children with thrombocytopenia-
associated multiple organ failure. Crit Care Med 2008; 36:2878.

73. Phẫu thuật: chỉ định sớm phẫu thuật loại bỏ ổ
mủ, trong trường hợp nặng vừa hồi sức vừa can
thiệp ngoại khoa
• Dẫn lưu ổ mủ
• Phẫu thuật loại bỏ ổ nhiễm trùng

74. KẾT LUẬN
• XN vi sinh
• Kháng sinh đồ
• Đánh giá dh
TT cơ quan
• CRRT/TPE
• Mục tiêu: M, HA ┴,HATB -
CVP # 55 + 1,5x tuổi, mmHg
CVP 6-9/12-15cmH2O, ScvO2
≥ 70%, Lactate < 2mmol/L, C
lactate ≥ 10%
• Điều trị hỗ trợ: RL điện giải,
kiềm toan, đông máu, TM,
• LMLT, albumine, vận mạch
• Khám LS
• XN. CLS
Phát
hiện, 
sốc, Sớm
Điều trị
theo mục
tiêu sớm
Chọn lựa
KS thích
hợp, sớm
TT cơ
quan
sớm
CẢI THIỆN TỬ VONG SỐC NHIỄM TRÙNG
CẬP NHẬT/ĐIỀU TRỊ MỤC TIÊU SỚM/TỐI ƯU/GIÁM SÁT/TUÂN
THỦ/HUẤN LUYỆN/KỸ NĂNG/TRANG THIẾT BỊ