Obstetrícia e Medicina                          Baseada em Evidências                          Maíra Libertad Soligo Takem...
Medicina Baseada em Evidências “Uso consciencioso, explícito e judicioso das melhores evidências científicas correntemente...
O que não é?  MBE não é “receita de bolo”    (as evidências precisam ser extrapoladas para as características únicas    de...
Alternativas à MBE Medicina Baseada em Eminência Medicina Baseada em Veemência Medicina Baseada em Eloquência Medicina Bas...
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Lidocaína Profilática em IAM                                        Desfecho = Óbito por IAM                           Fav...
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Quem presta assistência ao parto?                             Médico                              Médico                  ...
Assistência por MidwivesEvidência nível A Hatem M, Sandall J, Devane D, Soltani H, Gates S. Midwife-led versus other model...
Imersão em água para alívio da dorEvidência nível A  Cluett E R, Burns EE. Immersion in water in pregnancy, labour and  bi...
Imersão em água – Redução na duração do 1ºestágioCluett E R, Burns EE. Immersion in water in pregnancy, labour and birth (...
Puxos dirigidos – Duração dos puxosBRANCATO et al. A meta-analysis of passive descent versus immediate pushing innulliparo...
E a episiotomia?Episiotomia seletiva vs. RotineiraEvidência nível A Perda de sangue menor Menor quantidade de fios de sutu...
Episiotomia seletiva vs. RotineiraEvidência nível A Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth (Cochrane Review, 2...
Episiotomia seletiva vs. Rotineira -Trauma perineal severoEpisiotomia seletiva vs. Rotineira -Necessidade de sutura
Quando a episiotomia é necessária?  OMS indica taxas de no máximo 10% de episiotomias  Marsden Wagner, 1999: MUTILAÇÃO GEN...
“Eu teria um parto domiciliar. Fiz massagem                                              no períneo para evitar lacerações...
Por que não realizar episiotomia?Por que não realizar episiotomia?
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Obstetrícia e Medicina Baseada em Evidências

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Aula ministrada pela Mestra Maíra Libertad, no I Workshop de Humanização do Parto e Nascimento, Belém - PA, ocorrido no dia 11/10/12

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Obstetrícia e Medicina Baseada em Evidências

  1. 1. Obstetrícia e Medicina Baseada em Evidências Maíra Libertad Soligo Takemoto, Enfermeira Obstétrica ANOVA, UERJ, NUPAR da ReHuNaAgendaDefinir Medicina Baseada em Evidências e discutir suaimportânciaDiscutir de que modo a MBE dialoga com a área de ObstetríciaRever evidências relacionadas ao cuidado ao partoDebater sobre a relevância da MBE no cenário da Humanizaçãodo Parto
  2. 2. Medicina Baseada em Evidências “Uso consciencioso, explícito e judicioso das melhores evidências científicas correntemente disponíveis para tomar decisões relativas ao cuidado de pacientes individuais ” SACKETT DL, ROSENBERG WM, GRAY JA, HAYNES RB, RICHARDSON WS. Evidence-based medicine: what it is and what it isnt. Br Med J. 1996; 312:71-72. EditorialIntegração de... Características Experiência e expectativas clínica individual dos pacientes Melhores evidências clínicas disponíveis obtidas em pesquisas sistemáticas
  3. 3. O que não é? MBE não é “receita de bolo” (as evidências precisam ser extrapoladas para as características únicas de cada indivíduo) MBE não tem por finalidade o corte de gastos (às vezes quando a eficácia é otimizada os custos se elevam, e não caem) MBE nem é fácil de seguir nem impossível de se praticar MBE não se restringe aos ensaios clínicos controlados e às metanálises (algumas questões da prática clínica requerem outros tipos de estudos)EvidênciasO que são? Dados obtidos em pesquisas com seres humanosTipo de Ensaios clínicos randomizados (padrão-ouro)estudo?Tempo? Recentes – últimos 10 anosFunção? Substituir tecnologias existentes por outras mais eficazes e/ou seguras
  4. 4. Alternativas à MBE Medicina Baseada em Eminência Medicina Baseada em Veemência Medicina Baseada em Eloquência Medicina Baseada na Previdência Medicina Baseada na Deficiência Medicina Baseada no Nervosismo Medicina Baseada na Onipotência (Isaacs and Fitzgerald, BMJ, 1999;3189:1618)Níveis de Evidência Ia Metanálises e ensaios clínicos randomizados Ib Estudos clínicos randomizados IIa Ao menos um estudo clínico bem desenhado sem randomização IIb Ao menos um outro tipo de estudo bem desenhado III Estudos descritivos bem desenhadosIV Relatos de comitês de experts e/ou experiência clínica de autoridades
  5. 5. Hierarquia da EvidênciaProblema Há uma falta de Uma proporção dos Uma proporção dos relação entre a pacientes recebepacientes não recebe evidência proveniente práticas que não são as práticas provadas da investigação necessárias ou que são como efetivas. científica e a prática potencialmente clínica. prejudiciais
  6. 6. Se a decisão não é tomada com base em evidências... ... Então em que? Terapia Trombolítica Recomendações/ Cumulativa 0.5 1.0 2.0 Livros TextosAno ECRs Pts Não mencionado 1 23 Experimental Raro/Nunca1960 Específica Rotina 2 651965 3 149 21 4 316 51970 7 1793 1 10 10 2544 1 2 11 2651 P<.01 15 3311 17 3929 2 8 22 5452 7 23 57671980 8 1 27 6125 12 P<.001 30 6346 1 8 41985 33 6571 43 21 059 1 7 3 54 22 051 P<.00001 65 47 185 5 2 2 1 67 47 5311990 15 8 1 70 48 154 6 1 Odds Ratio (escala logarítmica) Favorece a Terapia Trombolítica Favorece Controle
  7. 7. Lidocaína Profilática em IAM Desfecho = Óbito por IAM Favorece o tratamento Favorece o placebo Risco Relativo (IC 95%) 0.5 1 1.5 2 Recomendações CumulativoAno no. ECR Sujeitos Sim Não Não mencionado1970 2 304 9 1 11974 9 1451 8 0 21976 11 1686 5 0 21978 12 1986 8 0 31985 14 8412 14 4 61988 15 8745 4 2 1Um profissional que não pratica MBE Devemos dar um beta-bloqueador Claro! para Dona Maria, Funciona! que infartou?
  8. 8. Um profissional que pratica MBE Devemos dar um beta-bloqueador Estudos prospectivos sugerem que o para Dona Maria, risco de óbito da Dona Maria no 1º que infartou? ano após IAM é de 8%. Uma metánalise de ECRs avaliando beta- bloqueadores após IAM sugere uma redução de risco de 25%. Considerando-se o baixo custo e a toxicidade aceitável, um beta- bloqueador parece uma opção adequada.Por que se preocupar com MBE? Sem MBE, nós estamos vulneráveis diante de: Especialistas equivocados ou desatualizados Especialistas muito entusiasmados com o novo Conflitos de interesse com fabricantes Sem MBE, nossa habilidade é limitada para: Rever nossas práticas Ajudar os pacientes diante de escolhas difíceis
  9. 9. Assistência ao parto baseada em evidências Alguns exemplosNão há evidências que justifiquem... Enemas de rotina Kristeller/pressão no fundo uterino Tricotomia de rotina Condução do trabalho de parto com ocitocina de rotina Jejum de rotina Valsava/”força comprida” Episiotomia de rotina Clampeamento imediato do cordão Proibição de acompanhante/pessoa de suporte durante o parto Aspiração de rotina dos recém- nascidos sadios Posições supinas (litotomia) Restrição à liberdade de escolha do Apenas médicos na assistência ao local do parto parto
  10. 10. Quem presta assistência ao parto? Médico Médico obstetra Obstetra Parteira Médico tradicional de família Obstetriz/ Enfermeira Midwife obstetraAssistência por MidwivesEvidência nível A Hatem M, Sandall J, Devane D, Soltani H, Gates S. Midwife-led versus other models of care for childbearing Women. Cochrane Review, 2008. ↓ 10% 11 ECR: 12.276 mulheres Menor risco de hospitalização pré-natal: 0,90 (0,81 – 0,99) ↓ 19% Menor risco de analgesia regional: 0,81 (0,73 – 0,91) Menor risco de episiotomia: 0,82 (0,77 – 0,88) ↓ 18% Menor risco de parto instrumental: 0,86 (0,78 – 0,96) ↓ 14% Maior chance de parto espontâneo: 1,04 (1,02 – 1,06) Maior sensação de controle: 1,74 (1,32 – 2,30) ↑ 4% ↑ 74%
  11. 11. Assistência por MidwivesEvidência nível A Hatem M, Sandall J, Devane D, Soltani H, Gates S. Midwife-led versus other models of care for childbearing Women. Cochrane Review, 2008. ↑ 784% Maior probabilidade de ser atendida pelo mesmo provedor no parto: 7,84 (4,15 – 14,81) ↑ 35% Maior chance de iniciar aleitamento: 1,35 (1,03 – 1,76) Menor risco de perda fetal < 24 semanas: 0,79 (0,65 – 0,97) ↓ 21% Menor hospitalização neonatal: - 2 dias (-2,15 – 1,85) Mortalidade perinatal inalterada: 0,83 (0,70 – 1,00) Similar!!!Posições Maternas durante o TPEvidência nível A Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Dowswell T, Styles C. Maternal positions and mobility during first stage labour (Cochrane Review, 2009) 21 ECR = 3706 mulheres TP mais curto em mulheres que adotaram posições verticalizadas/ deambulação vs. decúbito (em torno de 1 hora): -99 min (-1,6 – -0,39) ↓ 17% Menor necessidade de analgesia peridural: RR= 0,83 (0,72 – 0,96) Não houve diferença significativa nos outros desfechos maternos e perinatais Não houve efeitos negativos para o binômio mãebebê Mulheres devem ser encorajadas a escolher a posição em que se sentem mais confortáveis durante o TP
  12. 12. Imersão em água para alívio da dorEvidência nível A Cluett E R, Burns EE. Immersion in water in pregnancy, labour and birth (Cochrane Review, 2011) 12 ECR = 3243 mulheres Imersão em água durante o primeiro estágio do parto reduz efetivamente a dor e a necessidade de analgesia ↓ duração do 1o. estágio do parto (média de -32,4 minutos) Não há diferença em relação a cesariana, parto instrumental, uso de ocitocina, infecção materna, trauma perineal e resultados neonatais Aumento da satisfação com a experiência do nascimentoImersão em água - Uso de analgesiaCluett E R, Burns EE. Immersion in water in pregnancy, labour and birth (CochraneReview, 2011)
  13. 13. Imersão em água – Redução na duração do 1ºestágioCluett E R, Burns EE. Immersion in water in pregnancy, labour and birth (CochraneReview, 2011)Puxos dirigidosEvidência nível A Brancato et al. A meta-analysis of passive descent versus immediate pushing in nulliparous women with epidural analgesia in the second stage of labor. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2008;37:4-12. 7 ECR, 2827 mulheres ↑ 8% Descida passiva: ↑ chance de parto vaginal espontâneo: RR = 1,08 (1,01 – 1,15) ↓ duração dos puxos: -0,19h (-0,27 – -0,12) ↓ 23% ↓risco de parto instrumental: RR = 0,77 (0,77 – 0,85) Sem diferença na taxa de cesariana, episiotomia e lacerações
  14. 14. Puxos dirigidos – Duração dos puxosBRANCATO et al. A meta-analysis of passive descent versus immediate pushing innulliparous women with epidural analgesia in the second stage of labor. J ObstetGynecol Neonatal Nurs 2008;37:4-12.Puxos dirigidos – Parto InstrumentalBRANCATO et al. A meta-analysis of passive descent versus immediate pushing innulliparous women with epidural analgesia in the second stage of labor. J ObstetGynecol Neonatal Nurs 2008;37:4-12.
  15. 15. E a episiotomia?Episiotomia seletiva vs. RotineiraEvidência nível A Perda de sangue menor Menor quantidade de fios de sutura Episiotomia NÃO é mais fácil de reparar do que lacerações espontâneas Episiotomia JÁ é uma laceração de 2º Grau Episiotomia NÃO encurta o 2º estágio do parto Episiotomia NÃO melhora os escores de Apgar Dor local, edema e dispareunia mais frequentes
  16. 16. Episiotomia seletiva vs. RotineiraEvidência nível A Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth (Cochrane Review, 2009) 8 ECR, 5541 mulheres: episiotomia de rotina vs. restritiva Taxa de episiotomia: 75,2% vs. 28,4% Menor risco de trauma posterior – Maior risco de trauma anterior Menor necessidade de sutura perineal Menor risco de infecção, dor perineal e complicações da sutura Menor risco de trauma perineal grave Sem diferença na incidência de IUE e dor tardiaEpisiotomia seletiva vs. Rotineira -Qualquer trauma posterior
  17. 17. Episiotomia seletiva vs. Rotineira -Trauma perineal severoEpisiotomia seletiva vs. Rotineira -Necessidade de sutura
  18. 18. Quando a episiotomia é necessária? OMS indica taxas de no máximo 10% de episiotomias Marsden Wagner, 1999: MUTILAÇÃO GENITAL FEMININA Não há evidências clínicas corroborando qualquer indicação de episiotomia: “ameaça de ruptura perineal grave”, distócia de ombros, sofrimento fetal, parto prematuro, parto pélvicoCausando danoQuando não há evidência de benefícios E há evidência de prejuízo, se continuamosrealizando o procedimento, estamos causando DANO.
  19. 19. “Eu teria um parto domiciliar. Fiz massagem no períneo para evitar lacerações. Estava devidamente preparada. Mas como aA voz das mulheres pequena resolveu nascer antes do tempo [...] tive que parir no hospital. A minha parteira esteve o tempo todo do meu lado, mas como estava dentro do hospital não tinha voz ativa. Plantonista “fez o parto”. Não chamei o obstetra que me acompanhava pois ele Experiência Características iria cortar também se fizesse o parto. Já tinha clínica e expectativas deixado isso bem claro para mim nas individual dos pacientes consultas. Mesmo gritando, urrando, berrando “não corta, não precisa, por favor, eu assumo, deixa rasgar”. Ela cortou. Disse Melhores que “só sabia fazer cortando”. Eu chorei, evidências minha parteira chorou. Perdi. Me sinto clínicas mutilada, invadida. É como ser abusada. É a disponíveis mesma coisa. Dá pra ver, dá pra sentir. Dá obtidas em pra lembrar a cada “namoro” com o marido.” pesquisas sistemáticas Pamela M. B.18,67% de episiotomia (mai-set/2012)
  20. 20. Por que não realizar episiotomia?Por que não realizar episiotomia?
  21. 21. Obrigada! mlibertad@gmail.com

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