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Doulas e Trabalho
                        Interdisciplinar
                        Maíra Libertad Soligo Takemoto
                        Enfermeira Obstétrica, MSc, Doutoranda
                        ANOVA, UERJ, NUPAR ReHuNa




Agenda
Definir suporte contínuo durante o parto e o papel da
doula

Revisar evidências relacionadas ao suporte prestado pela
doula

Relacionar o suporte da doula com outras aspectos do
cuidado à parturiente

Discutir implicações para nossa prática




                                                                 1
Panorama Geral
                                          Por que falar de doula?




The Millbank Report (EUA)
 Altas taxas de intervenções com riscos de eventos
 adversos (práticas utilizadas em excesso)

 Principais práticas utilizadas em excesso: Indução do
 parto, analgesia peridura/espinhal, cesárea,
 monitorização fetal contínua, amniotomia episiotomia,
 algumas práticas pré-natais de rotina

 Intervenções benéficas sub-utilizadas!




                                                                    2
Tecnologias selecionadas sub-
utilizadas
 Parteiras/obstetrizes qualificadas e médicos de família

 Ações para cessação do tabagismo durante a gestação

 Prevenção de prematuridade

 Versão cefácica externa para pélvicos

 Puxos espontâneos e “tardios”

 Medidas não-farmacológicas de alívio da dor, medidas
 para favorecer o conforto e a progressão do trabalho de
 parto

 Posições não-supinas




Outras tecnologias sub-utilizadas
 Contato pele a pele precoce

 Amamentação e estratégias para facilitação

 Intervenções psicológicas para depressão pós-parto

 Suporte continuo intraparto




                                                           3
Respaldo científico

                “The only intervention that has consistently reduced rates
                of cesarean delivery in randomized controlled trials is the
                one-on-one support of a woman by a nurse, nurse-
                midwife, or doula.”

                                                   (Cefalo & Bowes, 1998)



                                           Já há mais de
                                           uma década!




O que é suporte contínuo?
 Presença contínua

 Suporte emocional

 Sugestões sobre medidas de conforto e para lidar com o
 processo

 Educação em saúde

 Advocacy pelos direitos da mulher em trabalho de parto




                                                                              4
Doulas
 Provedoras de suporte contínuo “não-médicas˜

 Palavra grega para “mulher que serve”

 Oferece suporte emocional, conforto físico, ponto de vista
 objetivo, dá suporte à decisão informada, facilita a
 comunicação, advocacy

 Oferece suporte para família e parceiro

 Atuação também no pós-parto




DOULA – mulher que serve
 Mulheres com experiência em acompanhamento de
 partos normais

 Capacitação básica 4 dias + experiência

 Acreditam na capacidade das mulheres

 Entendem o parto como evento fisiológico normal, seguro
 e saudável

 Contratadas pela gestante (em geral)

 Paciência + Disponibilidade + Empatia + Intimidade




                                                              5
Atuação e papéis
                                          O que faz uma doula?




Formas de atuação
 Atuação antes do parto    Educação para o parto,
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 Atuação no início do processo   Evita internação precoce
 e cascata de intervenções

 Atuação contínua no trabalho de parto   Evita situações
 de pânico, tensão, medo, dor

 Atuação no pós-parto     Amamentação e detecção
 precoce de depressão




                                                                 6
Antes do Parto
 Noções de anatomia

 Fisiologia do parto

 Como são as contrações

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 Ciclo tensão-medo-dor




Início do Trabalho de Parto
 Atendimento e orientação por telefone

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 Orientação à família

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                                                      7
Atuação no parto
 Foco no ciclo Medo – Tensão –
 Dor

 Suporte contínuo, mesmo com
 troca de plantão

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 com a parturiente




Objetivos durante o parto
 Evitar entrar no ciclo Medo-Tensão-Dor

 Oferecer medidas de conforto

 Diminuir a demanda sobre enfermagem e médicos

 Aumentar a confiança no parto normal

 Aumentar o nível de satisfação




                                                 8
Cuidados com o Ambiente
 Objetivo:
   Diminuição da função
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 Recursos
   Luz mais baixa
   Música
   Privacidade




Alternância de posições e
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 Posições mais confortáveis

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                                                        9
Uso de recursos não
farmacológicos
 Chuveiro

 Bola

 Banheira

 Compressas quentes/frias

 Massagem/óleos

 Visualização, Relaxamento, Respiração

 Suporte emocional, incentivos

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Atuação no Pós Parto
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 Ajuda na amamentação

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                                                     10
Benefícios clínicos
                        da doula
            Qual o impacto de inserir as doulas no cuidado ao parto?




                                            Pode mediar os efeitos do
O que pode explicar o                       ambiente do parto: filtra
benefício da doula?                         ambientes não-familiares e
                                            estressantes
Teorias
                                            Potencializa os sentimentos
                                            maternos de confiança e
                                            controle, favorecendo a
                                            resistências às intervenções

                                            Potencial para limitar a “cascata
                                            de intervenções” por favorecer a
                                            fisiologia




                                                                                11
O que pode explicar o
benefício da doula?
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O que pode explicar o
benefício da doula?
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                        12
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O que pode explicar o                     imagem, sentimentos de
benefício da doula?                       competência e confiança

Impacto de Longo Prazo                    Vínculo mãe-bebê

                                          Amamentação

                                          Depressão pós-parto

                                          Cuidado integral: mulher, bebê e
                                          família

                                          Favorecimento de relações
                                          saudáveis entre os membros da
                                          família




Revisão Cochrane: Adote suporte
contínuo!
  Não há qualquer evidência de dano que possa ser causado
  pela presença de suporte contínuo durante o parto

  Principais benefícios: probabilidade aumentada de parto
  natural espontâneo (reduz cesáreas, fórceps e vácuo),
  redução no uso de medicações para dor, aumento da
  satisfação com a experiência de parto, partos
  discretamente mais rápidos




                                                                             13
Revisão Cochrane - 2011
 21 estudos, diversos países, 15.000 mulheres

 Desfechos incluíram: uso de ocitocina, monitoramento
 contínuo, analgesia, dor severa, duração do trabalho de
 parto, parto instrumental, cesárea, episiotomia, trauma
 perineal, escores baixos de APGAR, admissão em UTI do
 bebê, ansiedade, percepção de controle durante o
 processo, desfechos maternos de longo prazo

 Análise de subgrupo: efeitos do tipo de ambiente do
 parto, tipo de prestador de suporte continuo, timing do
 suporte




Estrutura dos Estudos
            Mulheres
           em Trabalho
            de Parto



                                  Com
 Sem suporte
                                 suporte
   contínuo
                                contínuo



                                                Profissional
                Doula            Familiar
                                                  do staff


                         Desfechos!




                                                               14
Revisão Cochrane: Quais os
benefícios do suporte?
 Aumento de 8% no número de partos vaginais
 espontâneos

 Redução de 10% na necessidade de analgesia ou anestesia
 de qualquer tipo e de 7% no uso de analgesia ou anestesia
 regional (raquidiana ou peridural)

 Redução de 31% no número de mulheres com
 sentimentos negativos sobre a experiência de parto

 Redução de 10% no número de partos com fórceps ou
 extrator a vácuo

 Redução de 21% no risco de cesárea

 Uma redução de 30% no número de bebês com Apgar
 baixo




Análise de subgrupo: tipo de
prestador


         INDICADOR              EQUIPE TÉCNICA          DOULA          FAMILIAR/AMIGA

     Uso de ocitocina durante
                                  Aumento de 6%       Redução de 31%   Não houve diferença
       o trabalho de parto

          Parto vaginal
                                Não houve diferença   Aumento de 12%   Não houve diferença
          espontâneo

             Cesárea            Não houve diferença   Redução de 28%   Não houve diferença

     Sentimentos negativos
                                Não houve diferença   Redução de 34%     Redução de 43%
      em relação ao parto




                                                                                             15
Conclusões dos autores
 Oferecer suporte continuo deveria ser rotina, não
 exceção!

 O ambiente do parto deveria garantir privacidade, ser
 empoderador e não-estressante!

 O ambiente do parto não deveriam ser caracterizados por
 intervenções de rotina que adicionam riscos sem benefício
 claro!




Evidências de benefícios de longo
prazo em estudos menores
 Melhoras nos indicadores de amamentação

 Melhoras no vínculo mãe-bebê

 Redução nas taxas de depressão pós-parto

 Aumento da confiança e percepção de facilidade nas
 tarefas de maternar

 Auto-imagem materna positiva

 Necessitam de mais estudos para confirmar!




                                                             16
Implicações para a prática?




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Doulas e Trabalho Interdisciplinar

  • 1. Doulas e Trabalho Interdisciplinar Maíra Libertad Soligo Takemoto Enfermeira Obstétrica, MSc, Doutoranda ANOVA, UERJ, NUPAR ReHuNa Agenda Definir suporte contínuo durante o parto e o papel da doula Revisar evidências relacionadas ao suporte prestado pela doula Relacionar o suporte da doula com outras aspectos do cuidado à parturiente Discutir implicações para nossa prática 1
  • 2. Panorama Geral Por que falar de doula? The Millbank Report (EUA) Altas taxas de intervenções com riscos de eventos adversos (práticas utilizadas em excesso) Principais práticas utilizadas em excesso: Indução do parto, analgesia peridura/espinhal, cesárea, monitorização fetal contínua, amniotomia episiotomia, algumas práticas pré-natais de rotina Intervenções benéficas sub-utilizadas! 2
  • 3. Tecnologias selecionadas sub- utilizadas Parteiras/obstetrizes qualificadas e médicos de família Ações para cessação do tabagismo durante a gestação Prevenção de prematuridade Versão cefácica externa para pélvicos Puxos espontâneos e “tardios” Medidas não-farmacológicas de alívio da dor, medidas para favorecer o conforto e a progressão do trabalho de parto Posições não-supinas Outras tecnologias sub-utilizadas Contato pele a pele precoce Amamentação e estratégias para facilitação Intervenções psicológicas para depressão pós-parto Suporte continuo intraparto 3
  • 4. Respaldo científico “The only intervention that has consistently reduced rates of cesarean delivery in randomized controlled trials is the one-on-one support of a woman by a nurse, nurse- midwife, or doula.” (Cefalo & Bowes, 1998) Já há mais de uma década! O que é suporte contínuo? Presença contínua Suporte emocional Sugestões sobre medidas de conforto e para lidar com o processo Educação em saúde Advocacy pelos direitos da mulher em trabalho de parto 4
  • 5. Doulas Provedoras de suporte contínuo “não-médicas˜ Palavra grega para “mulher que serve” Oferece suporte emocional, conforto físico, ponto de vista objetivo, dá suporte à decisão informada, facilita a comunicação, advocacy Oferece suporte para família e parceiro Atuação também no pós-parto DOULA – mulher que serve Mulheres com experiência em acompanhamento de partos normais Capacitação básica 4 dias + experiência Acreditam na capacidade das mulheres Entendem o parto como evento fisiológico normal, seguro e saudável Contratadas pela gestante (em geral) Paciência + Disponibilidade + Empatia + Intimidade 5
  • 6. Atuação e papéis O que faz uma doula? Formas de atuação Atuação antes do parto Educação para o parto, preparação Atuação no início do processo Evita internação precoce e cascata de intervenções Atuação contínua no trabalho de parto Evita situações de pânico, tensão, medo, dor Atuação no pós-parto Amamentação e detecção precoce de depressão 6
  • 7. Antes do Parto Noções de anatomia Fisiologia do parto Como são as contrações O que esperar – sensações Ciclo tensão-medo-dor Início do Trabalho de Parto Atendimento e orientação por telefone Visita ao casal, com orientação sobre fase latente Orientação à família Diminuição de estresse Prevenção da internação precoce 7
  • 8. Atuação no parto Foco no ciclo Medo – Tensão – Dor Suporte contínuo, mesmo com troca de plantão Prioridade no cuidado com a parturiente Objetivos durante o parto Evitar entrar no ciclo Medo-Tensão-Dor Oferecer medidas de conforto Diminuir a demanda sobre enfermagem e médicos Aumentar a confiança no parto normal Aumentar o nível de satisfação 8
  • 9. Cuidados com o Ambiente Objetivo: Diminuição da função cortical (atividade racional) Melhor evolução do parto Recursos Luz mais baixa Música Privacidade Alternância de posições e deambulação Posições mais confortáveis Uso da bola Posições verticalizadas Apoio e incentivo para deambulação Soluções para situações especiais (cardiotoco, soro) 9
  • 10. Uso de recursos não farmacológicos Chuveiro Bola Banheira Compressas quentes/frias Massagem/óleos Visualização, Relaxamento, Respiração Suporte emocional, incentivos Informação Atuação no Pós Parto Elaboração da experiência do parto Ajuda na amamentação Detecção precoce de sinais de depressão pós-parto 10
  • 11. Benefícios clínicos da doula Qual o impacto de inserir as doulas no cuidado ao parto? Pode mediar os efeitos do O que pode explicar o ambiente do parto: filtra benefício da doula? ambientes não-familiares e estressantes Teorias Potencializa os sentimentos maternos de confiança e controle, favorecendo a resistências às intervenções Potencial para limitar a “cascata de intervenções” por favorecer a fisiologia 11
  • 12. O que pode explicar o benefício da doula? Fisiologia O que pode explicar o benefício da doula? Fisiologia 12
  • 13. Ajustes à maternagem, auto- O que pode explicar o imagem, sentimentos de benefício da doula? competência e confiança Impacto de Longo Prazo Vínculo mãe-bebê Amamentação Depressão pós-parto Cuidado integral: mulher, bebê e família Favorecimento de relações saudáveis entre os membros da família Revisão Cochrane: Adote suporte contínuo! Não há qualquer evidência de dano que possa ser causado pela presença de suporte contínuo durante o parto Principais benefícios: probabilidade aumentada de parto natural espontâneo (reduz cesáreas, fórceps e vácuo), redução no uso de medicações para dor, aumento da satisfação com a experiência de parto, partos discretamente mais rápidos 13
  • 14. Revisão Cochrane - 2011 21 estudos, diversos países, 15.000 mulheres Desfechos incluíram: uso de ocitocina, monitoramento contínuo, analgesia, dor severa, duração do trabalho de parto, parto instrumental, cesárea, episiotomia, trauma perineal, escores baixos de APGAR, admissão em UTI do bebê, ansiedade, percepção de controle durante o processo, desfechos maternos de longo prazo Análise de subgrupo: efeitos do tipo de ambiente do parto, tipo de prestador de suporte continuo, timing do suporte Estrutura dos Estudos Mulheres em Trabalho de Parto Com Sem suporte suporte contínuo contínuo Profissional Doula Familiar do staff Desfechos! 14
  • 15. Revisão Cochrane: Quais os benefícios do suporte? Aumento de 8% no número de partos vaginais espontâneos Redução de 10% na necessidade de analgesia ou anestesia de qualquer tipo e de 7% no uso de analgesia ou anestesia regional (raquidiana ou peridural) Redução de 31% no número de mulheres com sentimentos negativos sobre a experiência de parto Redução de 10% no número de partos com fórceps ou extrator a vácuo Redução de 21% no risco de cesárea Uma redução de 30% no número de bebês com Apgar baixo Análise de subgrupo: tipo de prestador INDICADOR EQUIPE TÉCNICA DOULA FAMILIAR/AMIGA Uso de ocitocina durante Aumento de 6% Redução de 31% Não houve diferença o trabalho de parto Parto vaginal Não houve diferença Aumento de 12% Não houve diferença espontâneo Cesárea Não houve diferença Redução de 28% Não houve diferença Sentimentos negativos Não houve diferença Redução de 34% Redução de 43% em relação ao parto 15
  • 16. Conclusões dos autores Oferecer suporte continuo deveria ser rotina, não exceção! O ambiente do parto deveria garantir privacidade, ser empoderador e não-estressante! O ambiente do parto não deveriam ser caracterizados por intervenções de rotina que adicionam riscos sem benefício claro! Evidências de benefícios de longo prazo em estudos menores Melhoras nos indicadores de amamentação Melhoras no vínculo mãe-bebê Redução nas taxas de depressão pós-parto Aumento da confiança e percepção de facilidade nas tarefas de maternar Auto-imagem materna positiva Necessitam de mais estudos para confirmar! 16
  • 17. Implicações para a prática? 17