MINISTÉRIO DA SAÚDE
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA




 “PROMOÇÃO, PROTEÇÃO E APOIO.”APOIO?
  REPRESEN...
À minha Mãe, Jara, amiga de todas
              as horas.


                               À Lafayette, homem que um
     ...
AGRADECIMENTOS


        Ao Professor Doutor João Aprígio Guerra de Almeida, pela valiosa orientação ao
longo destes dois ...
RESUMO




       Este trabalho propôs-se a conhecer as representações sobre aleitamento materno dos
profissionais de saúd...
ABSTRACTS

        This work suggest to know the representations concerning breastfeeding of health’s
professionals and pu...
ÍNDICE


1 - TEMA __________________________________________________________PAG 01

2 - OBJETO ___________________________...
7.1.4. - O ECO: AS USUÁRIAS EXPÕES SUAS

                REPRESENTAÇÕES _______________________________PAG 84

8 - COMENTÁ...
INTRODUÇÃO


       O Aleitamento Materno é uma fonte de reflexão para os profissionais de saúde que

com ele trabalham di...
acarretar a falta de envolvimento reflexivo dos profissionais nesses acontecimentos de

extremo significado individual e c...
facilitadoras que permitirão a interação mãe-bebê-família, sem jamais descuidar-se da

segurança e qualidade no atendiment...
atendimento à gestante e ao recém-nascido ? Aumenta realmente a prevalência de

aleitamento na instituição ? O que leva in...
Outro fator de ponderação é se o fato de ser usuária de um "Hospital Amigo da

Criança " ajuda a repensar crenças do tipo:...
sociais envolvidos com a questão do aleitamento materno o pensavam e/ou o

representavam.



       Para tanto, tornou-se ...
sentido nosso estudo possui uma articulação direta com a investigação de cunho social e

dentro da classificação proposta ...
De uma certa maneira, podemos dizer que os dados de natureza quantitativa

referem-se à descrição e análise de nosso campo...
Elas nos permitem ver como, por meio de que noções e valores, os membros de

nossa sociedade dão sentido as suas experiênc...
condições de produção/recepção destas mensagens.”

                     (1979: 42)



       Na busca de atingir os signif...
A participação dos entrevistados foi de caráter inteiramente voluntário, de acordo

com o disposto na Resolução 01/88 do C...
Gostaríamos, finalmente, de esclarecer que optamos por uma linguagem direta,

simples e objetiva. Nossa exposição tentou o...
O segundo capítulo caracteriza nosso campo, isto é, as maternidades que compõem

nosso estudo, desenhando o seu perfil, mo...
Os resultados alcançados e sua discussão fizeram-se a partir do trabalho de campo.

Ele foi nossa área de confronto, de on...
CAPÍTULO 1
                          ALEITAMENTO MATERNO:
                    UM PANORAMA E UMA PROPOSTA




       Para m...
1.1. - ALEITAMENTO MATERNO: UM PANORAMA HISTÓRICO NO BRASIL


       Para a maioria dos profissionais de saúde o aleitamen...
Com a colonização portuguesa ocorreu a difusão dos costumes europeus e mais

tarde a miscigenação de brancos com negros. E...
início do século XIX. Surge então a Puericultura, como extensão da medicina para as

mulheres e crianças até então tratada...
O aleitamento artificial torna-se paulatinamente fruto da necessidade do médico em

lidar com a recusa social ou “impossib...
Aumenta o números de partos hospitalares e os berçários tornam-se local indispensável

para “proteger” os recém-natos de i...
desmame precoce através do trabalho de seu Grupo Técnico Executivo, composto por

representantes dos Ministérios da Saúde,...
- COMITÊ NACIONAL DE INCENTIVO NA REDE DE SAÚDE : capacitando

profissionais da rede básica e implantando medidas facilita...
incluindo um item voltado para mamadeiras e bicos. Neste mesmo ano de 1992, no

Governo Collor, o PNIAM estava praticament...
1.2 - A INICIATIVA HOSPITAL AMIGO DA CRIANÇA (IHAC)


1.2.1 - HISTÓRICO



       Na reunião anual de 1990 a UNICEF aprovo...
podem desempenhar a fim de tornar o aleitamento materno uma prática universalmente

adotada nas maternidades, contribuindo...
artificiais para bebês, bem como bicos, chupetas e mamadeiras, respaldando-se na Norma

de Comercialização de Alimentos pa...
No presente momento o Brasil conta com hospitais de grande e pequeno porte

envolvidos na iniciativa, assim como públicos,...
1.2.2 - OS DEZ PASSOS PARA O SUCESSO DO ALEITAMENTO MATERNO

       Através destes 10 ítens, a iniciativa pretende mobiliz...
Internacional. Sugere-se que a adoção de rotinas hospitalares elucidam claramente a

prioridade institucional pelo aleitam...
Mais do que treinados, os profissionais envolvidos devem ser sensibilizados para a

importância do aleitamento materno e d...
um hospital vizinho como controle. A avaliação do projeto se deu através da observação de

campo de todas as áreas da mate...
D) PASSO 4:


 "Ajudar as mães a iniciar a amamentação na primeira meia hora após o nascimento".


       Aqui pode-se obs...
As puérperas devem ser orientadas pelos profissionais e por informações escritas

como fazerem a drenagem do leite e como ...
Sabemos, entretanto, que retirar o costume universal de chucas com soro glicosado

e/ou complemento dos berçários de baixo...
Procianoy (1981) estudou a influência do alojamento conjunto e do tipo de parto

sobre o aleitamento materno e conclui que...
Esbarramos neste passo sobre um "saber científico" transformado em saber popular,

surgido a partir da segunda metade do s...
As maternidades não devem oferecer mamadeiras ou chupetas às crianças nos

berçários e muito menos no alojamento conjunto....
contactar grupos de apoio ao aleitamento materno e o profissional de saúde deve saber

como encaminhá-la para eles.



   ...
1.2.3 - O PROCESSO DE CREDENCIAMENTO : O CAMINHO PARA SE TORNAR
        UM "HOSPITAL AMIGO DA CRIANÇA"


         Para que...
O formulário de auto-avaliação serve como roteiro para o estabelecimento de novos

padrões de assistência, sinalizando o c...
A existência destes documentos assegura a continuidade da política institucional

relativa à proteção do aleitamento mater...
1.2.4 - A IMPORTÂNCIA DO TÍTULO - SEU SIGNIFICADO SEGUNDO A

PROPOSTA



        A Iniciativa Hospital Amigo da Criança te...
- redução em até 90% das infecções clínicas do bebê e dos custos daí decorrentes;

- pagamento de 10% a mais sobre a assis...
BIBLIOGRAFIA


ADAM, P.& HERZLICH, C., 1994. Sociologie de la maladie et de la médecine. Paris:
  Nathan.


AMERICAN ACADE...
COORDENADORIA DE SAÚDE MATERNO-INFANTIL/MS/GRUPO DE DEFESA DA
  SAÚDE DA CRIANÇA, 1993. Iniciativa “Hospital Amigo da Cria...
ESTERIK,P., V., 1993. Mulher,trabalho e amamentação.Canadá:OMS.


FEINSTEIN, J. M.; BERKELHAMER, J. E.; GRUSZKA, M. E.; WO...
KLAUS, M. H. & KENELL, J. H., 1993. Pais/bebês: a formação do apego. Porto Alegre:
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KURINIJ, N. & SHIONO...
NAYLOR, A. J.; CREER, A. E.; LOPEZ, G. W. & DIXON, S., 1994. Lactation
  management education for physicians. Seminars in ...
REGO, J. D., 1983. Proteção ao aleitamento materno - o papel das leis ou as leis do papel?.
  Jornal de Pediatria, 55 (4):...
UNICEF, 1993. Experiências de Hospitais Amigos da Criança -2 - Instituto Materno
  Infantil de Pernambuco, Recife, Brasil....
YAMAUCHI, Y. & YAMANOUCHI, I., 1990. Breast-feeding frequency during the first
  24 hours after birth in full - term neona...
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PromoçãO, ProtecçãO E Apoio. Apoio RepresentaçõEs Sociais Em Aleitamento Materno

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PromoçãO, ProtecçãO E Apoio. Apoio RepresentaçõEs Sociais Em Aleitamento Materno

  1. 1. MINISTÉRIO DA SAÚDE FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA “PROMOÇÃO, PROTEÇÃO E APOIO.”APOIO? REPRESENTAÇÕES SOCIAIS EM ALEITAMENTO MATERNO POR LUCIANA MARIA BORGES DA MATTA SOUZA RIO DE JANEIRO, DEZEMBRO DE 1996.
  2. 2. À minha Mãe, Jara, amiga de todas as horas. À Lafayette, homem que um dia tive orgulho de chamar de Pai. Aos meus padrinhos, Jeda e Jefferson, amigos, companheiros, meus verdadeiros pais. À Rosane Brum, querida amiga.
  3. 3. AGRADECIMENTOS Ao Professor Doutor João Aprígio Guerra de Almeida, pela valiosa orientação ao longo destes dois últimos anos, através da leitura atenta das diversas versões dessa dissertação. Acima de tudo, ao Amigo que ensinou-me o verdadeiro sentido da palavra APOIO. À Professora Maria Helena C. de A. Cardoso, co-orientadora que ajudou-me galgar os Dez (ou mais) Passos da incrível jornada pela Pesquisa Qualitativa. À Psicóloga Carla de Almeida Alves pelo imenso auxílio na “tradução”das inúmeras fitas de entrevistas, com carinho e meticulosidade. Aos meus colegas de Mestrado: Andrea (amiga de tantos anos!), Maria Cristina (grande descoberta!), Kátia (companheira de luta!), Ernesto, Evandro Ed Morte, Felipe, Márcia, Ritta e Wilson pelos bons momentos que passamos juntos . Ao amigo e compadre Professor Marco Aurélio Fonseca da Silva pela correção ortográfica. Aos profissionais e mulheres “vítimas” das entrevistas, pela paciência e disponibilidade em trocar comigo suas experiências. À Doutora Maria Teresa Fonseca da Costa, atual diretora do Hospital Municipal Jesus pela imensa amizade, carinho e compreensão com que vem me envolvendo ao longo de nossa convivência. À equipe do Banco de Leite do Instituto Fernandes Figueira, pela sua eterna disponibilidade para comigo, em especial ao Professor Franz Reis Novak e Dra Danielle Aparecida da Silva. Aos Professores do Mestrado por terem aberto para uma médica novos caminhos existenciais. À minha família e aos meus amigos, que souberam compreender todos os meus momentos de afastamento.
  4. 4. RESUMO Este trabalho propôs-se a conhecer as representações sobre aleitamento materno dos profissionais de saúde e puérperas que vivenciaram a Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC), como também daqueles que não vivenciaram esse processo, a fim de estabelecer as semelhanças e diferenças existentes entre estas duas populações. Para tanto, foram eleitos como campo de estudo o Hospital Maternidade Alexander Fleming e o Instituto Fernandes Figueira. A pesquisa demandou a utilização de métodos quantitativos e qualitativos. Os de natureza quantitativa referem-se a descrição e análise do campo de estudo segundo os critérios da IHAC/OMS/UNICEF. Os de natureza qualitativa remetem-se diretamente aos atores envolvidos, utilizando as representações sociais como instrumento teórico- metodológico. Na construção do marco teórico-referencial, o trabalho reune informações sobre a literatura do aleitamento materno e da IHAC no Brasil. As representações dos profissionais são discutidas e contrapostas ao discurso das puérperas. Entre os aspectos de maior relevância, abordados neste estudo, valem destacar: a culpabilização da mulher frente ao desmame, o efeito iatrogênico das rotinas obstétricas e anestésicas, as transferências de responsabilidade, a patogenização da amamentação, as diferenças entre as representações dos profissionais das duas instituições e a similaridade das representações entre as mulheres estudadas. Com este trabalho, pretende-se contribuir na reflexão do paradigma teórico que embasa a Iniciativa Hospital Amigo da Criança.
  5. 5. ABSTRACTS This work suggest to know the representations concerning breastfeeding of health’s professionals and puerperae wich was lived the Baby’s Friendly Hospital (BFH) how from that wich wasn’t lived this process in order to do the likness and diferences between these both populations. For this we elected to be our study’s field the Alexander Fleming Maternity Hospital and Fernandes Figueira Institute. This research required the use of quantitative and qualitative methods. The first ones refer the study’s object description and analysis by the BFH’s discription. The ones of qualitative’s nature using the social representations like theoric-methodologic’s instruments. In the referencial limits theoric’s construction the work assemble the breastfeeding history and BFH history in Brazil. The health’s professional’s representations are discussing and put against of puerperae’s discuss. Between aspects of major relevancy approached in this study, could be emphasize: the woman’s fought in front of wean, the iatrogenics effects obstetrics and anaesthesics procedures, the transference of responsability the woman’s figure like principal actress in the breastfeeding process, the diferences and similarities of health’s professionals representations and women’s perceptions in both instituitions studied. With this work, we pretend contribucted in the theoric paradigm’s considerations wich are based the Baby’s Friendly Hospital.
  6. 6. ÍNDICE 1 - TEMA __________________________________________________________PAG 01 2 - OBJETO ________________________________________________________PAG 01 3 - INTRODUÇÃO __________________________________________________PAG 01 4 - OBJETIVOS_____________________________________________________PAG 07 5 - REFERENCIAL TEÓRICO E PRESSUPOSTOS________________________PAG 08 5.1 - ALEITAMENTO MATERNO : UM PANORAMA HISTÓRICO NO BRASIL______________________________________________PAG 09 5.2 - A INICIATIVA HOSPITAL AMIGO DA CRIANÇA ( IHAC )________PAG 16 5.2.1. - HISTÓRICO ________________________________________PAG 16 5.2.2. - OS DEZ PASSOS PARA O SUCESSO DO ALEITAMENTO MATERNO ________________________________________PAG 20 5.2.3. - O PROCESSO DE CREDENCIAMENTO : O CAMINHO PARA SE TORNAR UM HOSPITAL AMIGO DA CRIANÇA_PAG30 5.2.4. - A IMPORTÂNCIA DO TÍTULO : O SIGNIFICADO SEGUNDO A PROPOSTA______________________________________PAG 33 6 - METODOLOGIA_________________________________________________PAG 35 7 - AS MATERNIDADES EM ESTUDO_________________________________PAG 42 7.1 - REPRESENTAÇÕES DO ALEITAMENTO MATERNO ___________PAG 48 7.1.1. - LACTAÇÃO / AMAMENTAÇÃO ______________________ PAG 50 7.1.2. - PROMOÇÃO / CONTINUIDADE_______________________PAG 61 7.1.3. - OS PROBLEMAS / IMPEDIMENTOS___________________PAG 74
  7. 7. 7.1.4. - O ECO: AS USUÁRIAS EXPÕES SUAS REPRESENTAÇÕES _______________________________PAG 84 8 - COMENTÁRIOS FINAIS __________________________________________PAG 98 ANEXOS__________________________________________________________PAG 106 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ___________________________________PAG 128
  8. 8. INTRODUÇÃO O Aleitamento Materno é uma fonte de reflexão para os profissionais de saúde que com ele trabalham direta ou indiretamente. A amamentação oportuniza vantagens reconhecidas com unanimidade no meio científico ( Naylor,1994 ). As propriedades biológicas ímpares do leite humano, aliadas aos aspectos psico-afetivos que resultam da interação mãe-filho durante a amamentação, podem se traduzir em importantes benefícios para a criança, a mãe, o núcleo familiar e o próprio Estado (OMS/UNICEF, 1989) .Tenta-se discutir ao longo de toda História vantagens e desvantagens no ato de amamentar, à respeito dos nutrientes do leite humano, entre inúmeros outros aspectos embutidos no tema. Mesmo estando comprovada sua relação estreita com a diminuição da incidência de doenças infecciosas, com a redução drástica da mortalidade infantil e com o espaçamento de gestações, o que se observa é que a prevalência do aleitamento materno diminuiu em muitas partes do mundo, por razões sociais,políticas, econômicas e culturais (OMS,1992). Dentre estes fatores, os profissionais de saúde e as rotinas hospitalares por eles instituidas, têm merecido destaque em nível internacional, a ponto de serem considerados como fatores estratégicos na planificação de ações que visam promover a amamentação natural (OMS, 1990). Além disso, ao introduzirmos rotinas hospitalares rígidas, interferimos e medicalizamos um momento importante - porém delicado - que é o início do estabelecimento do contacto mãe- filho e portanto, do aleitamento materno nas maternidades. Obstáculos são erguidos quer pela estrutura física dos hospitais e enfermarias, quer pela organização de seus serviços, quer pelas atitudes dos profissionais envolvidos. (Winikoff, 1987). A rotina diária das instituições de saúde voltadas ao atendimento à gestante, à parturiente, à puérpera e seu bebê transforma o trabalho em um ato mecânico, podendo
  9. 9. acarretar a falta de envolvimento reflexivo dos profissionais nesses acontecimentos de extremo significado individual e coletivo, como a gestação e o parto, momentos ricos de beleza e importância na vida daqueles que neles se encontram engajados.(Neves Filho,s/d) O distanciamento proporcionado pela mecanização acaba por induzir os profissionais de saúde a não encararem, na sua devida dimensão, o ato de amamentar, tornando-o mais uma peça da incrível engrenagem hospitalar, levando à reprodução do mesmo tipo de comportamento por parte dos estudantes, estagiários e profissionais recém - chegados à instituição hospitalar (Valdes, 1993). Em suma: o posicionamento não crítico, a aceitação passiva das rotinas, a mera reprodução de condutas ditadas oficial e oficiosamente, dentre outros fatores, favorecem a desumanização do atendimento, moldado num modelo biomédico mecanicista, biologicista e tecnicista, que resume o atual momento da realidade assistencial do mundo (Capra, 1988). Todo o processo de gestação e parto é repleto de emoção, dúvida, sofrimento, amor/ódio. Sentimentos intensos. É o momento do parto aquele que funde a fantasia com a realidade.É nele que surge o luto pelo bebê imaginário e inicia-se a adaptação ao bebê real. Nesse sentido, a atenção dos profissionais, feita de respeito e técnica se faz necessária. Contudo, provocamos o distanciamento do binômio mãe-filho de seus entes queridos no momento do parto e imediatamente após, a separação da puérpera e do recém-nascido por períodos que muitas vezes superam doze horas (Righard, 1990). A relevância social de se estudar o aleitamento materno é indubitável. Sistematizar as questões, analisá-las e a partir delas levantar outros questionamentos mais producentes, contribuirá para ampliar a disponibilidade das equipes de saúde materno-infantil. Sua ingerência e promoção na vontade política das instituições poderá criar atitudes
  10. 10. facilitadoras que permitirão a interação mãe-bebê-família, sem jamais descuidar-se da segurança e qualidade no atendimento. Na verdade, trata-se de unir esforços na direção de corrigir velhas práticas e rotinas hospitalares propondo meios para consubstanciar-se ações concretas de incentivo à amamentação. Sob o ponto de vista científico, não há como refutar a premência de se refletir sobre as propostas veiculadas por órgãos internacionais, como o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) e Organização Mundial da Saúde (OMS ), a partir das quais surgiu, em 1990, a Iniciativa Hospital Amigo da Criança-IHAC (OMS, 1990). A IHAC, cujas diretrizes estão expostas em documentos produzidos por profissionais da área, tem por objetivos promover, proteger e apoiar o aleitamento materno em todas as partes do mundo, através da mobilização dos profissionais de saúde para que condutas e rotinas responsáveis pelos elevados índices de desmame precoce sejam modificadas. Compreende estratégias de adequação da gerência de serviços materno- infantis, com atividades de reciclagem e capacitação de pessoal e equipamentos, a fim de diminuir e eliminar nestes estabelecimentos hospitalares condutas que obstaculizem o aleitamento (UNICEF, 1995). É uma iniciativa mundial, direcionada tanto para países desenvolvidos quanto"em desenvolvimento" (OMS, 1992), com aceitação em grande parte deles, principalmente os de origem asiática. No Brasil, entretanto, chegamos a 1996 com apenas cerca de 50 maternidades credenciadas, sendo a maioria na região Nordeste, num total de aproximadamente 8000 em todo o país (PNIAM, 1992). E aí várias questões se colocam, em se tratando de um país como o nosso, a relação 50/8000 maternidades desde 1992, pode ser considerada satisfatória ? Por que ? A IHAC traz de fato resultados favoráveis à qualidade de
  11. 11. atendimento à gestante e ao recém-nascido ? Aumenta realmente a prevalência de aleitamento na instituição ? O que leva instituições e profissionais de saúde a se comprometerem-se com a IHAC ? É possível ser "Amigo da Criança " o tempo todo ? A falta do cumprimento dos dez passos torna um hospital "Inimigo da Criança " ? Por que maternidades que assinam certificado de compromisso simultâneamente tomam destinos absolutamente diferentes ? O que diferencia, no final, o hospital credenciado do não credenciado em termos de atendimento à sua clientela ? Não poderíamos pensar em modelos adaptados à realidade brasileira ? Por que aceitamos integralmente o modelo internacionalmente proposto, se nossas realidades e contextos são distintos de outros países e há diferenças até mesmo entre nossas regiões ? De onde surge o compromisso institucional ? As percepções acerca do aleitamento materno das usuárias de um HAC para um não- HAC diferenciam-se entre si ? Quando se pensa num Programa, com suas normas e propostas uniformizadas como este, não podemos deixar de questionar o que os profissionais e pacientes nele envolvidos pensam à respeito do aleitamento materno, visto que este se torna uma das linhas mestras de ação. O aleitamento materno é realmente vivenciado como algo importante para os sujeitos envolvidos e para os profissionais que os assistem ? A par disso, faz-se premente analisar o posicionamento dos profissionais atuantes em hospitais credenciados por esse programa e os que não se inserem em instituições intituladas como "Amigas da Criança ". Nosso estudo pretende compreender a visão de ambos acerca do aleitamento materno e até que ponto os Dez Passos propostos pela iniciativa, influenciam a maneira como esses profissionais atuam no incentivo e apoio ao aleitamento materno .
  12. 12. Outro fator de ponderação é se o fato de ser usuária de um "Hospital Amigo da Criança " ajuda a repensar crenças do tipo: o leite é "fraco, insuficiente ou secou". Estas palavras normalmente representam um pedido de ajuda e evidenciam uma demanda de assistência num momento tão ímpar da sua vida. Além disso, é preciso também questionarmos se, tal como o nome intenta a sugerir, a inserção numa instituição legitimada oficialmente pela IHAC, diferencia e garante o assessoramento adequado para, como já enfatizamos, colaborar-se com eficácia num momento tão cheio de particularidades e singularidades. Este trabalho propõe-se a conhecer as representações sobre aleitamento materno dos principais atores sociais envolvidos, os profissionais de saúde e mulheres que vivenciam a IHAC, como também daqueles que não vivenciam este processo a fim de desenhar semelhanças e diferenças das representações destas duas populações. Cabe ressaltar que, até o limite de nosso conhecimento e após extensa revisão bibliográfica não só inexistem trabalhos referentes à IHAC, como não nos foi possível acessar estudos sobre o aleitamento materno, dentro da perspectiva que adotamos. Se, por um lado esta constatação do ineditismo da pesquisa é assustadora, por excluir, de saída o recurso de material bibliográfico direto, por outro lado é estimuladora, por nos fazer realizar que, de certa forma, estaremos investindo num trabalho de investigação que poderá vir a contribuir para o esclarecimento de questões relevantes relacionadas à saúde materno- infantil e que até então não foram sistematicamente abordadas. Diante dessa lacuna, optamos por realizar nossa pesquisa em duas instituições hospitalares, dotadas de características próprias - uma credenciada como HAC e a outra postulante deste credenciamento - com o objetivo geral de estudar de que maneira os atores
  13. 13. sociais envolvidos com a questão do aleitamento materno o pensavam e/ou o representavam. Para tanto, tornou-se preciso analisarmos e descrevermos as estratégias componentes da IHAC e verificarmos como elas reverberavam no cotidiano das equipes de saúde dos dois hospitais e, também, nas usuárias destas duas unidades de assistência materno-infantil, buscando as diferenças e/ou semelhanças de concepções sobre o aleitamento materno em suas articulações com o fato de ser ou não nomeado “Amigo da Criança”. A partir de nossa experiência como pediatra e de nossa convivência com ações e programas oficiais de combate ao desmame precoce e de incentivo ao aleitamento materno, vis à vis, à discussão entre nossos pares, quer na literatura especializada sobre o assunto, quer em congressos, seminários e reuniões científicas - erguemos dois pressupostos que nos serviram de guias no caminho que percorremos para chegarmos até aqui. O primeiro deles era o de que os atores sociais pertencentes às unidades credenciadas e não credenciadas pela IHAC, tinham formas diferenciadas de representar o aleitamento materno; o segundo, em consequência, era de que aqueles que eram credenciados pela IHAC vivenciavam o aleitamento materno como algo importante e fundamental para a saúde da mulher e da criança, em quaisquer de seus aspectos. O presente estudo seguiu caminhos e utilizou determinados instrumentais para investigar seu objeto, atingir seus objetivos e checar seus pressupostos. Entendendo-se pesquisa como uma capacidade de elaboração, mediante a qual uma determinada realidade é abordada, partimos do posicionamento de que ela para além da busca do conhecimento compreende também uma aitude política (Demo, 1992). Nesse
  14. 14. sentido nosso estudo possui uma articulação direta com a investigação de cunho social e dentro da classificação proposta por Bulmer, que divide a Pesquisa Social em cinco modalidades, pode ser classificado como uma pesquisa estratégica. Minayo traduz o que para este autor seria esse tipo de pesquisa: “ (...) baseia-se nas teorias sociais, mas orienta-se para problemas que surgem na sociedade, ainda que não preveja soluções práticas para esses problemas. Ela tem a finalidade de lançar luz sobre determinados aspectos da realidade. Seus instrumentos são os da pesquisa básica tanto em termos teórico como metodológicos, mas sua finalidade é a ação. Essa modalidade seria a mais apropriada para o conhecimento e avaliação de Políticas (...) particularmente adequada para as investigações sobre Saúde”. (!993: 26) No desenvolvimento de nossa investigação reconhecemos a necessidade de recorrer tanto a métodos quantitativos quanto a qualitativos. Os primeiros foram úteis à aproximação do objeto num plano que chamaríamos de macro e objetivo, ou seja, o delineamento do perfil de aleitamento das duas instituições hospitalares escolhidas, tomando como parâmetro o instrumento de avaliação da Iniciativa Hospital Amigo da Criança (vide Anexo 1), com vistas a medir a adequação das referidas instituições ao decálogo proposto como fundamental à promoção, proteção e apoio à amamentação. Os segundos foram agenciados para dar conta do que as variáveis matemáticas não conseguem expressar, isto é, “o universo de significações, motivos, aspirações, atitudes, crenças e valores” (Ibidem: 28).
  15. 15. De uma certa maneira, podemos dizer que os dados de natureza quantitativa referem-se à descrição e análise de nosso campo - Instituto Fernandes Figueira e Hospital Maternidade Alexander Fleming - ao passo que os qualitativos remetem-se diretamente aos atores - profissionais de saúde e usuárias de ambas as maternidades - dos quais fomos buscar as representações sociais sobre o nosso tema. São esses os sujeitos, por excelência dessa pesquisa e, por isso, em síntese, ela é de “natureza qualitativa”. Gomes em seu livro O corpo na rua e o corpo da rua, ao apresentar a metodologia de sua investigação, resume bem o que também consideramos ser a característica de nossa proposição: “A presente investigação é de natureza qualitativa (...) . O fato de propormos uma pesquisa qualitativa não significa que não consideramos aspectos quantitativos. No processo de estudo desenvolvido, os dados dessa natureza que se configuram como tal foram levados em conta no sentido de melhor iluminar a qualidade do problema por nós estudada”. (1996: 276) Utilizamos como princípio metodológico as representações sociais, entendendo- nas: “como categorias de pensamento, de ação e de sentimento que expressam a realidade, explicam-na, justificando-a ou questionando -a” (Minayo, 1993). Manifestam-se em condutas e chegam a ser institucionalizadas, podendo e devendo ser analisadas a partir da compreensão das estruturas e comportamentos sociais, através da linguagem do senso comum (Ibidem).
  16. 16. Elas nos permitem ver como, por meio de que noções e valores, os membros de nossa sociedade dão sentido as suas experiências orgânicas individuais e de entender como, nesta base elabora-se uma realidade social coletivamente compartilhada (Adam & Herzlich, 1994). Como afirma Claudine Herzlich, num artigo onde categoriza bem as representações sociais usadas pela Sociologia Médica em contraposição à categoria elaborada pela Psicologia Social, tendo em Moscovici seu principal representante: “Uma representação social, para mim, permite, em princípio compreender porque alguns problemas sobressaem numa sociedade e esclarecer alguns aspectos de sua apropriação pela sociedade, como os debates e os conflitos que se desenrolam entre diferentes grupos de atores” (1991: 28) Foi nas falas de nossos atores que trabalhamos as representações sociais, considerando essas falas como resultante de um processo sócio-coletivo - compreendendo relações de trabalho e dominação - e de conhecimento - expresso na linguagem - , ambos originários de uma rede de determinações com significados próprios (Minayo, op. cit.: 227) Às falas foram interpretadas através da análise de conteúdo, definida por Bardin como: “Um conjunto de técnicas de análise de comunicação visando obter, por procedimentos sistemáticos e objetivos, de descruição do conteúdo das mensagens, indicadores (quantitativos ou não), que permitam a inferência de conhecimentos relativos às
  17. 17. condições de produção/recepção destas mensagens.” (1979: 42) Na busca de atingir os significados manifestos e latentes em nosso material utilizamos a modalidade de análise temática, que qualitativamente busca a presença de determinados temas que denotam os valores de referência e modelos de comportamento presentes no discurso (Minayo, op. cit.). A técnica que lançamos mão para registrar os discursos foi a entrevista semi- estruturada, aquela que “combina perguntas fechadas (ou estruturadas) e abertas, onde o entrevistado tem a possibilidade de discorrer sobre o tema proposto, sem respostas ou condições pré-fixadas pelo pesquisador” (Honningmann, apud Minayo, 1988: 108). Essa modalidade de entrevista requer a elaboração de um roteiro (vide Anexo 2) que deve conter os tópicos erguidos a partir do quadro teórico referencial e as questões e/ou pressupostos que embasam a condução do trabalho. Tal roteiro, todavia, não deve funcionar como um elemento cerceador do pesquisador e do entrevistado, a fim de que entre eles se estabeleça uma espécie de conversa, de modo que, sobretudo, o entrevistado tenha a possibilidade de discorrer mais livremente sobre as questões que lhe são propostas (Parga Nina apud Minayo, op. cit.). As entrevistas foram gravadas individualmente e posteriormente transcritas. Entretanto, cabe salientar que na aplicação da análise temática utilizamo-nos do ouvir e o ler, isto é, ao mesmo tempo que processávamos a leitura do material literalmente transcrito, ouvíamos as vozes de nossos depoentes, para não perder as entonações, as pausas, as reticências... enfim as informações que o documento escrito não encerra.
  18. 18. A participação dos entrevistados foi de caráter inteiramente voluntário, de acordo com o disposto na Resolução 01/88 do Conselho Nacional de Saúde, que regulamenta as questões de ética e risco biológico das pesquisas que envolvem seres humanos (CNS-MS, 1988). À luz do que dispõe esta Resolução, o presente estudo dispensou a utilização de termo de consentimento pós-informação, por escrito, uma vez que se tratou de pesquisa com risco menor que o mínimo. Recorremos também, em todas as etapas de coleta de dados, à estratégia da observação participante, técnica considerada como: “Um processo pelo qual mantém-se a presença do observador numa situação social com a finalidade de realizar um investigação científica. (...). Assim, o observador é parte do contexto sob observação, ao mesmo tempo modificando e sendo modificado por este contexto Este recurso foi utilizado com o propósito de compreender o cotidiano dos atores envolvidos no estudo, não havendo a pretensão de participar como igual. Surpresas nos esperavam, assim como certezas também. Como se verá sobretudo, apartir do trabalho de campo, nossos pressupostos tinham sentido, só que embutidas neles haviam aspectos qualitativamente diferenciados. Por um lado encontravam sua explicação nas estruturas das duas unidades em estudo, mas, por outro, eram respostas à formação dos profissionais estudados mantendo-se, portanto, um viés embasador: o aspecto biomédico do aleitamento prevalecendo sobre os demais, sendo este ainda encarado como um “ato instintivo e natural”.
  19. 19. Gostaríamos, finalmente, de esclarecer que optamos por uma linguagem direta, simples e objetiva. Nossa exposição tentou orientar-se no sentido da produção de um discurso acessível a todos, sem jamais omitir nosso posicionamento pessoal diante de nossos achados. Foi de uma concepção de pesquisa participante de que partimos e participativamente também escolhemos expor nossos resultados. Como ficou óbvio, optamos por um método de apresentação de nosso trabalho que foge, um pouco, ao modelo tradicional de exposição de uma pesquisa médica. Já na Introdução delineamos nossos caminhos metodológicos, para sermos capazes de a cada capítulo retomá-los. Esta opção, em nossa maneira ver, responde a coerência metodológica de apresentar passo a passo as estapas que percorremos. Por outro lado, acreditamos que esse procedimento facilita ao nosso leitor a compreensão de nossos critérios de seleção, tratamento, ordenação e interpretação dos dados, assim como a análise dos resultados obtidos. No primeiro capítulo objetivamos, mediante uma revisão bibliográfica, traçar um panorama do processo histórico do aleitamento materno no Brasil, já apontando para questões, para nós primordiais, como a utilização da amamentação, pelo viés da higienização, configurando uma estratégia denominada por Foucault (1994) de “biopolítica” e a percepção do aleitamento enquanto desvinculado de um suposto instinto natural feminino. Na segunda parte abordamos a Iniciativa Hospital Amigo da Criança, traçando seu histórico, apresentando sua proposta, seu processo de credenciamento e o que este significa no campo da assistência materno-infantil. O conteúdo desse capítulo remete nossos leitores aos nossos referênciais teóricos.
  20. 20. O segundo capítulo caracteriza nosso campo, isto é, as maternidades que compõem nosso estudo, desenhando o seu perfil, mormente, no que tange ao aleitamento. Preocupamo-nos com as particularidades de cada unidade e realizamos, nesse momento, a avaliação da instituição não credenciada segundo os critérios da IHAC preconizados pela OMS/UNICEF. Os resultados são pareados com os obtidos na instituição credenciada, avaliada por representantes do Ministério da Saúde, da OMS e da UNICEF. As representações dos profissionais de saúde de ambas as unidades são o cerne do terceiro capítulo. A partir de três categorias binárias, cuja construção metodológica é delineada logo de início, tecemos reflexões acerca das singularidades e diversidades, de acordo com a inserção institucional de cada um de nossos depoentes. Em nenhum momento perdemos de perspectiva as proposições dos Dez Passos Para o Sucesso do Aleitamento, expondo o que as falas deixavam entrever de concordância e/ou discordância. Não fez parte de nosso escopo a comparação entre os discursos dos atores dos dois serviços, uma vez que não pretendíamos de modo algum homogeneizar ou descontextualizar realidades tão distintas. Por último, abrimos nossa escuta ao eco, ou seja, às falas das usuárias contrapondo- as ao verbalizado pelos profissionais de saúde. Em verdade nossa finalidade é observar como as mulheres vivenciam e decodificam o que lhes é transmitido da fase do pré-natal até o puerpério imediato. Como nos capítulos anteriores os caminhos e instrumentos que utilizamos estão expostos, assim como os critérios de seleção das mulheres/mães. Aqui são trabalhadas questões polêmicas como naturalidade do amamentar, sentimentos de dever, presença da solidão...duplicidade de representações que se alternam e se justapõem no discurso das entrevistadas.
  21. 21. Os resultados alcançados e sua discussão fizeram-se a partir do trabalho de campo. Ele foi nossa área de confronto, de onde saímos com mais questões do que soluções, o que, para nós foi muito positivo. Afinal, como continuar trabalhando e pesquisando se não houver uma multidão de perguntas ainda por responder? Para nossa satisfação abriram-se questões que nos colocam o desafio de continuar...
  22. 22. CAPÍTULO 1 ALEITAMENTO MATERNO: UM PANORAMA E UMA PROPOSTA Para melhor compreender os pressupostos deste estudo, torna-se necessário explicitar as bases conceituais sobre as quais soerguemos o conhecimento acerca de nossa temática e que, conseqüentemente terão influencia na construção e exposição do objeto que recortamos. O quadro teórico/referencial que se segue, foi baseado na literatura sobre o tema do “ aleitamento” e acha-se subdividido em duas partes. A primeira tem como objetivo traçar um panorama sobre o aleitamento materno no Brasil, qualificando-o enquanto sócio- culturalmente construído. A segunda, por sua vez, dedica-se à Iniciativa Hospital Amigo da Criança, abordando primeiro um breve histórico, para a seguir apresentar os Dez Passos que a IHAC propõe como fundamentais para reduzir os índices de desmame, o processo de credenciamento das instituições e, por fim, a importância deste credenciamento, segundo a proposta oficial. Consideramos essa exposição necessária, não só para situar o conhecimento sobre o aleitamento materno, como também em função do desconhecimento do profissional ligado à área de Saúde da Criança e da Mulher acerca da existência da IHAC.
  23. 23. 1.1. - ALEITAMENTO MATERNO: UM PANORAMA HISTÓRICO NO BRASIL Para a maioria dos profissionais de saúde o aleitamento materno é um fenômeno exclusivamente biológico, guiado pelos mecanismos hormonais e pelo “instinto” humano e tradicionalmente visto como um “ato natural”. No entanto, como podemos explicar e entender os seus multiplos significados e comportamentos através da história? Porque a percepção sobre ele é tão variável nas diversas culturas e camadas sociais ? Silva considera que : "A prática da amamentação depende de concepções e valores assinaladas no processo de socialização, além do equilíbrio biológico e hormonal. Se o aleitamento materno fosse um ato natural, permaneceria imutável nos sujeitos. Se ele se modifica, não se pode traduzir tal mudança como um erro ou imperfeição da natureza. (...) Assim, a maneira como a sociedade pensa a família, a criança, os papéis culturais materno e paterno, o cuidado com os filhos, a doença e as concepções de maternidade tráz uma relação estreita e indissociável com os saberes e práticas à cerca da amamentação ao seio".(1990:3) Ao vasculharmos a história do aleitamento materno no Brasil, encontramos os indígenas brasileiros na época do descobrimento utilizando-o como prática universal, por um período mínimo de 18 meses. Havia harmonia no papel duplo da mulher nutriz e trabalhadora . O desmame se dava em caso de doença grave ou morte materna e em situações interditadas pela cultura, tais como o estupro . Com a aculturação indígena, o desmame precoce surgiu; ocasionando inumeros malefícios para a saúde infantil, além da quebra de todo um ecossistema (Ibidem).
  24. 24. Com a colonização portuguesa ocorreu a difusão dos costumes europeus e mais tarde a miscigenação de brancos com negros. Existem poucos relatos sobre a família escrava, mas é sabido que na África o aleitamento materno era a regra, em que se pese suas diferenças regionais e culturais tribais (Freyre, 1978). O horror à escravidão levava as mulheres ao infanticídio e abortamento como forma de reação. Quando puérperas, eram separadas de seus filhos na época da lactação para amamentar a criança branca, adaptando- se, portanto, ao Brasil o costume europeu das amas-de-leite. Houve neste momento, a negação da maternidade da negra, decorrente da apropriação de sua capacidade de amamentação e reprodução, sendo estas utilizadas como lucro líquido de uma atividade mercenária (Silva, op. cit.). A partir do momento que nota-se que o leite humano é lucrativo na sociedade brasileira, o papel de ama mercenária torna-se não somente exclusividade das negras, mas também das mestiças e brancas de camadas sociais baixas, que precisam de subsistir, abrindo mão na maior parte das vezes, da qualidade de vida de seus filhos (Ibidem). O desmame precoce entre as brancas desta época era não somente uma imitação do costume europeu, mas também fundamentava -se em crenças de que a amamentação enfraquecia a mulher, trazia malefícios à estética e beleza física, comprometendo a sexualidade do casal. A criança neste momento não possuia um papel social importante. As classes nobres iniciam este processo, sendo rapidamente imitadas pelas subalternas, e o possuir ama-de -leite para seus filhos conferia "status" social. (Badinter, 1985). É a reprodução do modelo europeu de que nos fala Badinter (Ibidem). O aleitamento materno só começa a ser algo importante social e cientificamente, a partir do momento que a vida da criança passa a ter significado econômico-político no
  25. 25. início do século XIX. Surge então a Puericultura, como extensão da medicina para as mulheres e crianças até então tratadas pelas "Comadres". Ela penetra nos lares, ditando regras e modelos de comportamento derrotando a hegemonia das "Comadres"e resgatando o papel da mulher no núcleo familiar, tomando-a como aliada no processo de abalo da ordem patriarcal, forte obstáculo à consolidação do Estado burguês brasileiro, pois seus hábitos tradicionais e arraigados resistiam às mudanças. A reconversão das famílias ao Estado pela higiene tornou-se a principal tarefa dos médicos (Costa, 1983). No início do século XIX, o leite materno começa a ser comparado pelos médicos a uma substância "mágica", que influenciaria notavelmente o caracter e a constituição física da criança. Surgem tratados, denominados científicos, sobre aleitamento materno que trazem uma conotação de culpabilização e transferência para a mãe da responsabilidade do futuro de seus filhos. Contudo, nele a mulher de elite é desculpada por não amamentar em virtude de sua constituição frágil e seus compromissos sociais. O aleitamento materno, em tais tratados, é comparado ao sacerdócio e o prazer é a recompensa .( Silva, op. cit.) Na segunda metade do século XIX surgem as regras de amamentação, originadas basicamente nas escolas Francesa e Alemã, que ainda são encontrados nos discursos de muitos profissionais dos dias de hoje. Elas basicamente postulam: horário para mamadas, duração, uso de chupetas, posição, entre outras normas (Badinter, op. cit.). A partir desta “valorização”, o aleitamento materno passa a assumir um significado de honra para os dotes de mãe, as mulheres começando a apresentarem justificativas para o desmame precoce, ainda familiares nos tempos atuais, tais como: leite fraco, pouco leite ou leite que secou. E o higienista, tal como o obstetra e o pediatra de hoje, diz a mãe que ela deve amamentar, mas não diz como e ela não consegue verbalizar as reais causas como não querer, não saber, não poder ( Silva, op. cit.).
  26. 26. O aleitamento artificial torna-se paulatinamente fruto da necessidade do médico em lidar com a recusa social ou “impossibilidade física” em amamentar (Ibidem). A amamentação direta no animal é rejeitada no Brasil, ocorrendo preocupação com o aperfeiçoamento dos processos de conservação do leite. No final do século passado encontramos uma puericultura que introduz sólidos cada vez mais precocemente e emprega o leite condensado para a alimentação de recém-natos. Com a Abolição, o desaparecimanto da ama-de-leite escrava agrava ainda mais a exploração do corpo feminino, através do aleitamento mercenário. A maternidade passa a ser estimulada pela necessidade de trabalhadores nas lavouras e o aleitamento materno torna-se o meio para aumentar a sobrevivência infantil ; surge o discurso ideológico de que é instintivo, natural, inato, fonte de prazer para a mulher e fator indispensável à felicidade dos filhos (Ibidem). No início do século XX a ascensão da burguesia e o advento da industrialização inauguram uma sociedade de consumo na qual as classes dominadas incorporam hábitos de classes dominantes. Os poucos empregos existentes levam a mulher de volta ao lar, retirando-a do mercado de trabalho que passa a ser o lugar, por excelência do homem no seu lugar. A mamadeira torna-se símbolo de status e modernidade. Surge uma prática sócio-cultural nova : o desmame precoce (Ibidem). A corporação médica começa a valorizar o leite industrializado como solução para os problemas de "hipogalactia", que a partir daí tornam-se a regra. As indústrias se instalam no Brasil na década de 40, com fabricação de produtos alimentares em larga escala e apropriam-se do conhecimento médico, influenciando temas de ensino, pesquisa e eventos.
  27. 27. Aumenta o números de partos hospitalares e os berçários tornam-se local indispensável para “proteger” os recém-natos de infecções. Surge o marketing dos leites artificiais, com campanhas nas quais os profissionais de saúde são os propagandistas . O médico absorve a idéia da necessidade do complemento na nutrição infantil. O desmame torna-se franco até a década de 70 (Ibidem). Todavia, é também em meados da década de 70 que, Mike Miller edita The Baby Killer, o qual é uma denúncia sobre a ação das companhias de produtos alimentares para lactentes em toda a África, ocasionando desmame importante e aumento drástico da mortalidade infantil. Neste momento surge, pela primeira vez o conceito de "desmame comerciogênico" (Jellife,1979), criado para mostrar a desnutrição gerada pelo comércio não ético de alimentos infantis para bebês. Pequenos grupos e organizações não-governamentais começam a se confrontar com a indústria e o aleitamento materno retorna ao discurso dos sanitaristas ( OMS, 1990). Em 1979 ocorre a reunião com junta OPS/UNICEF, na qual o INAN (Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição) do Brasil esteve presente, e onde foram discutidos os temas de estímulo e apoio ao aleitamento materno ; promoção e apoio à práticas de desmame adequadas ; melhora da nutrição de lactentes e crianças pequenas ; estudo da saúde e condição social da mulher que os alimenta e comercialização e distribuição adequadas dos sucedâneos do leite materno (OMS/UNICEF, 1979). Em consequência, no ano de 1980, o Brasil elabora o projeto do Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno (PNIAM), tendo como orgão coordenador o Instituto Nacional de Alimentação e Nurição (INAN). O Programa foi oficialmente lançado em 1981, tendo nos três primeiros anos testado mecanismos de intervenção no problema do
  28. 28. desmame precoce através do trabalho de seu Grupo Técnico Executivo, composto por representantes dos Ministérios da Saúde, Previdência e Assistência Social, Educação e Cultura, do Interior e do Trabalho, além das Sociedades Brasileiras de Nutrição e de Pediatria, Federação Brasileira de Ginecologia e de Obstetrícia, UNICEF,OMS/OPS ( PNIAM, 1991). Em 1983, através de resolução nº 18 é estabelecido o Alojamento Conjunto nas Unidades assistências do INAMPS e em 1987 nos Hospitais Universitários ( PNIAM, 1991). Em 1986 o PNIAM é desativado, retornando em 1987 com um novo "modus- operandi", consistindo na divisão em sub-programas contemplando áreas específicas de atuação, tratadas por comitês Nacionais Político-Executivos, congregando entidades que desenvolvessem trabalhos semelhantes. Estes comitês possuiam consultores permanentes ou temporários e eram em número de nove: - COMITÊ NACIONAL DE ATIVIDADES EM EDUCAÇÃO : transmissão de informações sobre aleitamento materno mediante inclusão do tema em curriculos escolares (1º, 2º, 3º graus) e concursos de redação, cartazes e monografias. - COMITÊ DO TRABALHO : adequação e criação de leis, além de conscientização da classe empresarial. - COMITÊ NACIONAL DE ATUAÇÃO NA COMUNIDADE : apoio às gestantes e nutrizes com estímulo direto e contínuo pela proximidade física e cultural.
  29. 29. - COMITÊ NACIONAL DE INCENTIVO NA REDE DE SAÚDE : capacitando profissionais da rede básica e implantando medidas facilitadoras do aleitamento materno em maternidades (alojamento conjunto, humanização do parto e presença constante da mãe com recém-natos internados em UTIs). - COMITÊ NACIONAL DE BANCO DE LEITE HUMANO : otimizar suas condições operacionais e atuar como promotores do aleitamento materno, principalmente em situações especiais (prematuridade, relactação). - COMITÊ DE CÓDIGO : cuidar das ações específicas das Nomas de Comercialização de Alimentos para Lactentes. - COMITÊ DE ATENÇÃO ALIMENTAR E NUTRICIONAL : priorizar distribuiçào de alimentos às gestantes e nutrizes desnutridas. - COMITÊ NACIONAL DE COMUNICAÇÃO DE MASSA : informação e educação sistemática da população. - COMITÊ DE ASPECTOS PSICO-SOCIAIS : aleitamento materno como fator facilitador para a obtenção do apego entre mãe e filho. Em 1988 as Normas Brasileiras de Comercialização de Alimentos para Lactentes foram aprovadas, tendo por base o Código Internacional de Substitutos do Leite Materno, tendo sido nosso país o quinto a legalizá-la. Era um documento extenso e confuso, ignorava pontos específicos como bicos e mamadeiras, com sua vigilância sendo atribuida a vários orgãos, alguns fora do âmbito do Ministério da Saúde, o que dificultava a ação fiscal. Em outubro de 1992, foram revistas, tendo sido melhoradas em relação à versão original,
  30. 30. incluindo um item voltado para mamadeiras e bicos. Neste mesmo ano de 1992, no Governo Collor, o PNIAM estava praticamente desativado, só iniciando-se sua retomada em 1993, através do apoio da OMS e UNICEF com a Iniciativa Hospital Amigo da Criança como sua linha primaz de ação (INAN, 1991 ).
  31. 31. 1.2 - A INICIATIVA HOSPITAL AMIGO DA CRIANÇA (IHAC) 1.2.1 - HISTÓRICO Na reunião anual de 1990 a UNICEF aprovou uma nova estratégia nutricional para a década de 90. A proteção, promoção e suporte ao aleitamento materno foram identificadas como as mais importantes ações para alcançar os objetivos nutricionais. Esta estratégia foi denominada de "Dez passos para o Sucesso do Aleitamento Materno". Esse código de conduta foi compromissado pelo Brasil na "Declaração de Innocenti", elaborada e adotada por um grupo de formuladores de políticas de saúde de Governos, agências bilaterais e das NaçõesUnidas, reunidos em Spedale degli Innocenti, Florença, Itália, de 30 de julho a 1º de agosto de 1990. A declaração reflete o conteúdo de um documento prévio elaborado para a reunião, cujos pontos de vista foram manifestados em grupo ou nas sessões plenárias pelos representantes governamentais. Ilustra o consenso dos participantes da reunião, mas não necessariamente a visão individual. O Brasil foi um dos participantes e assinantes da declaração (OMS/UNICEF, 1990). Esta declaração recomenda a adoção de medidas necessárias para assegurar a nutrição adequada da mãe e sua família, como condição para saúde ótima. Além disso propõe que se deve estabelecer políticas, objetivos e um plano de ação para promover o aleitamento materno na década de 90 como parte dos programas nacionais materno-infantis (Ibidem). A partir daí idealizou-se a Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC) pela UNICEF/OMS cujo objetivo é mobilizar os funcionários dos estabelecimentos de saúde para que mudem condutas e rotinas tidas como responsáveis pelos elevados índices de desmame precoce. O programa delineia o importante papel de apoio que os hospitais
  32. 32. podem desempenhar a fim de tornar o aleitamento materno uma prática universalmente adotada nas maternidades, contribuindo profundamente para a saúde e desenvolvimento de milhões de bebês. Portanto, segundo a UNICEF: “a "Iniciativa Hospital Amigo da Criança" representa um esforço mundial para a promoção do aleitamento materno através da mobilização das equipes dos serviços obstétricos e pediátricos, através da sensibilização deste para esta causa e para a humanização do atendimento.”(1991: 37) Este Programa foi concebido para a rede Hospitalar porque a maior parte dos bebês nascem, hoje em dia, em hospitais e isto traz uma maior probabilidade de amamentar do que o parto em casa, que geralmente ocorre sem o auxílio do profissional de saúde. Dados científicos indicam que os fatores que mais influenciam negativamente a adoção e duração da amamentação são o baixo peso ao nascer, prematuridade, demora na primeira mamada ao seio e a existência de berçário para recém-nascidos normais. Na realidade a rotina hospitalar é a principal criadora de obstáculos à amamentação, pois introduzem o: uso de mamadeiras, horário fixo para as mamadas, inexistência de alojamento conjunto, entre outros fatores. Portanto o Hospital Amigo da Criança é aquele que consegue superar estes obstáculos. Em março de 1992, através do Ministério da Saúde e do Grupo de Defesa da Saúde da Criança, apoiados pela UNICEF e Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), esta iniciativa chegou ao Brasil, sendo assumida pelo Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno, sob a coordenação do Ministério da Saúde, a fim de capacitar profissionais de saúde e informar o público em geral; trabalhar pela adoção de leis que protejam o trabalho da mulher que está amamentando; apoiar rotinas de serviços que promovam o aleitamento materno e também combater a livre propaganda de leites
  33. 33. artificiais para bebês, bem como bicos, chupetas e mamadeiras, respaldando-se na Norma de Comercialização de Alimentos para Lactentes. A situação do aleitamento materno no Brasil no ano de 1992 era a seguinte (UNICEF, 1995) : - duração média do aleitamento materno : 130 dias - duração média do aleitamento materno exclusivo :72 dias - alojamento conjunto implementado em somente 45% das maternidades no país. - ausência de aleitamento materno em cerca de 10% do total de recém-nascidos. Portanto, a situação era ainda sofrível, sendo necessárias formas de atuação para a melhoria destes indicadores, tendo sido a IHAC idealizada para isto. O primeiro Hospital Brasileiro a ser credenciado foi o IMIPE (Instituto Materno Infantil de Pernambuco), portador de longa história de promoção e apoio ao aleitamento materno (UNICEF, 1993). No Estado do Rio de Janeiro, até a presente data, temos apenas um hospital credenciado, o Hospital Maternidade Alexander Flemming, que será objeto de nosso estudo, e três com certificado de compromisso: o Instituto Fernandes Figueira (FIOCRUZ-MS), que abriga o Banco de Leite e Centro de Lactação que é referência nacional, a Maternidade Praça VX, Unidade de Saúde Municipal e a Maternidade do Hospital Pedro Ernesto, ligado à Universidade Estadual do Rio de Janeiro . Em 1994, a Portaria nº 1113, do Ministério da Saúde assegurou o pagamento de 10% a mais sobre a assistência ao parto, aos Hospitais Amigos da Criança, vinculados ao Sistema Único de Saúde. A Portaria nº 155, da secretaria de Assistência à Saúde (MS), no mesmo ano estabeleceu critérios para o credenciamento dos hospitais como Amigos da Criança.
  34. 34. No presente momento o Brasil conta com hospitais de grande e pequeno porte envolvidos na iniciativa, assim como públicos, privados e filantrópicos (UNICEF, 1995). Existem cerca de 53 Hospitais Amigos da Criança espalhados pelo país, sendo marcadamente predominantes na região Nordeste, por esta ser considerada uma área prioritária, tendo um apoio especial do MS/UNICEF (MS/INAN/PNIAM,1995). Em 1989 um estudo demonstrou que lá havia o menor índice de aleitamento materno, a maior mortalidade infantil, tendo como primeira causa a diarréia, comprovadamente evitável em uso de leite humano (MS/INAN/PNIAM, 1991). No Mundo existem 130 países envolvidos com cerca de 3000 hospitais credenciados . Os desafios da IHAC para 1996 foram: a manutenção de critérios técnicos de avaliação ; realização de reavaliações dos HACs , técnica originariamente proposta, que ainda não ocorre no Brasil, mas que foi responsável pelo descredenciamento de HACs no Chile, em virtude de não estarem cumprindo os dez passos ; descentralização da organização do processo ; promoção de mais cursos de avaliadores; uniformização de indicadores ótimos para avaliação do cumprimento dos dez passos e finalmente realização de pesquisa de cunho nacional (UNICEF, 1995).
  35. 35. 1.2.2 - OS DEZ PASSOS PARA O SUCESSO DO ALEITAMENTO MATERNO Através destes 10 ítens, a iniciativa pretende mobilizar as equipes de saúde dos serviços materno-infantis, para a promoção do aleitamento materno. Discorreremos agora sobre cada um deles e os fundamentos científicos que os respaldam e a situação na qual o Brasil se encontra para o seu cumprimento . A) PASSO 1: "Ter uma norma escrita sobre o aleitamento, rotineiramente transmitida a toda equipe de cuidados de saúde" Esta rotina deve proteger a prática do aleitamento materno e abranger todos os Dez Passos, sendo disponível para todos os funcionários, devendo ser redigida em linguagem de f'ácil compreensão para pacientes e funcionários. Sabemos que os hospitais em geral, principalmente os públicos, seguem normas nacionais, poucos tendo gerentes que as individualizem. No entanto, Reiff (1985) conclui que as rotinas e a equipe hospitalar exercem influências mais fortes na prática da alimentação infantil pelas mães, através de uma orientação não-verbal (modelo do hospital que usa fórmulas infantis) do que da orientação verbal (apoio e estímulo ao aleitamento materno). Segundo este autor estudos futuros deveriam pesquisar formas inovadoras de rotinas hospitalares que apoiassem o aleitamento materno. Segundo Powers (1994) a rotina hospitalar exerce tremenda influência sobre a crucial arena da saúde materno-infantil, tendo força para promover e apoiar práticas ótimas de aleitamento materno, mas também para sabotar a decisão de amamentar. Neste artigo tenta-se mostrar políticas de aleitamento materno do Hospital Modelo da Wellstart
  36. 36. Internacional. Sugere-se que a adoção de rotinas hospitalares elucidam claramente a prioridade institucional pelo aleitamento, o que levará diretamente à melhora da qualidade do atendimento das mulheres e suas famílias. Segundo a Academia Americana de Pediatria (1982): ” médicos, enfermeiras, auxiliares de enfermagem e hospitais necessitam examinar suas práticas e procedimentos que encoragem ou desencoragem o aleitamento materno. As atitudes culturais e estilos de vida do mundo de hoje tendem a militar contra o aleitamento materno. Ainda que os benefícios do aleitamento materno para o neonato e a mãe sejam tão numerosos, os profissionais de saúde devem encorajar vigorosamente esta prática." NO BRASIL: As normas nacionais estão sendo adaptadas para conter os 10 passos. Poucos hospitais têm sua própria rotina sobre aleitamento materno ( PNIAM,1992). B) PASSO 2: "Treinar toda a equipe de cuidados de saúde, capacitando-a para implementar esta norma." Neste passo aqueles profissionais que possuem qualquer tipo de contacto com as mães devem ter recebido instruções sobre a política de aleitamento materno da Unidade de Saúde e serem capazes de descrever como elas são dadas. O treinamento deve ter um mínimo de 18 horas, com abrangência prática de pelo menos oito dos Dez Passos. Os funcionários novos devem receber alguma orientação quando iniciarem o seu trabalho.
  37. 37. Mais do que treinados, os profissionais envolvidos devem ser sensibilizados para a importância do aleitamento materno e da qualidade de cuidados prestados às mães e recém- natos. Winikoff (1986) estudou a dinâmica de alimentação infantil em um grande hospital urbano e constatou que quase 100% dos recém-nascidos recebiam pelo menos uma mamadeira. Através de observação direta e entrevista com os profissionais descobriu importantes falhas em várias áreas de informação sobre o aleitamento materno, como o desconhecimento da fisiologia e manejo da lactação, mostrando o efeito deletério que o pouco conhecimento sobre o assunto provoca na alimentação dos recém-nascidos. Jones (1985) fez um estudo randomizado de lactação assistida por enfermeiras (no hospital e em casa), mostrando que isto afeta significativamente a duração da amamentação, particularmente nas 4 primeiras semanas de vida, entre mulheres de classe social baixa. Lawrence (1982), em estudo na Universidade de Rochester, concluiu que o estímulo ao aleitamento materno é melhor facilitado através de ações positivas que devem ser postas em prática por profissionais de saúde que conheçam o manejo da lactação. Naylor (1994) relata que todos os grupos de profissionais de saúde apoiam o aleitamento materno como o caminho ideal para a nutrição infantil, no entanto, mesmo aqueles que trabalham no cuidado perinatal não estão preparados para prover o manejo da lactação como uma parte da rotina de cuidados. Concluiu, então, que a educação continuada é necessária para graduados e graduandos a respeito de aleitamento materno. Winikoff em 1986 relatou projeto de combate aos obstáculos ao aleitamento materno que foi implementado em um grande hospital Municipal. As intervenções incluiram educação e treinamento intensivo das equipes médicas e de enfermagem. Usou-se
  38. 38. um hospital vizinho como controle. A avaliação do projeto se deu através da observação de campo de todas as áreas da maternidade e entrevistas com as mães. Comparou-se a incidência e o padrão de aleitamento materno, durante e depois do projeto. O aleitamento materno exclusivo aumentou de 15% para 46%, o uso de fórmula foi diminuído, porém ainda existente, sendo o motivo alegado a insuficiência de leite materno. O estudo concluiu que o processo de combate aos obstáculos é difícil, mas factível. NO BRASIL: O país vem capacitando muitos profissionais dentro das atuais normas nacionais (PNIAM,1992). C) PASSO 3: "Informar todas as gestantes sobre as vantagens e manejos do aleitamento materno". A discussão pré-natal deve abranger a importância do aleitamento materno exclusivo nos primeiros meses de vida, as vantagens do aleitamento materno e o manejo básico da amamentação. Kurinij, em 1988, estudou a duração e incidência de aleitamento materno em mulheres brancas e negras em Maryland, EUA. Concluiu forte associação positiva observada em níveis educacionais crescentes, independendo de outras características maternas, como grupo étnico, idade, renda familiar, estado marital, cuidados pré-natais e hospital de parto. Portanto, a incidência do aleitamento materno foi considerada mais dependente da educação materna do que de seu grupo étnico. NO BRASIL: A prática é pouco institucionalizada e depende da posição pessoal de cada profissional ( PNIAM, 1992).
  39. 39. D) PASSO 4: "Ajudar as mães a iniciar a amamentação na primeira meia hora após o nascimento". Aqui pode-se observar o quão importante é o contato precoce mãe-filho, além da sintonia de trabalho entre o obstetra e o pediatra na sala de parto. O excesso de cesarianas desfavorece a esta prática, porque muitas mulheres estão sedadas neste período. Como adaptar este passo em maternidades de alto risco fetal ? Lindenberg (1990) mostra em estudo controlado que o contacto precoce mãe-filho pós-parto não só aumenta a incidência do aleitamento como também a sua prevalência. NO BRASIL: Prática dificultada pelos elevados índices de cesarianas e prática de raquianestesia (40% dos partos em hospitais) associadas com sedação. Neste caso devemos tentar incorporar o incentivo à prática do parto normal como alvo do programa de aleitamento ( PNIAM,1992) E) PASSO 5: "Mostrar às mães como amamentar e como manter a lactação, mesmo se estiver separadas de seus filhos".
  40. 40. As puérperas devem ser orientadas pelos profissionais e por informações escritas como fazerem a drenagem do leite e como se posiciona corretamente o bebê e avalia sua pega. Mães de bebês em cuidados especiais devem saber que a expressão frequente ajuda a iniciar e manter a lactação e devem sentir-se à vontade para permanecerem perto de seus filhos favorecendo assim a formação do apego. Hopkinson (1988) mostra que a produção ótima de leite é associada com cinco ou mais expressões de leite diárias, com duração total que exceda mais de 100 minutos/dia. Bose (1981) conclui, em seu artigo, que a relactação é frequentemente possível e deve oferecer à màe de crianças doentes ou prematuras que desejam amamentar, uma alternativa se elas não mantiverem a lactação no pós-parto imediato. NO BRASIL: Pouco trabalho demonstrativo de ordenha, restrito às Unidades que possuem Banco de Leite Humano. Os profissionais de saúde não têm muita familiaridade com as técnicas de aleitamento (PNIAM,1992). F) PASSO 6: "Não dar a recém-nascidos nenhum outro alimento ou líquido além do leite materno, a não ser que haja indicação médica". Nenhuma propaganda de alimentos infantis ou outros líquidos, além de mamadeiras e bicos, deve estar afixada na Unidade de Saúde ou ser distribuída a mães e funcionários.
  41. 41. Sabemos, entretanto, que retirar o costume universal de chucas com soro glicosado e/ou complemento dos berçários de baixo-risco é complicado. O lógico, então, seria a ida dos recém-nascidos do centro cirúrgico diretamente para o alojamento conjunto. No caso de prematuros ou bebês grandes para a idade gestacional, a inexistência de um banco de leite no serviço complica ainda mais a questão, visto que estes recém-natos demandam um aporte calórico maior, mais precocemente, que os demais, o que “facilitaria” o uso do complemento . Kurinij (1991) sugere em seus estudos que as influências hospitalares conseguem promover o uso de fórmulas e indiretamente o encurtamento do aleitamento materno, permitindo práticas hospitalares que retardam a sua iniciação. NO BRASIL: Índice baixo de aleitamento materno exclusivo ( no Nordeste os percentuais variam de 0,3% a 6,5% aos três meses de idade, segundo dados do ano de 1991). Deve ser reforçada a inexistência de necessidade do uso de chás ou água entre as mamadas ( PNIAM, 1992). G) PASSO 7: "Praticar o alojamento conjunto permite que mães e filhos permaneçam juntos 24 horas por dia". Os recém-natos devem permanecer alojados com suas mães dia e noite, com excessão de intervalos de até uma hora, para procedimentos hospitalares.
  42. 42. Procianoy (1981) estudou a influência do alojamento conjunto e do tipo de parto sobre o aleitamento materno e conclui que mães cesareadas e em enfermaria convencional tendem a amamentar menos seus filhos, reforçando aqui a importância do contato físico prolongado. Elander (1984) estudou crianças que foram separadas de suas mães na 1ª semana de vida e outras que não foram separadas. A prevalência de aleitamento materno aos 3 meses de idade foi de 37% e 72% respectivamente. E, por fim, Yamauchi (1990) pesquisou a relação entre a presença ou não em sistema de alojamento conjunto e o aleitamento materno, através de variáveis como freqüência e ingesta de leite humano, utilização de suplementos, perda e ganho de peso cumulativos e hiperbilirrubinemia. Descobriu que há aumento de frequência, ingesta menor de leite e perda fisiológica de peso máximo nos primeiros três a cinco dias de alojamento conjunto. No alojamento conjunto também utilizava-se menos complementos alimentares. Entretanto, o ganho ponderal também foi mais alto em regime de alojamento conjunto. Sugere no final do trabalho que os problemas de alimentação infantil podem ser eliminados através de trabalho junto às mães e profissionais de saúde e através da alteração das rotinas hospitalares. NO BRASIL: Implementação parcial na maioria dos hospitais públicos ( PNIAM, 1992). H) PASSO 8: "Encorajar o aleitamento sobre livre demanda".
  43. 43. Esbarramos neste passo sobre um "saber científico" transformado em saber popular, surgido a partir da segunda metade do século passado, quando os profissionais de saúde adotaram a linha de pensamento da Escola Médica Alemã : normatização de horário e duração de mamadas, utilização de ambas as mamas em cada mamada, entre outros procedimentos. De Carvalho (1985) mostrou em seu estudo que a frequente retirada de leite (quatro ou mais vezes ao dia) foi associado com um aumento significativo na produção de leite, em relação às mães que não o retiraram. Portanto, provava ser um método de baixo custo, não invasivo, de alimentar os filhos prematuros destas mães. Em um outro trabalho, De Carvalho (1983) investigou os efeitos da frequência e duração das mamadas sobre a ingesta de leite e ganho de peso dos recém-nascidos. Utilizou grupo de livre demanda e outro com horários fixos para as mamadas. Mostrou-se que o aleitamento materno, em livre demanda, aumenta precocemente a produção de leite e o ganho de peso do recém-nascido, principalmente, nos seus primeiros dias de vida. NO BRASIL: É um passo bem implementado e existe boa divulgação desta prática, mas deve ser reforçada através de educação em saúde e campanhas ( PNIAM, 1992). I) PASSO 9: "Não dar bicos artificiais ou chupetas a criança amamentada ao seio".
  44. 44. As maternidades não devem oferecer mamadeiras ou chupetas às crianças nos berçários e muito menos no alojamento conjunto. Newman (1990) mostra que a introdução precoce de mamadeiras e chupetas estão associadas com dificuldades do estabelecimento do aleitamento e Righard (1992) mostra que a técnica de sucção é responsável também pelo sucesso do aleitamento materno e o uso de outros bicos podem acabar por confundir os bebês. De Carvalho (1995) estudou em respiradores bucais a ausência ou a curta duração do aleitamento materno, sendo substituido por mamadeiras com menos de três meses e concluiu que a amamentação é responsável pela prevenção da “Síndrome do Respirador Bucal”, ou seja, prevenção de patologias do aparelho respiratório, da deglutição atípica, da mal-oclusão, das disfunções craneo-mandibulares e das dificuldades de fonação NO BRASIL: Culturalmente esta é uma prática arraigada, sendo necessário incluir este passo como alvo educativo dentro da mídia ( PNIAM, 1992). J) PASSO 10: "Encorajar o estabelecimento de grupos de apoio ao aleitamento, para onde as mães deverão ser encaminhadas por ocasião da alta do hospital ou do ambulatório". O ambulatório de lactação/seguimento deste binômio é de extrema importância, principalmente nos primeiros meses de vida do lactente. No entanto, além do suporte hospitalar ou da unidade básica de saúde, a mulher deverá receber orientações para
  45. 45. contactar grupos de apoio ao aleitamento materno e o profissional de saúde deve saber como encaminhá-la para eles. Verronen (1982) mostra que uma das principais razões para a suspensão do aleitamento materno antes dos seis meses é a ocorrência de crises lactacionais transitórias, nas quais a produção de leite diminui de forma importante e se as lactantes não possuem uma estrutura que as apoiem e orientem sobre este processo, acabam por desmamar. NO BRASIL: Existem grupos de apoio nas principais cidades e são muito eficientes, porém não há vínculo concreto com hospitais e poucos profissionais sabem como contactá- los (PNIAM, 1992).
  46. 46. 1.2.3 - O PROCESSO DE CREDENCIAMENTO : O CAMINHO PARA SE TORNAR UM "HOSPITAL AMIGO DA CRIANÇA" Para que uma Unidade possa habilitar-se ao título de "Hospital Amigo da Criança", necessita dar cumprimento integral a todos os "Dez passos", através da revisão e adequação de suas rotinas. Solicitamos uma consulta aos anexos para melhor acompanhamento do processo. Uma equipe, composta por profisssionais engajados pela perspectiva de futuro credenciamento do estabelecimanto de saúde no qual trabalham, deverá avaliar suas atuais práticas através do QUESTIONÁRIO DE AUTO-AVALIAÇÃO ( MS, 1993), um instrumento que tem como objetivo obter avaliação preliminar das rotinas existentes, além de dimensionar de que modo são executadas algumas outras recomendações da Declaração conjunta OMS/UNICEF - Proteção, Promoção e Apoio ao Aleitamento Materno: O Papel Especial dos Serviços de Saúde, publicada em 1989. O fato de realizar esta auto-avaliação não implica na qualificação da Unidade para ser credenciada. O ideal é que a maior parte das respostas sejam afirmativas. Um dos mais sensíveis indicadores do desenvolvimento do hospital é a taxa de aleitamento materno exclusivo do nascimento à alta, em torno de 92%, o que corresponde à média nacional (INAN / IBGE- 1989). Se o hospital tem muitas respostas negativas e/ou índice de aleitamento materno inferior a 92%, porém deseja tornar-se um HAC, deverá solicitar auxílio do Grupo de Defesa da Saúde da Criança e juntos poderão promover adequação das rotinas, desenvolvimento de normas e capacitação profissional, numa tentativa de eliminar os obstáculos à amamentação.
  47. 47. O formulário de auto-avaliação serve como roteiro para o estabelecimento de novos padrões de assistência, sinalizando o caminho para as melhorias. A partir do momento que o hospital implementa um novo modo de trabalho e este é incorporado pela sua equipe, solicita o certificado de compromisso, sendo visitado posteriormente pelos avaliadores externos que reiniciarão o processo de avaliação. Por outro lado, aquele que cumpriu os padrões mínimos e possui 92% de aleitamento materno exclusivo, solicita aplicação do Questionário de Avaliação Global, instrumento que será utilizado em pontos estratégicos do serviço (entrevistas com profissionais e mães do pré-natal, alojamento conjunto, sala de parto, berçário e chefias, além de observação do funcionamento do serviço), por uma equipe de consultores externos indicados pela autoridade nacional, UNICEF e OMS/OPAS. Se atingir os Critérios Globais, relativos aos Dez Passos, recebe o título e a placa do representante da autoridade nacional. Caso não atinja, recebe o certificado de compromisso, sendo posteriormente reavaliado, após sanar as áreas que tenham sido consideradas problemáticas. No Programa original, os hospitais credenciados sofreriam um processo de reavaliação ao final do primeiro ano de título. Infelizmente isto não vem ocorrendo, o que prejudica em muito a avaliação da factibilidade e resolutividade do programa . A continuidade do processo deve ser garantida e efetiva . É de fundamental importância que os hospitais possuam registros formais das normas e rotinas sobre aleitamento materno, do conteúdo dos currículos de treinamento oferecido aos seus profissionais e das atividades desenvolvidas no pré-natal.
  48. 48. A existência destes documentos assegura a continuidade da política institucional relativa à proteção do aleitamento materno, mesmo no caso de eventuais mudanças dos profissionais responsáveis por sua implementação.
  49. 49. 1.2.4 - A IMPORTÂNCIA DO TÍTULO - SEU SIGNIFICADO SEGUNDO A PROPOSTA A Iniciativa Hospital Amigo da Criança tem como objetivo aumentar a prevalência do aleitamento materno exclusivo até os 6 meses e com complementação adequada até 24 ou mais meses, através de propostas concretas para reduzir e eliminar os obstáculos à amamentação. Pretende complementar o trabalho das Unidades Primárias de Saúde e das comunidades, principalmente no nordeste, graças ao trabalho dos agentes comunitários de saúde. Também coopera com atividades da mídia (iniciativa nacional de 1995). Sua implantação seria uma tentativa de sanar os problemas relativos à amamentação nos seus momentos mais críticos: gestação, primeiro dia de vida e primeira quinzena e mês de existência do bebê. Através da humanização do atendimento, em cooperação com o Programa do Parto Seguro, segundo sua proposta, poderia participar mais amplamente de um processo de recuperação da qualidade e credibilidadde dos serviços de saúde (pelo menos, os maternos- infantis). É uma iniciativa que deseja ter alto poder incentivador da adequação de condutas ao saber científico e à procura da qualidade total de atendimento ao seus usuários, podendo servir como exemplo para outras unidades. As vantagens para o hospital credenciado são inúmeras dentre elas, podemos citar (UNICEF, 1993): - redução dos custos com internações, medicamentos, material de consumo hospitalar e pessoal, aumento do espaço físico com a eliminação dos berçários;
  50. 50. - redução em até 90% das infecções clínicas do bebê e dos custos daí decorrentes; - pagamento de 10% a mais sobre a assistência ao parto, aos hopitais credenciados vinculados ao Sistema Único de Saúde. Para finalizar é necessário que entendamos que a Iniciativa não é somente composta pelos 10 passos, mas por conjunto de estratégias que incluem questões jurídicas (licença- maternidade, licença- paternidade, Normas de Comercialização de Alimentos para Lactentes), científicas (alojamento conjunto, parto seguro) e social .
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