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0021-7557/04/80-03/235
               Jornal de Pediatria
               Copyright © 2004 by Sociedade Brasileira de Pediatria
                                                                                                                              ARTIGO ORIGINAL




     Impacto de um programa para promoção da amamentação
                     em um centro de saúde
                       The impact of a breastfeeding promotion program at a health center

                                    Adolfo P. B. Lana1, Joel A. Lamounier2, Cibele C. César3


Resumo                                                                               Abstract
    Objetivo: Determinar o impacto, na manutenção da amamentação                         Objectives: To determine the impact on breastfeeding sustained
além dos 2 meses, de um programa chamado “17 passos”, que consiste                   beyond two months of the “Seventeen Steps” breastfeeding maintenance
de 17 estratégias para promoção, apoio e proteção à amamentação,                     program consisting of seventeen strategies used to promote, support
implementados durante 10 meses em um centro de saúde.                                and protect breastfeeding and implemented for ten months at a medical
     Métodos: Ensaio clínico não-aleatorizado, com 147 crianças nas-                 center.
cidas de 1º de janeiro de 1999 a 31 de dezembro de 2001, que tiveram                     Methods: Non randomized clinical trial, involving 147 children
seu primeiro atendimento antes de completar 2 meses de idade; 67                     born between 01/01/99 and 31/12/2001, who had attended their first
crianças foram submetidas ao programa tradicional e estudadas retros-                medical appointment before two months; 67 children who had passed
pectivamente, e 80 foram submetidas aos 17 passos e estudadas                        through the traditional program were studied retrospectively and 80
prospectivamente. O tempo de seguimento máximo foi de 10 meses. O                    that had the “17 steps” applied to them were studied prospectively.
impacto do programa no aleitamento foi avaliado por meio de técnicas                 Maximum follow up period was ten months. The program’s impact on
de análise de sobrevida. As curvas de sobrevivência foram descritas                  breastfeeding was evaluated through survival analysis techniques. The
pelo método de Kaplan-Meier e comparadas pelo teste log-rank.                        survival curves were described by the Kaplan Meier method and
Utilizou-se o modelo de Cox para o ajuste por covariáveis. A compara-                compared with the log-rank test. The Cox regression model was used
ção inicial dos grupos foi feita através dos testes t, Kruskal-Wallis e qui-         for covariate adjustment. The initial group comparison was done
quadrado. Considerou-se o nível de significância de 5%.                              through the t, Kruskal-Wallis and chi-squared tests. The significance
     Resultados: Ajustando-se por covariáveis da mãe e da criança,                   level adopted was 5%.
observou-se diferença significativa entre o tempo de aleitamento dos                      Results: Adjusting for mother-child covariates, a significant
dois grupos (p = 0,047). O risco relativo de interrupção do aleitamento              difference was observed in breastfeeding duration between the two
materno para o grupo dos 17 passos foi de 0,54 (intervalo de confiança               groups (p = 0.047). The relative risk of interrupting breastfeeding for
95% = 0,30-0,99), indicando que o risco de as crianças submetidas à                  the “17 steps” group was RR = 0.54 (95CI = 0.30-0.99), indicating that
intervenção tradicional interromperem a amamentação antes de com-                    there was an 85% greater risk that children on the traditional program
pletar 1 ano é 85% superior ao das crianças submetidas aos 17 passos.                would be weaned before completing a year than there was that children
   Conclusão: O programa teve impacto positivo na duração da                         on the “17 steps” program would be.
manutenção do aleitamento materno dos 2 aos 12 meses de idade.                           Conclusion: The program had a positive impact on the duration of
                                                                                     breastfeeding from two to twelve months of age.

    J Pediatr (Rio J). 2004;80(3):235-40: Intervenção, promoção,                         J Pediatr (Rio J). 2004;80(3):235-40: Intervention, promotion,
avaliação, programa, amamentação.                                                    evaluation, program and breastfeeding.




Introdução
    As propriedades nutricionais, imunológicas e fisiológicas                           Dados nacionais mostram que 96% das mulheres inici-
do leite humano, os aspectos psicoafetivos que resultam da                           am a amamentação, apenas 11% amamentam exclusiva-
interação mãe-filho durante a amamentação e o aspecto                                mente até 4 a 6 meses, 41% mantêm o aleitamento
econômico podem ser traduzidos em benefícios para a                                  materno até 1 ano, e 14% até os 2 anos3, índices abaixo dos
criança, a mãe, a família, a sociedade e o próprio Estado1,2.                        aconselhados pela Organização Mundial de Saúde, que são
                                                                                     recomenda aleitamento exclusivo até 6 meses e aleitamen-
                                                                                     to materno complementado até 2 anos, no mínimo 4.
1. Mestre em Pediatria, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG),
   Belo Horizonte, MG.                                                                   Outro aspecto é o despreparo do pessoal de saúde. As
2. Professor adjunto, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina,              falsas crenças existentes em relação à prática da amamen-
   UFMG, Belo Horizonte, MG.
                                                                                     tação também são encontradas entre eles5,6.
3. Professor adjunto, Departamento de Estatística, Faculdade de Ciências
   Econômicas, UFMG, Belo Horizonte, MG.                                                 Programas de promoção do aleitamento materno que
  Artigo submetido em 19.05.03, aceito em 11.02.04.                                  incluem a capacitação da equipe de saúde têm grande


                                                                               235
236 Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº3, 2004                      Promoção da amamentação no centro de saúde – Lana APB et alii



impacto nas práticas desses profissionais, ocasionando             Para efeito deste estudo, os seguintes termos foram
maior duração da amamentação nas comunidades por               definidos:
eles assistidas 7,8.                                              Aleitamento materno exclusivo (AME): a criança só
   Este estudo avalia o impacto, na manutenção do aleita-      recebe leite materno de sua mãe ou nutriz, ou então leite
mento materno a partir dos 2 meses de idade, com censura       materno extraído; nenhum outro líquido ou sólido, com
aos 12 meses, da adoção de um programa consistindo de 17       exceção de gotas ou xaropes de vitaminas, suplementos
passos para a promoção da amamentação, implementado            minerais ou remédios, é dado à criança21.
em um centro de saúde.                                             Aleitamento materno predominante (AMP): a fonte pre-
                                                               dominante de alimentação da criança é o leite humano. No
                                                               entanto, também se podem administrar água e bebidas à
Métodos                                                        base de água (água açucarada e com sabores, infusões,
    Foram estudadas 147 crianças moradoras da área de          chá, etc.), sucos de frutas, solução de sais de reidratação
abrangência e influência do Centro de Saúde São Francisco,     oral, vitaminas, minerais e remédios em forma de gotas e
unidade básica de saúde localizada no Distrito Sanitário       xaropes. Com exceção do suco de frutas e da água açuca-
Pampulha, região Norte de Belo Horizonte (caracterizada        rada, nesta definição não se permite incluir nenhum líquido
pela predominância de uma população de baixa renda),           baseado em alimentos21.
nascidas entre 1º de janeiro de 1999 e 31 de dezembro de           Aleitamento materno complementado (AMC): o leite
2001, cujas mães procuraram espontaneamente este cen-          humano é ainda fonte de alimentação da criança, mas ela
tro de saúde antes de as crianças completarem 2 meses de       também recebe outros alimentos sólidos, semi-sólidos ou
idade e que ainda estavam sendo amamentadas aos 2              líquidos, inclusive leite não-humano21.
meses de idade.                                                   Aleitamento materno (AM): a criança recebe leite huma-
   Não houve perdas na amostra, pois não houve crianças        no direto da mama ou ordenhado.
cujas mães se recusassem a participar do estudo ou fossem          Interrupção do AM: é o processo pelo qual se retira
portadoras de doenças e/ou condições que contra-indicas-       totalmente o leite materno da alimentação da criança.
sem o aleitamento materno.
                                                                   Para o cálculo do tamanho da amostra, consideraram-se
    Esta pesquisa constituiu-se em ensaio clínico não-         os seguintes aspectos: prevalência do AM em 41% aos 12
aleatorizado, um estudo quase-experimento9. Todas as           meses de idade3, meta de 65% a ser alcançada aos 12
crianças que tiveram seu primeiro atendimento no centro de     meses, probabilidade do erro tipo 1 (α) igual a 0,05, poder
saúde antes de completar 2 meses e que ainda mamavam           do teste (1-ß) igual a 0,80, direção do teste para aumento
ao completar 2 meses foram submetidas a intervenções           do impacto. Segundo esses critérios, o tamanho da amostra
tradicionais (67 crianças nascidas de 1º de janeiro de 1999    foi estimado em 71 crianças para cada um dos dois grupos.
a 31 de agosto de 2000); essas crianças foram estudadas            Devido aos critérios utilizados para inclusão, a amostra
retrospectivamente e constituíram o Grupo 1. Um segundo        final do estudo constituiu-se de 67 crianças no grupo
grupo, obedecendo ao mesmo critério acima, foi submetido       controle e 80 crianças no grupo tratamento. Embora não
ao programa “17 passos”; essas crianças foram estudadas        tenha sido possível recrutar o número necessário de crian-
prospectivamente (80 crianças nascidas de 1º de dezembro       ças para o grupo controle, o poder do estudo não ficou
de 2000 a 31 de dezembro de 2001) e constituíram o Grupo       comprometido, porque foram recrutadas mais crianças para
2. A implantação do programa ocorreu entre 1º de setembro      o grupo tratamento.
de 2000 a 31 de novembro de 2000. As crianças do Grupo
                                                                   O questionário foi aplicado às mães exclusivamente pelo
1 que ainda estavam sendo amamentadas ao final da
                                                               pesquisador responsável, imediatamente antes da consulta
implantação do programa acabaram sendo beneficiadas
                                                               da criança. Abordava variáveis que permitiram demonstrar
pelo mesmo em parte de seu seguimento.
                                                               a similaridade entre os dois grupos em aspectos que
   A intervenção tradicional consistia nas rotinas anterior-   poderiam influenciar a duração do AM (Tabela 2).
mente realizadas no centro de saúde: aconselhamento do
                                                                   Medidas foram adotadas nas diferentes áreas físicas
pediatra à mãe, individualmente, dentro do consultório, e
                                                               do centro de saúde visando cumprir os 17 passos e
reuniões semanais com gestantes, de duração aproxima-
                                                               envolver as diversas categorias de funcionários, todos
da de 1 hora, em que eram abordados temas do pré-natal
                                                               expostos ao programa. Na sala de reuniões, o grupo de
e de aconselhamento familiar, sem nenhuma ênfase
                                                               gestantes e o de nutrizes foram coordenados por uma
especial ao aleitamento materno.
                                                               auxiliar de enfermagem. Seus componentes compartilha-
    Os profissionais foram capacitados por meio de pales-      vam dúvidas, temores e ansiedades sobre maternidade e
tras e observações críticas do aconselhamento em ama-          amamentação, trocavam experiências e recebiam orien-
mentação feito pelo pediatra, tanto no manejo clínico          tações. As consultas pré-natais eram marcadas para as
quanto nas habilidades de escuta e de reforço da autocon-      terças-feiras, e as de controle das crianças sendo ama-
fiança materna. A palestra do pediatra também os colo-         mentadas, para as quartas-feiras. Enquanto aguardavam
cou a par das 17 estratégias para promoção, apoio e            a consulta com o obstetra ou com o pediatra, constituíam
proteção do aleitamento materno e das razões de cada           grupos. Na sala do obstetra, as gestantes eram sensibi-
uma delas (Tabela 1).                                          lizadas para a amamentação e recebiam material escrito
Promoção da amamentação no centro de saúde – Lana APB et alii                                Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº3, 2004 237




  Tabela 1 - Dezessete passos para promoção, apoio e proteção do aleitamento materno no centro de saúde

  Passo      Procedimento                                       Justificativa

  1          Ter uma norma escrita.                             Normas podem ser os aspectos mais importantes de um programa10.
  2          Sensibilizar, treinar e capacitar                  Há pouco preparo do pessoal de saúde para o estímulo à amamentação
             toda a equipe materno-infantil.                    nos centros de saúde 5,6.
  3          Informar gestantes e nutrizes e prover             O pai e os avós podem interferir negativamente, mas também
             material escrito para avós e pais.                 podem beneficiar-se com as orientações, ganhando papel relevante11,12.
  4          Agendar consulta da gestante                       Os 10 passos favorecem amplamente a amamentação8,13 .
             às vésperas do parto e abordar
             passos do Hospital Amigo da Criança.
  5          Avaliar a amamentação no quinto dia.               Deve haver intervenção precoce nos problemas da amamentação14.
  6          Atender a criança em amamentação                   Qualquer problema de aleitamento deve ser considerado
             mesmo se a consulta                                uma urgência14.
             não estiver agendada.
  7          Agendar consultas pelo menos mensais               A mãe deve receber, com freqüência, a motivação necessária
             até o sexto mês e pelo menos bimestrais            para seguir amamentando 14.
             até o 24º mês.
  8          Cumprir a Norma Brasileira de                      A publicidade indiscriminada desses produtos
             Comercialização de Alimentos para                  diminui a duração do aleitamento materno4.
             Lactentes e Crianças de Primeira Infância,
             Bicos, Chupetas e Mamadeiras.
  9          Orientar sobre métodos contraceptivos              O planejamento familiar pós-parto deve contribuir para o
             adequados à amamentação.                           intervalo intergenésico sem interferir no aleitamento 14.
  10         Informar sobre os direitos da mulher               O retorno da mulher ao trabalho é uma das quatro grandes causas
             trabalhadora e como manter a                       da baixa prevalência do aleitamento materno 4.
             amamentação mesmo trabalhando.
  11         Aconselhar aleitamento materno                     Grande parte das mães entende que o aleitamento materno deve ir
             exclusivo até 6 meses e aleitamento                só até 6 meses; elas desconhecem que deve prosseguir até os 2 anos,
             materno complementado até 2 anos.                  no mínimo3,14.
  12         Promover grupos de gestantes.                      Educação no pré-natal eleva as taxas de amamentação 14-18,.
  13         Promover grupos de nutrizes.                       Adequada orientação no pós-parto mostra resultado positivo 17.
  14         Promover reuniões conjuntas                        Para as gestantes usufruírem a experiência das nutrizes, observarem
             de gestantes e nutrizes.                           mamadas, ordenhas e administração de leite materno em copinho.
  15         Criar grupos de mães orientadoras.                 A combinação do apoio da comunidade mais o serviço de saúde formal
                                                                favorece o aleitamento materno20.
  16         Homenagear a mãe que amamenta.                     O reconhecimento do que a mãe está fazendo certo e o elogio
                                                                às boas práticas favorecem o aleitamento materno18.
  17         Premiar os centros de saúde que                    É o reforço positivo aos trabalhadores de saúde.
             obtiverem bons índices de aleitamento.




para ser compartilhado com familiares e amigas grávidas                   mães amamentando com receita de pílula combinada
ou amamentando. Na sala do teste do pezinho, uma                          eram encaminhadas ao pediatra para aconselhamento.
auxiliar de enfermagem informava-se sobre o andamento                         Os dados foram armazenados no programa Epi-Info22 .
da amamentação e reforçava positivamente a mãe, enca-                     Na comparação dos grupos, foi empregado o teste do qui-
minhando-a, após o teste, ao pediatra. Na sala do pedi-                   quadrado para covariáveis categóricas, o teste t de
atra, eram avaliadas as condições da mãe, do bebê e da                    Student para a comparação de médias, e o teste de
amamentação. De acordo com a avaliação, retornos da                       Kruskal-Wallis para a comparação de medianas; para a
dupla mãe-filho eram solicitados para o dia seguinte ou                   análise de sobrevida, em que a interrupção do aleitamen-
em até 1 mês. A mãe era, então, informada sobre a                         to foi considerada como o evento de interesse, utilizou-se
possibilidade de atendimento da criança mesmo sem                         a curva de Kaplan-Meier; para a comparação entre as
consulta agendada e recebia material escrito, diferente a                 duas curvas de sobrevida, utilizou-se o teste de log-rank;
cada consulta, para ser lido com familiares e amigas. Na                  e para ajuste pelas características da mãe e da criança,
recepção ou no acolhimento, crianças sendo amamenta-                      utilizou-se o modelo de regressão de Cox. Foi considerado
das sempre eram encaminhadas para atendimento pediá-                      o valor de 5% (p < 0,050) como limiar de significância
trico, mesmo com a agenda sem vagas. Na farmácia,                         estatística.
238 Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº3, 2004                       Promoção da amamentação no centro de saúde – Lana APB et alii



   O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética      mais. As duas últimas categorias não apresentaram dife-
em Pesquisa da Faculdade de Medicina da UFMG (Parecer           rença significativa e foram agrupadas em uma única
111/02, de 30 de julho de 2002), e foram firmados os            categoria, considerada a categoria de referência.
termos de consentimento das mães, o termo de compromis-             Após o ajuste pelas características da mãe e da criança,
so do pesquisador responsável e o termo de compromisso          observou-se, para o grupo 17 passos, uma redução no risco
do gerente da instituição. A pesquisa está de acordo com a      de interrupção do AM entre as idades de 2 e 12 meses em
Resolução 196/96 do Ministério da Saúde.


                                                                Tabela 2 - Descrição das variáveis nos grupos submetidos à
Resultados                                                                 intervenção tradicional ou aos 17 passos implementa-
    A Tabela 2 apresenta a descrição das variáveis conside-                dos no Centro de Saúde São Francisco no período de
                                                                           1º de janeiro de 1999 a 31 de janeiro de 2002
radas na análise segundo o tipo de intervenção. Os valores
apresentados referem-se à média±desvio padrão para as           Variável                  Tradicional       17 passos        p
variáveis numéricas. Para as variáveis categóricas, são
apresentadas a freqüência absoluta e a freqüência percen-       Idade da mãe               25,1±6,9         23,5±5,5        0,118
tual, entre parênteses. A análise desta tabela indica que os    (média±DP*)

grupos intervenção 17 passos e tradicional são semelhantes      Número de gestações                                         0,412
com relação às características analisadas, à exceção da           1                        25 (37,3)        37 (46,3)
                                                                  2                        22 (32,8)        19 (23,7)
duração da gestação, que apresentou valor p = 0,021. Um
                                                                  3 ou mais                20 (29,9)        24 (30,0)
estudo mais cuidadoso da variável mostrou que a significân-
                                                                Número de partos                                            0,658
cia se deveu à presença de um ponto discrepante (27
                                                                  1                        27 (40,3)        38 (47,5)
semanas de gestação) no grupo 17 passos. Sua grande               2                        24 (35,8)        24 (30,0)
influência foi em virtude da pequena variabilidade observa-       3 ou mais                16 (23,9)        18 (22,5)
da para a variável (coeficiente de variação = 4,68%). Em        Sabe ler e escrever                                         0,382
suma, podemos considerar os dois grupos como equivalen-           Sim                      60 (89,6)        75 (93,8)
tes segundo as covariáveis analisadas.                            Não                      7 (10,4)          5 (6,2)
    Na curva de Kaplan-Meier para os dois grupos (Figura        Nº consultas pré-natal                                      0,241
1), observa-se que a curva de sobrevivência relativa ao           0-3                       6 (9,0)          3 (3,8)
grupo 17 passos está sempre acima da curva relativa ao            4-6                      11 (16,4)        20 (26,2)
                                                                  >6                       50 (74,6)        57 (71,2)
grupo tradicional, indicando que, para todas as idades, a
proporção de crianças sendo amamentadas é maior no              Duração do AM† do         11,2±10,9         10,4±10,2       0,750
                                                                filho anterior (meses)
grupo 17 passos que no grupo tradicional. A comparação
entre as curvas pelo teste log-rank indica que não há uma       Peso do RN ‡ (gramas)    3.048,7±480,7 3.026,9±528,1 0,795
diferença significativa entre elas (p = 0,057). O tempo         Sexo do RN                                                  0,250
mediano de AM no grupo tradicional foi de 11,5 meses.             Masculino                27 (40,3)        40 (50,0)
Para o grupo 17 passos, não foi possível determinar a             Feminino                 40 (59,7)        40 (50,0)

mediana, uma vez que mais de 50% das observações                Semanas de gestação        39,2±1,5         38,4±2,4        0,021
                                                                (média±DP)
foram censuradas.
                                                                Tipo de parto                                               0,810
    A probabilidade de significância pequena, apesar de não
                                                                  Vaginal                  48 (71,6)        52 (65,0)
significativa, indica a necessidade de se considerar a ava-
                                                                  Cesáreo                  19 (28,4)        28 (35,0)
liação do tratamento em um modelo de regressão. Isso
                                                                Alojamento conjunto                                         0,849
porque, embora os grupos sejam equivalentes com relação
                                                                  Sim                      17 (25,4)        19 (23,8)
às covariáveis medidas, havendo efeito de tratamento, as          Não                      50 (74,6)        61 (76,2)
saídas ocorrem de forma diferenciada nos dois grupos, e a
                                                                Coabitação paterna                                          0,682
composição inicial não se mantém durante todo o processo;         Sim                      52 (77,6)        65 (81,3)
além disso, é importante o controle por elas em um modelo         Não                      15 (25,4)        15 (18,7)
de regressão. A Tabela 3 apresenta o modelo ajustado.           1ª mamada na
    Não foram contempladas no modelo as seguintes               sala de parto                                               0,100
variáveis: duração do aleitamento do filho anterior, por          Sim                      18 (26,9)        12 (15,0)
                                                                  Não                      49 (73,1)        68 (85,0)
haver informação apenas para 91 mulheres que tinham
tido outro filho; tipo de casa, tipo de sanitário e indicador   Ajuda na 1ª mamada                                          0,219
                                                                  Sim                      25 (37,3)        22 (27,5)
de que sabe ler, pela grande homogeneidade dos grupos
                                                                  Não                      42 (62,7)        58 (72,5)
em relação a tais variáveis. Como a relação entre a idade
                                                                Orientação no
da mãe e o tempo de interrupção da amamentação não
                                                                pré-natal                                                   0,281
era linear, optou-se por trabalhar com a covariável cate-
                                                                  Sim                      43 (64,2)        70 (72,9)
gorizada. Essa decisão foi tomada considerando razões             Não                      24 (35,8)        26 (27,1)
estatísticas e substantivas e levou a um melhor ajuste e
maior ganho em termos de interpretação. A idade da mãe          * DP = desvio padrão.       †   AM = aleitamento materno.
foi categorizada em < 20 anos, 20-29 anos e 30 anos ou          ‡ RN = recém-nascido.
Promoção da amamentação no centro de saúde – Lana APB et alii                           Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº3, 2004 239


    S (t)                                                              Discussão
1,00                                                                       Os grupos tradicional e 17 passos não apresentaram
                                                                       diferença quanto às características das mães, crianças,
                                                Tratamento             gestação, parto e pós-parto.
0,75
                                                                           As crianças do Grupo 1 foram submetidas somente à
                                                                       intervenção tradicional, interrompendo o AM antes de 1º de
0,50                                             Controle              dezembro de 2000, data em que teve início a intervenção 17
                                                                       passos. Aqueles que mantiveram a amamentação além
                                                                       dessa data se beneficiaram dos 17 passos.
0,25
                                                                           As estratégias para aumentar a duração da amamenta-
                                                                       ção foram tomadas todas ao mesmo tempo, tornando-se
0,00                                                                   impossível isolar o efeito de cada uma delas. Uma possível
            2                           7                         12   interação sinérgica entre as estratégias deve ter contribu-
                          Tempo de seguimento                          ído para a obtenção dos resultados.

Figura 1 - Percentual de crianças sendo amamentadas no de-                 O programa 17 passos provavelmente contribuiu para
           correr de 10 meses nos grupos submetidos à inter-           aumentar o grau de informação sobre AM dos trabalhadores
           venção tradicional e à intervenção 17 passos
                                                                       de saúde, das grávidas, das nutrizes e da comunidade em
                                                                       geral, incentivando o trabalho em equipe dos trabalhadores
                                                                       de saúde e do conjunto de trabalhadores de saúde e
                                                                       comunidade e incrementando a participação da comunidade
comparação ao grupo controle (risco relativo, RR = 0,54;               na promoção, apoio e proteção do AM. A intervenção
intervalo de confiança, IC = 95%; 0,30-0,99).                          atendeu aos passos 3 e 10 da Iniciativa Hospital Amigo da
    Duas covariáveis apresentaram efeito significativo: ori-           Criança: “informar todas as gestantes sobre as vantagens
entação no pré-natal e intervenção 17 passos. A covariável             e o manejo do aleitamento” e “encorajar a formação de
indicadora de orientação pré-natal apresentou associação               grupos de apoio à amamentação para onde as mães devem
com um maior risco de suspensão do aleitamento entre 2 e               ser encaminhadas logo após a alta do hospital ou ambula-
12 meses após controle pelas demais covariáveis (RR =                  tório”, respectivamente. O atendimento mãe-filho foi hu-
2,20) – portanto, na direção contrária à esperada. Com                 manizado e tornou o centro de saúde um pronto-socorro
relação à intervenção 17 passos, o efeito é na direção                 para problemas da amamentação; além disso, muito possi-
esperada, com as mulheres do grupo tradicional apresen-                velmente, a intervenção poderá tornar o centro uma refe-
tando um risco aumentado de interrupção do AM.                         rência em AM e um centro de treinamento em amamentação
                                                                       para equipes multidisciplinares.
    Embora não significativo, o indicativo de mãe adoles-
cente apresentou um valor p pequeno (p = 0,084) e um IC                    O passo 4 (consulta da gestante com pediatra às
muito amplo (0,92-3,66), indicando que pode existir um                 vésperas do parto) não foi praticado, mas pensamos que
diferencial entre mães adolescentes e as demais com                    teria sido importante, poucos dias antes da internação,
relação à duração do aleitamento, com as mães adolescen-               refletir juntamente com a mãe sobre a primeira mamada na
tes tendendo a amamentar por um período mais curto                     sala de parto, o alojamento conjunto, a livre demanda, a
(maior risco de interrupção do aleitamento).                           apojadura, a descida do leite e a amamentação exclusiva
                                                                       sem chupetas. Quanto ao passo 8, não houve transgressão
                                                                       da norma dentro do centro de saúde.

                                                                           O tratamento tradicional pode ser variável, e os resul-
Tabela 3 - Análise de regressão pelo modelo de Cox após o ajuste       tados podem não ser tão significativos numa população que
           considerando todas as covariáveis do questionário           já tenha um tratamento tradicional mais eficaz que o do
           que apresentavam um número de casos considerado
                                                                       Centro de Saúde São Francisco. Por outro lado, populações
           adequado
                                                                       que tenham um tratamento tradicional inferior poderão ter
Variável                         RR*          IC† 95%         p
                                                                       resultados ainda mais favoráveis. Este estudo demonstra
                                                                       que estratégias simples, ao alcance de qualquer centro de
RN ‡ do sexo masculino           1,01         0,52-1,96      0,708
Mãe adolescente                  1,84         0,92-3,66      0,084     saúde, são eficazes para aumentar a duração do AM.
Alojamento conjunto              1,11         0,58-2,13      0,751        As crianças do grupo tradicional que ainda mamavam na
Primeira gestação                0,68         0,34-1,38      0,291
                                                                       época da implantação do programa beneficiaram-se do
Presença do pai                  0,74         0,36-1,51      0,404
0-3 consultas PN §               0,95         0,28-3,19      0,930
                                                                       mesmo em termos de homenagem às mães, atendimento
4-6 consultas PN                 0,94         0,43-2,05      0,876     pediátrico mesmo sem vagas na agenda, empréstimo de
Orientação no PN                 2,20         1,07-4,50      0,031     material para ser lido em casa, controle mensal ou bimestral
Parto vaginal                    1,32         0,68-2,55      0,414     previamente agendado e treinamento e sensibilização dos
Programa 17 passos               0,54         0,30-0,99      0,047     profissionais. Isso pode ter aumentado a duração do AM em
* RR = risco relativo.           ‡   RN= recém-nascido.                algumas crianças do Grupo 1, subestimando, assim, o
† IC = intervalo de confiança.   §   PN = pré-natal.                   impacto do programa avaliado.
240 Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº3, 2004                          Promoção da amamentação no centro de saúde – Lana APB et alii



    Atenção também foi dada à possibilidade de a mãe                  Referências
informar que estava amamentando mesmo sem estar nessa           1.    OMS/UNICEF. Reunion conjunta OMS/UNICEF sobre la
condição, por considerar que isso agradaria mais ao entre-            alimentacion del lactante y del niño pequeño. Genebra: OMS;
                                                                      1979.
vistador, tendo em vista a valorização evidente do AM no        2.    Araújo LDS. Querer/poder amamentar: uma questão de
Centro de Saúde São Francisco e o atendimento pediátrico              representação? [tese] Londrina: Universidade Estadual de
                                                                      Londrina; 1997.
mesmo com agenda sem vagas às crianças sendo amamen-
                                                                3.    BEMFAM. Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil. Pesquisa
tadas. Na tentativa de evitar este viés de relato, perguntou-         nacional sobre demografia e saúde. 1996. Amamentação e
se que tipo de alimentação a criança estava recebendo                 situação nutricional das mães e crianças. Rio de Janeiro:
                                                                      1997;125-38.
naquele momento, e não se ela estava sendo amamentada           4.    Sokol EJ. Em defesa da amamentação: manual para implementar
ou não, e procuravam-se indícios de uso de leite artificial,          o Código Internacional de Mercadização de Substitutos do Leite
                                                                      Materno. São Paulo: IBFAN Brasil; 1999.
tais como a mãe portar mamadeira, a criança estar adoe-         5.    Cavalcanti MLF. Conhecimentos, atitudes e práticas do pessoal
cendo com freqüência e o odor de suas fezes estar modifi-             de saúde sobre aleitamento materno [tese]. São Paulo:
cado. Em caso de dúvida, observava-se uma mamada,                     Universidade de São Paulo; 1982.
                                                                6.    Souza LMBM. Promoção, proteção e apoio. Apoio?
evitando, assim, viés de classificação.                               Representações sociais em aleitamento materno [dissertação]
                                                                      Rio de Janeiro: IFF/FIOCRUZ; 1996.
    O pesquisador sabia quais crianças eram submetidas à        7.    Neylor A, Wester R. Providing professional lactation management
intervenção tradicional e quais eram submetidas ao progra-            consultation. Clin Perinatol. 1987;14:33-50.
                                                                8.    Valdés V, Pérez A, Labbok M, Pugin E, Zambranco I, Catalan S.
ma 17 passos, havendo, assim, a possibilidade de um viés
                                                                      The impact of a hospital and clinic-based breastfeeding promotion
do pesquisador. Toda atenção foi empenhada para que um                programme in a middle class urban environment. J Trop Pediatr.
grupo não fosse beneficiado em detrimento do outro.                   1993;39:142-51.
                                                                9.    Kleinbaum DG, Kupper LL, Margenstein H. Epidemiologic
    Incentivar o AM é muito importante, mas não se deve               Research: principles and quantitative methods. New York: Van
                                                                      Nostrand Reinhold; 1982.
esquecer do apoio emocional e técnico que deve ser ofere-       10.   Popkin BM. An evaluation of a national breastfeeding promotion
cido nas consultas de controle no pós-parto. Muitas crianças          programme in Honguras. J Biosoc Sci. 1991;23:5-21.
que interromperam precocemente a amamentação têm                11.   Rossiter JC. The effect of a culture-specific education program
                                                                      to promote breastfeeding among Vietnamese women in Sydney.
mães que queriam e podiam amamentar. A frustração da                  Int J Nurs Studies. 1994;31:369-79.
mãe que quer amamentar e não consegue é muito grande.           12.   Arora S. Major factors influencing breastfeeding rates: mother’s
                                                                      perception of father’s attitude and milk supply. Pediatrics.
Assim, o incentivo ao AM sem que se dê condições para que             2000;106:1-5.
ele se efetive pode causar sentimentos de culpa nas mães,       13.   Correa AMS. Evaluacion del impacto de las atividades de
                                                                      promocion de la lactancia materna. Hospital Guilherme Álvaro.
impotentes para remover tantos obstáculos colocados no
                                                                      USAID/LAC; fev/1994.
caminho da amamentação.                                         14.   Valdés V, Sánchez AP, Labbok M. Manejo clínico da lactação.
                                                                      Assistência à nutriz e ao lactente. Rio de Janeiro: Revinter;
    A Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação                  1996.
(IUBAAM), oficializada pelo Ministério da Saúde em 2003,        15.   Valdés V, Schooley J. The role of education in breastfeeding
                                                                      success. Food and Nutr Bull. 1991;12:431-9.
baseou-se fundamentalmente em capacitação dos profissi-         16.   Moura EFA. Duração do período do aleitamento materno de
onais e em promoções do aleitamento às gestantes e às                 crianças atendidas em ambulatório de pediatria. J Pediatr (Rio
nutrizes com relação a procedimentos comprovadamente                  J). 1997;73:106-10.
                                                                17.   Grossman LK, Harter C, Hasbrouck C. Testing mother’s knowledge
capazes de aumentar sua duração. A avaliação da infra-                of breastfeeding: instrument development and implementation
estrutura da unidade básica e entrevistas com profissionais           and correlation with infant feeding decision. J Pediatr Perinatol
                                                                      Nutr. 1990;1:43-63.
do pré-natal e da pediatria, gestantes e mães gerou escores     18.   OMS/UNICEF. Aconselhamento em amamentação: um curso de
globais que variavam de 1 (todos os passos integralmente              treinamento. Guia do Treinador; 1993.
cumpridos pela unidade) a 0 (infra-estrutura inadequada e       19.   Susin LRO, Giugliane ERJ, Krumer SC, Maciel M, Benjamin ACW,
                                                                      Baêta M, et al. Uma estratégia simples que aumenta os
nenhum procedimento realizado pela unidade com as ges-                conhecimentos das mães em aleitamento materno e melhora as
tantes ou mães). Pesquisa em 24 unidades de saúde                     taxas de amamentação. J Pediatr (Rio J). 1998;74:368-75.
                                                                20.   Alvarado R. Evaluation of a breastfeeding-support programme
encontrou uma expectativa de duração do AME de 1,6 mês                with health promoters’ participation. Food and Nutr Bull.
para os bebês menores de 6 meses assistidos em unidades               1996;17:49-53.
de desempenho tido como regular (escore global acima de         21.   WHO. Indicators for assessing breastfeeding practices. Geneva;
                                                                      1991.
0,33) e de 1,1 mês para os bebês acompanhados em                22.   Dean AG, Dean JA, Coulombier D, Brendel KA, Smith DC, Burton
unidades de desempenho tido como fraco (escore global                 AH, et al. Epi Info, version 6: a Word Processing, Database, and
                                                                      Statistics Program for Epidemiology on Microcomputers. Centers
igual ou inferior a 0,33)23. O programa 17 passos foi                 of Disease Control and Prevention. Atlanta, Georgia; 1994.
inicialmente denominado Iniciativa Centro de Saúde Amigo        23.   Oliveira MIC, Camacho LAB. Impacto das Unidades Básicas de
da Criança24 e teve seu nome modificado para evitar                   Saúde na duração do aleitamento materno exclusivo. Rev Bras
                                                                      Epidemiol. 2002;5(1):41-51.
confusão com a IUBAAM. O programa baseou-se fundamen-           24.   Lana APB. O livro de estímulo à amamentação: uma visão
talmente em estratégias de apoio usadas para fazer as                 biológica, fisiológica e psicológica-comportamental da
                                                                      amamentação. Belo Horizonte: Atheneu; 2001.
informações, orientações e procedimentos chegarem até as
mães, impedindo que problemas ocorram e solucionando os
                                                                Correspondência:
problemas que ocorrerem. As chances de uma criança              Adolfo Paulo Bicalho Lana
amamentada aos 2 meses chegar a 1 ano sendo amamen-             Rua Pio Porto Menezes, 120/104A
tada aumentaram em 85%, fazendo antever que uma                 CEP 30380-300 - Belo Horizonte, MG
                                                                Tel.: (31) 9973.2717 – Fax: (31) 3337.8836
associação desses dois programas resultaria em uma dura-        E-mail: adolfobicalholana@bol.com.br
ção ainda maior do AM.

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Impacto De Um Programa Para PromoçãO Da AmamentaçãO Em Um Centro De SaúDe

  • 1. 0021-7557/04/80-03/235 Jornal de Pediatria Copyright © 2004 by Sociedade Brasileira de Pediatria ARTIGO ORIGINAL Impacto de um programa para promoção da amamentação em um centro de saúde The impact of a breastfeeding promotion program at a health center Adolfo P. B. Lana1, Joel A. Lamounier2, Cibele C. César3 Resumo Abstract Objetivo: Determinar o impacto, na manutenção da amamentação Objectives: To determine the impact on breastfeeding sustained além dos 2 meses, de um programa chamado “17 passos”, que consiste beyond two months of the “Seventeen Steps” breastfeeding maintenance de 17 estratégias para promoção, apoio e proteção à amamentação, program consisting of seventeen strategies used to promote, support implementados durante 10 meses em um centro de saúde. and protect breastfeeding and implemented for ten months at a medical Métodos: Ensaio clínico não-aleatorizado, com 147 crianças nas- center. cidas de 1º de janeiro de 1999 a 31 de dezembro de 2001, que tiveram Methods: Non randomized clinical trial, involving 147 children seu primeiro atendimento antes de completar 2 meses de idade; 67 born between 01/01/99 and 31/12/2001, who had attended their first crianças foram submetidas ao programa tradicional e estudadas retros- medical appointment before two months; 67 children who had passed pectivamente, e 80 foram submetidas aos 17 passos e estudadas through the traditional program were studied retrospectively and 80 prospectivamente. O tempo de seguimento máximo foi de 10 meses. O that had the “17 steps” applied to them were studied prospectively. impacto do programa no aleitamento foi avaliado por meio de técnicas Maximum follow up period was ten months. The program’s impact on de análise de sobrevida. As curvas de sobrevivência foram descritas breastfeeding was evaluated through survival analysis techniques. The pelo método de Kaplan-Meier e comparadas pelo teste log-rank. survival curves were described by the Kaplan Meier method and Utilizou-se o modelo de Cox para o ajuste por covariáveis. A compara- compared with the log-rank test. The Cox regression model was used ção inicial dos grupos foi feita através dos testes t, Kruskal-Wallis e qui- for covariate adjustment. The initial group comparison was done quadrado. Considerou-se o nível de significância de 5%. through the t, Kruskal-Wallis and chi-squared tests. The significance Resultados: Ajustando-se por covariáveis da mãe e da criança, level adopted was 5%. observou-se diferença significativa entre o tempo de aleitamento dos Results: Adjusting for mother-child covariates, a significant dois grupos (p = 0,047). O risco relativo de interrupção do aleitamento difference was observed in breastfeeding duration between the two materno para o grupo dos 17 passos foi de 0,54 (intervalo de confiança groups (p = 0.047). The relative risk of interrupting breastfeeding for 95% = 0,30-0,99), indicando que o risco de as crianças submetidas à the “17 steps” group was RR = 0.54 (95CI = 0.30-0.99), indicating that intervenção tradicional interromperem a amamentação antes de com- there was an 85% greater risk that children on the traditional program pletar 1 ano é 85% superior ao das crianças submetidas aos 17 passos. would be weaned before completing a year than there was that children Conclusão: O programa teve impacto positivo na duração da on the “17 steps” program would be. manutenção do aleitamento materno dos 2 aos 12 meses de idade. Conclusion: The program had a positive impact on the duration of breastfeeding from two to twelve months of age. J Pediatr (Rio J). 2004;80(3):235-40: Intervenção, promoção, J Pediatr (Rio J). 2004;80(3):235-40: Intervention, promotion, avaliação, programa, amamentação. evaluation, program and breastfeeding. Introdução As propriedades nutricionais, imunológicas e fisiológicas Dados nacionais mostram que 96% das mulheres inici- do leite humano, os aspectos psicoafetivos que resultam da am a amamentação, apenas 11% amamentam exclusiva- interação mãe-filho durante a amamentação e o aspecto mente até 4 a 6 meses, 41% mantêm o aleitamento econômico podem ser traduzidos em benefícios para a materno até 1 ano, e 14% até os 2 anos3, índices abaixo dos criança, a mãe, a família, a sociedade e o próprio Estado1,2. aconselhados pela Organização Mundial de Saúde, que são recomenda aleitamento exclusivo até 6 meses e aleitamen- to materno complementado até 2 anos, no mínimo 4. 1. Mestre em Pediatria, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG. Outro aspecto é o despreparo do pessoal de saúde. As 2. Professor adjunto, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, falsas crenças existentes em relação à prática da amamen- UFMG, Belo Horizonte, MG. tação também são encontradas entre eles5,6. 3. Professor adjunto, Departamento de Estatística, Faculdade de Ciências Econômicas, UFMG, Belo Horizonte, MG. Programas de promoção do aleitamento materno que Artigo submetido em 19.05.03, aceito em 11.02.04. incluem a capacitação da equipe de saúde têm grande 235
  • 2. 236 Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº3, 2004 Promoção da amamentação no centro de saúde – Lana APB et alii impacto nas práticas desses profissionais, ocasionando Para efeito deste estudo, os seguintes termos foram maior duração da amamentação nas comunidades por definidos: eles assistidas 7,8. Aleitamento materno exclusivo (AME): a criança só Este estudo avalia o impacto, na manutenção do aleita- recebe leite materno de sua mãe ou nutriz, ou então leite mento materno a partir dos 2 meses de idade, com censura materno extraído; nenhum outro líquido ou sólido, com aos 12 meses, da adoção de um programa consistindo de 17 exceção de gotas ou xaropes de vitaminas, suplementos passos para a promoção da amamentação, implementado minerais ou remédios, é dado à criança21. em um centro de saúde. Aleitamento materno predominante (AMP): a fonte pre- dominante de alimentação da criança é o leite humano. No entanto, também se podem administrar água e bebidas à Métodos base de água (água açucarada e com sabores, infusões, Foram estudadas 147 crianças moradoras da área de chá, etc.), sucos de frutas, solução de sais de reidratação abrangência e influência do Centro de Saúde São Francisco, oral, vitaminas, minerais e remédios em forma de gotas e unidade básica de saúde localizada no Distrito Sanitário xaropes. Com exceção do suco de frutas e da água açuca- Pampulha, região Norte de Belo Horizonte (caracterizada rada, nesta definição não se permite incluir nenhum líquido pela predominância de uma população de baixa renda), baseado em alimentos21. nascidas entre 1º de janeiro de 1999 e 31 de dezembro de Aleitamento materno complementado (AMC): o leite 2001, cujas mães procuraram espontaneamente este cen- humano é ainda fonte de alimentação da criança, mas ela tro de saúde antes de as crianças completarem 2 meses de também recebe outros alimentos sólidos, semi-sólidos ou idade e que ainda estavam sendo amamentadas aos 2 líquidos, inclusive leite não-humano21. meses de idade. Aleitamento materno (AM): a criança recebe leite huma- Não houve perdas na amostra, pois não houve crianças no direto da mama ou ordenhado. cujas mães se recusassem a participar do estudo ou fossem Interrupção do AM: é o processo pelo qual se retira portadoras de doenças e/ou condições que contra-indicas- totalmente o leite materno da alimentação da criança. sem o aleitamento materno. Para o cálculo do tamanho da amostra, consideraram-se Esta pesquisa constituiu-se em ensaio clínico não- os seguintes aspectos: prevalência do AM em 41% aos 12 aleatorizado, um estudo quase-experimento9. Todas as meses de idade3, meta de 65% a ser alcançada aos 12 crianças que tiveram seu primeiro atendimento no centro de meses, probabilidade do erro tipo 1 (α) igual a 0,05, poder saúde antes de completar 2 meses e que ainda mamavam do teste (1-ß) igual a 0,80, direção do teste para aumento ao completar 2 meses foram submetidas a intervenções do impacto. Segundo esses critérios, o tamanho da amostra tradicionais (67 crianças nascidas de 1º de janeiro de 1999 foi estimado em 71 crianças para cada um dos dois grupos. a 31 de agosto de 2000); essas crianças foram estudadas Devido aos critérios utilizados para inclusão, a amostra retrospectivamente e constituíram o Grupo 1. Um segundo final do estudo constituiu-se de 67 crianças no grupo grupo, obedecendo ao mesmo critério acima, foi submetido controle e 80 crianças no grupo tratamento. Embora não ao programa “17 passos”; essas crianças foram estudadas tenha sido possível recrutar o número necessário de crian- prospectivamente (80 crianças nascidas de 1º de dezembro ças para o grupo controle, o poder do estudo não ficou de 2000 a 31 de dezembro de 2001) e constituíram o Grupo comprometido, porque foram recrutadas mais crianças para 2. A implantação do programa ocorreu entre 1º de setembro o grupo tratamento. de 2000 a 31 de novembro de 2000. As crianças do Grupo O questionário foi aplicado às mães exclusivamente pelo 1 que ainda estavam sendo amamentadas ao final da pesquisador responsável, imediatamente antes da consulta implantação do programa acabaram sendo beneficiadas da criança. Abordava variáveis que permitiram demonstrar pelo mesmo em parte de seu seguimento. a similaridade entre os dois grupos em aspectos que A intervenção tradicional consistia nas rotinas anterior- poderiam influenciar a duração do AM (Tabela 2). mente realizadas no centro de saúde: aconselhamento do Medidas foram adotadas nas diferentes áreas físicas pediatra à mãe, individualmente, dentro do consultório, e do centro de saúde visando cumprir os 17 passos e reuniões semanais com gestantes, de duração aproxima- envolver as diversas categorias de funcionários, todos da de 1 hora, em que eram abordados temas do pré-natal expostos ao programa. Na sala de reuniões, o grupo de e de aconselhamento familiar, sem nenhuma ênfase gestantes e o de nutrizes foram coordenados por uma especial ao aleitamento materno. auxiliar de enfermagem. Seus componentes compartilha- Os profissionais foram capacitados por meio de pales- vam dúvidas, temores e ansiedades sobre maternidade e tras e observações críticas do aconselhamento em ama- amamentação, trocavam experiências e recebiam orien- mentação feito pelo pediatra, tanto no manejo clínico tações. As consultas pré-natais eram marcadas para as quanto nas habilidades de escuta e de reforço da autocon- terças-feiras, e as de controle das crianças sendo ama- fiança materna. A palestra do pediatra também os colo- mentadas, para as quartas-feiras. Enquanto aguardavam cou a par das 17 estratégias para promoção, apoio e a consulta com o obstetra ou com o pediatra, constituíam proteção do aleitamento materno e das razões de cada grupos. Na sala do obstetra, as gestantes eram sensibi- uma delas (Tabela 1). lizadas para a amamentação e recebiam material escrito
  • 3. Promoção da amamentação no centro de saúde – Lana APB et alii Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº3, 2004 237 Tabela 1 - Dezessete passos para promoção, apoio e proteção do aleitamento materno no centro de saúde Passo Procedimento Justificativa 1 Ter uma norma escrita. Normas podem ser os aspectos mais importantes de um programa10. 2 Sensibilizar, treinar e capacitar Há pouco preparo do pessoal de saúde para o estímulo à amamentação toda a equipe materno-infantil. nos centros de saúde 5,6. 3 Informar gestantes e nutrizes e prover O pai e os avós podem interferir negativamente, mas também material escrito para avós e pais. podem beneficiar-se com as orientações, ganhando papel relevante11,12. 4 Agendar consulta da gestante Os 10 passos favorecem amplamente a amamentação8,13 . às vésperas do parto e abordar passos do Hospital Amigo da Criança. 5 Avaliar a amamentação no quinto dia. Deve haver intervenção precoce nos problemas da amamentação14. 6 Atender a criança em amamentação Qualquer problema de aleitamento deve ser considerado mesmo se a consulta uma urgência14. não estiver agendada. 7 Agendar consultas pelo menos mensais A mãe deve receber, com freqüência, a motivação necessária até o sexto mês e pelo menos bimestrais para seguir amamentando 14. até o 24º mês. 8 Cumprir a Norma Brasileira de A publicidade indiscriminada desses produtos Comercialização de Alimentos para diminui a duração do aleitamento materno4. Lactentes e Crianças de Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras. 9 Orientar sobre métodos contraceptivos O planejamento familiar pós-parto deve contribuir para o adequados à amamentação. intervalo intergenésico sem interferir no aleitamento 14. 10 Informar sobre os direitos da mulher O retorno da mulher ao trabalho é uma das quatro grandes causas trabalhadora e como manter a da baixa prevalência do aleitamento materno 4. amamentação mesmo trabalhando. 11 Aconselhar aleitamento materno Grande parte das mães entende que o aleitamento materno deve ir exclusivo até 6 meses e aleitamento só até 6 meses; elas desconhecem que deve prosseguir até os 2 anos, materno complementado até 2 anos. no mínimo3,14. 12 Promover grupos de gestantes. Educação no pré-natal eleva as taxas de amamentação 14-18,. 13 Promover grupos de nutrizes. Adequada orientação no pós-parto mostra resultado positivo 17. 14 Promover reuniões conjuntas Para as gestantes usufruírem a experiência das nutrizes, observarem de gestantes e nutrizes. mamadas, ordenhas e administração de leite materno em copinho. 15 Criar grupos de mães orientadoras. A combinação do apoio da comunidade mais o serviço de saúde formal favorece o aleitamento materno20. 16 Homenagear a mãe que amamenta. O reconhecimento do que a mãe está fazendo certo e o elogio às boas práticas favorecem o aleitamento materno18. 17 Premiar os centros de saúde que É o reforço positivo aos trabalhadores de saúde. obtiverem bons índices de aleitamento. para ser compartilhado com familiares e amigas grávidas mães amamentando com receita de pílula combinada ou amamentando. Na sala do teste do pezinho, uma eram encaminhadas ao pediatra para aconselhamento. auxiliar de enfermagem informava-se sobre o andamento Os dados foram armazenados no programa Epi-Info22 . da amamentação e reforçava positivamente a mãe, enca- Na comparação dos grupos, foi empregado o teste do qui- minhando-a, após o teste, ao pediatra. Na sala do pedi- quadrado para covariáveis categóricas, o teste t de atra, eram avaliadas as condições da mãe, do bebê e da Student para a comparação de médias, e o teste de amamentação. De acordo com a avaliação, retornos da Kruskal-Wallis para a comparação de medianas; para a dupla mãe-filho eram solicitados para o dia seguinte ou análise de sobrevida, em que a interrupção do aleitamen- em até 1 mês. A mãe era, então, informada sobre a to foi considerada como o evento de interesse, utilizou-se possibilidade de atendimento da criança mesmo sem a curva de Kaplan-Meier; para a comparação entre as consulta agendada e recebia material escrito, diferente a duas curvas de sobrevida, utilizou-se o teste de log-rank; cada consulta, para ser lido com familiares e amigas. Na e para ajuste pelas características da mãe e da criança, recepção ou no acolhimento, crianças sendo amamenta- utilizou-se o modelo de regressão de Cox. Foi considerado das sempre eram encaminhadas para atendimento pediá- o valor de 5% (p < 0,050) como limiar de significância trico, mesmo com a agenda sem vagas. Na farmácia, estatística.
  • 4. 238 Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº3, 2004 Promoção da amamentação no centro de saúde – Lana APB et alii O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética mais. As duas últimas categorias não apresentaram dife- em Pesquisa da Faculdade de Medicina da UFMG (Parecer rença significativa e foram agrupadas em uma única 111/02, de 30 de julho de 2002), e foram firmados os categoria, considerada a categoria de referência. termos de consentimento das mães, o termo de compromis- Após o ajuste pelas características da mãe e da criança, so do pesquisador responsável e o termo de compromisso observou-se, para o grupo 17 passos, uma redução no risco do gerente da instituição. A pesquisa está de acordo com a de interrupção do AM entre as idades de 2 e 12 meses em Resolução 196/96 do Ministério da Saúde. Tabela 2 - Descrição das variáveis nos grupos submetidos à Resultados intervenção tradicional ou aos 17 passos implementa- A Tabela 2 apresenta a descrição das variáveis conside- dos no Centro de Saúde São Francisco no período de 1º de janeiro de 1999 a 31 de janeiro de 2002 radas na análise segundo o tipo de intervenção. Os valores apresentados referem-se à média±desvio padrão para as Variável Tradicional 17 passos p variáveis numéricas. Para as variáveis categóricas, são apresentadas a freqüência absoluta e a freqüência percen- Idade da mãe 25,1±6,9 23,5±5,5 0,118 tual, entre parênteses. A análise desta tabela indica que os (média±DP*) grupos intervenção 17 passos e tradicional são semelhantes Número de gestações 0,412 com relação às características analisadas, à exceção da 1 25 (37,3) 37 (46,3) 2 22 (32,8) 19 (23,7) duração da gestação, que apresentou valor p = 0,021. Um 3 ou mais 20 (29,9) 24 (30,0) estudo mais cuidadoso da variável mostrou que a significân- Número de partos 0,658 cia se deveu à presença de um ponto discrepante (27 1 27 (40,3) 38 (47,5) semanas de gestação) no grupo 17 passos. Sua grande 2 24 (35,8) 24 (30,0) influência foi em virtude da pequena variabilidade observa- 3 ou mais 16 (23,9) 18 (22,5) da para a variável (coeficiente de variação = 4,68%). Em Sabe ler e escrever 0,382 suma, podemos considerar os dois grupos como equivalen- Sim 60 (89,6) 75 (93,8) tes segundo as covariáveis analisadas. Não 7 (10,4) 5 (6,2) Na curva de Kaplan-Meier para os dois grupos (Figura Nº consultas pré-natal 0,241 1), observa-se que a curva de sobrevivência relativa ao 0-3 6 (9,0) 3 (3,8) grupo 17 passos está sempre acima da curva relativa ao 4-6 11 (16,4) 20 (26,2) >6 50 (74,6) 57 (71,2) grupo tradicional, indicando que, para todas as idades, a proporção de crianças sendo amamentadas é maior no Duração do AM† do 11,2±10,9 10,4±10,2 0,750 filho anterior (meses) grupo 17 passos que no grupo tradicional. A comparação entre as curvas pelo teste log-rank indica que não há uma Peso do RN ‡ (gramas) 3.048,7±480,7 3.026,9±528,1 0,795 diferença significativa entre elas (p = 0,057). O tempo Sexo do RN 0,250 mediano de AM no grupo tradicional foi de 11,5 meses. Masculino 27 (40,3) 40 (50,0) Para o grupo 17 passos, não foi possível determinar a Feminino 40 (59,7) 40 (50,0) mediana, uma vez que mais de 50% das observações Semanas de gestação 39,2±1,5 38,4±2,4 0,021 (média±DP) foram censuradas. Tipo de parto 0,810 A probabilidade de significância pequena, apesar de não Vaginal 48 (71,6) 52 (65,0) significativa, indica a necessidade de se considerar a ava- Cesáreo 19 (28,4) 28 (35,0) liação do tratamento em um modelo de regressão. Isso Alojamento conjunto 0,849 porque, embora os grupos sejam equivalentes com relação Sim 17 (25,4) 19 (23,8) às covariáveis medidas, havendo efeito de tratamento, as Não 50 (74,6) 61 (76,2) saídas ocorrem de forma diferenciada nos dois grupos, e a Coabitação paterna 0,682 composição inicial não se mantém durante todo o processo; Sim 52 (77,6) 65 (81,3) além disso, é importante o controle por elas em um modelo Não 15 (25,4) 15 (18,7) de regressão. A Tabela 3 apresenta o modelo ajustado. 1ª mamada na Não foram contempladas no modelo as seguintes sala de parto 0,100 variáveis: duração do aleitamento do filho anterior, por Sim 18 (26,9) 12 (15,0) Não 49 (73,1) 68 (85,0) haver informação apenas para 91 mulheres que tinham tido outro filho; tipo de casa, tipo de sanitário e indicador Ajuda na 1ª mamada 0,219 Sim 25 (37,3) 22 (27,5) de que sabe ler, pela grande homogeneidade dos grupos Não 42 (62,7) 58 (72,5) em relação a tais variáveis. Como a relação entre a idade Orientação no da mãe e o tempo de interrupção da amamentação não pré-natal 0,281 era linear, optou-se por trabalhar com a covariável cate- Sim 43 (64,2) 70 (72,9) gorizada. Essa decisão foi tomada considerando razões Não 24 (35,8) 26 (27,1) estatísticas e substantivas e levou a um melhor ajuste e maior ganho em termos de interpretação. A idade da mãe * DP = desvio padrão. † AM = aleitamento materno. foi categorizada em < 20 anos, 20-29 anos e 30 anos ou ‡ RN = recém-nascido.
  • 5. Promoção da amamentação no centro de saúde – Lana APB et alii Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº3, 2004 239 S (t) Discussão 1,00 Os grupos tradicional e 17 passos não apresentaram diferença quanto às características das mães, crianças, Tratamento gestação, parto e pós-parto. 0,75 As crianças do Grupo 1 foram submetidas somente à intervenção tradicional, interrompendo o AM antes de 1º de 0,50 Controle dezembro de 2000, data em que teve início a intervenção 17 passos. Aqueles que mantiveram a amamentação além dessa data se beneficiaram dos 17 passos. 0,25 As estratégias para aumentar a duração da amamenta- ção foram tomadas todas ao mesmo tempo, tornando-se 0,00 impossível isolar o efeito de cada uma delas. Uma possível 2 7 12 interação sinérgica entre as estratégias deve ter contribu- Tempo de seguimento ído para a obtenção dos resultados. Figura 1 - Percentual de crianças sendo amamentadas no de- O programa 17 passos provavelmente contribuiu para correr de 10 meses nos grupos submetidos à inter- aumentar o grau de informação sobre AM dos trabalhadores venção tradicional e à intervenção 17 passos de saúde, das grávidas, das nutrizes e da comunidade em geral, incentivando o trabalho em equipe dos trabalhadores de saúde e do conjunto de trabalhadores de saúde e comunidade e incrementando a participação da comunidade comparação ao grupo controle (risco relativo, RR = 0,54; na promoção, apoio e proteção do AM. A intervenção intervalo de confiança, IC = 95%; 0,30-0,99). atendeu aos passos 3 e 10 da Iniciativa Hospital Amigo da Duas covariáveis apresentaram efeito significativo: ori- Criança: “informar todas as gestantes sobre as vantagens entação no pré-natal e intervenção 17 passos. A covariável e o manejo do aleitamento” e “encorajar a formação de indicadora de orientação pré-natal apresentou associação grupos de apoio à amamentação para onde as mães devem com um maior risco de suspensão do aleitamento entre 2 e ser encaminhadas logo após a alta do hospital ou ambula- 12 meses após controle pelas demais covariáveis (RR = tório”, respectivamente. O atendimento mãe-filho foi hu- 2,20) – portanto, na direção contrária à esperada. Com manizado e tornou o centro de saúde um pronto-socorro relação à intervenção 17 passos, o efeito é na direção para problemas da amamentação; além disso, muito possi- esperada, com as mulheres do grupo tradicional apresen- velmente, a intervenção poderá tornar o centro uma refe- tando um risco aumentado de interrupção do AM. rência em AM e um centro de treinamento em amamentação para equipes multidisciplinares. Embora não significativo, o indicativo de mãe adoles- cente apresentou um valor p pequeno (p = 0,084) e um IC O passo 4 (consulta da gestante com pediatra às muito amplo (0,92-3,66), indicando que pode existir um vésperas do parto) não foi praticado, mas pensamos que diferencial entre mães adolescentes e as demais com teria sido importante, poucos dias antes da internação, relação à duração do aleitamento, com as mães adolescen- refletir juntamente com a mãe sobre a primeira mamada na tes tendendo a amamentar por um período mais curto sala de parto, o alojamento conjunto, a livre demanda, a (maior risco de interrupção do aleitamento). apojadura, a descida do leite e a amamentação exclusiva sem chupetas. Quanto ao passo 8, não houve transgressão da norma dentro do centro de saúde. O tratamento tradicional pode ser variável, e os resul- Tabela 3 - Análise de regressão pelo modelo de Cox após o ajuste tados podem não ser tão significativos numa população que considerando todas as covariáveis do questionário já tenha um tratamento tradicional mais eficaz que o do que apresentavam um número de casos considerado Centro de Saúde São Francisco. Por outro lado, populações adequado que tenham um tratamento tradicional inferior poderão ter Variável RR* IC† 95% p resultados ainda mais favoráveis. Este estudo demonstra que estratégias simples, ao alcance de qualquer centro de RN ‡ do sexo masculino 1,01 0,52-1,96 0,708 Mãe adolescente 1,84 0,92-3,66 0,084 saúde, são eficazes para aumentar a duração do AM. Alojamento conjunto 1,11 0,58-2,13 0,751 As crianças do grupo tradicional que ainda mamavam na Primeira gestação 0,68 0,34-1,38 0,291 época da implantação do programa beneficiaram-se do Presença do pai 0,74 0,36-1,51 0,404 0-3 consultas PN § 0,95 0,28-3,19 0,930 mesmo em termos de homenagem às mães, atendimento 4-6 consultas PN 0,94 0,43-2,05 0,876 pediátrico mesmo sem vagas na agenda, empréstimo de Orientação no PN 2,20 1,07-4,50 0,031 material para ser lido em casa, controle mensal ou bimestral Parto vaginal 1,32 0,68-2,55 0,414 previamente agendado e treinamento e sensibilização dos Programa 17 passos 0,54 0,30-0,99 0,047 profissionais. Isso pode ter aumentado a duração do AM em * RR = risco relativo. ‡ RN= recém-nascido. algumas crianças do Grupo 1, subestimando, assim, o † IC = intervalo de confiança. § PN = pré-natal. impacto do programa avaliado.
  • 6. 240 Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº3, 2004 Promoção da amamentação no centro de saúde – Lana APB et alii Atenção também foi dada à possibilidade de a mãe Referências informar que estava amamentando mesmo sem estar nessa 1. OMS/UNICEF. Reunion conjunta OMS/UNICEF sobre la condição, por considerar que isso agradaria mais ao entre- alimentacion del lactante y del niño pequeño. Genebra: OMS; 1979. vistador, tendo em vista a valorização evidente do AM no 2. Araújo LDS. Querer/poder amamentar: uma questão de Centro de Saúde São Francisco e o atendimento pediátrico representação? [tese] Londrina: Universidade Estadual de Londrina; 1997. mesmo com agenda sem vagas às crianças sendo amamen- 3. BEMFAM. Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil. Pesquisa tadas. Na tentativa de evitar este viés de relato, perguntou- nacional sobre demografia e saúde. 1996. Amamentação e se que tipo de alimentação a criança estava recebendo situação nutricional das mães e crianças. Rio de Janeiro: 1997;125-38. naquele momento, e não se ela estava sendo amamentada 4. Sokol EJ. Em defesa da amamentação: manual para implementar ou não, e procuravam-se indícios de uso de leite artificial, o Código Internacional de Mercadização de Substitutos do Leite Materno. São Paulo: IBFAN Brasil; 1999. tais como a mãe portar mamadeira, a criança estar adoe- 5. Cavalcanti MLF. Conhecimentos, atitudes e práticas do pessoal cendo com freqüência e o odor de suas fezes estar modifi- de saúde sobre aleitamento materno [tese]. São Paulo: cado. Em caso de dúvida, observava-se uma mamada, Universidade de São Paulo; 1982. 6. Souza LMBM. Promoção, proteção e apoio. Apoio? evitando, assim, viés de classificação. Representações sociais em aleitamento materno [dissertação] Rio de Janeiro: IFF/FIOCRUZ; 1996. O pesquisador sabia quais crianças eram submetidas à 7. Neylor A, Wester R. Providing professional lactation management intervenção tradicional e quais eram submetidas ao progra- consultation. Clin Perinatol. 1987;14:33-50. 8. Valdés V, Pérez A, Labbok M, Pugin E, Zambranco I, Catalan S. ma 17 passos, havendo, assim, a possibilidade de um viés The impact of a hospital and clinic-based breastfeeding promotion do pesquisador. Toda atenção foi empenhada para que um programme in a middle class urban environment. J Trop Pediatr. grupo não fosse beneficiado em detrimento do outro. 1993;39:142-51. 9. Kleinbaum DG, Kupper LL, Margenstein H. Epidemiologic Incentivar o AM é muito importante, mas não se deve Research: principles and quantitative methods. New York: Van Nostrand Reinhold; 1982. esquecer do apoio emocional e técnico que deve ser ofere- 10. Popkin BM. An evaluation of a national breastfeeding promotion cido nas consultas de controle no pós-parto. Muitas crianças programme in Honguras. J Biosoc Sci. 1991;23:5-21. que interromperam precocemente a amamentação têm 11. Rossiter JC. The effect of a culture-specific education program to promote breastfeeding among Vietnamese women in Sydney. mães que queriam e podiam amamentar. A frustração da Int J Nurs Studies. 1994;31:369-79. mãe que quer amamentar e não consegue é muito grande. 12. Arora S. Major factors influencing breastfeeding rates: mother’s perception of father’s attitude and milk supply. Pediatrics. Assim, o incentivo ao AM sem que se dê condições para que 2000;106:1-5. ele se efetive pode causar sentimentos de culpa nas mães, 13. Correa AMS. Evaluacion del impacto de las atividades de promocion de la lactancia materna. Hospital Guilherme Álvaro. impotentes para remover tantos obstáculos colocados no USAID/LAC; fev/1994. caminho da amamentação. 14. Valdés V, Sánchez AP, Labbok M. Manejo clínico da lactação. Assistência à nutriz e ao lactente. Rio de Janeiro: Revinter; A Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação 1996. (IUBAAM), oficializada pelo Ministério da Saúde em 2003, 15. Valdés V, Schooley J. The role of education in breastfeeding success. Food and Nutr Bull. 1991;12:431-9. baseou-se fundamentalmente em capacitação dos profissi- 16. Moura EFA. Duração do período do aleitamento materno de onais e em promoções do aleitamento às gestantes e às crianças atendidas em ambulatório de pediatria. J Pediatr (Rio nutrizes com relação a procedimentos comprovadamente J). 1997;73:106-10. 17. Grossman LK, Harter C, Hasbrouck C. Testing mother’s knowledge capazes de aumentar sua duração. A avaliação da infra- of breastfeeding: instrument development and implementation estrutura da unidade básica e entrevistas com profissionais and correlation with infant feeding decision. J Pediatr Perinatol Nutr. 1990;1:43-63. do pré-natal e da pediatria, gestantes e mães gerou escores 18. OMS/UNICEF. Aconselhamento em amamentação: um curso de globais que variavam de 1 (todos os passos integralmente treinamento. Guia do Treinador; 1993. cumpridos pela unidade) a 0 (infra-estrutura inadequada e 19. Susin LRO, Giugliane ERJ, Krumer SC, Maciel M, Benjamin ACW, Baêta M, et al. Uma estratégia simples que aumenta os nenhum procedimento realizado pela unidade com as ges- conhecimentos das mães em aleitamento materno e melhora as tantes ou mães). Pesquisa em 24 unidades de saúde taxas de amamentação. J Pediatr (Rio J). 1998;74:368-75. 20. Alvarado R. Evaluation of a breastfeeding-support programme encontrou uma expectativa de duração do AME de 1,6 mês with health promoters’ participation. Food and Nutr Bull. para os bebês menores de 6 meses assistidos em unidades 1996;17:49-53. de desempenho tido como regular (escore global acima de 21. WHO. Indicators for assessing breastfeeding practices. Geneva; 1991. 0,33) e de 1,1 mês para os bebês acompanhados em 22. Dean AG, Dean JA, Coulombier D, Brendel KA, Smith DC, Burton unidades de desempenho tido como fraco (escore global AH, et al. Epi Info, version 6: a Word Processing, Database, and Statistics Program for Epidemiology on Microcomputers. Centers igual ou inferior a 0,33)23. O programa 17 passos foi of Disease Control and Prevention. Atlanta, Georgia; 1994. inicialmente denominado Iniciativa Centro de Saúde Amigo 23. Oliveira MIC, Camacho LAB. Impacto das Unidades Básicas de da Criança24 e teve seu nome modificado para evitar Saúde na duração do aleitamento materno exclusivo. Rev Bras Epidemiol. 2002;5(1):41-51. confusão com a IUBAAM. O programa baseou-se fundamen- 24. Lana APB. O livro de estímulo à amamentação: uma visão talmente em estratégias de apoio usadas para fazer as biológica, fisiológica e psicológica-comportamental da amamentação. Belo Horizonte: Atheneu; 2001. informações, orientações e procedimentos chegarem até as mães, impedindo que problemas ocorram e solucionando os Correspondência: problemas que ocorrerem. As chances de uma criança Adolfo Paulo Bicalho Lana amamentada aos 2 meses chegar a 1 ano sendo amamen- Rua Pio Porto Menezes, 120/104A tada aumentaram em 85%, fazendo antever que uma CEP 30380-300 - Belo Horizonte, MG Tel.: (31) 9973.2717 – Fax: (31) 3337.8836 associação desses dois programas resultaria em uma dura- E-mail: adolfobicalholana@bol.com.br ção ainda maior do AM.