SlideShare uma empresa Scribd logo
1 de 9
Baixar para ler offline
REVISÃO / REVIEW




Efeito das práticas alimentares sobre o                                          Maria Helena Constantino Spyrides               1

crescimento infantil                                                             Cláudio José Struchiner 2
                                                                                 Maria Te reza Serrano Barbosa            3

                                                                                 G i l b e rto Kac 4
The effect of breastfeeding practices on
infant growth                                                                    1 Departamento de Estatística. Universidade Federal do Rio
                                                                                 Grande do Norte. Av. Salgado Filho, s. n. Campus Universitário.
                                                                                 Lagoa Nova. Natal, RN, Brasil. CEP: 59.078-970.
                                                                                 E-mail: spyrides@ccet.ufrn.br
                                                                                 2 Fundação Oswaldo Cruz, Programa de Computação Científica.
                                                                                 Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
                                                                                 3 Departamento de Matemática e Estatística. Universidade Federal

                                                                                 do Estado do Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
                                                                                 4 Instituto de Nutrição Josué de Castro. Departamento de Nutrição
                                                                                 Social Aplicada. Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ,
                                                                                 Brasil.




                Abstract              T h e re are several factors influencing   Resumo Vários fatores quer pré-natais como pós-
                infant growth including pre and post-natal ones. The             natais podem influenciar o crescimento infantil. Nos
                influence of breastfeeding practices in the first year           p r i m e i ros meses de vida, a influência dos padrões
                of life is central to assessment of infant gro w t h             a l i m e n t a res é um aspecto importante para avaliar o
                patterns. The objective of this paper is to review the           padrão de crescimento infantil. O objetivo deste arti -
                results in the literature gathering useful information           go é revisar os resultados divulgados na literatura e
                related to the effect of breastfeeding practices on              reunir informações que permitam elucidar questões
                infants’ growth pattern. It contains a brief description of      re f e rentes ao efeito das práticas alimentares sobre o
                child growth determinants, with data on some studies             c rescimento infantil. É apresentada uma descrição
                developed to assess the effect of breastfeeding prac -           sucinta dos determinantes do crescimento, dos estu -
                tices on child growth during the first year of life and          dos desenvolvidos para avaliar o efeito das práticas
                describes some topics related to the introduction of             de alimentação sobre o crescimento infantil no
                c o m p l e m e n t a ry food. The terms “Breastfeeding prac -   p r i m e i ro ano de vida. A b o rdam-se ainda, uma
                tices”, “infant growth” and “weight” were searc h                descrição dos aspectos sobre a introdução da comple -
                a c c o rding to Medical Subjects Headings (MESH) in             mentação alimentar. Os termos "breastfeeding prac -
                MEDLINE. Disagreement with re g a rd to the optimum              tice", "infant growth" e "weight" foram determinados
                moment to introduce complementary food and to what               de acordo com os Medical Subjects Headings (MESH)
                extent the exclusive breastfeeding practices supply the          e pesquisados na base MEDLINE. As diverg ê n c i a s
                i n c rease of nutritional re q u i rements, in the first year   quanto ao momento de introduzir alimentos comple -
                of life, led to a change in the World Health Organiza -          m e n t a res e até que ponto a amamentação ao seio
                tion's recommendations in 2001. Several studies have             s u p re as necessidades de nutrientes no primeiro ano
                been developed showing significant differences on                de vida levou a Organização Mundial da Saúde a
                g rowth patterns among breastfed infants and the ones            alterar as recomendações s obre as práticas alimentares
                receiving formulas or complementary food.                        em 2001. Os estudos vêm demonstrando difere n ç a s
                Key words G rowth, Breast feeding, A n t h ro p o m e -          significativas no padrão de crescimento entre
                try, Nutritional status                                          crianças amamentadas ao seio e aquelas que recebem
                                                                                 fórmulas lácteas ou alimentos complementares.
                                                                                 P a l a v r a s - c h a v e C rescimento, Aleitamento mater -
                                                                                 no, A n t ropometria, Estado nutricional
Spyrides MHC et al.




                      Introdução                                                vida e na adolescência. As curvas de crescimento
                                                                                infantil, no entanto, variam muito devido à complexi-
                      O crescimento humano é um processo contínuo, que          dade de fatores associados ao seu comportamento,
                      apresenta especificidades em cada etapa da vida e         que abrangem não somente fatores endógenos,
                      sofre influência de vários fatores que nele interferem.   compreendendo determinantes biológicas, genéticas
                      A identificação precoce desses fatores é importante       e étnicas, como também, fatores exógenos, tais como
                      para detectar e corrigir problemas com repercussões       as condições nutricionais, culturais, ambientais e
                      futuras para a saúde.                                     sociais. O crescimento no primeiro ano de vida é
                          Nos primeiros meses de vida, a fonte de nutri-        influenciado, principalmente, pelos fatores exógenos.
                      entes mais importante é o leite materno. Embora os        Até os dois anos estes fatores afetam o crescimento
                      benefícios do leite materno, como um fator protetor       de forma mais determinante do que os endógenos,
                      contra as doenças infecciosas e a desnutrição, já         que começam a interferir no crescimento de forma
                      tenham sido amplamente comprovados, o padrão de           mais expressiva a partir dos dois anos de idade.
                      amamentação, associado a um ótimo crescimento                   Como sugerido na Figura 1 os fatores socioe-
                      infantil, ainda é assunto controverso.                    conômicos, culturais, ambientais e genéticos
                          Questões como a determinação do tempo ótimo           p e r m e i a m o crescimento infantil desde a fase pré-
                      da amamentação exclusiva, até que idade o leite           natal. Esses fatores podem afetar o quadro nutricional
                      materno supre as necessidades nutricionais da criança     da mãe durante a gravidez, podendo gerar retardo de
                      e o momento adequado para a introdução de alimen-         crescimento intra-uterino (RCIU), agravo inter- r e l a-
                      tos sólidos, são temas que ainda geram controvérsias      cionado com a prematuridade e com o baixo peso ao
                      e que mantêm as recomendações da Org a n i z a ç ã o      nascer. Esses se constituem em importantes fatores
                      Mundial de Saúde (OMS) sob contínuas revisões. Em         intermediários do crescimento posterior da criança e,
                      2001, a OMS desenvolveu uma revisão sistemática           portanto, merecem destaque ao se avaliar o cresci-
                      de publicações científicas sobre a duração da             mento infantil. A prematuridade, independentemente
                      amamentação exclusiva, reconhecendo a necessi-            das características econômicas e sociais da família,
                      dade de alterar a recomendação anterior de quatro a       implica em risco nutricional maior ao longo da infân-
                      seis meses de amamentação exclusiva para seis             cia, com todas as desvantagens que isso representa
                      meses, sendo continuada posteriormente com a              para o desenvolvimento do indivíduo.
                      introdução de complementação alimentar.1                        De um modo geral, os trabalhos alertam para a
                          O objetivo deste artigo é revisar os resultados       importância dos cuidados com a saúde da mãe
                      divulgados na literatura científica de modo a reunir      durante a gravidez, na tentativa de contornar
                      informações que permitam elucidar questões referentes     possíveis problemas futuros no crescimento e desen-
                      ao efeito das práticas alimentares sobre o crescimento    volvimento infantil. Portanto, os esforços para
                      infantil. Com esse enfoque, realizou-se uma busca         prevenir o baixo peso ao nascer e a desnutrição estão
                      sistemática dos artigos no sistema MEDLINE. Foram         relacionados com fatores pré e pós-natais.2
                      utilizadas simultaneamente as seguintes palavras-               Após o nascimento é importante avaliar a influên-
                      chave para a busca: "breast-feeding practices", "infant   cia das práticas alimentares sobre o padrão de cresci-
                      growth", "weight", resultando em 152 publicações,         mento e a morbi-mortalidade infantil, sem, todavia,
                      compreendendo o período de 1978 a 2003. Como              dissociá-lo dos determinantes que o precederam. O
                      critério de inclusão, buscou-se dar maior ênfase às       efeito protetor da amamentação exclusiva contra
                      publicações baseadas em estudos longitudinais, em         doenças gastro-intestinais e respiratórias é indiscutív-
                      sua maioria publicados a partir de 1995.                  el e amplamente comprovado. 3-5 Martines et al. 6
                          Em um primeiro momento, esse trabalho apresen-        observaram que as mães nos países em desenvolvi-
                      ta uma descrição sucinta dos determinantes do cresci-     mento tendiam a dar água ou chás como complemen-
                      mento infantil; a seguir, uma revisão dos estudos         tação durante as primeiras semanas de vida, pensan-
                      desenvolvidos para avaliar o efeito das práticas de       do que esses fluidos tinham efeitos terapêuticos.
                      alimentação sobre o crescimento infantil no primeiro      Muitos médicos encorajavam essa prática, no entan-
                      ano de vida, e, por fim, descreve os aspectos sobre a     to, essas crianças tinham o dobro de chance de sofrer
                      introdução da complementação alimentar.                   episódios de diarréia do que as amamentadas exclu-
                                                                                sivamente ao seio. A diarréia pode estar associada
                                                                                com a contaminação da água,7 saneamento básico e
                      Determinantes do crescimento infantil                     condições ambientais precárias e por isso a necessi-
                                                                                dade de uma orientação voltada para o estímulo da
                      As maiores velocidades de crescimento do peso e           amamentação exclusiva por um período prolongado.
                      comprimento ocorrem nos primeiros dois anos de
Práticas alimentares e crescimento infantil




Figura 1

Esquema de fatores que podem afetar o crescimento infantil.




                                                                     Fatores
                         Fatores Culturais e                  Sócioeconômicos                             Fatores
                                Ambientais                                                               Genéticos



                                                                      Saúde
                                                                     da Mãe




                                   Desnutrição                                              Obesidade
                                                                                             Materna


                                                        Baixo Peso
               Pre m a t u ro
                                                        ao Nascer



                                                                     Práticas
                                                              de Alimentação


                                          Leite                                            Fórmulas / Leites
                                         M a t e rn o                                        e n g ro s s a d o s
              Redução
           da Morbi-morta-
               lidade                   Qual a duração ótima para                    Qualidade dos
                                         introdução de alimentos                 Alimentos / Nutrientes
                                           complementares e/ou
                                        término da amamentação?

                                                                                    Qual
                                                                                o peso ideal?
                        Déficit                                                                    Obesidade
                      Nutricional                                                                    Infantil




    Estudos desenvolvidos em vários países vêm
mostrando diferenças importantes no padrão de                   O comportamento diferencial no crescimento de
crescimento de crianças amamentadas ao seio e com               acordo com as práticas alimentares tem sido estuda-
fórmulas lácteas ou leites engrossados.8-15 A avaliação         do desde a década de 80 por diversos autores8-15, os
das práticas alimentares no primeiro ano de vida da             quais constataram que as crianças amamentadas ao
criança é uma questão importante para evitar proble-            seio apresentavam inicialmente um maior cresci-
mas nutricionais, podendo contribuir tanto para a               mento em relação às amamentadas com fórmula.
desnutrição quanto para o sobrepeso. A d e t e r m i-           Porém, a partir dos quatro meses, aproximadamente,
nação do peso ideal ainda é um tema que requer mais             observava-se uma inversão.
pesquisas, como também, a elaboração de uma nova                    Dewey et al.,12 no estudo "Davis Area Research
curva de referência.                                            on Lactation, Infant Nutrition and Growth Study"
                                                                (DARLING) de 1986, observaram que crianças
                                                                amamentadas ao seio por mais tempo apresentavam
Padrão de crescimento e amamentação                             pesos mais baixos com 19 semanas, em comparação
Spyrides MHC et al.




                      com as amamentadas com fórmulas. Outros estudos,          comprovou que crianças com maior duração da
                      como o de Hitchcock e Coy 16 e Agostini et al., 17        amamentação exclusiva podem acelerar o ganho de
                      encontraram resultados similares ao de Dewey e t          peso e de comprimento nos primeiros meses de vida,
                      a l . 12 Diferenças entre as práticas alimentares         sem nenhum déficit aos 12 meses.
                      também foram captadas no peso neonatal. O estudo                Alguns autores, porém, advertiram para a
                      de Macdonald et al.18 constatou que a perda de peso       existência de uma causalidade reversa, 27,31,32 o u
                      neonatal em crianças amamentadas ao seio era de           seja, o crescimento infantil precário ou a prematuri-
                      6,6%, enquanto que para as amamentadas com fórmu-         d a d e 33 pode conduzir a uma mudança nos padrões
                      las era de 3,5%, demonstrando recuperação em menor        alimentares, favorecendo a complementação ou o
                      tempo que as amamentadas ao seio.                         término da amamentação precoces. Essa causalidade
                             O diferencial no comportamento das crianças        reversa pode levar a um viés, indicando uma tendên-
                      amamentadas ao seio e com fórmulas lácteas ou leite       cia de crescimento mais acelerado em crianças
                      engrossado pode ser atribuído ao fato de que o leite      amamentadas ao seio ao contrário do que ocorre de
                      materno pode não ser suficiente para suprir o aumen-      fato, podendo causar um efeito de confundimento na
                      to nas necessidades nutricionais para o crescimento       análise.
                      de crianças após os quatro meses de idade. 10 E s s a           Normalmente a introdução de alimentos sólidos
                      diferença tem sido atribuída por alguns autores a         ou o término da amamentação ocorre mais cedo nos
                      uma alimentação excessiva oferecida às crianças           prematuros do que em nascidos a termo.33 I s s o
                      alimentadas com fórmulas lácteas 19 ou ao maior           remete ao problema da causalidade reversa,
                      consumo de calorias das fórmulas.20                       mascarando a análise do efeito das práticas alimenta-
                             Os estudos de Dewey et al., 21 Dewey 22 e de De    res sobre o crescimento infantil. Caso não se leve em
                      Bruin et al. 23 concluíram que as crianças amamen-        conta o peso ao nascer ou a prematuridade, ao se
                      tadas ao seio, embora mais magras, parecem regular        comparar as práticas, o resultado pode mascarar o
                      seu consumo de calorias a níveis mais baixos do que       efeito diferencial entre a amamentação ao seio e o
                      as que recebem fórmulas lácteas, tendo uma taxa           uso de leite em pó, devido à presença de crianças
                      metabólica mais baixa. Alguns estudos avaliaram o         prematuras ou de baixo peso ao nascer neste último
                      consumo bruto de calorias de crianças amamentadas         grupo.
                      exclusivamente ao seio, verificando que a partir dos            Essa controvérsia de resultados nos estudos
                      quatro meses de idade o consumo começa a ser              publicados requer da Organização Mundial de Saúde
                      significativamente menor que as recomendações             contínuas revisões sobre as recomendações das práti-
                      atuais, diferindo por tipo de alimentação, 20,23 sendo    cas alimentares mais adequadas ao padrão de cresci-
                      significativamente mais alto em crianças amamen-          mento infantil. Alguns autores34,35 consideram que a
                      tadas com fórmulas. Esses estudos reforçam a neces-       amamentação exclusiva ainda é o padrão mais apro-
                      sidade de novas recomendações sobre o consumo de          priado para recém-nascidos, sendo suficiente durante
                      calorias e de novas curvas de crescimento, que            os seis primeiros meses, recomendando a introdução
                      devem ser adaptadas ao conhecimento atual sobre as        da alimentação complementar somente após os seis
                      crianças amamentadas ao seio.24 Uma nova curva de         meses, reforçando as novas recomendações da OMS.
                      crescimento está sendo desenvolvida, baseada em
                      crianças que foram alimentadas de acordo com as
                      recomendações da OMS.                                     I n t rodução da complementação alimentar
                             Por outro lado, Motil et al.25 não encontraram
                      diferença significativa entre crianças amamentadas        As necessidades nutricionais durante o primeiro ano
                      com leite materno e crianças alimentadas com fórmu-       de vida variam de acordo com os padrões individuais
                      las lácteas, concluindo que a proteína do leite humano    de crescimento e da quantidade de atividade física da
                      não limita o crescimento. As diferenças na utilização     criança. Muitos ajustes fisiológicos são realizados
                      de nutrientes ilustram a adaptabilidade biológica da      nesse primeiro ano de vida, e atenção especial deve
                      criança, que está munida de mecanismos que                ser dada às defesas imunológicas e ao consumo
                      promovem o crescimento normal independentemente           adequado de nutrientes para a sobrevivência. O tipo
                      da variabilidade de seu consumo de nutriente.             de alimentação no decorrer desse primeiro ano de
                             Em contrapartida às opiniões sobre os efeitos da   vida muda à medida que o sistema gastro-intestinal
                      amamentação no padrão de crescimento, alguns estu-        amadurece e se torna capaz de metabolizar seus
                      dos vêm observando associação positiva entre a            componentes. A introdução de alimentos sólidos
                      duração da amamentação e o crescimento.26-28              deve ocorrer paralelamente às mudanças no desen-
                      Ensaio clínico desenvolvido por Kramer et al. 29,30       volvimento do sistema nervoso central no primeiro
Práticas alimentares e crescimento infantil




ano, os quais fornecem uma maturidade para a                 iniciam complementação antes dos três meses, 28 em
criança aceitar ou lidar com a introdução de alimentos       Lahore, Índia, 97% são amamentados com
de várias texturas.36 O leite materno também propicia        mamadeiras aos cinco meses, mas 48% dos bebês
esse amadurecimento na medida em que prepara a               receberam complementação durante a primeira
criança para receber os alimentos consumidos na dieta        semana;39 em Pretoria, República Sul Africana, 78%
f a m i l i a r, através das alterações do sabor do leite    estavam recebendo complementação alimentar aos
m a t e r n o .3 7                                           três meses.46 Como se pode observar, a maioria dos
       A introdução de alimentos sólidos ou não              estudos comprovam que a introdução da comple-
lácteos no primeiro ano de vida gerou uma série de           mentação alimentar se dá antes do tempo recomen-
pesquisas e artigos com o intuito de esclarecer              dado pela OMS. Isso ocorre em grande parte pela
quais as implicações nos padrões de crescimento              influência do marketing na divulgação das fórmulas
infantil e em que momento a complementação é                 lácteas através de campanhas para estimular as mães
mais adequada. De um modo geral, os trabalhos                e, também em decorrência da própria urbanização,
confirmam que até pelo menos o primeiro semestre             que trouxe uma mudança na vida familiar, restringin-
de vida, o leite materno é fundamental para o                do a disponibilidade de tempo da mãe para o exercí-
crescimento infantil. O estudo de Whitehead et al.,9         cio da amamentação.
na Inglaterra, constatou que a introdução de                       No Brasil, a duração mediana de amamentação
alimentos sólidos na dieta ocorria mais cedo entre           que em 1975 era de 2,5 meses aumentou para 5,5
as crianças amamentadas com mamadeira: 10,6                  meses em 1989.47 Esse aumento da duração, entretan-
semanas para os meninos e 13,9 semanas para as               to, pode ser considerado um reflexo das campanhas
meninas e mais tardiamente nas amamentadas ao                na mídia e de políticas de incentivo à amamentação
seio: 14,9 semanas para os meninos e 17,4 semanas            iniciadas na década de 80. Os avanços nos progra-
para as meninas. Em geral, as mães de crianças               mas e ações políticas em prol da amamentação
pequenas e magras tendem a oferecer papas em                 durante o período de 1970 a 2002 foram revisados
resposta à percepção de que o leite materno é insu-          por Rea 48 e comprovam sua importância no aumento
ficiente. 38,39 O estudo de Fewtrell et al.,40 realizado     da duração da amamentação de cerca de três meses,
na Inglaterra, constatou que a introdução de sólidos         em um período de três anos: a duração mediana
em crianças amamentadas com fórmulas ocorre                  passou de sete meses, em 1996, a aproximadamente
duas semanas mais cedo que em crianças amamen-               10 meses, em 1999. No entanto, a duração mediana
tadas com leite materno. Segundo Norris et al., 4 1          da amamentação ainda é muito baixa no Brasil,
no estudo desenvolvido em Surrey, na Inglaterra, o           variando entre as regiões. Um estudo desenvolvido
tempo médio de término da amamentação é de 17,1              em São Paulo e Recife no período de 1981 e 1987
semanas, ou seja, antes do período recomendado               mostrou aumentos de 89,4 para 127,5 dias e de 65,5
pela OMS. Diversos estudos confirmam a                       para 104,4 dias, respectivamente. 49 Outro estudo,
importância de adiar a introdução de alimentos               desenvolvido em Pelotas, verificou um aumento de
complementares até os seis meses de vida. 42,43 A s          3,1 para 4,0 meses, entre 1982 e 1993. 50
crianças que recebem precocemente alimentos                        A qualidade dos alimentos complementares ofere-
complementares podem sofrer um retardo do                    cidos em países em desenvolvimento pode também
crescimento físico. 4 4 Além disso, um estudo em             estar associada ao diferencial do crescimento. Os
Dhaka, Bangladesh, constatou que crianças com                alimentos complementares fornecidos em muitos
amamentação complementada com outros alimen-                 países em desenvolvimento são, geralmente, de teor
tos ou crianças não amamentadas têm um risco 2,4             nutricional inadequado ou podem estar contamina-
vezes maior de morte infantil por infecção respi-            d o s , 28,30 proporcionando um risco crescente de
ratória e 3,9 vezes maior de morte por diarréia do           infecções diarréicas, além de oferecerem baixa
que as amamentadas exclusivamente.45                         densidade calórica 51 o que contraria as recomen-
       Embora grande parte dos autores concorde com          dações atuais. Tal fato reforça a necessidade de
o adiamento da introdução da complementação                  programas que promovam a amamentação exclusiva
a l i m e n t a r, o que se observa de fato na maioria das   por um período prolongado e ofereçam orientação
pesquisas realizadas em diversos países do mundo é           sobre a introdução de alimentos complementares de
que a recomendação da amamentação exclusiva por              forma adequada à saúde da criança.
pelo menos seis meses não é atendida: em Londres,                  Os resultados do ensaio clínico de Cohen et al.52
apenas 2% são amamentados ao seio até os seis                comprovam que quando a amamentação é mantida
meses;40 em Hanoi, Vietnã, 3,3% são amamentados              até quatro a seis meses de vida e continuada até os 6
ao seio até quatro meses,44 no oeste do Kenia, 93%           a 12 meses (final do período acompanhado neste
Spyrides MHC et al.




                      estudo), acompanhada por alimentos comple-                  Victora et al.56 concluíram que a associação entre a
                      mentares adequados, o d é f i c i t no peso não ocorre      amamentação e a obesidade é ainda inconsistente.
                      antes dos nove meses em crianças com peso ao                No entanto, o aumento da prevalência de obesidade,
                      nascer superior a 2500 g. Um estudo de intervenção,         experimentada nos últimos vinte anos por alguns
                      desenvolvido por Ghosh et al.,53 testou a importân-         países, constitui uma preocupação crescente, já que
                      cia da orientação mensal às mães sobre os cuidados          a obesidade traz implicações na incidência de
                      com a alimentação da criança por profissionais de           doenças cardiovasculares, câncer e diabetes. 62
                      saúde. Esse estudo comprovou que a orientação                   Em um contexto geral, os benefícios do leite
                      nutricional às mães melhora as práticas de alimen-          materno são indubitavelmente fundamentais para o
                      tação no sentido de evitar o uso prévio de fórmulas e       crescimento e desenvolvimento infantil, principal-
                      no sentido de permitir uma maior variedade e quali-         mente nos primeiros meses de vida. A amamentação
                      dade de alimentos oferecidos após os seis meses. Os         ao seio traz benefícios não só para a criança, como
                      benefícios da complementação alimentar sobre o              também para as mães, facilitando a redução do peso
                      crescimento infantil dependerão da qualidade nutri-         pós-parto.63,64 Na análise sobre o efeito dos padrões
                      cional dos alimentos de desmame, do efeito sobre o          de amamentação sobre o crescimento infantil, não se
                      consumo de leite materno nas crianças e do risco de         pode dissociar o benefício do leite materno reconheci-
                      infecção, além dos fatores socioeconômicos e ambi-          damente comprovado e confirmado como protetor de
                      entais.                                                     doenças gastro-intestinais e respiratórias. O leite
                                                                                  materno, a partir do segundo semestre de vida, pode
                                                                                  não estar sendo suficiente para atender às necessi-
                      Considerações finais                                        dades nutricionais para o crescimento infantil,
                                                                                  porém, continua atuando como protetor imunológico
                      O comportamento diferencial no crescimento infan-           contra a morbi-mortalidade e como importante fonte
                      til de crianças amamentadas ao seio e com fórmulas          de nutrientes.65
                      ou com leites engrossados gerou a publicação de                 A percepção da mãe ao considerar que seu leite é
                      vários trabalhos relatando tanto efeitos positivos          inadequado para suprir as necessidades nutricionais
                      quanto negativos da duração da amamentação sobre            da criança têm sido apontada repetidamente como
                      o crescimento das crianças no primeiro ano de vida.         uma das razões para a interrupção prematura da
                      Em sua maioria, os trabalhos identificaram um maior         amamentação ao seio. Isso é um motivo importante
                      ganho de peso até os quatro a seis meses de vida            para que as políticas públicas estimulem os progra-
                      entre crianças com amamentação prolongada. No               mas de intervenção e programas educacionais que
                      entanto, aproximadamente no segundo trimestre,              orientem as mães para os benefícios e o manejo da
                      ocorre uma inversão deste comportamento, ou seja,           amamentação.
                      crianças amamentadas ao seio tornam mais magras                 A maioria das publicações revisadas sustenta as
                      que as alimentadas com fórmulas lácteas.                    recomendações da OMS, embora tais estudos se
                            Essa inversão de comportamento entre as crianças      caracterizem por diferentes formas de planejamento e
                      amamentadas e recebendo fórmulas lácteas pode ser           análise (tamanho da amostra, faixa de idade analisa-
                      atribuída a diversos fatores. Recentemente, vários          da, formas diferentes de abordar a amamentação,
                      artigos vêm analisando o efeito das práticas alimenta-      tipo de modelagem), não podendo ser equiparados.
                      res sobre o sobrepeso ou a obesidade.54-57 Alguns           Os trabalhos de revisão sistemática desenvolvidos por
                      autores vêm atribuindo ao leite materno um possível         Lanigan et al.66 e Kramer e Kakuma5 constataram a
                      efeito protetor contra a obesidade. No entanto, fica a      falta de evidência clara para confirmar ou refutar
                      dúvida: "Será que o aleitamento materno exerce um           uma mudança nas recomendações atuais para a intro-
                      efeito protetor contra a obesidade ou a introdução de       dução de alimentos complementares.
                      leites de fórmula e/ou outro tipo de alimentação                Provavelmente a falta de concordância nos estu-
                      favorece o aumento excessivo de peso?"                      dos para sustentar ou refutar as recomendações da
                            Kramer et al., 58 von Kries et al., 59 Tulldahl e t   OMS sobre a introdução de alimentos comple-
                      a l .,60 e Toschke et al.61 constataram associação          mentares pode ser explicada pela complexidade dos
                      entre a redução da prevalência do sobrepeso ou              fatores que norteiam o processo de crescimento
                      obesidade e as práticas alimentares, revelando um           infantil.
                      efeito protetor do leite materno contra a obesidade.            Vários estudos têm sido desenvolvidos mostrando
                            Apesar de muitas pesquisas terem sido desen-          a complexidade de relações entre as práticas de
                      volvidas com enfoque nesse assunto, as incertezas e         alimentação e o crescimento infantil. Dois estudos
                      d i v e rgências ainda persistem. Hediger et al. 54 e       baseados em desenhos longitudinais26,33 mostraram
Práticas alimentares e crescimento infantil




que algumas características infantis, especialmente o                possível o controle de todas as fontes de variação
ganho de peso, afetavam a decisão da mãe sobre a                     envolvidas no processo, como as decorrentes de
alimentação posterior da criança em populações de                    fatores genéticos e biológicos, que são de difícil
baixa renda, ou seja, o problema da causalidade                      mensuração ou requerem um custo elevado para a
reversa, citada anteriormente. Esses estudos apon-                   obtenção da informação. Assim, torna-se importante
tam para a natureza bidirecional da relação entre a                  o uso de métodos estatísticos que levem em
amamentação e os resultados no crescimento infantil.                 c o n s i d e r a ç ã o possíveis fontes de variações prove-
    Galler et al. 27 analisaram três hipóteses: a                    nientes de fatores não controlados no estudo.
primeira, que a amamentação anterior prediz o                              A análise estatística da maioria dos estudos revisa-
crescimento em idades posteriores; a segunda, que o                  dos sobre o tema baseia-se em modelos de regressão
tamanho da criança prediz as práticas de alimentação                 linear simples ou múltipla ou de regressão logística
em idades posteriores; e a terceira, que as hipóteses                que, embora bastante úteis e de fácil interpretação dos
anteriores são independentes das variáveis estrutu-                  parâmetros, não permitem o controle da variabilidade
rais, incluindo condições ambientais e características               existente intra e entre crianças, ou utilizam funções
maternas. No entanto, os autores verificaram que o                   que não traduzem a realidade do fenômeno biológico.
peso infantil pode predizer a intensidade da alimen-                 Ainda são escassos os trabalhos que utilizam modelos
tação, mas não necessariamente a preferência a                       de efeitos mistos para avaliar as práticas alimentares
amamentar por um período prolongado.                                 sobre o crescimento infantil.67
    A questão é que a avaliação dos padrões de                             Esta revisão mostra a complexidade de questões
amamentação sobre o crescimento exige um grau de                     em que as práticas alimentares estão inseridas. A
complexidade maior, que envolve um olhar sistêmi-                    compreensão dos determinantes associados ao
co sobre a relação de causa e efeito. A compreensão                  crescimento infantil e de suas interações requer uma
desse processo requer, não só, o entendimento de                     visão transdisciplinar, que leve em consideração não
como funciona o mecanismo deste processo                             só fatores biológicos e genéticos, como também
complexo, que é o crescimento humano, mas                            fatores socioeconômico-culturais e nutricionais, que
também de como seus componentes interagem. Na                        possam em conjunto elucidar o comportamento do
modelagem estatística, portanto, é importante que os                 crescimento infantil e contribuir para o desenvolvi-
denominados fatores multicausais do processo não                     mento de políticas públicas com o intuito de aumen-
estejam restritos apenas a partes desse sistema.                     tar a qualidade de vida das crianças.
    Nos estudos observacionais, no entanto, não é

                                                                     Referências




1. WHO (World Health Organization). The optimal duration of
   exclusive breast feeding. 2001. Note for the press nº 7. Avail-      six months. Br Med J 1992: 304: 1068-9.
   able from: http://www.who.int/inf-pr-2001/en/note2001-            7. Almroth SG. Water requirements of breast-fed infants in a
   07.html [2004 Aug 23].                                               hot climate. Am J Clin Nutr 1978; 31: 1154-7.
2. Dewey KG. Cross-cultural patterns of growth and nutritional       8. Ferris Ag, Laus MJ, Hosmer DW, Beal VA. The effect of
   status of breast-fed infants. Am J Clin Nutr 1998; 67: 10-7.         diet on weight gain in infancy. Am J Clin Nutr 1980; 33:
3. Dewey KG, Heinig MJ, Nommsen-Rivers LA. Diff e r e n c e s           2635-42.
   in morbidity between breast-fed and formula-fed infants. J        9. Whitehead RG, Paul AA, Ahmed EA. Weaning practices in
   Pediatr 1995; 126 ( 5 Pt 1): 696-702.                                the United Kingdom and variations in anthropometric
4. Villalpando S, Lopez-Alarcon M. Growth faltering is                  development. Acta Paediatr Scand 1986; 323 (Suppl): 14-23.
   prevented by breast-feeding in underpr ivileged inf ants from     10. Naing KM, Co TT. Growth and milk intake of exclusively
   Mexico City. J Nutr 2000; 130: 546- 52.
                                                                         breast-fed Myanmar infants. Eur J Clin Nutr 1991; 45:
5. Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive                    203-7.
   breastfeeding. (Cochrane review). In: The Cochrane                11. Dewey KG, Heinig MJ, Nommsen LA, Peerson JM,
   Library, v. 4, CD003517. Oxfor d: Update S oftware; 2002.
                                                                         Lonnerdal B. Growth of breast-feeing and formula fed
6. Martines JC, Rea M, De Zoysa I. Breast feeding in the first           infants from 0 to 18 months: the DARLING Study. Pediatrics
Spyrides MHC et al.




                         1992; 89 ( 6 Pt 1): 1035-41.                                          toddlers. Adv Exp Me d Biol 2000: 478: 151 -62.
                      12. Dewey KG, Cohen RJ, Brown KH, Rivera LL. Effects of               29. Kramer MS, Guo T, Platt RW, Shapiro S, Collet JP, Chalmers
                          exclusive breast feeding for four v e r s u s six months on           B, Hodnett E, Sevkovskaya Z, Dzikovich I, Vanilovich I,
                          maternal nutritional s t a t u s and infant motor development:        PROBIT Study Group. Breast feeding and infant growth:
                          results of two randomized trials in Honduras. J Nutr 2001;            biology or bias? Pediatrics 2002; 110 (2 Pt 1): 343-7.
                          131: 262- 7.                                                      30. Kramer MS, Guo T, Platt RW, Sevkovskaya Z , Dzikovich I ,
                      13. Haschke F, van't Hof MA Euro-growth references for BF                 Collet JP, Shapiro S, Chalmers B, Hodnett E, Vanilovich I,
                          boys and girls: influence of breast-feeding and solids on             Mezen I, Ducruet T, Shishko G, Bogdanovich N. Infant
                          growth until 36 months of age. Euro-Growth Study Group.               growth and health outcomes associated with three
                          J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31 (S uppl 1): S60-71.             compared with six mo of exclusive breast feeding. Am J
                      14. de Onis M, Onyango AW. The Centers for Disease Control                Clin Nutr 2003; 78: 291- 5.
                          and Prevention 2000 growth charts and the growth of               31. Marquis GS, Habicht JP, Lanata CF, Black RE, Rasmussen
                          breastfed infants. Acta Paediatr 2003; 92: 413-9.                     KM. Association of breast feeding and stunting in Peruvian
                      15. Gokcay G, Turan JM, Partalci A, Neyzi O. Growth of infants            toddlers: an example of reverse causality. Int J Epidemiol
                          during the first year of life according to feeding regimen in         1997; 26: 349- 56.
                          the first 4 months. J Trop Pediatr 2003; 49: 6-12.                32. Victora CG, Morris SS, Barros FC, Horta BL, Weiderpass
                      16. Hitchcock NE, Coy JF. The growth of healthy A u s t r a l i a n       E, Tomasi E. Breast-feeding and growth in Brazilian
                          infants in relation to inf ant feeding and social group. Med J        infants. Am J Clin Nutr 1998; 67: 452- 8.
                          Aust 1989; 150: 306 -8, 310-1.                                    33. Adair LS, Popkin BM . Low birth weight reduces the likeli-
                      17. Agostini C, Grandi F, Gianni ML, Silano M, Torcoletti M,              hood of breast-feeding among Filipino inf ants. J Nutr 1996;
                          Giovannini M, Riva E. Growth patterns of breast fed and               126: 103- 12.
                          formula fed infants in the first 12 months of life: an Italian    34. Donma MM, Donma O. Infant feeding and growth: a study
                          study. Arch Dis Child 1999; 81: 395-9.                                on Turkish infants from birth to six months. Pediatr Int
                      18. Macdonald PD, Ross SR, Grant L, Young D. Neonatal                     1999; 41: 542- 8.
                          weight loss in breast and formula fed infants. Arch Dis           35. Abiona TC, Onayade AA, Ijadunola KT, Abayomi IO,
                          Child Fetal Neonatal 2003; 88: F 472-6.                               Makanjuola RO. Growth pattern of exclusively breast-fed
                      19. Yoneyama K, Nagata H, Asano H. Growth of Japonese                     infants during the first six months of life in Ile-Ife, Osun
                          breast-fed and bottle-fed infants from birth to 20 months.            State, Nigeria. Nutr Health 2002; 16: 301-12.
                          Ann Hum Biol 1994; 21: 597-608.                                   36. Bronner YL, Paige DM. Current concepts in infant nutri-
                      20. Butte NF, Wong WW, Hopkinson JM, Heinz CJ , Mehta NR,                 tion. J Nurse Midwifery 1992; 37 ( 2 Suppl): 43S-58S.
                          Smith EO. Energy requirements derived from total energy           37. Almeida JAP. Amamentação: um híbrido natureza-cultura.
                          expenditure and energy deposition during the first 2 y of             Rio de Janeiro. FIOCRUZ; 2002.
                          life. Am J Clin Nutr 2000; 72: 1558-69.                           38. Simondon KB, Simondon F. Infant feeding and nutritional
                      21. Dewey KG, Cohen RJ, Rivera LL, Canahuati J, Brown KH.                 status: the dilemma of mothers in rural Senegal. Eur J Clin
                          Do exclusively breast-fed infants require extra protein?              Nutr 1995; 49: 179-88.
                          Pediatr Res 1996; 39: 303- 7.                                     39. Kulsoom U, Saeed A. Breast feeding practices and beliefs
                      22. Dewey KG. Growth characteristics of BF compared to                    about weaning am ong mothers of infants aged 0-12 m onths.
                          formula-fed infants. Biol Neonate 1998; 74: 94- 105.                  J Pak Med Assoc 1997; 47: 54- 60.
                      23. De Bruin NC, Degenhart HJ, Gl S, Westerterp KR, Stijnen           40. Fewtrell MS, Lucas A, Morgan JB. Factors associated with
                          T, Visser HK. Energy utilization and growth in breast-fed             weaning in full term and preterm infants. Arch Dis Child
                          and formula-fed infants measured prospectively during the             Fetal Neonatal 2003; 88: F296- 301.
                          first year of life. Am J Clin Nutr 1998; 67: 885-96.              41. Norris FJ, Larkin MS, Williams CM, Hampton SM, Morg a n
                      24. Atladottir H, Throsdottir I. Energy intake and growth of              JB. Factors affecting the introduction of complementary
                          infants in Iceland - a population with high frequency of              foods in the preterm infant. Eur J Clin Nutr 2002; 56:
                          breast-feeding and high birth weight. Eur J Clin Nutr 2000;           448-54.
                          54: 695-701.                                                      42. Simondon KB, Simondon F. Age at introduction of c omple-
                      25. Motil KJ, Sheng HP, Montandon CM, Wong W W. Human                     mentary food and phys ical growth from two to nine months
                          milk protein does not limit growth of breast-fed infants. J           in rural Senegal. Eur J Clin Nutr 1997; 51: 703-7.
                          Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 24: 10- 7.                       43. Barton SJ, Howard PK, Rayens MK. The effects of infant
                      26. Piwoz EG, Creed de Kanashiro H, Lopez de Romana GL,                   feeding decisions on infant growth. J Spec Pediatr Nur
                          Black RE, Brown KH. Feeding practices and growth among                2002; 7: 64- 70.
                          low-income Peruvian infants: a comparison of internation-         44. Hop LT, Gross R, Giay T, Sastroamidjojo S, Schultink W,
                          ally-recommended definitions. Int J Epidemiol 1996; 25:               Lang NT. Premature complementary feeding is associated
                          103-14.                                                               with poorer growth of Vietnamese children. J Nutr 2000;
                      27. Galler JR, Ramsey FC, Harrison RH, Brooks R, Weiskopf-                130: 2683- 90.
                          Bock S. Infant feeding practices in Barbados predict later        45. Arifeen S, Black RE, Antelman G, Baqui A, Caulfield L,
                          growth. J Nutr 1998; 128: 1328- 35.                                   Becker S. Exclusive breast feeding reduces acute respirato-
                      28. Onyango AW. Breast feeding and growth in rural Kenyan                 ry infection and diarrhea deaths among infants in Dhaka
Práticas alimentares e crescimento infantil




   Slums. Pediatrics 2001; 108: E67: 1- 8.                          57. Dewey KG. I s breast feeding protective agains t child obesi-
46. Delport SD, Becker PJ, Bergh A. Growth, feeding practices           ty? J Hum Lact 2003; 19: 9-18.
    and infections in black infants. S Afr Med J 1997; 87: 57-61.   58. Kramer MS, Barr RG, Leduc DG, Boisjoly C, McVe y -
47. Figueiredo MG, Sartorelli DS, Zan TAB, Garcia E, Silva              White L, Pless IB. Determinants of weight and adiposity in
    LC, Carvalho FLP, Pascotto RC, Macri S, Cardoso MA.                 the first year of life. J Pediatr 1985; 106: 10- 4.
    Inquérito de avaliação rápida das práticas de alimentação       59. von Kries R, Koletzko B, Sauerwald T, von Mutius E, Barn-
    infantil em São José do Rio Preto, São Paulo, Brasil. Cad           ert D, Grunert V, von Voss H. Breast feeding and obesity:
    Saúde Pública 2004; 20: 172- 9.                                     cross sectional s tudy. Br Med J 1999; 319: 147-50.
48. Rea MF. Reflexões sobre a amamentação no Brasil: de             60. Tulldahl J, Pettersson K, Andersson SW, Hulthen L. Mode
    como passamos a 10 meses de duração. Cad Saúde Pública              of infant and ac hieved growth in adolescence: early feeding
    2003; 19 ( Suppl 1): S37-S45.                                       patterns in relation to growth and body composition in
49. Rea MF, Berquó ES. Impact of the Brazilian national                 adolescence. Obes Res 1999; 7: 431- 7.
    breast-feeding programme on mothers in greater São Paulo.       61. Toschke AM, Vignerova J, Lhotska L, Osancova K, Kolet-
    Bull World Health Orga n 1990; 68: 365-71.                          zko B, Von Kries R. Overweight and obesity in 6- to 14-
50. Horta BL, Olinto MTA, Victora CG, Barros FC, Guimarães              y e a r-old Czech children in 1991: protective effect of breast-
    PRV. Amamentação e padrões alimentares em crianças de               feeding. J Pediatr 2002; 141: 764-9.
    duas coortes de base populacional no Sul do Brasil: tendên-     62. Kac G, Velásquez-Meléndez G. A transição nutricional e a
    cias e diferenciais. Cad Saúde Pública 1996; 12 (Suppl 1):          epidemiologia da obesidade na América Latina. Cad Saúde
    27-31.                                                              Pública 2003; 19 ( Suppl 1): 4-5.
51. Marchioni DM, Latorre Mdo R, Szarfarc SC, de Souza SB.          63. Kac G, Benício MHDA, Velásquez-Meléndez G, Va l e n t e
    Complementary feeding: study on prevalence of food intake           JG, Struchiner CJ. Breast feeding and postpartum weight
    in two health cente rs of São Paulo city. Arch Latinoam Nutr        retention in a cohort of Brazilian women. Am J Clin Nutr
    2001; 51: 161- 6.                                                   2004: 79: 487- 93.
52. Cohen RJ, Brown KH, C anahuati J , Rivera LL, Dewey KG.         64. Kac G, Benício MHDA, Velásquez-Meléndez G, Va l e n t e
    Determinants of growth from birth to 12 months among                JG, Struchiner CJ. Gestationa l weight gain a nd prepregnan-
    breast-fed Honduran infants in relation to age of introduc-         cy weight inf luence pos tpartum weight retention in a cohort
    tion of complementary foods. Pediatrics 1995; 96 (3 Pt 1):          of Brazilian women. J Nutr 2004; 134: 661-6.
    504-10.                                                         65. Prentice A, Paul AA. Contribution of breast-milk to nutri-
53. Ghosh S, Kilaru A, Ganapathy S. Nutrition education and             tion during prolonged breast-feeding. In: Atkinson SA,
    infant growth in rural Indian infants: narrowing the gender         Hanson L, Chandra R, editors. Human lactation 4: breast-
    gap? J Indian Me d Assoc 2002; 100: 483-4, 486- 8, 490.             feeding nutrition, infection and infant growth in developed
54. Hediger ML, Overpeck MD, Kuczmarski RJ, Ruan W J .                  and emerging countries. St. John's: Arts Biomedical; 1990.
    Association between infant breast feeding and overweight            p. 87-102.
    in young children. JAMA 2001; 285:2453-60.                      66. Lanigan JA, Bishop J, Kimber AC, Morgan J. Systematic
55. Armstrong J, Reilly JJ. Child health information team.              review concerning the age of introduction of complemen-
    Breast feeding and lowering the risk of childhood obesity.          tary foods to the healthy full-term infant. Eur J Clin Nutr
    Lancet 2002; 359: 2003- 4.                                          2001; 55: 309- 20.

56. Victora CG, Barros FC, Lima RC, Horta BL, Wells J.              67. B a x t e r-Jones ADG, Cardy AH, Helms PJ, Phillips DO,
    Anthropometry and body composition of 18 year old men               Smith WCS. Influence of socioeconomic conditions on
    according to duration of breast feeding: birth cohort study         growth in infancy: the 1921 Aberdeen birth cohort. A r c h
    from Brazil. BMJ 2003: 327: 1-5.                                    Dis Child 1999; 81: 5-9.


                                                                    Recebido em 29 de setembro de 2004




Versão final em 19 de março de 2005
Aprovado em 28 de abril de 2005

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

InfluêNcia Do Apoio à AmamentaçãO Sobre O Aleitamento Materno Exclusivo Dos B...
InfluêNcia Do Apoio à AmamentaçãO Sobre O Aleitamento Materno Exclusivo Dos B...InfluêNcia Do Apoio à AmamentaçãO Sobre O Aleitamento Materno Exclusivo Dos B...
InfluêNcia Do Apoio à AmamentaçãO Sobre O Aleitamento Materno Exclusivo Dos B...Biblioteca Virtual
 
MotivaçãO Para A AmamentaçãO ConstruçãO De Um Instrumento De Medida
MotivaçãO Para A AmamentaçãO ConstruçãO De Um Instrumento De MedidaMotivaçãO Para A AmamentaçãO ConstruçãO De Um Instrumento De Medida
MotivaçãO Para A AmamentaçãO ConstruçãO De Um Instrumento De MedidaBiblioteca Virtual
 
TendêNcia Do Aleitamento Materno Em MunicíPio Da RegiãO Centro Sul Do Estado ...
TendêNcia Do Aleitamento Materno Em MunicíPio Da RegiãO Centro Sul Do Estado ...TendêNcia Do Aleitamento Materno Em MunicíPio Da RegiãO Centro Sul Do Estado ...
TendêNcia Do Aleitamento Materno Em MunicíPio Da RegiãO Centro Sul Do Estado ...Biblioteca Virtual
 
InfluêNcia Do Apoio à AmamentaçãO Nas TendêNcias Das Taxas De Aleitamento Mat...
InfluêNcia Do Apoio à AmamentaçãO Nas TendêNcias Das Taxas De Aleitamento Mat...InfluêNcia Do Apoio à AmamentaçãO Nas TendêNcias Das Taxas De Aleitamento Mat...
InfluêNcia Do Apoio à AmamentaçãO Nas TendêNcias Das Taxas De Aleitamento Mat...Biblioteca Virtual
 
PromoçãO, ProtecçãO E Apoio. Apoio RepresentaçõEs Sociais Em Aleitamento Materno
PromoçãO, ProtecçãO E Apoio. Apoio RepresentaçõEs Sociais Em Aleitamento MaternoPromoçãO, ProtecçãO E Apoio. Apoio RepresentaçõEs Sociais Em Aleitamento Materno
PromoçãO, ProtecçãO E Apoio. Apoio RepresentaçõEs Sociais Em Aleitamento MaternoBiblioteca Virtual
 
Fatores Associados à DuraçãO Do Aleitamento Materno Em CriançAs De FamíLias D...
Fatores Associados à DuraçãO Do Aleitamento Materno Em CriançAs De FamíLias D...Fatores Associados à DuraçãO Do Aleitamento Materno Em CriançAs De FamíLias D...
Fatores Associados à DuraçãO Do Aleitamento Materno Em CriançAs De FamíLias D...Biblioteca Virtual
 
Aleitamento Maternoo Desafio De
Aleitamento Maternoo Desafio DeAleitamento Maternoo Desafio De
Aleitamento Maternoo Desafio DeBiblioteca Virtual
 
AvaliaçãO Do Impacto De Um Programa De Puericultura Na PromoçãO Da Amamentaçã...
AvaliaçãO Do Impacto De Um Programa De Puericultura Na PromoçãO Da Amamentaçã...AvaliaçãO Do Impacto De Um Programa De Puericultura Na PromoçãO Da Amamentaçã...
AvaliaçãO Do Impacto De Um Programa De Puericultura Na PromoçãO Da Amamentaçã...Biblioteca Virtual
 
AnáLise Da Efetividade De Um Programa De Incentivo Ao Aleitamento Materno Exc...
AnáLise Da Efetividade De Um Programa De Incentivo Ao Aleitamento Materno Exc...AnáLise Da Efetividade De Um Programa De Incentivo Ao Aleitamento Materno Exc...
AnáLise Da Efetividade De Um Programa De Incentivo Ao Aleitamento Materno Exc...Biblioteca Virtual
 
EvoluçãO Do Aleitamento Materno Em Uma Capital Da RegiãO Centro Oeste Do Bras...
EvoluçãO Do Aleitamento Materno Em Uma Capital Da RegiãO Centro Oeste Do Bras...EvoluçãO Do Aleitamento Materno Em Uma Capital Da RegiãO Centro Oeste Do Bras...
EvoluçãO Do Aleitamento Materno Em Uma Capital Da RegiãO Centro Oeste Do Bras...Biblioteca Virtual
 
Resgate do Pediatra Geral
Resgate do Pediatra GeralResgate do Pediatra Geral
Resgate do Pediatra GeralLaped Ufrn
 
Determinantes Do Desmame Precoce No
Determinantes Do Desmame Precoce NoDeterminantes Do Desmame Precoce No
Determinantes Do Desmame Precoce NoBiblioteca Virtual
 
Alimentação complementar no 1o ano dv
Alimentação complementar no 1o ano dvAlimentação complementar no 1o ano dv
Alimentação complementar no 1o ano dvgisa_legal
 
Avaliacao estado nutricional_de_criancas
Avaliacao estado nutricional_de_criancasAvaliacao estado nutricional_de_criancas
Avaliacao estado nutricional_de_criancasThamires Cardoso
 
Crescimento, DiarréIa E Aleitamento Materno O Caso Da
Crescimento, DiarréIa E Aleitamento Materno O Caso DaCrescimento, DiarréIa E Aleitamento Materno O Caso Da
Crescimento, DiarréIa E Aleitamento Materno O Caso DaBiblioteca Virtual
 
Os Profissionais De SaúDe E O Aleitamento Materno
Os Profissionais De SaúDe E O Aleitamento MaternoOs Profissionais De SaúDe E O Aleitamento Materno
Os Profissionais De SaúDe E O Aleitamento MaternoBiblioteca Virtual
 
PromoçãO, ProteçãO E Apoio à AmamentaçãO Na AtençãO PrimáRia à SaúDe No Estad...
PromoçãO, ProteçãO E Apoio à AmamentaçãO Na AtençãO PrimáRia à SaúDe No Estad...PromoçãO, ProteçãO E Apoio à AmamentaçãO Na AtençãO PrimáRia à SaúDe No Estad...
PromoçãO, ProteçãO E Apoio à AmamentaçãO Na AtençãO PrimáRia à SaúDe No Estad...Biblioteca Virtual
 
Fatores Associados Ao IníCio Da AmamentaçãO Em Uma Cidade Do Sul Do Brasil
Fatores Associados Ao IníCio Da AmamentaçãO Em Uma Cidade Do Sul Do BrasilFatores Associados Ao IníCio Da AmamentaçãO Em Uma Cidade Do Sul Do Brasil
Fatores Associados Ao IníCio Da AmamentaçãO Em Uma Cidade Do Sul Do BrasilBiblioteca Virtual
 

Mais procurados (19)

InfluêNcia Do Apoio à AmamentaçãO Sobre O Aleitamento Materno Exclusivo Dos B...
InfluêNcia Do Apoio à AmamentaçãO Sobre O Aleitamento Materno Exclusivo Dos B...InfluêNcia Do Apoio à AmamentaçãO Sobre O Aleitamento Materno Exclusivo Dos B...
InfluêNcia Do Apoio à AmamentaçãO Sobre O Aleitamento Materno Exclusivo Dos B...
 
MotivaçãO Para A AmamentaçãO ConstruçãO De Um Instrumento De Medida
MotivaçãO Para A AmamentaçãO ConstruçãO De Um Instrumento De MedidaMotivaçãO Para A AmamentaçãO ConstruçãO De Um Instrumento De Medida
MotivaçãO Para A AmamentaçãO ConstruçãO De Um Instrumento De Medida
 
Materia capa
Materia capaMateria capa
Materia capa
 
TendêNcia Do Aleitamento Materno Em MunicíPio Da RegiãO Centro Sul Do Estado ...
TendêNcia Do Aleitamento Materno Em MunicíPio Da RegiãO Centro Sul Do Estado ...TendêNcia Do Aleitamento Materno Em MunicíPio Da RegiãO Centro Sul Do Estado ...
TendêNcia Do Aleitamento Materno Em MunicíPio Da RegiãO Centro Sul Do Estado ...
 
InfluêNcia Do Apoio à AmamentaçãO Nas TendêNcias Das Taxas De Aleitamento Mat...
InfluêNcia Do Apoio à AmamentaçãO Nas TendêNcias Das Taxas De Aleitamento Mat...InfluêNcia Do Apoio à AmamentaçãO Nas TendêNcias Das Taxas De Aleitamento Mat...
InfluêNcia Do Apoio à AmamentaçãO Nas TendêNcias Das Taxas De Aleitamento Mat...
 
PromoçãO, ProtecçãO E Apoio. Apoio RepresentaçõEs Sociais Em Aleitamento Materno
PromoçãO, ProtecçãO E Apoio. Apoio RepresentaçõEs Sociais Em Aleitamento MaternoPromoçãO, ProtecçãO E Apoio. Apoio RepresentaçõEs Sociais Em Aleitamento Materno
PromoçãO, ProtecçãO E Apoio. Apoio RepresentaçõEs Sociais Em Aleitamento Materno
 
Fatores Associados à DuraçãO Do Aleitamento Materno Em CriançAs De FamíLias D...
Fatores Associados à DuraçãO Do Aleitamento Materno Em CriançAs De FamíLias D...Fatores Associados à DuraçãO Do Aleitamento Materno Em CriançAs De FamíLias D...
Fatores Associados à DuraçãO Do Aleitamento Materno Em CriançAs De FamíLias D...
 
Aleitamento Maternoo Desafio De
Aleitamento Maternoo Desafio DeAleitamento Maternoo Desafio De
Aleitamento Maternoo Desafio De
 
AvaliaçãO Do Impacto De Um Programa De Puericultura Na PromoçãO Da Amamentaçã...
AvaliaçãO Do Impacto De Um Programa De Puericultura Na PromoçãO Da Amamentaçã...AvaliaçãO Do Impacto De Um Programa De Puericultura Na PromoçãO Da Amamentaçã...
AvaliaçãO Do Impacto De Um Programa De Puericultura Na PromoçãO Da Amamentaçã...
 
AnáLise Da Efetividade De Um Programa De Incentivo Ao Aleitamento Materno Exc...
AnáLise Da Efetividade De Um Programa De Incentivo Ao Aleitamento Materno Exc...AnáLise Da Efetividade De Um Programa De Incentivo Ao Aleitamento Materno Exc...
AnáLise Da Efetividade De Um Programa De Incentivo Ao Aleitamento Materno Exc...
 
EvoluçãO Do Aleitamento Materno Em Uma Capital Da RegiãO Centro Oeste Do Bras...
EvoluçãO Do Aleitamento Materno Em Uma Capital Da RegiãO Centro Oeste Do Bras...EvoluçãO Do Aleitamento Materno Em Uma Capital Da RegiãO Centro Oeste Do Bras...
EvoluçãO Do Aleitamento Materno Em Uma Capital Da RegiãO Centro Oeste Do Bras...
 
Resgate do Pediatra Geral
Resgate do Pediatra GeralResgate do Pediatra Geral
Resgate do Pediatra Geral
 
Determinantes Do Desmame Precoce No
Determinantes Do Desmame Precoce NoDeterminantes Do Desmame Precoce No
Determinantes Do Desmame Precoce No
 
Alimentação complementar no 1o ano dv
Alimentação complementar no 1o ano dvAlimentação complementar no 1o ano dv
Alimentação complementar no 1o ano dv
 
Avaliacao estado nutricional_de_criancas
Avaliacao estado nutricional_de_criancasAvaliacao estado nutricional_de_criancas
Avaliacao estado nutricional_de_criancas
 
Crescimento, DiarréIa E Aleitamento Materno O Caso Da
Crescimento, DiarréIa E Aleitamento Materno O Caso DaCrescimento, DiarréIa E Aleitamento Materno O Caso Da
Crescimento, DiarréIa E Aleitamento Materno O Caso Da
 
Os Profissionais De SaúDe E O Aleitamento Materno
Os Profissionais De SaúDe E O Aleitamento MaternoOs Profissionais De SaúDe E O Aleitamento Materno
Os Profissionais De SaúDe E O Aleitamento Materno
 
PromoçãO, ProteçãO E Apoio à AmamentaçãO Na AtençãO PrimáRia à SaúDe No Estad...
PromoçãO, ProteçãO E Apoio à AmamentaçãO Na AtençãO PrimáRia à SaúDe No Estad...PromoçãO, ProteçãO E Apoio à AmamentaçãO Na AtençãO PrimáRia à SaúDe No Estad...
PromoçãO, ProteçãO E Apoio à AmamentaçãO Na AtençãO PrimáRia à SaúDe No Estad...
 
Fatores Associados Ao IníCio Da AmamentaçãO Em Uma Cidade Do Sul Do Brasil
Fatores Associados Ao IníCio Da AmamentaçãO Em Uma Cidade Do Sul Do BrasilFatores Associados Ao IníCio Da AmamentaçãO Em Uma Cidade Do Sul Do Brasil
Fatores Associados Ao IníCio Da AmamentaçãO Em Uma Cidade Do Sul Do Brasil
 

Destaque

Html5 and its Role in E Learning
Html5 and its Role in E LearningHtml5 and its Role in E Learning
Html5 and its Role in E LearningNaveen Shukla
 
Working together towards responsible tourism in a local area
Working together towards responsible tourism in a local areaWorking together towards responsible tourism in a local area
Working together towards responsible tourism in a local areaBetter Tourism Africa
 
Métricas de código, pra que te quero?
Métricas de código, pra que te quero?Métricas de código, pra que te quero?
Métricas de código, pra que te quero?Maurício Aniche
 
Blogging to Build Your Brand
Blogging to Build Your BrandBlogging to Build Your Brand
Blogging to Build Your BrandAlexandra Gibson
 
Бизнес-кейс: методы оценки возврата на инвестиции в технологии виртуальных ПК
Бизнес-кейс: методы оценки возврата на инвестиции в технологии виртуальных ПКБизнес-кейс: методы оценки возврата на инвестиции в технологии виртуальных ПК
Бизнес-кейс: методы оценки возврата на инвестиции в технологии виртуальных ПКMichael Kozloff
 
Retail Rapport Cross Channel
Retail Rapport Cross ChannelRetail Rapport Cross Channel
Retail Rapport Cross Channelgvdhorst
 
NovaCura: Changing the rules for mobility
NovaCura: Changing the rules for mobilityNovaCura: Changing the rules for mobility
NovaCura: Changing the rules for mobilityIFS
 
Ochendo Agenda 2011
Ochendo Agenda 2011Ochendo Agenda 2011
Ochendo Agenda 2011Vincent77
 
9 способов повысить эффективность финансовых организаций при помощи FAST Search
9 способов повысить эффективность финансовых организаций при помощи FAST Search9 способов повысить эффективность финансовых организаций при помощи FAST Search
9 способов повысить эффективность финансовых организаций при помощи FAST SearchMichael Kozloff
 
Enoxaparin
EnoxaparinEnoxaparin
EnoxaparinHyunsuk
 
Rakshya
RakshyaRakshya
Rakshyabanra
 
Cartoons Of The 21st Century
Cartoons Of The 21st CenturyCartoons Of The 21st Century
Cartoons Of The 21st Centuryjpaston7
 
Innovation Webinar Boost your business with enterprise apps
Innovation Webinar  Boost your business with enterprise appsInnovation Webinar  Boost your business with enterprise apps
Innovation Webinar Boost your business with enterprise appsIFS
 
Fine Tune Your Quantitative Skills
Fine Tune Your Quantitative SkillsFine Tune Your Quantitative Skills
Fine Tune Your Quantitative Skillsankits11
 
Miley Cyrus
Miley CyrusMiley Cyrus
Miley Cyruscjes
 
Forever Flowing: The Azure Legacy 3.7
Forever Flowing: The Azure Legacy 3.7Forever Flowing: The Azure Legacy 3.7
Forever Flowing: The Azure Legacy 3.7Geminiasp
 
Forever Flowing: Oliver Interlude
Forever Flowing: Oliver InterludeForever Flowing: Oliver Interlude
Forever Flowing: Oliver InterludeGeminiasp
 
A 1 ppt excercis exx
A 1 ppt excercis exxA 1 ppt excercis exx
A 1 ppt excercis exxJOHN WALKER
 

Destaque (20)

Html5 and its Role in E Learning
Html5 and its Role in E LearningHtml5 and its Role in E Learning
Html5 and its Role in E Learning
 
Working together towards responsible tourism in a local area
Working together towards responsible tourism in a local areaWorking together towards responsible tourism in a local area
Working together towards responsible tourism in a local area
 
Métricas de código, pra que te quero?
Métricas de código, pra que te quero?Métricas de código, pra que te quero?
Métricas de código, pra que te quero?
 
Blogging to Build Your Brand
Blogging to Build Your BrandBlogging to Build Your Brand
Blogging to Build Your Brand
 
Бизнес-кейс: методы оценки возврата на инвестиции в технологии виртуальных ПК
Бизнес-кейс: методы оценки возврата на инвестиции в технологии виртуальных ПКБизнес-кейс: методы оценки возврата на инвестиции в технологии виртуальных ПК
Бизнес-кейс: методы оценки возврата на инвестиции в технологии виртуальных ПК
 
Retail Rapport Cross Channel
Retail Rapport Cross ChannelRetail Rapport Cross Channel
Retail Rapport Cross Channel
 
NovaCura: Changing the rules for mobility
NovaCura: Changing the rules for mobilityNovaCura: Changing the rules for mobility
NovaCura: Changing the rules for mobility
 
Ochendo Agenda 2011
Ochendo Agenda 2011Ochendo Agenda 2011
Ochendo Agenda 2011
 
9 способов повысить эффективность финансовых организаций при помощи FAST Search
9 способов повысить эффективность финансовых организаций при помощи FAST Search9 способов повысить эффективность финансовых организаций при помощи FAST Search
9 способов повысить эффективность финансовых организаций при помощи FAST Search
 
Enoxaparin
EnoxaparinEnoxaparin
Enoxaparin
 
Rakshya
RakshyaRakshya
Rakshya
 
Cartoons Of The 21st Century
Cartoons Of The 21st CenturyCartoons Of The 21st Century
Cartoons Of The 21st Century
 
Innovation Webinar Boost your business with enterprise apps
Innovation Webinar  Boost your business with enterprise appsInnovation Webinar  Boost your business with enterprise apps
Innovation Webinar Boost your business with enterprise apps
 
Fine Tune Your Quantitative Skills
Fine Tune Your Quantitative SkillsFine Tune Your Quantitative Skills
Fine Tune Your Quantitative Skills
 
Marketplaces
MarketplacesMarketplaces
Marketplaces
 
Miley Cyrus
Miley CyrusMiley Cyrus
Miley Cyrus
 
Forever Flowing: The Azure Legacy 3.7
Forever Flowing: The Azure Legacy 3.7Forever Flowing: The Azure Legacy 3.7
Forever Flowing: The Azure Legacy 3.7
 
Forever Flowing: Oliver Interlude
Forever Flowing: Oliver InterludeForever Flowing: Oliver Interlude
Forever Flowing: Oliver Interlude
 
A 1 ppt excercis exx
A 1 ppt excercis exxA 1 ppt excercis exx
A 1 ppt excercis exx
 
Nelson Mandela
Nelson MandelaNelson Mandela
Nelson Mandela
 

Mais de Biblioteca Virtual

Aleitamento Materno Manual De OrientaçãO
Aleitamento Materno   Manual De OrientaçãOAleitamento Materno   Manual De OrientaçãO
Aleitamento Materno Manual De OrientaçãOBiblioteca Virtual
 
Statistical Report Of The 2008 Iblce Examination
Statistical Report Of The 2008 Iblce ExaminationStatistical Report Of The 2008 Iblce Examination
Statistical Report Of The 2008 Iblce ExaminationBiblioteca Virtual
 
Lactation Management Self Study Modules Level I
Lactation Management Self Study Modules Level ILactation Management Self Study Modules Level I
Lactation Management Self Study Modules Level IBiblioteca Virtual
 
AvaliaçãO Do Impacto De Um Programa De Puericultura Na PromoçãO Da Amamentaçã...
AvaliaçãO Do Impacto De Um Programa De Puericultura Na PromoçãO Da Amamentaçã...AvaliaçãO Do Impacto De Um Programa De Puericultura Na PromoçãO Da Amamentaçã...
AvaliaçãO Do Impacto De Um Programa De Puericultura Na PromoçãO Da Amamentaçã...Biblioteca Virtual
 
AnáLise Da Efetividade De Um Programa De Incentivo Ao Aleitamento Materno Exc...
AnáLise Da Efetividade De Um Programa De Incentivo Ao Aleitamento Materno Exc...AnáLise Da Efetividade De Um Programa De Incentivo Ao Aleitamento Materno Exc...
AnáLise Da Efetividade De Um Programa De Incentivo Ao Aleitamento Materno Exc...Biblioteca Virtual
 
Statistical Report Of The 2008 Iblce Examination
Statistical Report Of The 2008 Iblce ExaminationStatistical Report Of The 2008 Iblce Examination
Statistical Report Of The 2008 Iblce ExaminationBiblioteca Virtual
 
Uk Formula Marketing Practices
Uk Formula Marketing PracticesUk Formula Marketing Practices
Uk Formula Marketing PracticesBiblioteca Virtual
 
Statistical Report Of The 2008 Iblce Examination
Statistical Report Of The 2008 Iblce ExaminationStatistical Report Of The 2008 Iblce Examination
Statistical Report Of The 2008 Iblce ExaminationBiblioteca Virtual
 
O Ensino De Aleitamento Materno Na GraduaçãO Em Medicina Um Estudo De Caso
O Ensino De Aleitamento Materno Na GraduaçãO Em Medicina   Um Estudo De CasoO Ensino De Aleitamento Materno Na GraduaçãO Em Medicina   Um Estudo De Caso
O Ensino De Aleitamento Materno Na GraduaçãO Em Medicina Um Estudo De CasoBiblioteca Virtual
 
No Seio Da FamíLia AmamentaçãO E PromoçãO Da SaúDe No Programa De SaúDe Da ...
No Seio Da FamíLia   AmamentaçãO E PromoçãO Da SaúDe No Programa De SaúDe Da ...No Seio Da FamíLia   AmamentaçãO E PromoçãO Da SaúDe No Programa De SaúDe Da ...
No Seio Da FamíLia AmamentaçãO E PromoçãO Da SaúDe No Programa De SaúDe Da ...Biblioteca Virtual
 
Lactation Management Self Study Modules Level I
Lactation Management Self Study Modules Level ILactation Management Self Study Modules Level I
Lactation Management Self Study Modules Level IBiblioteca Virtual
 
Iblce Regional Office In Europe Candidate Information Guide
Iblce Regional Office In Europe   Candidate Information GuideIblce Regional Office In Europe   Candidate Information Guide
Iblce Regional Office In Europe Candidate Information GuideBiblioteca Virtual
 
A ImportâNcia Da AmamentaçãO Para A SaúDe Da Mulher Que Amamenta
A ImportâNcia Da AmamentaçãO Para A SaúDe Da Mulher Que AmamentaA ImportâNcia Da AmamentaçãO Para A SaúDe Da Mulher Que Amamenta
A ImportâNcia Da AmamentaçãO Para A SaúDe Da Mulher Que AmamentaBiblioteca Virtual
 
AmamentaçãO E Uso De AntiinflamatóRios NãO EsteróIdes Pela Nutriz InformaçõEs...
AmamentaçãO E Uso De AntiinflamatóRios NãO EsteróIdes Pela Nutriz InformaçõEs...AmamentaçãO E Uso De AntiinflamatóRios NãO EsteróIdes Pela Nutriz InformaçõEs...
AmamentaçãO E Uso De AntiinflamatóRios NãO EsteróIdes Pela Nutriz InformaçõEs...Biblioteca Virtual
 
Contribution Of Environmental Factors To The Risk Of Male Infertility
Contribution Of Environmental Factors To The Risk Of Male InfertilityContribution Of Environmental Factors To The Risk Of Male Infertility
Contribution Of Environmental Factors To The Risk Of Male InfertilityBiblioteca Virtual
 
Contraindications To Breastfeeding
Contraindications To BreastfeedingContraindications To Breastfeeding
Contraindications To BreastfeedingBiblioteca Virtual
 
Contraception And Breastfeeding
Contraception And BreastfeedingContraception And Breastfeeding
Contraception And BreastfeedingBiblioteca Virtual
 
Contamination Of Bottles Used For Feeding Reconstituted Powdered Infant Formu...
Contamination Of Bottles Used For Feeding Reconstituted Powdered Infant Formu...Contamination Of Bottles Used For Feeding Reconstituted Powdered Infant Formu...
Contamination Of Bottles Used For Feeding Reconstituted Powdered Infant Formu...Biblioteca Virtual
 

Mais de Biblioteca Virtual (20)

Aleitamento Materno Manual De OrientaçãO
Aleitamento Materno   Manual De OrientaçãOAleitamento Materno   Manual De OrientaçãO
Aleitamento Materno Manual De OrientaçãO
 
Statistical Report Of The 2008 Iblce Examination
Statistical Report Of The 2008 Iblce ExaminationStatistical Report Of The 2008 Iblce Examination
Statistical Report Of The 2008 Iblce Examination
 
Lactation Management Self Study Modules Level I
Lactation Management Self Study Modules Level ILactation Management Self Study Modules Level I
Lactation Management Self Study Modules Level I
 
AvaliaçãO Do Impacto De Um Programa De Puericultura Na PromoçãO Da Amamentaçã...
AvaliaçãO Do Impacto De Um Programa De Puericultura Na PromoçãO Da Amamentaçã...AvaliaçãO Do Impacto De Um Programa De Puericultura Na PromoçãO Da Amamentaçã...
AvaliaçãO Do Impacto De Um Programa De Puericultura Na PromoçãO Da Amamentaçã...
 
AnáLise Da Efetividade De Um Programa De Incentivo Ao Aleitamento Materno Exc...
AnáLise Da Efetividade De Um Programa De Incentivo Ao Aleitamento Materno Exc...AnáLise Da Efetividade De Um Programa De Incentivo Ao Aleitamento Materno Exc...
AnáLise Da Efetividade De Um Programa De Incentivo Ao Aleitamento Materno Exc...
 
Statistical Report Of The 2008 Iblce Examination
Statistical Report Of The 2008 Iblce ExaminationStatistical Report Of The 2008 Iblce Examination
Statistical Report Of The 2008 Iblce Examination
 
Uk Formula Marketing Practices
Uk Formula Marketing PracticesUk Formula Marketing Practices
Uk Formula Marketing Practices
 
Statistical Report Of The 2008 Iblce Examination
Statistical Report Of The 2008 Iblce ExaminationStatistical Report Of The 2008 Iblce Examination
Statistical Report Of The 2008 Iblce Examination
 
O Ensino De Aleitamento Materno Na GraduaçãO Em Medicina Um Estudo De Caso
O Ensino De Aleitamento Materno Na GraduaçãO Em Medicina   Um Estudo De CasoO Ensino De Aleitamento Materno Na GraduaçãO Em Medicina   Um Estudo De Caso
O Ensino De Aleitamento Materno Na GraduaçãO Em Medicina Um Estudo De Caso
 
No Seio Da FamíLia AmamentaçãO E PromoçãO Da SaúDe No Programa De SaúDe Da ...
No Seio Da FamíLia   AmamentaçãO E PromoçãO Da SaúDe No Programa De SaúDe Da ...No Seio Da FamíLia   AmamentaçãO E PromoçãO Da SaúDe No Programa De SaúDe Da ...
No Seio Da FamíLia AmamentaçãO E PromoçãO Da SaúDe No Programa De SaúDe Da ...
 
Lactation Management Self Study Modules Level I
Lactation Management Self Study Modules Level ILactation Management Self Study Modules Level I
Lactation Management Self Study Modules Level I
 
Iblce Regional Office In Europe Candidate Information Guide
Iblce Regional Office In Europe   Candidate Information GuideIblce Regional Office In Europe   Candidate Information Guide
Iblce Regional Office In Europe Candidate Information Guide
 
A ImportâNcia Da AmamentaçãO Para A SaúDe Da Mulher Que Amamenta
A ImportâNcia Da AmamentaçãO Para A SaúDe Da Mulher Que AmamentaA ImportâNcia Da AmamentaçãO Para A SaúDe Da Mulher Que Amamenta
A ImportâNcia Da AmamentaçãO Para A SaúDe Da Mulher Que Amamenta
 
AmamentaçãO E Uso De AntiinflamatóRios NãO EsteróIdes Pela Nutriz InformaçõEs...
AmamentaçãO E Uso De AntiinflamatóRios NãO EsteróIdes Pela Nutriz InformaçõEs...AmamentaçãO E Uso De AntiinflamatóRios NãO EsteróIdes Pela Nutriz InformaçõEs...
AmamentaçãO E Uso De AntiinflamatóRios NãO EsteróIdes Pela Nutriz InformaçõEs...
 
Anatomofisiologia[1]
Anatomofisiologia[1]Anatomofisiologia[1]
Anatomofisiologia[1]
 
Contribution Of Environmental Factors To The Risk Of Male Infertility
Contribution Of Environmental Factors To The Risk Of Male InfertilityContribution Of Environmental Factors To The Risk Of Male Infertility
Contribution Of Environmental Factors To The Risk Of Male Infertility
 
Contraindications To Breastfeeding
Contraindications To BreastfeedingContraindications To Breastfeeding
Contraindications To Breastfeeding
 
Contraception And Breastfeeding
Contraception And BreastfeedingContraception And Breastfeeding
Contraception And Breastfeeding
 
Contamination Of Bottles Used For Feeding Reconstituted Powdered Infant Formu...
Contamination Of Bottles Used For Feeding Reconstituted Powdered Infant Formu...Contamination Of Bottles Used For Feeding Reconstituted Powdered Infant Formu...
Contamination Of Bottles Used For Feeding Reconstituted Powdered Infant Formu...
 
Conselhos àS MãEs
Conselhos àS MãEsConselhos àS MãEs
Conselhos àS MãEs
 

Efeito Das PráTicas Alimentares Sobre O Crescimento Infantil

  • 1. REVISÃO / REVIEW Efeito das práticas alimentares sobre o Maria Helena Constantino Spyrides 1 crescimento infantil Cláudio José Struchiner 2 Maria Te reza Serrano Barbosa 3 G i l b e rto Kac 4 The effect of breastfeeding practices on infant growth 1 Departamento de Estatística. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Av. Salgado Filho, s. n. Campus Universitário. Lagoa Nova. Natal, RN, Brasil. CEP: 59.078-970. E-mail: spyrides@ccet.ufrn.br 2 Fundação Oswaldo Cruz, Programa de Computação Científica. Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 3 Departamento de Matemática e Estatística. Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 4 Instituto de Nutrição Josué de Castro. Departamento de Nutrição Social Aplicada. Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Abstract T h e re are several factors influencing Resumo Vários fatores quer pré-natais como pós- infant growth including pre and post-natal ones. The natais podem influenciar o crescimento infantil. Nos influence of breastfeeding practices in the first year p r i m e i ros meses de vida, a influência dos padrões of life is central to assessment of infant gro w t h a l i m e n t a res é um aspecto importante para avaliar o patterns. The objective of this paper is to review the padrão de crescimento infantil. O objetivo deste arti - results in the literature gathering useful information go é revisar os resultados divulgados na literatura e related to the effect of breastfeeding practices on reunir informações que permitam elucidar questões infants’ growth pattern. It contains a brief description of re f e rentes ao efeito das práticas alimentares sobre o child growth determinants, with data on some studies c rescimento infantil. É apresentada uma descrição developed to assess the effect of breastfeeding prac - sucinta dos determinantes do crescimento, dos estu - tices on child growth during the first year of life and dos desenvolvidos para avaliar o efeito das práticas describes some topics related to the introduction of de alimentação sobre o crescimento infantil no c o m p l e m e n t a ry food. The terms “Breastfeeding prac - p r i m e i ro ano de vida. A b o rdam-se ainda, uma tices”, “infant growth” and “weight” were searc h descrição dos aspectos sobre a introdução da comple - a c c o rding to Medical Subjects Headings (MESH) in mentação alimentar. Os termos "breastfeeding prac - MEDLINE. Disagreement with re g a rd to the optimum tice", "infant growth" e "weight" foram determinados moment to introduce complementary food and to what de acordo com os Medical Subjects Headings (MESH) extent the exclusive breastfeeding practices supply the e pesquisados na base MEDLINE. As diverg ê n c i a s i n c rease of nutritional re q u i rements, in the first year quanto ao momento de introduzir alimentos comple - of life, led to a change in the World Health Organiza - m e n t a res e até que ponto a amamentação ao seio tion's recommendations in 2001. Several studies have s u p re as necessidades de nutrientes no primeiro ano been developed showing significant differences on de vida levou a Organização Mundial da Saúde a g rowth patterns among breastfed infants and the ones alterar as recomendações s obre as práticas alimentares receiving formulas or complementary food. em 2001. Os estudos vêm demonstrando difere n ç a s Key words G rowth, Breast feeding, A n t h ro p o m e - significativas no padrão de crescimento entre try, Nutritional status crianças amamentadas ao seio e aquelas que recebem fórmulas lácteas ou alimentos complementares. P a l a v r a s - c h a v e C rescimento, Aleitamento mater - no, A n t ropometria, Estado nutricional
  • 2. Spyrides MHC et al. Introdução vida e na adolescência. As curvas de crescimento infantil, no entanto, variam muito devido à complexi- O crescimento humano é um processo contínuo, que dade de fatores associados ao seu comportamento, apresenta especificidades em cada etapa da vida e que abrangem não somente fatores endógenos, sofre influência de vários fatores que nele interferem. compreendendo determinantes biológicas, genéticas A identificação precoce desses fatores é importante e étnicas, como também, fatores exógenos, tais como para detectar e corrigir problemas com repercussões as condições nutricionais, culturais, ambientais e futuras para a saúde. sociais. O crescimento no primeiro ano de vida é Nos primeiros meses de vida, a fonte de nutri- influenciado, principalmente, pelos fatores exógenos. entes mais importante é o leite materno. Embora os Até os dois anos estes fatores afetam o crescimento benefícios do leite materno, como um fator protetor de forma mais determinante do que os endógenos, contra as doenças infecciosas e a desnutrição, já que começam a interferir no crescimento de forma tenham sido amplamente comprovados, o padrão de mais expressiva a partir dos dois anos de idade. amamentação, associado a um ótimo crescimento Como sugerido na Figura 1 os fatores socioe- infantil, ainda é assunto controverso. conômicos, culturais, ambientais e genéticos Questões como a determinação do tempo ótimo p e r m e i a m o crescimento infantil desde a fase pré- da amamentação exclusiva, até que idade o leite natal. Esses fatores podem afetar o quadro nutricional materno supre as necessidades nutricionais da criança da mãe durante a gravidez, podendo gerar retardo de e o momento adequado para a introdução de alimen- crescimento intra-uterino (RCIU), agravo inter- r e l a- tos sólidos, são temas que ainda geram controvérsias cionado com a prematuridade e com o baixo peso ao e que mantêm as recomendações da Org a n i z a ç ã o nascer. Esses se constituem em importantes fatores Mundial de Saúde (OMS) sob contínuas revisões. Em intermediários do crescimento posterior da criança e, 2001, a OMS desenvolveu uma revisão sistemática portanto, merecem destaque ao se avaliar o cresci- de publicações científicas sobre a duração da mento infantil. A prematuridade, independentemente amamentação exclusiva, reconhecendo a necessi- das características econômicas e sociais da família, dade de alterar a recomendação anterior de quatro a implica em risco nutricional maior ao longo da infân- seis meses de amamentação exclusiva para seis cia, com todas as desvantagens que isso representa meses, sendo continuada posteriormente com a para o desenvolvimento do indivíduo. introdução de complementação alimentar.1 De um modo geral, os trabalhos alertam para a O objetivo deste artigo é revisar os resultados importância dos cuidados com a saúde da mãe divulgados na literatura científica de modo a reunir durante a gravidez, na tentativa de contornar informações que permitam elucidar questões referentes possíveis problemas futuros no crescimento e desen- ao efeito das práticas alimentares sobre o crescimento volvimento infantil. Portanto, os esforços para infantil. Com esse enfoque, realizou-se uma busca prevenir o baixo peso ao nascer e a desnutrição estão sistemática dos artigos no sistema MEDLINE. Foram relacionados com fatores pré e pós-natais.2 utilizadas simultaneamente as seguintes palavras- Após o nascimento é importante avaliar a influên- chave para a busca: "breast-feeding practices", "infant cia das práticas alimentares sobre o padrão de cresci- growth", "weight", resultando em 152 publicações, mento e a morbi-mortalidade infantil, sem, todavia, compreendendo o período de 1978 a 2003. Como dissociá-lo dos determinantes que o precederam. O critério de inclusão, buscou-se dar maior ênfase às efeito protetor da amamentação exclusiva contra publicações baseadas em estudos longitudinais, em doenças gastro-intestinais e respiratórias é indiscutív- sua maioria publicados a partir de 1995. el e amplamente comprovado. 3-5 Martines et al. 6 Em um primeiro momento, esse trabalho apresen- observaram que as mães nos países em desenvolvi- ta uma descrição sucinta dos determinantes do cresci- mento tendiam a dar água ou chás como complemen- mento infantil; a seguir, uma revisão dos estudos tação durante as primeiras semanas de vida, pensan- desenvolvidos para avaliar o efeito das práticas de do que esses fluidos tinham efeitos terapêuticos. alimentação sobre o crescimento infantil no primeiro Muitos médicos encorajavam essa prática, no entan- ano de vida, e, por fim, descreve os aspectos sobre a to, essas crianças tinham o dobro de chance de sofrer introdução da complementação alimentar. episódios de diarréia do que as amamentadas exclu- sivamente ao seio. A diarréia pode estar associada com a contaminação da água,7 saneamento básico e Determinantes do crescimento infantil condições ambientais precárias e por isso a necessi- dade de uma orientação voltada para o estímulo da As maiores velocidades de crescimento do peso e amamentação exclusiva por um período prolongado. comprimento ocorrem nos primeiros dois anos de
  • 3. Práticas alimentares e crescimento infantil Figura 1 Esquema de fatores que podem afetar o crescimento infantil. Fatores Fatores Culturais e Sócioeconômicos Fatores Ambientais Genéticos Saúde da Mãe Desnutrição Obesidade Materna Baixo Peso Pre m a t u ro ao Nascer Práticas de Alimentação Leite Fórmulas / Leites M a t e rn o e n g ro s s a d o s Redução da Morbi-morta- lidade Qual a duração ótima para Qualidade dos introdução de alimentos Alimentos / Nutrientes complementares e/ou término da amamentação? Qual o peso ideal? Déficit Obesidade Nutricional Infantil Estudos desenvolvidos em vários países vêm mostrando diferenças importantes no padrão de O comportamento diferencial no crescimento de crescimento de crianças amamentadas ao seio e com acordo com as práticas alimentares tem sido estuda- fórmulas lácteas ou leites engrossados.8-15 A avaliação do desde a década de 80 por diversos autores8-15, os das práticas alimentares no primeiro ano de vida da quais constataram que as crianças amamentadas ao criança é uma questão importante para evitar proble- seio apresentavam inicialmente um maior cresci- mas nutricionais, podendo contribuir tanto para a mento em relação às amamentadas com fórmula. desnutrição quanto para o sobrepeso. A d e t e r m i- Porém, a partir dos quatro meses, aproximadamente, nação do peso ideal ainda é um tema que requer mais observava-se uma inversão. pesquisas, como também, a elaboração de uma nova Dewey et al.,12 no estudo "Davis Area Research curva de referência. on Lactation, Infant Nutrition and Growth Study" (DARLING) de 1986, observaram que crianças amamentadas ao seio por mais tempo apresentavam Padrão de crescimento e amamentação pesos mais baixos com 19 semanas, em comparação
  • 4. Spyrides MHC et al. com as amamentadas com fórmulas. Outros estudos, comprovou que crianças com maior duração da como o de Hitchcock e Coy 16 e Agostini et al., 17 amamentação exclusiva podem acelerar o ganho de encontraram resultados similares ao de Dewey e t peso e de comprimento nos primeiros meses de vida, a l . 12 Diferenças entre as práticas alimentares sem nenhum déficit aos 12 meses. também foram captadas no peso neonatal. O estudo Alguns autores, porém, advertiram para a de Macdonald et al.18 constatou que a perda de peso existência de uma causalidade reversa, 27,31,32 o u neonatal em crianças amamentadas ao seio era de seja, o crescimento infantil precário ou a prematuri- 6,6%, enquanto que para as amamentadas com fórmu- d a d e 33 pode conduzir a uma mudança nos padrões las era de 3,5%, demonstrando recuperação em menor alimentares, favorecendo a complementação ou o tempo que as amamentadas ao seio. término da amamentação precoces. Essa causalidade O diferencial no comportamento das crianças reversa pode levar a um viés, indicando uma tendên- amamentadas ao seio e com fórmulas lácteas ou leite cia de crescimento mais acelerado em crianças engrossado pode ser atribuído ao fato de que o leite amamentadas ao seio ao contrário do que ocorre de materno pode não ser suficiente para suprir o aumen- fato, podendo causar um efeito de confundimento na to nas necessidades nutricionais para o crescimento análise. de crianças após os quatro meses de idade. 10 E s s a Normalmente a introdução de alimentos sólidos diferença tem sido atribuída por alguns autores a ou o término da amamentação ocorre mais cedo nos uma alimentação excessiva oferecida às crianças prematuros do que em nascidos a termo.33 I s s o alimentadas com fórmulas lácteas 19 ou ao maior remete ao problema da causalidade reversa, consumo de calorias das fórmulas.20 mascarando a análise do efeito das práticas alimenta- Os estudos de Dewey et al., 21 Dewey 22 e de De res sobre o crescimento infantil. Caso não se leve em Bruin et al. 23 concluíram que as crianças amamen- conta o peso ao nascer ou a prematuridade, ao se tadas ao seio, embora mais magras, parecem regular comparar as práticas, o resultado pode mascarar o seu consumo de calorias a níveis mais baixos do que efeito diferencial entre a amamentação ao seio e o as que recebem fórmulas lácteas, tendo uma taxa uso de leite em pó, devido à presença de crianças metabólica mais baixa. Alguns estudos avaliaram o prematuras ou de baixo peso ao nascer neste último consumo bruto de calorias de crianças amamentadas grupo. exclusivamente ao seio, verificando que a partir dos Essa controvérsia de resultados nos estudos quatro meses de idade o consumo começa a ser publicados requer da Organização Mundial de Saúde significativamente menor que as recomendações contínuas revisões sobre as recomendações das práti- atuais, diferindo por tipo de alimentação, 20,23 sendo cas alimentares mais adequadas ao padrão de cresci- significativamente mais alto em crianças amamen- mento infantil. Alguns autores34,35 consideram que a tadas com fórmulas. Esses estudos reforçam a neces- amamentação exclusiva ainda é o padrão mais apro- sidade de novas recomendações sobre o consumo de priado para recém-nascidos, sendo suficiente durante calorias e de novas curvas de crescimento, que os seis primeiros meses, recomendando a introdução devem ser adaptadas ao conhecimento atual sobre as da alimentação complementar somente após os seis crianças amamentadas ao seio.24 Uma nova curva de meses, reforçando as novas recomendações da OMS. crescimento está sendo desenvolvida, baseada em crianças que foram alimentadas de acordo com as recomendações da OMS. I n t rodução da complementação alimentar Por outro lado, Motil et al.25 não encontraram diferença significativa entre crianças amamentadas As necessidades nutricionais durante o primeiro ano com leite materno e crianças alimentadas com fórmu- de vida variam de acordo com os padrões individuais las lácteas, concluindo que a proteína do leite humano de crescimento e da quantidade de atividade física da não limita o crescimento. As diferenças na utilização criança. Muitos ajustes fisiológicos são realizados de nutrientes ilustram a adaptabilidade biológica da nesse primeiro ano de vida, e atenção especial deve criança, que está munida de mecanismos que ser dada às defesas imunológicas e ao consumo promovem o crescimento normal independentemente adequado de nutrientes para a sobrevivência. O tipo da variabilidade de seu consumo de nutriente. de alimentação no decorrer desse primeiro ano de Em contrapartida às opiniões sobre os efeitos da vida muda à medida que o sistema gastro-intestinal amamentação no padrão de crescimento, alguns estu- amadurece e se torna capaz de metabolizar seus dos vêm observando associação positiva entre a componentes. A introdução de alimentos sólidos duração da amamentação e o crescimento.26-28 deve ocorrer paralelamente às mudanças no desen- Ensaio clínico desenvolvido por Kramer et al. 29,30 volvimento do sistema nervoso central no primeiro
  • 5. Práticas alimentares e crescimento infantil ano, os quais fornecem uma maturidade para a iniciam complementação antes dos três meses, 28 em criança aceitar ou lidar com a introdução de alimentos Lahore, Índia, 97% são amamentados com de várias texturas.36 O leite materno também propicia mamadeiras aos cinco meses, mas 48% dos bebês esse amadurecimento na medida em que prepara a receberam complementação durante a primeira criança para receber os alimentos consumidos na dieta semana;39 em Pretoria, República Sul Africana, 78% f a m i l i a r, através das alterações do sabor do leite estavam recebendo complementação alimentar aos m a t e r n o .3 7 três meses.46 Como se pode observar, a maioria dos A introdução de alimentos sólidos ou não estudos comprovam que a introdução da comple- lácteos no primeiro ano de vida gerou uma série de mentação alimentar se dá antes do tempo recomen- pesquisas e artigos com o intuito de esclarecer dado pela OMS. Isso ocorre em grande parte pela quais as implicações nos padrões de crescimento influência do marketing na divulgação das fórmulas infantil e em que momento a complementação é lácteas através de campanhas para estimular as mães mais adequada. De um modo geral, os trabalhos e, também em decorrência da própria urbanização, confirmam que até pelo menos o primeiro semestre que trouxe uma mudança na vida familiar, restringin- de vida, o leite materno é fundamental para o do a disponibilidade de tempo da mãe para o exercí- crescimento infantil. O estudo de Whitehead et al.,9 cio da amamentação. na Inglaterra, constatou que a introdução de No Brasil, a duração mediana de amamentação alimentos sólidos na dieta ocorria mais cedo entre que em 1975 era de 2,5 meses aumentou para 5,5 as crianças amamentadas com mamadeira: 10,6 meses em 1989.47 Esse aumento da duração, entretan- semanas para os meninos e 13,9 semanas para as to, pode ser considerado um reflexo das campanhas meninas e mais tardiamente nas amamentadas ao na mídia e de políticas de incentivo à amamentação seio: 14,9 semanas para os meninos e 17,4 semanas iniciadas na década de 80. Os avanços nos progra- para as meninas. Em geral, as mães de crianças mas e ações políticas em prol da amamentação pequenas e magras tendem a oferecer papas em durante o período de 1970 a 2002 foram revisados resposta à percepção de que o leite materno é insu- por Rea 48 e comprovam sua importância no aumento ficiente. 38,39 O estudo de Fewtrell et al.,40 realizado da duração da amamentação de cerca de três meses, na Inglaterra, constatou que a introdução de sólidos em um período de três anos: a duração mediana em crianças amamentadas com fórmulas ocorre passou de sete meses, em 1996, a aproximadamente duas semanas mais cedo que em crianças amamen- 10 meses, em 1999. No entanto, a duração mediana tadas com leite materno. Segundo Norris et al., 4 1 da amamentação ainda é muito baixa no Brasil, no estudo desenvolvido em Surrey, na Inglaterra, o variando entre as regiões. Um estudo desenvolvido tempo médio de término da amamentação é de 17,1 em São Paulo e Recife no período de 1981 e 1987 semanas, ou seja, antes do período recomendado mostrou aumentos de 89,4 para 127,5 dias e de 65,5 pela OMS. Diversos estudos confirmam a para 104,4 dias, respectivamente. 49 Outro estudo, importância de adiar a introdução de alimentos desenvolvido em Pelotas, verificou um aumento de complementares até os seis meses de vida. 42,43 A s 3,1 para 4,0 meses, entre 1982 e 1993. 50 crianças que recebem precocemente alimentos A qualidade dos alimentos complementares ofere- complementares podem sofrer um retardo do cidos em países em desenvolvimento pode também crescimento físico. 4 4 Além disso, um estudo em estar associada ao diferencial do crescimento. Os Dhaka, Bangladesh, constatou que crianças com alimentos complementares fornecidos em muitos amamentação complementada com outros alimen- países em desenvolvimento são, geralmente, de teor tos ou crianças não amamentadas têm um risco 2,4 nutricional inadequado ou podem estar contamina- vezes maior de morte infantil por infecção respi- d o s , 28,30 proporcionando um risco crescente de ratória e 3,9 vezes maior de morte por diarréia do infecções diarréicas, além de oferecerem baixa que as amamentadas exclusivamente.45 densidade calórica 51 o que contraria as recomen- Embora grande parte dos autores concorde com dações atuais. Tal fato reforça a necessidade de o adiamento da introdução da complementação programas que promovam a amamentação exclusiva a l i m e n t a r, o que se observa de fato na maioria das por um período prolongado e ofereçam orientação pesquisas realizadas em diversos países do mundo é sobre a introdução de alimentos complementares de que a recomendação da amamentação exclusiva por forma adequada à saúde da criança. pelo menos seis meses não é atendida: em Londres, Os resultados do ensaio clínico de Cohen et al.52 apenas 2% são amamentados ao seio até os seis comprovam que quando a amamentação é mantida meses;40 em Hanoi, Vietnã, 3,3% são amamentados até quatro a seis meses de vida e continuada até os 6 ao seio até quatro meses,44 no oeste do Kenia, 93% a 12 meses (final do período acompanhado neste
  • 6. Spyrides MHC et al. estudo), acompanhada por alimentos comple- Victora et al.56 concluíram que a associação entre a mentares adequados, o d é f i c i t no peso não ocorre amamentação e a obesidade é ainda inconsistente. antes dos nove meses em crianças com peso ao No entanto, o aumento da prevalência de obesidade, nascer superior a 2500 g. Um estudo de intervenção, experimentada nos últimos vinte anos por alguns desenvolvido por Ghosh et al.,53 testou a importân- países, constitui uma preocupação crescente, já que cia da orientação mensal às mães sobre os cuidados a obesidade traz implicações na incidência de com a alimentação da criança por profissionais de doenças cardiovasculares, câncer e diabetes. 62 saúde. Esse estudo comprovou que a orientação Em um contexto geral, os benefícios do leite nutricional às mães melhora as práticas de alimen- materno são indubitavelmente fundamentais para o tação no sentido de evitar o uso prévio de fórmulas e crescimento e desenvolvimento infantil, principal- no sentido de permitir uma maior variedade e quali- mente nos primeiros meses de vida. A amamentação dade de alimentos oferecidos após os seis meses. Os ao seio traz benefícios não só para a criança, como benefícios da complementação alimentar sobre o também para as mães, facilitando a redução do peso crescimento infantil dependerão da qualidade nutri- pós-parto.63,64 Na análise sobre o efeito dos padrões cional dos alimentos de desmame, do efeito sobre o de amamentação sobre o crescimento infantil, não se consumo de leite materno nas crianças e do risco de pode dissociar o benefício do leite materno reconheci- infecção, além dos fatores socioeconômicos e ambi- damente comprovado e confirmado como protetor de entais. doenças gastro-intestinais e respiratórias. O leite materno, a partir do segundo semestre de vida, pode não estar sendo suficiente para atender às necessi- Considerações finais dades nutricionais para o crescimento infantil, porém, continua atuando como protetor imunológico O comportamento diferencial no crescimento infan- contra a morbi-mortalidade e como importante fonte til de crianças amamentadas ao seio e com fórmulas de nutrientes.65 ou com leites engrossados gerou a publicação de A percepção da mãe ao considerar que seu leite é vários trabalhos relatando tanto efeitos positivos inadequado para suprir as necessidades nutricionais quanto negativos da duração da amamentação sobre da criança têm sido apontada repetidamente como o crescimento das crianças no primeiro ano de vida. uma das razões para a interrupção prematura da Em sua maioria, os trabalhos identificaram um maior amamentação ao seio. Isso é um motivo importante ganho de peso até os quatro a seis meses de vida para que as políticas públicas estimulem os progra- entre crianças com amamentação prolongada. No mas de intervenção e programas educacionais que entanto, aproximadamente no segundo trimestre, orientem as mães para os benefícios e o manejo da ocorre uma inversão deste comportamento, ou seja, amamentação. crianças amamentadas ao seio tornam mais magras A maioria das publicações revisadas sustenta as que as alimentadas com fórmulas lácteas. recomendações da OMS, embora tais estudos se Essa inversão de comportamento entre as crianças caracterizem por diferentes formas de planejamento e amamentadas e recebendo fórmulas lácteas pode ser análise (tamanho da amostra, faixa de idade analisa- atribuída a diversos fatores. Recentemente, vários da, formas diferentes de abordar a amamentação, artigos vêm analisando o efeito das práticas alimenta- tipo de modelagem), não podendo ser equiparados. res sobre o sobrepeso ou a obesidade.54-57 Alguns Os trabalhos de revisão sistemática desenvolvidos por autores vêm atribuindo ao leite materno um possível Lanigan et al.66 e Kramer e Kakuma5 constataram a efeito protetor contra a obesidade. No entanto, fica a falta de evidência clara para confirmar ou refutar dúvida: "Será que o aleitamento materno exerce um uma mudança nas recomendações atuais para a intro- efeito protetor contra a obesidade ou a introdução de dução de alimentos complementares. leites de fórmula e/ou outro tipo de alimentação Provavelmente a falta de concordância nos estu- favorece o aumento excessivo de peso?" dos para sustentar ou refutar as recomendações da Kramer et al., 58 von Kries et al., 59 Tulldahl e t OMS sobre a introdução de alimentos comple- a l .,60 e Toschke et al.61 constataram associação mentares pode ser explicada pela complexidade dos entre a redução da prevalência do sobrepeso ou fatores que norteiam o processo de crescimento obesidade e as práticas alimentares, revelando um infantil. efeito protetor do leite materno contra a obesidade. Vários estudos têm sido desenvolvidos mostrando Apesar de muitas pesquisas terem sido desen- a complexidade de relações entre as práticas de volvidas com enfoque nesse assunto, as incertezas e alimentação e o crescimento infantil. Dois estudos d i v e rgências ainda persistem. Hediger et al. 54 e baseados em desenhos longitudinais26,33 mostraram
  • 7. Práticas alimentares e crescimento infantil que algumas características infantis, especialmente o possível o controle de todas as fontes de variação ganho de peso, afetavam a decisão da mãe sobre a envolvidas no processo, como as decorrentes de alimentação posterior da criança em populações de fatores genéticos e biológicos, que são de difícil baixa renda, ou seja, o problema da causalidade mensuração ou requerem um custo elevado para a reversa, citada anteriormente. Esses estudos apon- obtenção da informação. Assim, torna-se importante tam para a natureza bidirecional da relação entre a o uso de métodos estatísticos que levem em amamentação e os resultados no crescimento infantil. c o n s i d e r a ç ã o possíveis fontes de variações prove- Galler et al. 27 analisaram três hipóteses: a nientes de fatores não controlados no estudo. primeira, que a amamentação anterior prediz o A análise estatística da maioria dos estudos revisa- crescimento em idades posteriores; a segunda, que o dos sobre o tema baseia-se em modelos de regressão tamanho da criança prediz as práticas de alimentação linear simples ou múltipla ou de regressão logística em idades posteriores; e a terceira, que as hipóteses que, embora bastante úteis e de fácil interpretação dos anteriores são independentes das variáveis estrutu- parâmetros, não permitem o controle da variabilidade rais, incluindo condições ambientais e características existente intra e entre crianças, ou utilizam funções maternas. No entanto, os autores verificaram que o que não traduzem a realidade do fenômeno biológico. peso infantil pode predizer a intensidade da alimen- Ainda são escassos os trabalhos que utilizam modelos tação, mas não necessariamente a preferência a de efeitos mistos para avaliar as práticas alimentares amamentar por um período prolongado. sobre o crescimento infantil.67 A questão é que a avaliação dos padrões de Esta revisão mostra a complexidade de questões amamentação sobre o crescimento exige um grau de em que as práticas alimentares estão inseridas. A complexidade maior, que envolve um olhar sistêmi- compreensão dos determinantes associados ao co sobre a relação de causa e efeito. A compreensão crescimento infantil e de suas interações requer uma desse processo requer, não só, o entendimento de visão transdisciplinar, que leve em consideração não como funciona o mecanismo deste processo só fatores biológicos e genéticos, como também complexo, que é o crescimento humano, mas fatores socioeconômico-culturais e nutricionais, que também de como seus componentes interagem. Na possam em conjunto elucidar o comportamento do modelagem estatística, portanto, é importante que os crescimento infantil e contribuir para o desenvolvi- denominados fatores multicausais do processo não mento de políticas públicas com o intuito de aumen- estejam restritos apenas a partes desse sistema. tar a qualidade de vida das crianças. Nos estudos observacionais, no entanto, não é Referências 1. WHO (World Health Organization). The optimal duration of exclusive breast feeding. 2001. Note for the press nº 7. Avail- six months. Br Med J 1992: 304: 1068-9. able from: http://www.who.int/inf-pr-2001/en/note2001- 7. Almroth SG. Water requirements of breast-fed infants in a 07.html [2004 Aug 23]. hot climate. Am J Clin Nutr 1978; 31: 1154-7. 2. Dewey KG. Cross-cultural patterns of growth and nutritional 8. Ferris Ag, Laus MJ, Hosmer DW, Beal VA. The effect of status of breast-fed infants. Am J Clin Nutr 1998; 67: 10-7. diet on weight gain in infancy. Am J Clin Nutr 1980; 33: 3. Dewey KG, Heinig MJ, Nommsen-Rivers LA. Diff e r e n c e s 2635-42. in morbidity between breast-fed and formula-fed infants. J 9. Whitehead RG, Paul AA, Ahmed EA. Weaning practices in Pediatr 1995; 126 ( 5 Pt 1): 696-702. the United Kingdom and variations in anthropometric 4. Villalpando S, Lopez-Alarcon M. Growth faltering is development. Acta Paediatr Scand 1986; 323 (Suppl): 14-23. prevented by breast-feeding in underpr ivileged inf ants from 10. Naing KM, Co TT. Growth and milk intake of exclusively Mexico City. J Nutr 2000; 130: 546- 52. breast-fed Myanmar infants. Eur J Clin Nutr 1991; 45: 5. Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive 203-7. breastfeeding. (Cochrane review). In: The Cochrane 11. Dewey KG, Heinig MJ, Nommsen LA, Peerson JM, Library, v. 4, CD003517. Oxfor d: Update S oftware; 2002. Lonnerdal B. Growth of breast-feeing and formula fed 6. Martines JC, Rea M, De Zoysa I. Breast feeding in the first infants from 0 to 18 months: the DARLING Study. Pediatrics
  • 8. Spyrides MHC et al. 1992; 89 ( 6 Pt 1): 1035-41. toddlers. Adv Exp Me d Biol 2000: 478: 151 -62. 12. Dewey KG, Cohen RJ, Brown KH, Rivera LL. Effects of 29. Kramer MS, Guo T, Platt RW, Shapiro S, Collet JP, Chalmers exclusive breast feeding for four v e r s u s six months on B, Hodnett E, Sevkovskaya Z, Dzikovich I, Vanilovich I, maternal nutritional s t a t u s and infant motor development: PROBIT Study Group. Breast feeding and infant growth: results of two randomized trials in Honduras. J Nutr 2001; biology or bias? Pediatrics 2002; 110 (2 Pt 1): 343-7. 131: 262- 7. 30. Kramer MS, Guo T, Platt RW, Sevkovskaya Z , Dzikovich I , 13. Haschke F, van't Hof MA Euro-growth references for BF Collet JP, Shapiro S, Chalmers B, Hodnett E, Vanilovich I, boys and girls: influence of breast-feeding and solids on Mezen I, Ducruet T, Shishko G, Bogdanovich N. Infant growth until 36 months of age. Euro-Growth Study Group. growth and health outcomes associated with three J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31 (S uppl 1): S60-71. compared with six mo of exclusive breast feeding. Am J 14. de Onis M, Onyango AW. The Centers for Disease Control Clin Nutr 2003; 78: 291- 5. and Prevention 2000 growth charts and the growth of 31. Marquis GS, Habicht JP, Lanata CF, Black RE, Rasmussen breastfed infants. Acta Paediatr 2003; 92: 413-9. KM. Association of breast feeding and stunting in Peruvian 15. Gokcay G, Turan JM, Partalci A, Neyzi O. Growth of infants toddlers: an example of reverse causality. Int J Epidemiol during the first year of life according to feeding regimen in 1997; 26: 349- 56. the first 4 months. J Trop Pediatr 2003; 49: 6-12. 32. Victora CG, Morris SS, Barros FC, Horta BL, Weiderpass 16. Hitchcock NE, Coy JF. The growth of healthy A u s t r a l i a n E, Tomasi E. Breast-feeding and growth in Brazilian infants in relation to inf ant feeding and social group. Med J infants. Am J Clin Nutr 1998; 67: 452- 8. Aust 1989; 150: 306 -8, 310-1. 33. Adair LS, Popkin BM . Low birth weight reduces the likeli- 17. Agostini C, Grandi F, Gianni ML, Silano M, Torcoletti M, hood of breast-feeding among Filipino inf ants. J Nutr 1996; Giovannini M, Riva E. Growth patterns of breast fed and 126: 103- 12. formula fed infants in the first 12 months of life: an Italian 34. Donma MM, Donma O. Infant feeding and growth: a study study. Arch Dis Child 1999; 81: 395-9. on Turkish infants from birth to six months. Pediatr Int 18. Macdonald PD, Ross SR, Grant L, Young D. Neonatal 1999; 41: 542- 8. weight loss in breast and formula fed infants. Arch Dis 35. Abiona TC, Onayade AA, Ijadunola KT, Abayomi IO, Child Fetal Neonatal 2003; 88: F 472-6. Makanjuola RO. Growth pattern of exclusively breast-fed 19. Yoneyama K, Nagata H, Asano H. Growth of Japonese infants during the first six months of life in Ile-Ife, Osun breast-fed and bottle-fed infants from birth to 20 months. State, Nigeria. Nutr Health 2002; 16: 301-12. Ann Hum Biol 1994; 21: 597-608. 36. Bronner YL, Paige DM. Current concepts in infant nutri- 20. Butte NF, Wong WW, Hopkinson JM, Heinz CJ , Mehta NR, tion. J Nurse Midwifery 1992; 37 ( 2 Suppl): 43S-58S. Smith EO. Energy requirements derived from total energy 37. Almeida JAP. Amamentação: um híbrido natureza-cultura. expenditure and energy deposition during the first 2 y of Rio de Janeiro. FIOCRUZ; 2002. life. Am J Clin Nutr 2000; 72: 1558-69. 38. Simondon KB, Simondon F. Infant feeding and nutritional 21. Dewey KG, Cohen RJ, Rivera LL, Canahuati J, Brown KH. status: the dilemma of mothers in rural Senegal. Eur J Clin Do exclusively breast-fed infants require extra protein? Nutr 1995; 49: 179-88. Pediatr Res 1996; 39: 303- 7. 39. Kulsoom U, Saeed A. Breast feeding practices and beliefs 22. Dewey KG. Growth characteristics of BF compared to about weaning am ong mothers of infants aged 0-12 m onths. formula-fed infants. Biol Neonate 1998; 74: 94- 105. J Pak Med Assoc 1997; 47: 54- 60. 23. De Bruin NC, Degenhart HJ, Gl S, Westerterp KR, Stijnen 40. Fewtrell MS, Lucas A, Morgan JB. Factors associated with T, Visser HK. Energy utilization and growth in breast-fed weaning in full term and preterm infants. Arch Dis Child and formula-fed infants measured prospectively during the Fetal Neonatal 2003; 88: F296- 301. first year of life. Am J Clin Nutr 1998; 67: 885-96. 41. Norris FJ, Larkin MS, Williams CM, Hampton SM, Morg a n 24. Atladottir H, Throsdottir I. Energy intake and growth of JB. Factors affecting the introduction of complementary infants in Iceland - a population with high frequency of foods in the preterm infant. Eur J Clin Nutr 2002; 56: breast-feeding and high birth weight. Eur J Clin Nutr 2000; 448-54. 54: 695-701. 42. Simondon KB, Simondon F. Age at introduction of c omple- 25. Motil KJ, Sheng HP, Montandon CM, Wong W W. Human mentary food and phys ical growth from two to nine months milk protein does not limit growth of breast-fed infants. J in rural Senegal. Eur J Clin Nutr 1997; 51: 703-7. Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 24: 10- 7. 43. Barton SJ, Howard PK, Rayens MK. The effects of infant 26. Piwoz EG, Creed de Kanashiro H, Lopez de Romana GL, feeding decisions on infant growth. J Spec Pediatr Nur Black RE, Brown KH. Feeding practices and growth among 2002; 7: 64- 70. low-income Peruvian infants: a comparison of internation- 44. Hop LT, Gross R, Giay T, Sastroamidjojo S, Schultink W, ally-recommended definitions. Int J Epidemiol 1996; 25: Lang NT. Premature complementary feeding is associated 103-14. with poorer growth of Vietnamese children. J Nutr 2000; 27. Galler JR, Ramsey FC, Harrison RH, Brooks R, Weiskopf- 130: 2683- 90. Bock S. Infant feeding practices in Barbados predict later 45. Arifeen S, Black RE, Antelman G, Baqui A, Caulfield L, growth. J Nutr 1998; 128: 1328- 35. Becker S. Exclusive breast feeding reduces acute respirato- 28. Onyango AW. Breast feeding and growth in rural Kenyan ry infection and diarrhea deaths among infants in Dhaka
  • 9. Práticas alimentares e crescimento infantil Slums. Pediatrics 2001; 108: E67: 1- 8. 57. Dewey KG. I s breast feeding protective agains t child obesi- 46. Delport SD, Becker PJ, Bergh A. Growth, feeding practices ty? J Hum Lact 2003; 19: 9-18. and infections in black infants. S Afr Med J 1997; 87: 57-61. 58. Kramer MS, Barr RG, Leduc DG, Boisjoly C, McVe y - 47. Figueiredo MG, Sartorelli DS, Zan TAB, Garcia E, Silva White L, Pless IB. Determinants of weight and adiposity in LC, Carvalho FLP, Pascotto RC, Macri S, Cardoso MA. the first year of life. J Pediatr 1985; 106: 10- 4. Inquérito de avaliação rápida das práticas de alimentação 59. von Kries R, Koletzko B, Sauerwald T, von Mutius E, Barn- infantil em São José do Rio Preto, São Paulo, Brasil. Cad ert D, Grunert V, von Voss H. Breast feeding and obesity: Saúde Pública 2004; 20: 172- 9. cross sectional s tudy. Br Med J 1999; 319: 147-50. 48. Rea MF. Reflexões sobre a amamentação no Brasil: de 60. Tulldahl J, Pettersson K, Andersson SW, Hulthen L. Mode como passamos a 10 meses de duração. Cad Saúde Pública of infant and ac hieved growth in adolescence: early feeding 2003; 19 ( Suppl 1): S37-S45. patterns in relation to growth and body composition in 49. Rea MF, Berquó ES. Impact of the Brazilian national adolescence. Obes Res 1999; 7: 431- 7. breast-feeding programme on mothers in greater São Paulo. 61. Toschke AM, Vignerova J, Lhotska L, Osancova K, Kolet- Bull World Health Orga n 1990; 68: 365-71. zko B, Von Kries R. Overweight and obesity in 6- to 14- 50. Horta BL, Olinto MTA, Victora CG, Barros FC, Guimarães y e a r-old Czech children in 1991: protective effect of breast- PRV. Amamentação e padrões alimentares em crianças de feeding. J Pediatr 2002; 141: 764-9. duas coortes de base populacional no Sul do Brasil: tendên- 62. Kac G, Velásquez-Meléndez G. A transição nutricional e a cias e diferenciais. Cad Saúde Pública 1996; 12 (Suppl 1): epidemiologia da obesidade na América Latina. Cad Saúde 27-31. Pública 2003; 19 ( Suppl 1): 4-5. 51. Marchioni DM, Latorre Mdo R, Szarfarc SC, de Souza SB. 63. Kac G, Benício MHDA, Velásquez-Meléndez G, Va l e n t e Complementary feeding: study on prevalence of food intake JG, Struchiner CJ. Breast feeding and postpartum weight in two health cente rs of São Paulo city. Arch Latinoam Nutr retention in a cohort of Brazilian women. Am J Clin Nutr 2001; 51: 161- 6. 2004: 79: 487- 93. 52. Cohen RJ, Brown KH, C anahuati J , Rivera LL, Dewey KG. 64. Kac G, Benício MHDA, Velásquez-Meléndez G, Va l e n t e Determinants of growth from birth to 12 months among JG, Struchiner CJ. Gestationa l weight gain a nd prepregnan- breast-fed Honduran infants in relation to age of introduc- cy weight inf luence pos tpartum weight retention in a cohort tion of complementary foods. Pediatrics 1995; 96 (3 Pt 1): of Brazilian women. J Nutr 2004; 134: 661-6. 504-10. 65. Prentice A, Paul AA. Contribution of breast-milk to nutri- 53. Ghosh S, Kilaru A, Ganapathy S. Nutrition education and tion during prolonged breast-feeding. In: Atkinson SA, infant growth in rural Indian infants: narrowing the gender Hanson L, Chandra R, editors. Human lactation 4: breast- gap? J Indian Me d Assoc 2002; 100: 483-4, 486- 8, 490. feeding nutrition, infection and infant growth in developed 54. Hediger ML, Overpeck MD, Kuczmarski RJ, Ruan W J . and emerging countries. St. John's: Arts Biomedical; 1990. Association between infant breast feeding and overweight p. 87-102. in young children. JAMA 2001; 285:2453-60. 66. Lanigan JA, Bishop J, Kimber AC, Morgan J. Systematic 55. Armstrong J, Reilly JJ. Child health information team. review concerning the age of introduction of complemen- Breast feeding and lowering the risk of childhood obesity. tary foods to the healthy full-term infant. Eur J Clin Nutr Lancet 2002; 359: 2003- 4. 2001; 55: 309- 20. 56. Victora CG, Barros FC, Lima RC, Horta BL, Wells J. 67. B a x t e r-Jones ADG, Cardy AH, Helms PJ, Phillips DO, Anthropometry and body composition of 18 year old men Smith WCS. Influence of socioeconomic conditions on according to duration of breast feeding: birth cohort study growth in infancy: the 1921 Aberdeen birth cohort. A r c h from Brazil. BMJ 2003: 327: 1-5. Dis Child 1999; 81: 5-9. Recebido em 29 de setembro de 2004 Versão final em 19 de março de 2005 Aprovado em 28 de abril de 2005