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UNIVERSIDADE DO ESTADO DA BAHIA – UNEB
 DEPARTAMENTO DE EDUCAÇÃO – CAMPUS VII
 COLEGIADO DE ENFERMAGEM
 CENTRO DE ESTUDOS DE SAÚDE DO SEMI-ÁRIDO




     UBIRATAN OLIVEIRA DE ARAUJO




LEVANTAMENTO DOS ESTUDOS REALIZADOS

COM A PAPAÍNA NO PERÍODO DE 2008 A 2011




          SENHOR DO BONFIM
                 2012
UBIRATAN OLIVEIRA DE ARAUJO




LEVANTAMENTO DOS ESTUDOS REALIZADOS

COM A PAPAÍNA NO PERÍODO DE 2008 A 2011




                   Monografia apresentada como pré-
                   requisito para conclusão do curso de
                   Bacharelado    em    Enfermagem   da
                   Universidade do Estado da Bahia –
                   Campus VII.
                   Orientadora:   Enfermeira  Especialista
                   Thaisy Luzia Campos Fernandes

                   Co-orientadora: Dra. Maria de Fátima
                   Brazil dos Santos Souto




          SENHOR DO BONFIM
                 2012
UBIRATAN OLIVEIRA DE ARAÚJO




               LEVANTAMENTO DOS ESTUDOS REALIZADOS

               COM A PAPAÍNA NO PERÍODO DE 2008 A 2011



Trabalho de conclusão de curso para obtenção do título de Bacharel em
Enfermagem pela Universidade do Estado da Bahia – Campus VII.


Aprovado em:______/_____/_____




                           Banca de Examinadores




                Enfermeira Esp. Thaisy Luzia Campos Fernandes
                                  Orientadora




                 Dra. Maria de Fátima Brazil dos Santos Souto
                              Membro da Banca




                Enfermeira Esp. Antônia Adonis Callou Sampaio
                              Membro da Banca
Dedico este trabalho a minha família;
               minha mãe Marinalva,
          meu pai Antônio Genário e
     meus irmãos Welder e Wesley.
AGRADECIMENTOS




A Deus por ter me dado forças e iluminado meu caminho para que pudesse concluir
mais uma etapa da minha vida;

Ao Professor Luiz Roberto Moreira, por me ajudar na realização desta pesquisa;

A Professora Thaisy Luzia Campos Fernandes, minha orientadora;

A amiga e Professora Dra. Fátima Brazil, minha co-orientadora, jamais esquecerei
todo o teu empenho, este mérito também é seu, visto a sua constante orientação e
dedicação, apoio, paciência, credibilidade e compreensão que me proporcionou;

A banca examinadora pela presença e disposição para avaliar o Trabalho de
Conclusão de Curso.

Aos amigos que fiz durante o curso, pela verdadeira amizade que construímos em
particular aqueles que estavam sempre ao meu lado (Poliana Dantas, Samuel
Gonçalves) por todos os momentos que passamos durante esses quatro anos e
meio, meu especial agradecimento. Sem vocês essa trajetória não seria tão
prazerosa;

Aos amigos e irmãos, Filipe Rislle de Araujo e Jeferson Almeida por terem toda a
paciência comigo e por acreditarem em mim, sempre.

A Tissianny Katiuche pelo companheirismo, meu infindável obrigado. Bem como
seus Pais; Ninha e Edmilson, sendo uma segunda família para mim.

Aos amigos e colegas de jornada na graduação, pelo apoio, dias e horas
inesquecíveis nestes anos.

A meus pais por me incentivarem em todos os momentos de minha vida e nunca me
julgarem. O meu amor por vocês é incondicional.

Muito grato a todos.
RESUMO




A papaína é reconhecida pela sua eficácia na aceleração do processo cicatricial de
feridas, de diversas etiologias, favorecendo o processo cicatricial por meio da
estimulação da angiogênese, promove a manutenção do meio úmido, ambiente
favorável à cicatrização das feridas (MONETTA, 1998, apud FERREIRA, 2005).
Também é reconhecida pela sua eficácia como agente desbridante, anti-inflamatório
e bactericida no tratamento de lesões da pele não agredindo tecidos sadios. Este
estudo, foi realizado por meio de uma revisão de literatura, e teve como objetivo
verificar estudos realizados na literatura nacional e indexados nos Bancos de Dados
de SCIELO e LILACS, sobre a utilização da papaína no tratamento de feridas.
Foram analisados cinco artigos de 2008 a 2011. Constatou-se reduzida produção
científica e ausência de estudos com forte evidência do efeito terapêutico da
papaína em feridas, sendo necessárias mais pesquisas com desenhos
experimentais para a efetiva comprovação de sua eficácia.
DESCRITORES: Papaína, Tratamento, Feridas, Revisão.
ABSTRACT




Papain is recognized for its effectiveness in accelerating the healing process of
wounds of various       etiologies, favoring the  healing    process by    stimulating
angiogenesis, promotes the maintenance of the medium moist environment for
wound healing (MONETTA, 1998, apud Ferreira , 2005). It is also recognized for its
effectiveness as a debriding agent, anti-inflammatory and antibacterial for treating
skin lesions not attacking healthy tissues. This study was conducted through a
literature review, and aimed to verify studies in literature and indexed in the
databases LILACS SCIELO and on the use of papain in the treatment of wounds. We
analyzed five articles from 2008 to 2011. It was found reduced production and lack
of scientific studies with strong evidence of the therapeutic effect of papain wound,
requiring further research with experimental designs for the actual evidence of its
effectiveness.
KEYWORDS: Papain, Treatment, Wounds, Review.
LISTA DE FIGURAS




Figura 01 –   Comparativo entre as porcentagens das formas de             19
              apresentação da papaína utilizadas nos artigos analisados

Figura 02 –   Comparativo entre as porcentagens das publicações           21
              analisadas que comprovaram a eficácia no uso da papaína
LISTA DE QUADROS




Quadro 01 -   Caracterização dos artigos                                 13

Quadro 02 -   Quadro comparativo entre os autores com as formas de       19
              apresentação da papaína

Quadro 03 -   Quadro   comparativo    entre   os    autores   com   as   20
              concentrações e eficácia da papaína

Quadro 04 -   Quadro comparativo entre os autores na utilização /        22
              emprego e forma de utilização da papaína
LISTA DE ABREVIATURAS




°C       Grau Celsius

ATCC     American Type Culture Collection

LILACS   Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde

ml       Mililitros

SCIELO   Scientific Electronic Library Online

UP       Úlcera por pressão

μl       Microlitro
SUMÁRIO




INTRODUÇÃO                        12

REVISÃO DE LITERATURA             13

CONCLUSÃO                         23

RECOMENDAÇÃO                      24

REFERÊNCIAS                       25
12



                                  INTRODUÇÃO



Atualmente, com o contínuo avanço tecnológico, existem no mercado vários
produtos tópicos utilizados para o tratamento de feridas, porém, com um custo
elevado, sendo que no Brasil a seleção de produtos para o cuidado de feridas sofre
grande influência econômica devido ao valor do salário mínimo e o baixo poder de
aquisição de grande parte da população, assim, a papaína devido seu baixo custo,
tem sido utilizada pelo enfermeiro para o tratamento de diversas feridas (FERREIRA
et al., 2005).

Ferreira et al., (2005) também afirmam que os processos de cicatrização tecidual,
são fundamentais para a sobrevivência dos seres vivos, de um modo geral, alem
disso que os processos de cicatrização, só se tornam completos depois que tenha
sido devidamente controlada a resposta inflamatória, e removidos os detritos
necróticos de maneira suficiente para permitir o crescimento do tecido de
granulação, portanto o uso da papaína é indicado em todas as fases do processo de
cicatrização de feridas sempre que o organismo não consegue eliminar estes
detritos teciduais.

Por tudo isto, nesta revisão foram incluídas publicações disponíveis no site SCIELO
e LILACS que atenderam os critérios de inclusão de ser publicado no período de
2008 a 2011, e de desenvolver aplicação de papaína no tratamento de feridas e/ou
seus efeitos/eficácia no tratamento destas, ser realizada in vivo ou in vitro e serem
publicações completas, escritas na Língua Portuguesa, no Brasil.

Foram utilizados os descritores: papaína x tratamento x feridas. Sendo localizados
vários artigos, dos quais, após uma primeira análise dos títulos e conteúdo dos
respectivos resumos, foram selecionados apenas cinco que atenderam aos critérios
de seleção.
13



                               REVISÃO DE LITERATURA




Considerando-se o levantamento bibliográfico realizado e o objetivo proposto na
presente investigação dos cinco trabalhos, o primeiro foi publicado em 2008, três
referem-se ao ano de 2009 e o último é relativo a 2010. Em relação ao tipo, todos se
enquadram como artigos, quais foram publicados pela Revista Eletrônica de
Enfermagem e Revista Paraense de Medicina. Quanto ao aspecto clinico, três
aplicaram o método diagnóstico, um o estudo de caso e um o estudo experimental,
como demonstra o Quadro 01.

                       Quadro 01 - Caracterização dos artigos


                                                                                  TIPO / ASPECTO
 ANO            AUTOR                       TÍTULO               PERIÓDICO
                                                                                     CLÍNICO

         Ferreira,        Adriano   Atividade antibacteriana     Rev. ele. enf.   Artigo/Diagnóstico
         Menis;        Watanabe,    in vitro de géis com
         Evandro; Nascimento,       diferentes concentrações
 2008
         Andresa        Piacezzi;   de papaína
         Andrade, Denise de;
         Ito, Izabel Yoko.

         Lima, Manfrini Barbosa     Estudo in vitro da ação      Rev.    para.    Artigo/Diagnóstico
         de;    Matins    Filho,    bactericida        e/ou      med.
         Eduardo dos Santos;        bacteriostática      da
 2009
         Carvalho,    Raimundo      papaína.
         Gladson; Brito Junior,
         Lacy Cardoso de.

         Rocha, Rita Patricia de    Cicatrização de úlceras      Rev.    para.    Artigo/Estudo
         Avelar; Gurjão, Wagner     teciduais não infectadas     Med.             Experimental
 2009
         Sarmento; Brito Junior,    tratadas com papaína
         Lacy Cardoso de.

         Rangel, Elaine Maria       Uso das diretrizes para      Rev. ele. enf.   Artigo/Diagnóstico
         Leite;  Calin,  Maria      tratamento de úlcera por
 2009
         Helena Larcher.            pressão por enfermeiros
                                    de um hospital geral

         Carvalho, Fagnei Ivison    Uso de papaina no            Rev.    para.    Artigo / Estudo de
         Corrêa; Silva, João        tratamento de lesões         med.             Caso
         Paulo Nascimento e;        ulcerativas de pacientes
 2010
         Bittencourt, Margarete     portadores       de     pé
         Carréra; Brito Junior,     diabético: relato de cinco
         Lacy Cardoso de.           casos
14



Realizando a análise das profissões dos autores, tratando-se do primeiro autor de
cada artigo, três são enfermeiros e dois são biomédicos. Embora o cuidado com as
feridas sejam realizados principalmente por enfermeiros, não é exclusivo desta área
profissional.

Cabe destacar que, além dos trabalhos que atenderam aos critérios deste estudo, foi
incluído o estudo realizado por Ferreira et al., (2005) que permitiu uma comparação
contribuindo para o enriquecimento da discussão sobre o estudo da papaína.

Ponderando a produção examinada, todos os autores entram em consonância ao se
tratar da definição de Papaína. Todos os trabalhos consideram a acepção de
Monetta (1987), qual diz que originada do látex das folhas e frutos do mamão verde
adulto Carica papaya Linn, a papaína é uma enzima proteolítica empregada na
indústria alimentícia, cosmética e farmacêutica, cujo sítio ativo é portador de um
radical sulfidrila, pertencente ao aminoácido cisteína essencial para sua atividade
enzimática, tornando-se difícil sua associação com outra solução terapêutica, uma
vez que ela sofre oxidação pela substituição do enxofre.

Dantas e Jorge (2003, apud LIMA et al., 2009), integram afirmando que a papaína é
uma enzima proteolítica de origem vegetal, que tem a sua molécula composta por 17
aminoácidos diferentes e apresentação comercialmente sob a forma liofilizada, tem
como principais fatores adversos a sua inativação ao contato com agentes
oxidantes, ferro, e a longos períodos de exposição ao ar; e como efeitos benéficos
de seu uso têm-se suas ações debridante, antiinflamatória, bactericida e
bacteriostática, aceleradora e modeladora do tecido de granulação e dos processos
de cicatrização tecidual, reduzindo a formação de quelóides. O mesmo autor
também enfatiza que além de poucos efeitos colaterais, a papaína tem a sua
utilização associada aos baixos custos financeiros.

Carvalho et al., (2010) e Rocha, Gurjão e Brito Junior, (2009) mencionam Sanchez
(1993), quando adicionam que a papaína é, após seu preparo, é um pó de cor
leitosa, com odor forte e característico, lembrando enxofre, sendo solúvel em água e
glicerol, mas praticamente insolúvel no álcool, éter e clorofórmio; é inativada ao
reagir com agentes oxidantes como derivados de iodo, água oxigenada e nitrato de
prata, luz e calor, sendo de fácil degradação, devendo ser mantida em lugar fresco,
seco, ventilado e protegido.
15



No Brasil, Monetta (1987, apud FERREIRA et al., 2005) foi a primeira autora a
publicar os resultados da utilização da papaína no tratamento de feridas, utilizando,
inicialmente, a fruta in natura e, posteriormente, a solução de papaína. No entanto,
Ferreira et al. (2008), no seu próprio trabalho também expõe que o uso da papaína
já é consagrado na literatura internacional desde a década de 50 e que tal enzima
tem sido empregada em diversos tipos de feridas com pacientes de diferentes
características e faixas etárias, sendo que grande parte dos trabalhos, analisados
pela autora, demonstram sua ação positiva na estimulação do processo de
cicatrização e ausência de efeitos colaterais.

Pieper e Caliri (2003), citado tanto por Ferreira et al., (2008) quanto por Rangel e
Calin, (2009), trazem uma ressalva, de que vale destacar que pacientes que têm
reação alérgica ao látex podem apresentar similar reação à papaína, apesar de a
substância auxiliar na remoção de exsudatos inflamatórios e restos necróticos ou
purulentos, reduzindo o período de reparação do tecido, além de não prejudicar o
tecido sã ao redor da lesão. Monetta (1987, apud FERREIRA et al., 2005)
complementa o mecanismo de ação, afirmando que a papaína também facilita a
contração e a aproximação dos bordos da ferida, tornando o tecido lesionado mais
próximo da estrutura original e com um melhor resultado estético.

Outra   peculiaridade,   abordada    nos   artigos,   é   seu   poder   antiinflamatório,
bacteriostático e bactericida. A papaína quebra qualquer proteína que contém
resíduos de cisteína, e tal propriedade torna-a não seletiva, uma vez que muitas
proteínas, incluindo fatores de crescimento, contêm resíduos de cisteína
(MONETTA, 1987, apud FERREIRA et al., 2005). Falanga (2002, apud FERREIRA
et al., 2005) acresce que o colágeno não contém resíduos de cisteína, assim, não
sofre ação da papaína, e por ser uma enzima proteolítica, a papaína teria a
capacidade agir destruindo o tecido sadio, no entanto, isso não ocorre devido à
presença de uma antiprotease plasmática, a α1 anti-tripsina, que impede sua ação
proteolítica em tecidos considerados normais, fato que não acontece no tecido
desvitalizado, já que este não possui esta antiprotease.

Analisando de forma individual a metodologia utilizada pelos cinco autores referidos
neste estudo ficam demonstradas diferenças entre eles:
16



 Ferreira et al., (2008) objetivaram determinar a atividade antibacteriana in vitro
   de géis com diferentes concentrações de papaína frente às bactérias padrão:
   Staphylococcus aureus (ATCC 6538) e Echerichia coli (ATCC 10538), bem
   como 4 Pseudomonas aeruginosa hospitalares. Alíquotas de 2,0ml dos
   inóculos bacterianos (metade da escala 1,0 de McFarland) foram semeadas
   em duplicata na superfície de placas de Petri. Os géis com as diferentes
   concentrações de papaína foram gotejados na superfície dos meios de cultura
   pela técnica de gotejamento e a incubação realizada a 35ºC por 24 horas. A
   leitura dos resultados da atividade antibacteriana foi efetuada pela
   mensuração dos halos de inibição ao redor das gotas dos géis de papaína.
   Apenas o gel de papaína a 10% foi capaz de inibir o crescimento do S. aureus
   e de 2 P. aeruginosa. Em conclusão, Ferreira et al., (2008) apresentaram a
   ação proteolítica da papaína sobre os tecidos mortos, porém apenas a
   formulação em gel a 10% apresentou essa atividade;

 Lima et al., (2009) objetivaram avaliar a atividade bactericida e/ou
   bacteriostática de soluções de papaína, em diferentes volumes, à 2%, 4%,
   6%, 8%, 10%, 16% e 20% em culturas de S. aureus, P. aeruginosa,
   Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae e Salmonella typhi, obtidas e
   identificadas de materiais biológicos provenientes de pacientes atendidos em
   um laboratório particular de Belém - Pará. Para isso, foi colhidas amostras de
   cada uma das colônias de bactérias e realizado o repique das mesmas para
   tubos de ensaio contendo caldo Casoy, até obter-se uma suspensão com
   turbidez correspondente a 0,5% na escala de McFarland, denominada
   suspensão-mãe. Foram, então, preparados 08 tubos contendo 1,8ml de caldo
   Casoy, um grupo para cada espécie de bactéria e, em seguida, feito o repique
   de 200μl da suspensão-mãe em cada tubo. Posteriormente, adicionou-se
   200μl, 400μl, 500μl, 1ml ou 2ml de solução de papaína nas concentrações a
   serem analisadas. Os controles foram realizados somente com as
   suspensões bacterianas, sem papaína, incubados a 37ºC por 24 horas. Após
   esta incubação foi feito o repique de cada tubo para placas de Petri contendo
   Ágar Cled e incubação a 37ºC por 24 horas. Com os resultados, Lima et al.,
   (2009) evidenciaram crescimento bacteriano em todas as placas semeadas,
17



  concluindo que não foi observado efeito bactericida ou bacteriostático, in vitro,
  associado à papaína;

 Rocha, Gurjão e Brito Junior (2009) objetivaram estudar os aspectos
  histológicos da cicatrização de lesões ulcerativas assépticas tratadas com
  soluções de papaína. O estudo experimental utilizou-se de ratos Wistar
  (n=18), machos, adultos, que após procedimento cirúrgico, para a retirada de
  uma seção quadrada de pele da região cervical, foram distribuídos em dois
  grupos: Grupo I - Controle (n=9), sem tratamento; Grupo II – Tratados (n=9),
  com tratamento com soluções de papaína de 10%, 6% e 4%, de acordo com
  as características morfológicas macroscópicas das lesões. A análise
  histológica das áreas lesadas, coradas com Hematoxilina-eosina e tricrômico
  de Masson, foi realizada com 7, 14 e 21 dias. Os resultados verificaram que a
  papaína auxiliou na modulação do processo inflamatório; formação e
  amadurecimento do tecido de granulação, e organização das fibras
  colágenas; acelerando a proliferação e organização da epiderme nas lesões
  ulcerativas em todos os dias estudados. Rocha, Gurjão e Brito Junior (2009)
  concluíram que estes dados reforçam e complementam pesquisas que
  relacionam os efeitos cicatrizantes da papaína sobre lesões ulcerativas
  principalmente por facilitar a organização do tecido de granulação e
  possivelmente por modular a resposta inflamatória;

 Rangel e Calin (2009) objetivaram identificar a freqüência do uso das
  diretrizes para o tratamento da úlcera por pressão (UP) por enfermeiros de
  um hospital geral no interior do estado de São Paulo. O estudo realizado foi
  transversal de caráter descritivo com análise quantitativa de dados com
  amostra de 25 enfermeiros. Para a coleta de dados utilizou-se um
  instrumento, construído a partir das diretrizes para o tratamento da UP. As
  questões foram relacionadas aos tipos de intervenções usadas pelos
  enfermeiros para o tratamento da UP em estágio I, II, com necrose e com
  tecido de granulação. Para UP em estágio I, 24 (96%) enfermeiros sempre
  realizavam a mudança de decúbito. Nas úlceras em estágio II a utilização de
  óleos vegetais na ferida era realizada sempre por 10 (40%) enfermeiros e o
  curativo de hidrocolóide nunca era utilizado por 12 (57,1%) enfermeiros. Em
  UP com necrose a limpeza com povidine era realizada por 4 (17,4%)
18



       enfermeiros às vezes. Para o desbridamento, 16 (64%) às vezes utilizavam
       papaína e 15 (60%) às vezes utilizavam colagenase, os resultados revelaram
       redução do tecido necrosado utilizando papaína/uréia (95,4%) quando
       comparado com a colagenase (35,8%) durante quatro semanas. Em úlceras
       com tecido de granulação sempre era utilizado o soro fisiológico por 25
       (100%) enfermeiros. Rangel e Calin (2009) concluiram que houve variação
       nas práticas para o tratamento da UP e falta de adesão às diretrizes;

    Carvalho et al., (2010) objetivaram testar os efeitos cicatrizantes e
       debridantes de soluções de papaína a 2%, 4%, 6% e 10% sobre lesões do pé
       diabético. Para isso foram estudados cinco pacientes de ambos os sexos,
       com feridas de etiologias variadas, não responsivas ao tratamento
       convencional, internados no Hospital Universitário João de Barros Barreto da
       Universidade Federal do Pará. Com os resultados, Carvalho et al., (2010)
       demonstraram que a papaína mostrou-se capaz de promover a debridação e
       estimular a cicatrização tecidual com baixos custos e efeitos colaterais. Uma
       vez que, a escolha deste tratamento foi capaz de reduzir o risco de
       amputação dos membros acometidos.

Desta forma existe uma conformidade entre os autores quanto á utilização da
papaína no tratamento de feridas considerando sua ação no processo de
cicatrização. Na terapêutica de feridas, Ferreira et al., (2005) em sua revisão literária
conferiu que segundo De Paola et al., (1999) a papaína é utilizada sob várias formas
farmacêuticas como solução, gel e creme e em sua revisão, bem como os periódicos
analisados nesta pesquisa ficou demonstrado que os autores têm a preferência pela
utilização da solução de papaína (60%), diante sua facilidade de aplicação e
evolução da ferida, em decorrência das utilização do Gel (20%) e que o Creme não
foi empregado em nenhum dos estudos levantados, como indica o Quadro 02 e a
Figura 01.
19



       Quadro 02 – Quadro comparativo entre os autores com as formas de
                                     apresentação da papaína


          AUTOR                   APRESENTAÇÃO                                          TÍTULO

Ferreira et al., (2008)                  Gel                  Atividade antibacteriana in vitro de géis
                                                              com diferentes concentrações de papaína

Lima et al., (2009)                   Solução                 Estudo in vitro da ação bactericida e/ou
                                                              bacteriostática da papaína.

Rocha, Gurjão         e   Brito       Solução                 Cicatrização de úlceras teciduais não
Junior (2009)                                                 infectadas tratadas com papaína

Rangel e Calin (2009)             Não Especificada            Uso das diretrizes para tratamento de
                                                              úlcera por pressão por enfermeiros de um
                                                              hospital geral

Carvalho et al., (2010)               Solução                 Uso de papaina no tratamento de lesões
                                                              ulcerativas de pacientes portadores de pé
                                                              diabético: relato de cinco casos




  Figura 01 – Comparativo entre as porcentagens das formas de apresentação
                          da papaína utilizadas nos artigos analisados


                                    Apresentação da papaína utilizada

                                     60%

               60%

               50%

               40%
                                                     20%                          20%
               30%

               20%
                                                                  0%
               10%

                0%

                                     Solução   Gel    Creme    Não Especificada




Um ponto importante na análise da utilização da papaína na cicatrização de feridas é
comprovar sua eficácia na ação antibacteriana mediante a concentração empregada
da amostra entre os autores. Dessa forma os autores se diversificaram quanto suas
concentrações utilizadas como comprova o Quadro 03.
20



  Quadro 03 – Quadro comparativo entre os autores com as concentrações e
                                    eficácia da papaína


                                             CONCENTRAÇÃO
                     AUTOR                    UTILIZADA DE              EFICÁCIA
                                               PAPAÍNA (%)

      Ferreira et al., (2008)                1, 2, 3, 4, 6, 8 e 10      Comprovada
                                                                       Somente à 10%
      Lima et al., (2009)                   2, 4, 6, 8, 10, 16 e 20   Não Comprovada

      Rocha, Gurjão e Brito Junior (2009)         4, 6 e 10            Comprovada

      Rangel e Calin (2009)                   Não específica           Comprovada

      Carvalho et al., (2010)                    2, 4, 6 e 10          Comprovada




Ferreira et al., (2005) em sua revisão literária também verificou que a terapêutica da
papaína depende antes de tudo da determinação da concentração de uso desta,
dessa forma, os autores a empregavam baseados na padronização realizada por
Monetta (1987), onde a determinação das concentrações dependem das
características da lesão, assim, em feridas secas ou com tecido de granulação, as
concentrações de papaína podem variar entre 2 e 4%; quando da presença de
exsudato purulento e/ou infecções, as concentrações de papaína podem variar entre
4 a 6%; e quando houver a presença de tecido necrótico abundante recomenda-se a
utilização de papaína na concentração de 10% após efetuar a escarectomia,
lembando que a substituição do curativo é indicada, em média, a cada 12 horas.

Dessa forma, ainda no Quadro 03, é possível verificar que apesar de haver uma
variação nas concentrações utilizadas, os autores de modo geral, também seguiram
os parâmetros de Monetta (1987), para efetuarem suas pesquisas. Contudo, Rangel
e Calin (2009) não informaram as concentrações utilizadas, mas realizaram uma
comparação entre a utilização da papaína com a colagenase, verificando que a
primeira promoveu uma redução do tecido necrosado em 95,4% enquanto a
segunda foi de apenas 35,8%.

Conforme a Figura 02 verifica-se que 60% das publicações analisadas comprovaram
a eficácia no uso da papaína em todas as concentrações empregadas, contudo
Ferreira et al., (2008) verificaram que apenas a formulação à 10% apresentou
21



eficácia. Contrapondo os outros autores, Lima et al., (2009) não observaram
evidências científicas decorrentes de estudos experimentais clínicos randomizados e
controlados do efeito bactericida o bacteriostático, in vitro, associado à papaína.

  Figura 02 – Comparativo entre as porcentagens das publicações analisadas
                   que comprovaram a eficácia no uso da papaína


                                       Eficácia no uso da papaína


                                         60%


             60%

             50%
             40%
                                                        20%           20%
             30%
             20%
             10%
             0%

              Comprovada em todas as concentrações   Comprovada somente à 10%   Não Comprovada




Rangel e Calin (2009) juntamente com Carvalho et al., (2010) complementam que a
papaína já é aceita como agente cicatrizante no tratamento de feridas por facilitar a
organização do tecido de granulação e possivelmente por modular a resposta
inflamatória, assim, ambas as pesquisas realizaram o emprego da papaína em
feridas humanas, a primeira em úlceras teciduais e a segunda em úlceras por
pressão. Além do exposto, Rocha, Gurjão e Brito Junior (2009) completaram a
respeito da capacidade de redução do risco de amputação de membros acometidos,
além dos baixos custos e efeitos colaterais reduzidos, uma vez que estes verificaram
a atividade da papaína em lesões ulcerativas de ratos Wistar, como demonstra o
Quadro 04. O experimento com ratos também foi relatado por Ferreira et al., (2005)
em sua revisão, onde utilizou dois grupos (Papaína e Controle), o processo de
epitelização foi mais rápido no grupo Papaína do que no grupo Controle; a
quantidade de leucócitos foi sempre menor e o número de fibroblastos maior no
primeiro grupo.
22



  Quadro 04 - Quadro comparativo entre os autores na utilização / emprego e
                               forma de utilização da papaína


                                                                   FORMA DE
                 AUTOR                 UTILIZAÇÃO / EMPREGO
                                                                  UTILIZAÇÃO

     Ferreira et al., (2008)                   In vitro         Meio de Cultivo

     Lima et al., (2009)                       In vitro         Meio de Cultivo

     Rocha, Gurjão e Brito Junior          In vivo (Ratos)        Úlceras Não
     (2009)                                                        Infectadas

     Rangel e Calin (2009)                In vivo (Humanos)     Úlcera Infectada

     Carvalho et al., (2010)              In vivo (Humanos)     Úlcera Infectada




Ferreira et al., (2005) em sua abordagem não identificou nenhuma produção que
realizasse o emprego da papaína in vitro, contudo, neste levantamento Ferreira et
al., (2008) e Lima et al., (2009) utilizaram esta vertente, segundo mostra o Quadro
04. Visto que, o primeiro não identifica as fontes das bactérias, já o segundo informa
que as culturas de S. aureus, P. aeruginosa, E. faecalis, K. pneumoniae e S. typhi,
foram obtidas e identificadas de materiais biológicos provenientes de pacientes
atendidos em um laboratório particular de Belém – Pará.
23



                                  CONCLUSÃO



Existem escassas produções científicas a nível nacional abordando a utilização da
papaína. Entre os autores discutidos nesse estudo concluímos que a papaína:

    Auxilia na remoção de exsudato, reduzindo o período de reparação do tecido,
      além de não danificar o tecido sadio ao redor da lesão;

    Age degradando os restos teciduais e constituintes insolúveis do exsudato
      inflamatório, estimulando precocemente a fibroplastia;

    A papaína atua como debridante químico, promovendo o processo cicatricial,
      aplicação bacteriostática, bactericida e antiinflamatória, além de proporcionar
      alinhamento das fibras de colágeno, provocando desenvolvimento tecidual
      uniforme;

    Pode ser utilizada durante todas as fases da cicatrização, variando apenas
      sua concentração, sendo que os efeitos satisfatórios estão sujeitos à
      concentração utilizada.
24



                                 RECOMENDAÇÃO




Entende-se que novas pesquisas são imprescindíveis, por se tratar de uma área de
atuação importante para o enfermeiro, uma vez que o mesmo é responsável pela
prática dos curativos e avaliação dos resultados. Contudo, é evidente que a
necessidade de maior conhecimento na realização dos cuidados com as feridas
parece despertar outros profissionais da área de saúde à pesquisa. Assim, tornam-
se necessários estudos conduzidos com maior rigor metodológico de forma a obter
evidências mais precisas de sua eficácia, nas diferentes formas de utilização, seja in
vivo ou in vitro. Além disso, o conhecimento adquirido poderá auxiliar na divulgação
de um produto de baixo custo, de fácil aplicação e com bons resultados na
cicatrização de feridas.
25



                                  REFERÊNCIAS


CARVALHO, F. I.C.; SILVA, J. P. N..; BITTENCOURT, M. C.; BRITO JUNIOR, L. C.
Uso de papaina no tratamento de lesões ulcerativas de pacientes portadores de pé
diabético: relato de cinco casos. Revista Paraense de Medicina, Pará, v. 24, n. 2,
abr./jun. 2010. Disponível em: <http://files.bvs.br/upload/S/0101-
5907/2010/v24n2/a2126.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2012.


DANTAS, S.R.P.E.; JORGE, S. A. Abordagem multiprofissional do tratamento de
feridas. São Paulo: Atheneu, 2003. In: LIMA, M. B.; MATINS FILHO, E. S.;
CARVALHO, R. G.; BRITO JUNIOR, L. C. Estudo in vitro da ação bactericida e/ou
bacteriostática da papaína. Revista Paraense de Medicina, Pará, v. 23, n. 2,
abr./jun. 2009. Disponível em: <http://files.bvs.br/upload/S/0101-
5907/2009/v23n2/a2008.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2012.


DE PAOLA, M.V.R.V.; RODRIGUES, L.B.; DAZZI, C.; YAMAMOTO, J.K.; KANEKO,
T.M. Avaliação da estabilidade da solução de papaína 2% p/v pelo método da
coagulação do leite. Farmácia & Química, v. 32, n.4, p. 8-13. 1999. In: FERREIRA,
A. M.; OLIVEIRA, K. A.; VIEIRA, L. C.; ROL, J. L. Revisão de estudos clínicos de
enfermagem: utilização de papaína para o tratamento de feridas. Revista
Enfermagem UERJ, Rio de Janeiro, v. 13, n. 3, p. 382-389, set./dez.
2005. Disponível em <http://www.facenf.uerj.br/v13n3/v13n3a14.pdf>. Acesso: 18
set. 2011.


FALANGA, V. Wound bed preparation and the role of enzymes: a case for multiple
actions of therapeutic agents. Wound, v. 14, n. 2, p. 47-57. 2002. In: FERREIRA, A.
M.; OLIVEIRA, K. A.; VIEIRA, L. C.; ROL, J. L. Revisão de estudos clínicos de
enfermagem: utilização de papaína para o tratamento de feridas. Revista
Enfermagem UERJ, Rio de Janeiro, v. 13, n. 3, p. 382-389, set./dez.
2005. Disponível em <http://www.facenf.uerj.br/v13n3/v13n3a14.pdf>. Acesso: 18
set. 2011.


FERREIRA, A. M.; OLIVEIRA, K. A.; VIEIRA, L. C.; ROL, J. L. Revisão de estudos
clínicos de enfermagem: utilização de papaína para o tratamento de feridas. Revista
Enfermagem UERJ, Rio de Janeiro, v. 13, n. 3, p. 382-389, set./dez.
2005. Disponível em <http://www.facenf.uerj.br/v13n3/v13n3a14.pdf>. Acesso: 18
set. 2011.


FERREIRA, A. M.; WATANABE, E.; NASCIMENTO, A.P.; ANDRADE, D.; ITO, I.Y.
Atividade antibacteriana in vitro de géis com diferentes concentrações de papaína.
Revista Eletrônica de Enfermagem, Goiás, v.10, n. 4, p1035-40. 2008. Disponível
em: <http://www.fen.ufg.br/revista/v10/n4/v10n4a15.htm>. Acesso em: 12 mar. 2012.
26



LIMA, M. B.; MATINS FILHO, E. S.; CARVALHO, R. G.; BRITO JUNIOR, L. C.
Estudo in vitro da ação bactericida e/ou bacteriostática da papaína. Revista
Paraense de Medicina, Pará, v. 23, n. 2, abr./jun. 2009. Disponível em:
<http://files.bvs.br/upload/S/0101-5907/2009/v23n2/a2008.pdf>. Acesso em: 12 mar.
2012.


MONETTA L. O uso da papaína nos curativos feitos pela enfermagem. Revista
Brasileira de Enfermagem, v. 40, n. 1, p. 66-73.1987. In: FERREIRA, A. M.;
OLIVEIRA, K. A.; VIEIRA, L. C.; ROL, J. L. Revisão de estudos clínicos de
enfermagem: utilização de papaína para o tratamento de feridas. Revista
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set. 2011.


PIEPER, B.; CALIRI, M.H.L. Nontraditional wound care: a review of the evidence for
the use of sugar, papaya/papain, and fatty acids. J Wound Ostomy Continence
Nurs, v. 30, p. 175-83. 2003. In: FERREIRA, A. M.; WATANABE, E.; NASCIMENTO,
A.P.; ANDRADE, D.; ITO, I.Y. Atividade antibacteriana in vitro de géis com diferentes
concentrações de papaína. Revista Eletrônica de Enfermagem, Goiás, v.10, n. 4,
p1035-40. 2008. Disponível em:
<http://www.fen.ufg.br/revista/v10/n4/v10n4a15.htm>. Acesso em: 12 mar. 2012.


PIEPER, B.; CALIRI, M.H.L. Nontraditional wound care: a review of the evidence for
the use of sugar, papaya/papain, and fatty acids. J Wound Ostomy Continence
Nurs, v. 30, p. 175-83. 2003. In: RANGEL, E.M.L.; CALIRI, M.H.L. Uso das diretrizes
para tratamento da úlcera por pressão por enfermeiros de um hospital geral. Revista
Eletrônica de Enfermagem, Goiás, v. 11, n. 1, p70-77. 2009. Disponível em:
<http://www.fen.ufg.br/revista/v11/n1/pdf/v11n1a09.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2012.


RANGEL, E.M.L.; CALIRI, M.H.L. Uso das diretrizes para tratamento da úlcera por
pressão por enfermeiros de um hospital geral. Revista Eletrônica de Enfermagem,
Goiás, v. 11, n. 1, p70-77. 2009. Disponível em:
<http://www.fen.ufg.br/revista/v11/n1/pdf/v11n1a09.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2012.


ROCHA, R. P. A.; GURJÃO, W. S.; BRITO JUNIOR, L. C. Cicatrização de úlceras
teciduais não infectadas tratadas com papaína. Revista Paraense de Medicina,
Pará, v. 23, n. 4, out./dez. 2009. Disponível em: <http://files.bvs.br/upload/S/0101-
5907/2009/v23n4/a1934.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2012.


SANCHEZ, N.R.; BARONE, B.; TEVES, D.C.; SIMÕES, M.J.; NOVO, N.F.;
JULIANO, Y. Aspectos morfológicos e morfométricos da reparação tecidual de
feridas cutâneas de ratos com e sem tratamento com solução de papaína a 2%.
Acta Cirurgica Brasileira, v. 3, n. 8, p. 18-23.1993. In: CARVALHO, F. I.C.; SILVA,
J. P. N..; BITTENCOURT, M. C.; BRITO JUNIOR, L. C. Uso de papaina no
27



tratamento de lesões ulcerativas de pacientes portadores de pé diabético: relato de
cinco casos. Revista Paraense de Medicina, Pará, v. 24, n. 2, abr./jun. 2010.
Disponível em: <http://files.bvs.br/upload/S/0101-5907/2010/v24n2/a2126.pdf>.
Acesso em: 12 mar. 2012.


SANCHEZ, N.R.; BARONE, B.; TEVES, D.C.; SIMÕES, M.J.; NOVO, N.F.;
JULIANO, Y. Aspectos morfológicos e morfométricos da reparação tecidual de
feridas cutâneas de ratos com e sem tratamento com solução de papaína a 2%.
Acta Cirurgica Brasileira, v. 3, n. 8, p. 18-23.1993. In: ROCHA, R. P. A.; GURJÃO,
W. S.; BRITO JUNIOR, L. C. Cicatrização de úlceras teciduais não infectadas
tratadas com papaína. Revista Paraense de Medicina, Pará, v. 23, n. 4, out./dez.
2009. Disponível em: <http://files.bvs.br/upload/S/0101-
5907/2009/v23n4/a1934.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2012.

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  • 1. UNIVERSIDADE DO ESTADO DA BAHIA – UNEB DEPARTAMENTO DE EDUCAÇÃO – CAMPUS VII COLEGIADO DE ENFERMAGEM CENTRO DE ESTUDOS DE SAÚDE DO SEMI-ÁRIDO UBIRATAN OLIVEIRA DE ARAUJO LEVANTAMENTO DOS ESTUDOS REALIZADOS COM A PAPAÍNA NO PERÍODO DE 2008 A 2011 SENHOR DO BONFIM 2012
  • 2. UBIRATAN OLIVEIRA DE ARAUJO LEVANTAMENTO DOS ESTUDOS REALIZADOS COM A PAPAÍNA NO PERÍODO DE 2008 A 2011 Monografia apresentada como pré- requisito para conclusão do curso de Bacharelado em Enfermagem da Universidade do Estado da Bahia – Campus VII. Orientadora: Enfermeira Especialista Thaisy Luzia Campos Fernandes Co-orientadora: Dra. Maria de Fátima Brazil dos Santos Souto SENHOR DO BONFIM 2012
  • 3. UBIRATAN OLIVEIRA DE ARAÚJO LEVANTAMENTO DOS ESTUDOS REALIZADOS COM A PAPAÍNA NO PERÍODO DE 2008 A 2011 Trabalho de conclusão de curso para obtenção do título de Bacharel em Enfermagem pela Universidade do Estado da Bahia – Campus VII. Aprovado em:______/_____/_____ Banca de Examinadores Enfermeira Esp. Thaisy Luzia Campos Fernandes Orientadora Dra. Maria de Fátima Brazil dos Santos Souto Membro da Banca Enfermeira Esp. Antônia Adonis Callou Sampaio Membro da Banca
  • 4. Dedico este trabalho a minha família; minha mãe Marinalva, meu pai Antônio Genário e meus irmãos Welder e Wesley.
  • 5. AGRADECIMENTOS A Deus por ter me dado forças e iluminado meu caminho para que pudesse concluir mais uma etapa da minha vida; Ao Professor Luiz Roberto Moreira, por me ajudar na realização desta pesquisa; A Professora Thaisy Luzia Campos Fernandes, minha orientadora; A amiga e Professora Dra. Fátima Brazil, minha co-orientadora, jamais esquecerei todo o teu empenho, este mérito também é seu, visto a sua constante orientação e dedicação, apoio, paciência, credibilidade e compreensão que me proporcionou; A banca examinadora pela presença e disposição para avaliar o Trabalho de Conclusão de Curso. Aos amigos que fiz durante o curso, pela verdadeira amizade que construímos em particular aqueles que estavam sempre ao meu lado (Poliana Dantas, Samuel Gonçalves) por todos os momentos que passamos durante esses quatro anos e meio, meu especial agradecimento. Sem vocês essa trajetória não seria tão prazerosa; Aos amigos e irmãos, Filipe Rislle de Araujo e Jeferson Almeida por terem toda a paciência comigo e por acreditarem em mim, sempre. A Tissianny Katiuche pelo companheirismo, meu infindável obrigado. Bem como seus Pais; Ninha e Edmilson, sendo uma segunda família para mim. Aos amigos e colegas de jornada na graduação, pelo apoio, dias e horas inesquecíveis nestes anos. A meus pais por me incentivarem em todos os momentos de minha vida e nunca me julgarem. O meu amor por vocês é incondicional. Muito grato a todos.
  • 6. RESUMO A papaína é reconhecida pela sua eficácia na aceleração do processo cicatricial de feridas, de diversas etiologias, favorecendo o processo cicatricial por meio da estimulação da angiogênese, promove a manutenção do meio úmido, ambiente favorável à cicatrização das feridas (MONETTA, 1998, apud FERREIRA, 2005). Também é reconhecida pela sua eficácia como agente desbridante, anti-inflamatório e bactericida no tratamento de lesões da pele não agredindo tecidos sadios. Este estudo, foi realizado por meio de uma revisão de literatura, e teve como objetivo verificar estudos realizados na literatura nacional e indexados nos Bancos de Dados de SCIELO e LILACS, sobre a utilização da papaína no tratamento de feridas. Foram analisados cinco artigos de 2008 a 2011. Constatou-se reduzida produção científica e ausência de estudos com forte evidência do efeito terapêutico da papaína em feridas, sendo necessárias mais pesquisas com desenhos experimentais para a efetiva comprovação de sua eficácia. DESCRITORES: Papaína, Tratamento, Feridas, Revisão.
  • 7. ABSTRACT Papain is recognized for its effectiveness in accelerating the healing process of wounds of various etiologies, favoring the healing process by stimulating angiogenesis, promotes the maintenance of the medium moist environment for wound healing (MONETTA, 1998, apud Ferreira , 2005). It is also recognized for its effectiveness as a debriding agent, anti-inflammatory and antibacterial for treating skin lesions not attacking healthy tissues. This study was conducted through a literature review, and aimed to verify studies in literature and indexed in the databases LILACS SCIELO and on the use of papain in the treatment of wounds. We analyzed five articles from 2008 to 2011. It was found reduced production and lack of scientific studies with strong evidence of the therapeutic effect of papain wound, requiring further research with experimental designs for the actual evidence of its effectiveness. KEYWORDS: Papain, Treatment, Wounds, Review.
  • 8. LISTA DE FIGURAS Figura 01 – Comparativo entre as porcentagens das formas de 19 apresentação da papaína utilizadas nos artigos analisados Figura 02 – Comparativo entre as porcentagens das publicações 21 analisadas que comprovaram a eficácia no uso da papaína
  • 9. LISTA DE QUADROS Quadro 01 - Caracterização dos artigos 13 Quadro 02 - Quadro comparativo entre os autores com as formas de 19 apresentação da papaína Quadro 03 - Quadro comparativo entre os autores com as 20 concentrações e eficácia da papaína Quadro 04 - Quadro comparativo entre os autores na utilização / 22 emprego e forma de utilização da papaína
  • 10. LISTA DE ABREVIATURAS °C Grau Celsius ATCC American Type Culture Collection LILACS Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde ml Mililitros SCIELO Scientific Electronic Library Online UP Úlcera por pressão μl Microlitro
  • 11. SUMÁRIO INTRODUÇÃO 12 REVISÃO DE LITERATURA 13 CONCLUSÃO 23 RECOMENDAÇÃO 24 REFERÊNCIAS 25
  • 12. 12 INTRODUÇÃO Atualmente, com o contínuo avanço tecnológico, existem no mercado vários produtos tópicos utilizados para o tratamento de feridas, porém, com um custo elevado, sendo que no Brasil a seleção de produtos para o cuidado de feridas sofre grande influência econômica devido ao valor do salário mínimo e o baixo poder de aquisição de grande parte da população, assim, a papaína devido seu baixo custo, tem sido utilizada pelo enfermeiro para o tratamento de diversas feridas (FERREIRA et al., 2005). Ferreira et al., (2005) também afirmam que os processos de cicatrização tecidual, são fundamentais para a sobrevivência dos seres vivos, de um modo geral, alem disso que os processos de cicatrização, só se tornam completos depois que tenha sido devidamente controlada a resposta inflamatória, e removidos os detritos necróticos de maneira suficiente para permitir o crescimento do tecido de granulação, portanto o uso da papaína é indicado em todas as fases do processo de cicatrização de feridas sempre que o organismo não consegue eliminar estes detritos teciduais. Por tudo isto, nesta revisão foram incluídas publicações disponíveis no site SCIELO e LILACS que atenderam os critérios de inclusão de ser publicado no período de 2008 a 2011, e de desenvolver aplicação de papaína no tratamento de feridas e/ou seus efeitos/eficácia no tratamento destas, ser realizada in vivo ou in vitro e serem publicações completas, escritas na Língua Portuguesa, no Brasil. Foram utilizados os descritores: papaína x tratamento x feridas. Sendo localizados vários artigos, dos quais, após uma primeira análise dos títulos e conteúdo dos respectivos resumos, foram selecionados apenas cinco que atenderam aos critérios de seleção.
  • 13. 13 REVISÃO DE LITERATURA Considerando-se o levantamento bibliográfico realizado e o objetivo proposto na presente investigação dos cinco trabalhos, o primeiro foi publicado em 2008, três referem-se ao ano de 2009 e o último é relativo a 2010. Em relação ao tipo, todos se enquadram como artigos, quais foram publicados pela Revista Eletrônica de Enfermagem e Revista Paraense de Medicina. Quanto ao aspecto clinico, três aplicaram o método diagnóstico, um o estudo de caso e um o estudo experimental, como demonstra o Quadro 01. Quadro 01 - Caracterização dos artigos TIPO / ASPECTO ANO AUTOR TÍTULO PERIÓDICO CLÍNICO Ferreira, Adriano Atividade antibacteriana Rev. ele. enf. Artigo/Diagnóstico Menis; Watanabe, in vitro de géis com Evandro; Nascimento, diferentes concentrações 2008 Andresa Piacezzi; de papaína Andrade, Denise de; Ito, Izabel Yoko. Lima, Manfrini Barbosa Estudo in vitro da ação Rev. para. Artigo/Diagnóstico de; Matins Filho, bactericida e/ou med. Eduardo dos Santos; bacteriostática da 2009 Carvalho, Raimundo papaína. Gladson; Brito Junior, Lacy Cardoso de. Rocha, Rita Patricia de Cicatrização de úlceras Rev. para. Artigo/Estudo Avelar; Gurjão, Wagner teciduais não infectadas Med. Experimental 2009 Sarmento; Brito Junior, tratadas com papaína Lacy Cardoso de. Rangel, Elaine Maria Uso das diretrizes para Rev. ele. enf. Artigo/Diagnóstico Leite; Calin, Maria tratamento de úlcera por 2009 Helena Larcher. pressão por enfermeiros de um hospital geral Carvalho, Fagnei Ivison Uso de papaina no Rev. para. Artigo / Estudo de Corrêa; Silva, João tratamento de lesões med. Caso Paulo Nascimento e; ulcerativas de pacientes 2010 Bittencourt, Margarete portadores de pé Carréra; Brito Junior, diabético: relato de cinco Lacy Cardoso de. casos
  • 14. 14 Realizando a análise das profissões dos autores, tratando-se do primeiro autor de cada artigo, três são enfermeiros e dois são biomédicos. Embora o cuidado com as feridas sejam realizados principalmente por enfermeiros, não é exclusivo desta área profissional. Cabe destacar que, além dos trabalhos que atenderam aos critérios deste estudo, foi incluído o estudo realizado por Ferreira et al., (2005) que permitiu uma comparação contribuindo para o enriquecimento da discussão sobre o estudo da papaína. Ponderando a produção examinada, todos os autores entram em consonância ao se tratar da definição de Papaína. Todos os trabalhos consideram a acepção de Monetta (1987), qual diz que originada do látex das folhas e frutos do mamão verde adulto Carica papaya Linn, a papaína é uma enzima proteolítica empregada na indústria alimentícia, cosmética e farmacêutica, cujo sítio ativo é portador de um radical sulfidrila, pertencente ao aminoácido cisteína essencial para sua atividade enzimática, tornando-se difícil sua associação com outra solução terapêutica, uma vez que ela sofre oxidação pela substituição do enxofre. Dantas e Jorge (2003, apud LIMA et al., 2009), integram afirmando que a papaína é uma enzima proteolítica de origem vegetal, que tem a sua molécula composta por 17 aminoácidos diferentes e apresentação comercialmente sob a forma liofilizada, tem como principais fatores adversos a sua inativação ao contato com agentes oxidantes, ferro, e a longos períodos de exposição ao ar; e como efeitos benéficos de seu uso têm-se suas ações debridante, antiinflamatória, bactericida e bacteriostática, aceleradora e modeladora do tecido de granulação e dos processos de cicatrização tecidual, reduzindo a formação de quelóides. O mesmo autor também enfatiza que além de poucos efeitos colaterais, a papaína tem a sua utilização associada aos baixos custos financeiros. Carvalho et al., (2010) e Rocha, Gurjão e Brito Junior, (2009) mencionam Sanchez (1993), quando adicionam que a papaína é, após seu preparo, é um pó de cor leitosa, com odor forte e característico, lembrando enxofre, sendo solúvel em água e glicerol, mas praticamente insolúvel no álcool, éter e clorofórmio; é inativada ao reagir com agentes oxidantes como derivados de iodo, água oxigenada e nitrato de prata, luz e calor, sendo de fácil degradação, devendo ser mantida em lugar fresco, seco, ventilado e protegido.
  • 15. 15 No Brasil, Monetta (1987, apud FERREIRA et al., 2005) foi a primeira autora a publicar os resultados da utilização da papaína no tratamento de feridas, utilizando, inicialmente, a fruta in natura e, posteriormente, a solução de papaína. No entanto, Ferreira et al. (2008), no seu próprio trabalho também expõe que o uso da papaína já é consagrado na literatura internacional desde a década de 50 e que tal enzima tem sido empregada em diversos tipos de feridas com pacientes de diferentes características e faixas etárias, sendo que grande parte dos trabalhos, analisados pela autora, demonstram sua ação positiva na estimulação do processo de cicatrização e ausência de efeitos colaterais. Pieper e Caliri (2003), citado tanto por Ferreira et al., (2008) quanto por Rangel e Calin, (2009), trazem uma ressalva, de que vale destacar que pacientes que têm reação alérgica ao látex podem apresentar similar reação à papaína, apesar de a substância auxiliar na remoção de exsudatos inflamatórios e restos necróticos ou purulentos, reduzindo o período de reparação do tecido, além de não prejudicar o tecido sã ao redor da lesão. Monetta (1987, apud FERREIRA et al., 2005) complementa o mecanismo de ação, afirmando que a papaína também facilita a contração e a aproximação dos bordos da ferida, tornando o tecido lesionado mais próximo da estrutura original e com um melhor resultado estético. Outra peculiaridade, abordada nos artigos, é seu poder antiinflamatório, bacteriostático e bactericida. A papaína quebra qualquer proteína que contém resíduos de cisteína, e tal propriedade torna-a não seletiva, uma vez que muitas proteínas, incluindo fatores de crescimento, contêm resíduos de cisteína (MONETTA, 1987, apud FERREIRA et al., 2005). Falanga (2002, apud FERREIRA et al., 2005) acresce que o colágeno não contém resíduos de cisteína, assim, não sofre ação da papaína, e por ser uma enzima proteolítica, a papaína teria a capacidade agir destruindo o tecido sadio, no entanto, isso não ocorre devido à presença de uma antiprotease plasmática, a α1 anti-tripsina, que impede sua ação proteolítica em tecidos considerados normais, fato que não acontece no tecido desvitalizado, já que este não possui esta antiprotease. Analisando de forma individual a metodologia utilizada pelos cinco autores referidos neste estudo ficam demonstradas diferenças entre eles:
  • 16. 16  Ferreira et al., (2008) objetivaram determinar a atividade antibacteriana in vitro de géis com diferentes concentrações de papaína frente às bactérias padrão: Staphylococcus aureus (ATCC 6538) e Echerichia coli (ATCC 10538), bem como 4 Pseudomonas aeruginosa hospitalares. Alíquotas de 2,0ml dos inóculos bacterianos (metade da escala 1,0 de McFarland) foram semeadas em duplicata na superfície de placas de Petri. Os géis com as diferentes concentrações de papaína foram gotejados na superfície dos meios de cultura pela técnica de gotejamento e a incubação realizada a 35ºC por 24 horas. A leitura dos resultados da atividade antibacteriana foi efetuada pela mensuração dos halos de inibição ao redor das gotas dos géis de papaína. Apenas o gel de papaína a 10% foi capaz de inibir o crescimento do S. aureus e de 2 P. aeruginosa. Em conclusão, Ferreira et al., (2008) apresentaram a ação proteolítica da papaína sobre os tecidos mortos, porém apenas a formulação em gel a 10% apresentou essa atividade;  Lima et al., (2009) objetivaram avaliar a atividade bactericida e/ou bacteriostática de soluções de papaína, em diferentes volumes, à 2%, 4%, 6%, 8%, 10%, 16% e 20% em culturas de S. aureus, P. aeruginosa, Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae e Salmonella typhi, obtidas e identificadas de materiais biológicos provenientes de pacientes atendidos em um laboratório particular de Belém - Pará. Para isso, foi colhidas amostras de cada uma das colônias de bactérias e realizado o repique das mesmas para tubos de ensaio contendo caldo Casoy, até obter-se uma suspensão com turbidez correspondente a 0,5% na escala de McFarland, denominada suspensão-mãe. Foram, então, preparados 08 tubos contendo 1,8ml de caldo Casoy, um grupo para cada espécie de bactéria e, em seguida, feito o repique de 200μl da suspensão-mãe em cada tubo. Posteriormente, adicionou-se 200μl, 400μl, 500μl, 1ml ou 2ml de solução de papaína nas concentrações a serem analisadas. Os controles foram realizados somente com as suspensões bacterianas, sem papaína, incubados a 37ºC por 24 horas. Após esta incubação foi feito o repique de cada tubo para placas de Petri contendo Ágar Cled e incubação a 37ºC por 24 horas. Com os resultados, Lima et al., (2009) evidenciaram crescimento bacteriano em todas as placas semeadas,
  • 17. 17 concluindo que não foi observado efeito bactericida ou bacteriostático, in vitro, associado à papaína;  Rocha, Gurjão e Brito Junior (2009) objetivaram estudar os aspectos histológicos da cicatrização de lesões ulcerativas assépticas tratadas com soluções de papaína. O estudo experimental utilizou-se de ratos Wistar (n=18), machos, adultos, que após procedimento cirúrgico, para a retirada de uma seção quadrada de pele da região cervical, foram distribuídos em dois grupos: Grupo I - Controle (n=9), sem tratamento; Grupo II – Tratados (n=9), com tratamento com soluções de papaína de 10%, 6% e 4%, de acordo com as características morfológicas macroscópicas das lesões. A análise histológica das áreas lesadas, coradas com Hematoxilina-eosina e tricrômico de Masson, foi realizada com 7, 14 e 21 dias. Os resultados verificaram que a papaína auxiliou na modulação do processo inflamatório; formação e amadurecimento do tecido de granulação, e organização das fibras colágenas; acelerando a proliferação e organização da epiderme nas lesões ulcerativas em todos os dias estudados. Rocha, Gurjão e Brito Junior (2009) concluíram que estes dados reforçam e complementam pesquisas que relacionam os efeitos cicatrizantes da papaína sobre lesões ulcerativas principalmente por facilitar a organização do tecido de granulação e possivelmente por modular a resposta inflamatória;  Rangel e Calin (2009) objetivaram identificar a freqüência do uso das diretrizes para o tratamento da úlcera por pressão (UP) por enfermeiros de um hospital geral no interior do estado de São Paulo. O estudo realizado foi transversal de caráter descritivo com análise quantitativa de dados com amostra de 25 enfermeiros. Para a coleta de dados utilizou-se um instrumento, construído a partir das diretrizes para o tratamento da UP. As questões foram relacionadas aos tipos de intervenções usadas pelos enfermeiros para o tratamento da UP em estágio I, II, com necrose e com tecido de granulação. Para UP em estágio I, 24 (96%) enfermeiros sempre realizavam a mudança de decúbito. Nas úlceras em estágio II a utilização de óleos vegetais na ferida era realizada sempre por 10 (40%) enfermeiros e o curativo de hidrocolóide nunca era utilizado por 12 (57,1%) enfermeiros. Em UP com necrose a limpeza com povidine era realizada por 4 (17,4%)
  • 18. 18 enfermeiros às vezes. Para o desbridamento, 16 (64%) às vezes utilizavam papaína e 15 (60%) às vezes utilizavam colagenase, os resultados revelaram redução do tecido necrosado utilizando papaína/uréia (95,4%) quando comparado com a colagenase (35,8%) durante quatro semanas. Em úlceras com tecido de granulação sempre era utilizado o soro fisiológico por 25 (100%) enfermeiros. Rangel e Calin (2009) concluiram que houve variação nas práticas para o tratamento da UP e falta de adesão às diretrizes;  Carvalho et al., (2010) objetivaram testar os efeitos cicatrizantes e debridantes de soluções de papaína a 2%, 4%, 6% e 10% sobre lesões do pé diabético. Para isso foram estudados cinco pacientes de ambos os sexos, com feridas de etiologias variadas, não responsivas ao tratamento convencional, internados no Hospital Universitário João de Barros Barreto da Universidade Federal do Pará. Com os resultados, Carvalho et al., (2010) demonstraram que a papaína mostrou-se capaz de promover a debridação e estimular a cicatrização tecidual com baixos custos e efeitos colaterais. Uma vez que, a escolha deste tratamento foi capaz de reduzir o risco de amputação dos membros acometidos. Desta forma existe uma conformidade entre os autores quanto á utilização da papaína no tratamento de feridas considerando sua ação no processo de cicatrização. Na terapêutica de feridas, Ferreira et al., (2005) em sua revisão literária conferiu que segundo De Paola et al., (1999) a papaína é utilizada sob várias formas farmacêuticas como solução, gel e creme e em sua revisão, bem como os periódicos analisados nesta pesquisa ficou demonstrado que os autores têm a preferência pela utilização da solução de papaína (60%), diante sua facilidade de aplicação e evolução da ferida, em decorrência das utilização do Gel (20%) e que o Creme não foi empregado em nenhum dos estudos levantados, como indica o Quadro 02 e a Figura 01.
  • 19. 19 Quadro 02 – Quadro comparativo entre os autores com as formas de apresentação da papaína AUTOR APRESENTAÇÃO TÍTULO Ferreira et al., (2008) Gel Atividade antibacteriana in vitro de géis com diferentes concentrações de papaína Lima et al., (2009) Solução Estudo in vitro da ação bactericida e/ou bacteriostática da papaína. Rocha, Gurjão e Brito Solução Cicatrização de úlceras teciduais não Junior (2009) infectadas tratadas com papaína Rangel e Calin (2009) Não Especificada Uso das diretrizes para tratamento de úlcera por pressão por enfermeiros de um hospital geral Carvalho et al., (2010) Solução Uso de papaina no tratamento de lesões ulcerativas de pacientes portadores de pé diabético: relato de cinco casos Figura 01 – Comparativo entre as porcentagens das formas de apresentação da papaína utilizadas nos artigos analisados Apresentação da papaína utilizada 60% 60% 50% 40% 20% 20% 30% 20% 0% 10% 0% Solução Gel Creme Não Especificada Um ponto importante na análise da utilização da papaína na cicatrização de feridas é comprovar sua eficácia na ação antibacteriana mediante a concentração empregada da amostra entre os autores. Dessa forma os autores se diversificaram quanto suas concentrações utilizadas como comprova o Quadro 03.
  • 20. 20 Quadro 03 – Quadro comparativo entre os autores com as concentrações e eficácia da papaína CONCENTRAÇÃO AUTOR UTILIZADA DE EFICÁCIA PAPAÍNA (%) Ferreira et al., (2008) 1, 2, 3, 4, 6, 8 e 10 Comprovada Somente à 10% Lima et al., (2009) 2, 4, 6, 8, 10, 16 e 20 Não Comprovada Rocha, Gurjão e Brito Junior (2009) 4, 6 e 10 Comprovada Rangel e Calin (2009) Não específica Comprovada Carvalho et al., (2010) 2, 4, 6 e 10 Comprovada Ferreira et al., (2005) em sua revisão literária também verificou que a terapêutica da papaína depende antes de tudo da determinação da concentração de uso desta, dessa forma, os autores a empregavam baseados na padronização realizada por Monetta (1987), onde a determinação das concentrações dependem das características da lesão, assim, em feridas secas ou com tecido de granulação, as concentrações de papaína podem variar entre 2 e 4%; quando da presença de exsudato purulento e/ou infecções, as concentrações de papaína podem variar entre 4 a 6%; e quando houver a presença de tecido necrótico abundante recomenda-se a utilização de papaína na concentração de 10% após efetuar a escarectomia, lembando que a substituição do curativo é indicada, em média, a cada 12 horas. Dessa forma, ainda no Quadro 03, é possível verificar que apesar de haver uma variação nas concentrações utilizadas, os autores de modo geral, também seguiram os parâmetros de Monetta (1987), para efetuarem suas pesquisas. Contudo, Rangel e Calin (2009) não informaram as concentrações utilizadas, mas realizaram uma comparação entre a utilização da papaína com a colagenase, verificando que a primeira promoveu uma redução do tecido necrosado em 95,4% enquanto a segunda foi de apenas 35,8%. Conforme a Figura 02 verifica-se que 60% das publicações analisadas comprovaram a eficácia no uso da papaína em todas as concentrações empregadas, contudo Ferreira et al., (2008) verificaram que apenas a formulação à 10% apresentou
  • 21. 21 eficácia. Contrapondo os outros autores, Lima et al., (2009) não observaram evidências científicas decorrentes de estudos experimentais clínicos randomizados e controlados do efeito bactericida o bacteriostático, in vitro, associado à papaína. Figura 02 – Comparativo entre as porcentagens das publicações analisadas que comprovaram a eficácia no uso da papaína Eficácia no uso da papaína 60% 60% 50% 40% 20% 20% 30% 20% 10% 0% Comprovada em todas as concentrações Comprovada somente à 10% Não Comprovada Rangel e Calin (2009) juntamente com Carvalho et al., (2010) complementam que a papaína já é aceita como agente cicatrizante no tratamento de feridas por facilitar a organização do tecido de granulação e possivelmente por modular a resposta inflamatória, assim, ambas as pesquisas realizaram o emprego da papaína em feridas humanas, a primeira em úlceras teciduais e a segunda em úlceras por pressão. Além do exposto, Rocha, Gurjão e Brito Junior (2009) completaram a respeito da capacidade de redução do risco de amputação de membros acometidos, além dos baixos custos e efeitos colaterais reduzidos, uma vez que estes verificaram a atividade da papaína em lesões ulcerativas de ratos Wistar, como demonstra o Quadro 04. O experimento com ratos também foi relatado por Ferreira et al., (2005) em sua revisão, onde utilizou dois grupos (Papaína e Controle), o processo de epitelização foi mais rápido no grupo Papaína do que no grupo Controle; a quantidade de leucócitos foi sempre menor e o número de fibroblastos maior no primeiro grupo.
  • 22. 22 Quadro 04 - Quadro comparativo entre os autores na utilização / emprego e forma de utilização da papaína FORMA DE AUTOR UTILIZAÇÃO / EMPREGO UTILIZAÇÃO Ferreira et al., (2008) In vitro Meio de Cultivo Lima et al., (2009) In vitro Meio de Cultivo Rocha, Gurjão e Brito Junior In vivo (Ratos) Úlceras Não (2009) Infectadas Rangel e Calin (2009) In vivo (Humanos) Úlcera Infectada Carvalho et al., (2010) In vivo (Humanos) Úlcera Infectada Ferreira et al., (2005) em sua abordagem não identificou nenhuma produção que realizasse o emprego da papaína in vitro, contudo, neste levantamento Ferreira et al., (2008) e Lima et al., (2009) utilizaram esta vertente, segundo mostra o Quadro 04. Visto que, o primeiro não identifica as fontes das bactérias, já o segundo informa que as culturas de S. aureus, P. aeruginosa, E. faecalis, K. pneumoniae e S. typhi, foram obtidas e identificadas de materiais biológicos provenientes de pacientes atendidos em um laboratório particular de Belém – Pará.
  • 23. 23 CONCLUSÃO Existem escassas produções científicas a nível nacional abordando a utilização da papaína. Entre os autores discutidos nesse estudo concluímos que a papaína:  Auxilia na remoção de exsudato, reduzindo o período de reparação do tecido, além de não danificar o tecido sadio ao redor da lesão;  Age degradando os restos teciduais e constituintes insolúveis do exsudato inflamatório, estimulando precocemente a fibroplastia;  A papaína atua como debridante químico, promovendo o processo cicatricial, aplicação bacteriostática, bactericida e antiinflamatória, além de proporcionar alinhamento das fibras de colágeno, provocando desenvolvimento tecidual uniforme;  Pode ser utilizada durante todas as fases da cicatrização, variando apenas sua concentração, sendo que os efeitos satisfatórios estão sujeitos à concentração utilizada.
  • 24. 24 RECOMENDAÇÃO Entende-se que novas pesquisas são imprescindíveis, por se tratar de uma área de atuação importante para o enfermeiro, uma vez que o mesmo é responsável pela prática dos curativos e avaliação dos resultados. Contudo, é evidente que a necessidade de maior conhecimento na realização dos cuidados com as feridas parece despertar outros profissionais da área de saúde à pesquisa. Assim, tornam- se necessários estudos conduzidos com maior rigor metodológico de forma a obter evidências mais precisas de sua eficácia, nas diferentes formas de utilização, seja in vivo ou in vitro. Além disso, o conhecimento adquirido poderá auxiliar na divulgação de um produto de baixo custo, de fácil aplicação e com bons resultados na cicatrização de feridas.
  • 25. 25 REFERÊNCIAS CARVALHO, F. I.C.; SILVA, J. P. N..; BITTENCOURT, M. C.; BRITO JUNIOR, L. C. Uso de papaina no tratamento de lesões ulcerativas de pacientes portadores de pé diabético: relato de cinco casos. Revista Paraense de Medicina, Pará, v. 24, n. 2, abr./jun. 2010. Disponível em: <http://files.bvs.br/upload/S/0101- 5907/2010/v24n2/a2126.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2012. DANTAS, S.R.P.E.; JORGE, S. A. Abordagem multiprofissional do tratamento de feridas. São Paulo: Atheneu, 2003. In: LIMA, M. B.; MATINS FILHO, E. S.; CARVALHO, R. G.; BRITO JUNIOR, L. C. Estudo in vitro da ação bactericida e/ou bacteriostática da papaína. Revista Paraense de Medicina, Pará, v. 23, n. 2, abr./jun. 2009. Disponível em: <http://files.bvs.br/upload/S/0101- 5907/2009/v23n2/a2008.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2012. DE PAOLA, M.V.R.V.; RODRIGUES, L.B.; DAZZI, C.; YAMAMOTO, J.K.; KANEKO, T.M. Avaliação da estabilidade da solução de papaína 2% p/v pelo método da coagulação do leite. Farmácia & Química, v. 32, n.4, p. 8-13. 1999. In: FERREIRA, A. M.; OLIVEIRA, K. A.; VIEIRA, L. C.; ROL, J. L. Revisão de estudos clínicos de enfermagem: utilização de papaína para o tratamento de feridas. Revista Enfermagem UERJ, Rio de Janeiro, v. 13, n. 3, p. 382-389, set./dez. 2005. Disponível em <http://www.facenf.uerj.br/v13n3/v13n3a14.pdf>. Acesso: 18 set. 2011. FALANGA, V. Wound bed preparation and the role of enzymes: a case for multiple actions of therapeutic agents. Wound, v. 14, n. 2, p. 47-57. 2002. In: FERREIRA, A. M.; OLIVEIRA, K. A.; VIEIRA, L. C.; ROL, J. L. Revisão de estudos clínicos de enfermagem: utilização de papaína para o tratamento de feridas. Revista Enfermagem UERJ, Rio de Janeiro, v. 13, n. 3, p. 382-389, set./dez. 2005. Disponível em <http://www.facenf.uerj.br/v13n3/v13n3a14.pdf>. Acesso: 18 set. 2011. FERREIRA, A. M.; OLIVEIRA, K. A.; VIEIRA, L. C.; ROL, J. L. Revisão de estudos clínicos de enfermagem: utilização de papaína para o tratamento de feridas. Revista Enfermagem UERJ, Rio de Janeiro, v. 13, n. 3, p. 382-389, set./dez. 2005. Disponível em <http://www.facenf.uerj.br/v13n3/v13n3a14.pdf>. Acesso: 18 set. 2011. FERREIRA, A. M.; WATANABE, E.; NASCIMENTO, A.P.; ANDRADE, D.; ITO, I.Y. Atividade antibacteriana in vitro de géis com diferentes concentrações de papaína. Revista Eletrônica de Enfermagem, Goiás, v.10, n. 4, p1035-40. 2008. Disponível em: <http://www.fen.ufg.br/revista/v10/n4/v10n4a15.htm>. Acesso em: 12 mar. 2012.
  • 26. 26 LIMA, M. B.; MATINS FILHO, E. S.; CARVALHO, R. G.; BRITO JUNIOR, L. C. Estudo in vitro da ação bactericida e/ou bacteriostática da papaína. Revista Paraense de Medicina, Pará, v. 23, n. 2, abr./jun. 2009. Disponível em: <http://files.bvs.br/upload/S/0101-5907/2009/v23n2/a2008.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2012. MONETTA L. O uso da papaína nos curativos feitos pela enfermagem. Revista Brasileira de Enfermagem, v. 40, n. 1, p. 66-73.1987. In: FERREIRA, A. M.; OLIVEIRA, K. A.; VIEIRA, L. C.; ROL, J. L. Revisão de estudos clínicos de enfermagem: utilização de papaína para o tratamento de feridas. Revista Enfermagem UERJ, Rio de Janeiro, v. 13, n. 3, p. 382-389, set./dez. 2005. Disponível em <http://www.facenf.uerj.br/v13n3/v13n3a14.pdf>. Acesso: 18 set. 2011. PIEPER, B.; CALIRI, M.H.L. Nontraditional wound care: a review of the evidence for the use of sugar, papaya/papain, and fatty acids. J Wound Ostomy Continence Nurs, v. 30, p. 175-83. 2003. In: FERREIRA, A. M.; WATANABE, E.; NASCIMENTO, A.P.; ANDRADE, D.; ITO, I.Y. Atividade antibacteriana in vitro de géis com diferentes concentrações de papaína. Revista Eletrônica de Enfermagem, Goiás, v.10, n. 4, p1035-40. 2008. Disponível em: <http://www.fen.ufg.br/revista/v10/n4/v10n4a15.htm>. Acesso em: 12 mar. 2012. PIEPER, B.; CALIRI, M.H.L. Nontraditional wound care: a review of the evidence for the use of sugar, papaya/papain, and fatty acids. J Wound Ostomy Continence Nurs, v. 30, p. 175-83. 2003. In: RANGEL, E.M.L.; CALIRI, M.H.L. Uso das diretrizes para tratamento da úlcera por pressão por enfermeiros de um hospital geral. Revista Eletrônica de Enfermagem, Goiás, v. 11, n. 1, p70-77. 2009. Disponível em: <http://www.fen.ufg.br/revista/v11/n1/pdf/v11n1a09.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2012. RANGEL, E.M.L.; CALIRI, M.H.L. Uso das diretrizes para tratamento da úlcera por pressão por enfermeiros de um hospital geral. Revista Eletrônica de Enfermagem, Goiás, v. 11, n. 1, p70-77. 2009. Disponível em: <http://www.fen.ufg.br/revista/v11/n1/pdf/v11n1a09.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2012. ROCHA, R. P. A.; GURJÃO, W. S.; BRITO JUNIOR, L. C. Cicatrização de úlceras teciduais não infectadas tratadas com papaína. Revista Paraense de Medicina, Pará, v. 23, n. 4, out./dez. 2009. Disponível em: <http://files.bvs.br/upload/S/0101- 5907/2009/v23n4/a1934.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2012. SANCHEZ, N.R.; BARONE, B.; TEVES, D.C.; SIMÕES, M.J.; NOVO, N.F.; JULIANO, Y. Aspectos morfológicos e morfométricos da reparação tecidual de feridas cutâneas de ratos com e sem tratamento com solução de papaína a 2%. Acta Cirurgica Brasileira, v. 3, n. 8, p. 18-23.1993. In: CARVALHO, F. I.C.; SILVA, J. P. N..; BITTENCOURT, M. C.; BRITO JUNIOR, L. C. Uso de papaina no
  • 27. 27 tratamento de lesões ulcerativas de pacientes portadores de pé diabético: relato de cinco casos. Revista Paraense de Medicina, Pará, v. 24, n. 2, abr./jun. 2010. Disponível em: <http://files.bvs.br/upload/S/0101-5907/2010/v24n2/a2126.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2012. SANCHEZ, N.R.; BARONE, B.; TEVES, D.C.; SIMÕES, M.J.; NOVO, N.F.; JULIANO, Y. Aspectos morfológicos e morfométricos da reparação tecidual de feridas cutâneas de ratos com e sem tratamento com solução de papaína a 2%. Acta Cirurgica Brasileira, v. 3, n. 8, p. 18-23.1993. In: ROCHA, R. P. A.; GURJÃO, W. S.; BRITO JUNIOR, L. C. Cicatrização de úlceras teciduais não infectadas tratadas com papaína. Revista Paraense de Medicina, Pará, v. 23, n. 4, out./dez. 2009. Disponível em: <http://files.bvs.br/upload/S/0101- 5907/2009/v23n4/a1934.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2012.