Curso processos de faturamento na recepção.

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Curso processos de faturamento na recepção.

  1. 1. NOSSAS SOLUÇÕES
  2. 2. Quem Somos A B&R Consultoria Empresarial é uma empresa comprometida em oferecer as melhores soluções aos seus clientes, contando com uma experiência de 18 anos de atuação no mercado nacional em empresas de pequeno, médio e grande porte nos diversos segmentos.
  3. 3. Soluções Atuamos com soluções nas áreas de Auditoria, Consultoria, Capital Humano e Administração de Pessoal, levando para sua empresa às melhores práticas de mercado, considerando as necessidades específicas de sua organização. Contamos com uma equipe de profissionais multidisciplinares que se comprometem com ética, competência, agilidade e criatividade, a oferecer as melhores soluções para sua empresa.
  4. 4. PROCESSOS DE FATURAMENTO NA RECEPÇÃO
  5. 5. PLANEJAMENTO PARA A EXISTÊNCIA DOS PROCESSOS O QUE É? É unir um conjunto de decisões que alguém toma para realizar o futuro. É pensar antes, qual o melhor caminho para se chegar ao resultado desejado.
  6. 6. A IMPORTÂNCIA DO ATENDIMENTO COM QUALIDADE E COMUNICAÇÃO CORRETA
  7. 7. A IMPORTÂNCIA DO ATENDIMENTO COM QUALIDADE E COMUNICAÇÃO CORRETA
  8. 8. A IMPORTÂNCIA DO ATENDIMENTO COM QUALIDADE E COMUNICAÇÃO CORRETA A transformação que aconteceu entre empresa e cliente DO TEMPO DA AGENDINHA PARA AO TEMPO DA AGENDA ELETRÔNICA.
  9. 9. A IMPORTÂNCIA DO ATENDIMENTO COM QUALIDADE E COMUNICAÇÃO CORRETA Estamos numa nova era onde a tecnologia e toda inteligência desenvolvida atende a único propósito “encantar o cliente”. O que é um bom atendimento na Recepção? Quando a empresa preocupa-se com a solução das necessidades do Paciente. Que solução seria essa no atendimento da Recepção? 1. O Paciente encontrar sua consulta e/ou o exame efetivamente agendado. 2. Os procedimentos que requer autorização levar mínimo de tempo possível para efetivação da autorização. 3. O atendimento não ser interrompido para realizar buscas de informações com terceiros.
  10. 10. A IMPORTÂNCIA DO ATENDIMENTO COM QUALIDADE E COMUNICAÇÃO CORRETA Existem três formas para satisfazer o Paciente: 1º. O Atendimento Básico – é o esperado; 2º. A Satisfação – é o desejado; 3º. O Encantamento – é o que surpreende.
  11. 11. A IMPORTÂNCIA DO ATENDIMENTO COM QUALIDADE E COMUNICAÇÃO CORRETA O ATENDIMENTO BÁSICO ESPERADO: • É aquele que não lhe deixa insatisfeito.
  12. 12. A IMPORTÂNCIA DO ATENDIMENTO COM QUALIDADE E COMUNICAÇÃO CORRETA O ATENDIMENTO QUE SATISFAZ • Quando na escala da lealdade você se torna um cliente repetidor e faz o marketing boca a boa.
  13. 13. A IMPORTÂNCIA DO ATENDIMENTO COM QUALIDADE E COMUNICAÇÃO CORRETA O ATENDIMENTO QUE ENCANTA • Quando o cliente sente que os funcionários sentem-se valorizados. Aí eles valorizam, também, você como cliente.
  14. 14. A ORGANIZAÇÃO NO SERVIÇO PARA O BOM DESEMPENHO DAS ATIVIDADES
  15. 15. A ORGANIZAÇÃO NO SERVIÇO PARA O BOM DESEMPENHO DAS ATIVIDADES A reunião de instrumentistas que agrupados formam um conjunto homogêneo chamado orquestra.
  16. 16. A ORGANIZAÇÃO NO SERVIÇO PARA O BOM DESEMPENHO DAS ATIVIDADES GRUPO DOS INSTRUMENTISTAS DOS CADASTROS - Todos os cadastros dos Médicos, Convênios, Produtos e Serviços devem ser inclusos no sistema de informática com regras e critérios de acordo com as normas contratuais, desta forma eliminam-se as “não conformidades”. GRUPO DOS INSTRUMENTISTAS DAS INSTALAÇÕES - Toda a montagem dos móveis e equipamentos devem ser instalados de forma que os espaços possam oferecer um ambiente agradável que proporcionem melhores comodidades aos usuários.
  17. 17. A ORGANIZAÇÃO NO SERVIÇO PARA O BOM DESEMPENHO DAS ATIVIDADES GRUPOS DOS INSTRUMENTISTAS DE MANUTENÇÃO E LIMPEZA - Que proporcionarão um ambiente agradável, limpo e seguro aos usuários. GRUPO DOS INSTRUMENTISTAS DE EDUCADORES – Que tornarão os Recepcionistas capazes e habilitados para “saber o que fazer” e “fazer acontecer”. GRUPO DOS MAESTROS - Sob a batuta dos maestros, apresentam o time, os dribles e os melhores instrumentistas.
  18. 18. A ORGANIZAÇÃO NO SERVIÇO PARA O BOM DESEMPENHO DAS ATIVIDADES GRUPOS DOS INSTRUMENTISTAS DE MANUTENÇÃO E LIMPEZA - Que proporcionarão um ambiente agradável, limpo e seguro aos usuários. GRUPO DOS INSTRUMENTISTAS DE EDUCADORES – Que tornarão os Recepcionistas capaz e habilitados para “saber o que fazer” e “fazer acontecer”. GRUPO DOS MAESTROS - Sob a batuta dos maestros, apresentam o time, os dribles e os melhores instrumentistas.
  19. 19. A ORGANIZAÇÃO NO SERVIÇO PARA O BOM DESEMPENHO DAS ATIVIDADES CONTROLAR MELHOR O TEMPO.
  20. 20. TIPOS DE FORMULÁRIOS DE CONVÊNIOS NECESSÁRIOS PARA A ATIVIDADE E A MANEIRA ADEQUADA DE PREENCHIMENTO
  21. 21. TIPOS DE FORMULÁRIOS DE CONVÊNIOS NECESSÁRIOS PARA A ATIVIDADE E A MANEIRA ADEQUADA DE PREENCHIMENTO •O padrão TISS padroniza os formulários, por ela chamados de Guias, a serem utilizados pelas operadoras e prestadores. Os modelos não podem ser alterados em nenhuma hipótese. Foram definidas as seguintes guias: •GUIA DE CONSULTA •GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA – SP/SADT •GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO •GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO – APENAS QUANDO FECHAMENTO DA CONTA •GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL •GUIA DE OUTRAS DESPESAS – APENAS QUANDO FECHAMENTO DA CONTA
  22. 22. TIPOS DE FORMULÁRIOS DE CONVÊNIOS NECESSÁRIOS PARA A ATIVIDADE E A MANEIRA ADEQUADA DE PREENCHIMENTO •GUIA DE CONSULTA •Tem a finalidade de ser utilizada única e exclusivamente para consultas eletivas realizadas em consultórios. •Para as consultas em pronto-socorro/ambulatório e consultas de referência deve ser utilizada a Guia de SP/SADT.
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  26. 26. . TIPOS DE FORMULÁRIOS DE CONVÊNIOS NECESSÁRIOS PARA A ATIVIDADE E A MANEIRA ADEQUADA DE PREENCHIMENTO Guia de Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia - SP/SADT A utilização desta Guia compreende os processos de autorização, desde que necessária, e de execução dos serviços. A consulta de referência deve ser preenchida na Guia de SP/SADT. A opção “SADT Internado” deve ser utilizada quando o paciente em tratamento sob regime de internação hospitalar necessitar realizar exames ou terapias. A Guia de SP/SADT deve ser utilizada nas seguintes situações: Na solicitação e na execução de exames, SADT e terapias (Ex.: quimioterapia, radioterapia, fisioterapia e outras), inclusive quando realizada em paciente internado, cuja execução for realizada por terceiro, sendo utilizada também no faturamento/cobrança; Nos SADTs e terapias realizados em pacientes internados, sejam executados pelo próprio hospital ou por terceiros, sendo utilizada também no faturamento/cobrança; Na solicitação e execução de consultas de referência realizadas por médicos cooperados (aquelas em que o paciente foi encaminhado por outro médico). O formulário de SP/SADT usado no encaminhamento do paciente deverá ser o mesmo a ser usado na cobrança da consulta de referência pelo médico executante; Na solicitação de OPM (órtese, prótese, materiais e medicamentos de alto custo) para procedimentos ambulatoriais, sendo utilizado também no faturamento/cobrança; Na solicitação de OPM para pacientes internados cujo pagamento será feito diretamente ao fornecedor, sendo utilizado também no faturamento/cobrança. Quando o pagamento for efetuado ao prestador (hospital/clínica), utilizar a Guia de Solicitação de Internação. Neste caso, o faturamento/cobrança deve ser feita na Guia de Resumo de Internação.
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  29. 29. TIPOS DE FORMULÁRIOS DE CONVÊNIOS NECESSÁRIOS PARA A ATIVIDADE E A MANEIRA ADEQUADA DE PREENCHIMENTO Guia de Solicitação de Internação Tem a finalidade de ser utilizada para a solicitação e autorização de internação ou solicitação e autorização de prorrogação de internação, para tratamento em regime hospitalar. A Guia de Solicitação de Internação deve ser utilizada nas seguintes situações: Para Solicitação de Procedimentos: Na solicitação de procedimentos realizados por equipe médica, em regime de internação hospitalar. Porém a apresentação da conta/ faturamento desses procedimentos que os hospitais e clínicas enviam à Nossa Saúde, deve ser feita na Guia de Resumo de Internação. Para solicitações de OPM: Na solicitação de OPM, para pacientes internados, cujo pagamento seja feito diretamente ao prestador (hospital ou clínica). Quando o pagamento for efetuado diretamente ao fornecedor, utilizar a Guia de SP/SADT. Para todas as solicitações de prorrogações, preenchendo os seguintes campos: Na frente do formulário: Dados do Beneficiário Campo 07 – Número da Carteira; Campo 10 – Nome; Dados do Contratado Solicitante Campo 12 – Código na Operadora /CNPJ/CPF; Campo 13 – Nome do Contratado
  30. 30. TIPOS DE FORMULÁRIOS DE CONVÊNIOS NECESSÁRIOS PARA A ATIVIDADE E A MANEIRA ADEQUADA DE PREENCHIMENTO Continuação – Guia de Solicitação de Internação Dados do Contratado Solicitado/Dados da Internação Campo 20 – Código na Operadora / CNPJ; Campo 21 – Nome do Prestador; Campo 25 – Qtde. Diárias Solicitadas; Campo 26 – Indicação Clínica; Hipóteses Diagnósticas, Campo 30 – CID 10 Principal; Data e Assinatura Campo 52 – Data e Assinatura do Médico Solicitante. No verso do formulário (quando se tratar de solicitação de procedimentos): Prorrogações Campo 61 – Tabela; Campo 62 – Código do Procedimento; Campo 63 – Descrição; Campo 64 – Qtde (Quantidade); Quando se tratar de OPM: Campo 66 – Tabela; Campo 67 – Código do OPM; Campo 68 – Descrição OPM; Campo 69 – Qtde (Quantidade); Campo 70 – Fabricante.
  31. 31. TIPOS DE FORMULÁRIOS DE CONVÊNIOS NECESSÁRIOS PARA A ATIVIDADE E A MANEIRA ADEQUADA DE PREENCHIMENTO Continuação – Guia de Solicitação de Internação Para cada prorrogação, utilizar uma nova Guia de Solicitação de Internação. Todas as guias de solicitação de prorrogação de internação e respectivos documentos de autorização emitidos pela Nossa Saúde, quando houver, devem ser anexadas à Guia de Solicitação de Internação inicial, quando da apresentação da conta para pagamento. A autorização é fornecida pela Nossa Saúde, na seguinte forma: Na Nossa Saúde ou via fax. Nestes casos, será emitido um documento contendo todos os dados da autorização
  32. 32. TIPOS DE FORMULÁRIOS DE CONVÊNIOS NECESSÁRIOS PARA A ATIVIDADE E A MANEIRA ADEQUADA DE PREENCHIMENTO Guia de Honorário Individual Utilizada para apresentação do faturamento de honorários profissionais prestados em serviços de internação, caso estes sejam pagos diretamente ao Profissional. É utilizada também em internações, no caso de contas desvinculadas. Esta Guia estará sempre ligada a uma guia principal (Guia Resumo de Internação), não existindo por si só. É utilizada para apresentação de honorários médicos prestados a beneficiários em regime internação hospitalar. Portanto, quando da apresentação de contas, deve estar sempre anexa à guia principal
  33. 33. TIPOS DE FORMULÁRIOS DE CONVÊNIOS NECESSÁRIOS PARA A ATIVIDADE E A MANEIRA ADEQUADA DE PREENCHIMENTO LIGAÇÕES ENTRE GUIAS – Exemplo 1: 1) 2) 3) 4) O beneficiário é atendido no ambulatório do hospital com uma fratura e o serviço de raios-X é terceirizado; O hospital manda uma guia de SADT, com uma guia anexa de outras despesas onde cobrará taxas de sala, serviços hospitalares em geral, materiais e medicamentos; O serviço de raio x manda uma guia de SADT. Se houverem taxas, materiais ou medicamentos, também anexará uma guia de outras despesas; O médico poderá cobrar seus serviços em guia de SP/SADT própria.
  34. 34. TIPOS DE FORMULÁRIOS DE CONVÊNIOS NECESSÁRIOS PARA A ATIVIDADE E A MANEIRA ADEQUADA DE PREENCHIMENTO LIGAÇÕES ENTRE GUIAS – Exemplo 2: 1) 2) 3) 4) O beneficiário está internado para uma cirurgia com um auxiliar e um anestesista. A conta é desvinculada (cada médico manda sua conta para a operadora independente dos outros e do hospital). Os exames de laboratório e de imagem são terceirizados; O hospital manda uma guia de resumo de internação, com uma guia anexa de outras despesas onde cobrará taxas de sala, serviços hospitalares em geral, diárias, materiais e medicamentos; O laboratório e o serviço de imagens mandam separadamente uma guia de SADT. Se houverem taxas, materiais ou medicamentos, também anexarão uma guia de outras despesas; Os médicos cobrarão seus serviços na guia de Honorário Individual.
  35. 35. A IMPORTÂNCIA DA CORRETA ALIMENTAÇÃO DAS INFORMAÇÕES NO SISTEMA DE GESTÃO
  36. 36. A IMPORTÂNCIA DA CORRETA ALIMENTAÇÃO DAS INFORMAÇÕES NO SISTEMA DE GESTÃO
  37. 37. A IMPORTÂNCIA DA CORRETA ALIMENTAÇÃO NO SISTEMA DE GESTÃO A EXECUÇÃO DO XML CARACTERIZAÇÃO CORRETA ALIMENTAÇÃO Enviar: Permite que sejam enviados arquivos XML para o Plano de Saúde. Após o Prestador selecionar o XML gerado em sua maquina e clicar em enviar ele terá a seguinte mensagem Arquivo enviado com Sucesso o Numero de protocolo foi entregue deseja imprimir se clicar em OK O prestador poderá imprimir o protocolo enviado. Todos os dados lançados nas GUIAS vão gerar informações para o XML.
  38. 38. A IMPORTÂNCIA DA CORRETA ALIMENTAÇÃO NO SISTEMA DE GESTÃO FATURAMENTO ELETRÔNICO NO PADRÃO TISS – TROCA DE INFORMAÇÕES EM SAÚDE SUPLEMENTAR. 1. Dados que merecem destaque para gerar o XML:  Registro na ANS  Tabelas de preços  Código da empresa no Plano na Operadora  Tipo de identificação no XML  Cadastro dos profissionais executantes  Guias – as guias disponíveis para o tipo de atendimento.  Faturamento das Guias – necessário gerar fatura para cada guia.
  39. 39. A IMPORTÂNCIA DA CORRETA ALIMENTAÇÃO NO SISTEMA DE GESTÃO FATURAMENTO ELETRÔNICO NO PADRÃO TISS – TROCA DE INFORMAÇÕES EM SAÚDE SUPLEMENTAR. 2. Dados que merecem destaque para gerar as informações corretas nas Guia:  Todos os dados do Plano de Saúde, Profissionais Médicos, Tabelas TUSS, Regras e critérios acordados contratualmente, devidamente informados no software de gestão hospitalar;  Todas as configurações que impossibilitem gerar matrículas erradas, se possível, interligar software de elegibilidade dos sistemas dos Planos de Saúde com os sistemas de gestão hospitalar;  Definir setor e pessoas responsáveis por agregar melhorias nas ferramentas de trabalho interligadas Hospital e Planos de Saúde;  Definir setor e pessoas responsáveis pelos cadastros e sua manutenção atualizados no sistema de gestão hospitalar.
  40. 40. APRESENTAR AS PRINCIPAIS FERRAMENTAS PARA O PRÉFATURAMENTO DAS CONTAS MÉDICO-HOSPITALARES
  41. 41. APRESENTAR AS PRINCIPAIS FERRAMENTAS PARA O PRÉ-FATURAMENTO DAS CONTAS MÉDICOHOSPITALARES
  42. 42. APRESENTAR AS PRINCIPAIS FERRAMENTAS PARA O PRÉ-FATURAMENTO DAS CONTAS MÉDICOHOSPITALARES D . ADOS: 1. Contratos, regras contratuais cadastrados no sistema de gestão hospitalar de forma correta; 2. Tabela TUSS, Materiais e Medicamentos, demais serviços cadastrados no sistema de gestão hospitalar de acordo com as regras contratuais do Plano de Saúde. PESSOAS: Para treinar outras pessoas e para executar o lançamento dos serviços no sistema de gestão hospitalar e no tempo real; PROCESSOS: Discutidos, desenhados, descritos e implantados em todas as áreas de Apoio e Produção. SISTEMA: Desenhado e implantado em todas as áreas de Apoio e Produção de acordo com os processos da empresa.
  43. 43. APRESENTAR AS PRINCIPAIS FERRAMENTAS PARA O PRÉ-FATURAMENTO DAS CONTAS MÉDICOHOSPITALARES . RELATÓRIOS DE GESTÃO: 1. Movimentação das Agendas; 2. Movimentação dos Pacientes atendidos sem consumo; 3. Movimentação dos Pacientes com consumo não faturado; 4. Movimentação das Faturas sem remessa; 5. Movimentação de Quitações das Faturas; 6. Movimentação das Glosas; 7. Movimentação dos Documentos; 8. Medição do Tempo: Alta X Fechamento da Fatura.
  44. 44. APRESENTAR AS PRINCIPAIS FERRAMENTAS PARA O PRÉ-FATURAMENTO DAS CONTAS MÉDICOHOSPITALARES
  45. 45. NECESSIDADE DE CONHECIMENTOS ADEQUADO PARA EVITAR POSSÍVEIS GLOSAS
  46. 46. NECESSIDADE DE CONHECIMENTOS ADEQUADOS PARA EVITAR POSSÍVEIS GLOSAS RECLAMAÇÕES MAIS COMUNS.
  47. 47. NECESSIDADE DE CONHECIMENTOS ADEQUADOS PARA EVITAR POSSÍVEIS GLOSAS É NECESSÁRIO O ENGAJAMENTO DAS PESSOAS NOS SEUS PROCESSOS
  48. 48. NECESSIDADE DE CONHECIMENTOS ADEQUADOS PARA EVITAR POSSÍVEIS GLOSAS O QUE É GLOSA? “É uma supressão total ou parcial de uma quantia averbada num escrito ou numa conta.” “Cancelamento ou recusa, parcial ou total, de um orçamento, conta, verba, por ilegais ou indevidos.”
  49. 49. NECESSIDADE DE CONHECIMENTOS ADEQUADOS PARA EVITAR POSSÍVEIS GLOSAS QUEM? 1. Esse engajamento ocorre no nível mais operacional; 2. As pessoas por trás dos processos; 3. Se as pessoas não percebem compromisso da sua gestão para com elas, então sua gestão não irá obter compromisso das suas pessoas; COMO? 1. As pessoas criar os processos; 2. As pessoas deter o poder sobre os processos; 3. As pessoas estarem envolvidas com as mudanças dos processos.
  50. 50. NECESSIDADE DE CONHECIMENTOS ADEQUADOS PARA EVITAR POSSÍVEIS GLOSAS O QUE FAZER? 1. Quem detém conhecimentos dos Contratos incluir as informações no sistema de gestão hospitalar; 2. Quem detém conhecimentos técnicos transferir para quem ainda não possui esses conhecimentos; 3. E quem não tem esses conhecimentos....
  51. 51. AUTORIZAÇÕES DE GUIAS, PROCEDIMENTOS E DEMAIS SITUAÇÕES
  52. 52. AUTORIZAÇÕES DE GUIAS, PROCEDIMENTOS E DEMAIS SITUAÇÕES
  53. 53. DISCUSSÃO DOS CASOS E APRESENTAÇÃO DAS PRINCIPAIS DISTORÇÕES E FALHAS NA COBRANÇA DE CONTAS AMBULATORIAIS ELETIVAS
  54. 54. DISCUSSÃO DOS CASOS E APRESENTAÇÃO DAS PRINCIPAIS DISTORÇÕES E FALHAS NA COBRANÇA DE CONTAS AMBULATORIAS ELETIVAS Descrição da Mensagem Admissão do Beneficiário antes da inclusão na operadora. Atendimento após o desligamento do Beneficiário. Atendimento dentro da carência. Serviço não coberto pelo plano do beneficiário. Data validade da carteira vencida. Plano não existente. Atendimento fora da vigência do contrato com o credenciado. Credenciado não habilitado a realizar o procedimento. Cobrança em Guia indevida. Prestador executante não informado. Procedimento não autorizado. Solicitante não informado.
  55. 55. VAMOS APRENDER FAZENDO
  56. 56. Contato Av. Visconde de Albuquerque, 603 Madalena - Recife - PE CEP: 50610-090 Fone: (81) 3227-1699 - Fone: (81) 3226-5194 www.berconsultoria.com.br contato@berconsultoria.com.br

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