FICHA PARA AS PERSOAS PARTICIPANTESDATOS PERSOAISAPELIDOS:                                        NOME:D. NACEMENTO:      ...
MOBILIDADE:DESPRAZASE SÓ/SOAPRECISA APOIO DOUTRA PERSOA PARA O SEU DESPRAZAMENTOUTILIZA CADEIRA DE RODAS MANUALUTILIZA CAD...
SITUACIÓN ECONÓMICA DA PERSOA BENEFICIARIAIngresos mensuais da persoa solicitante:______________________Renda familiar anu...
NECESITA CONTROL DA MEDICACIÓN: ESPECIFICAR:       NOME                 MAÑÁN                  TARDE                  NOIT...
Próximos SlideShares
Carregando em…5
×

Cogami vacacions2012 ficha

324 visualizações

Publicada em

0 comentários
0 gostaram
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

  • Seja a primeira pessoa a gostar disto

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
324
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
43
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
1
Comentários
0
Gostaram
0
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

Cogami vacacions2012 ficha

  1. 1. FICHA PARA AS PERSOAS PARTICIPANTESDATOS PERSOAISAPELIDOS: NOME:D. NACEMENTO: D.N.I:DOMICILIO: C.P:LOCALIDADE: PROVINCIA:Nº SEG.SOCIAL:TITULAR (CARTILLA):TLF: MÓVIL:TURNO PREFERENTE:TLF EN CASO DE URXENCIA:PERSOA DE CONTACTO:DATOS DA DISCAPACIDADETIPO DE DISCAPACIDADE: GRAO:(Poderán ser marcadas todalas casillas que considere necesarias).TEN AFECTADA:VISTA OÍDO FALA BRAZOS PERNAS 1
  2. 2. MOBILIDADE:DESPRAZASE SÓ/SOAPRECISA APOIO DOUTRA PERSOA PARA O SEU DESPRAZAMENTOUTILIZA CADEIRA DE RODAS MANUALUTILIZA CADEIRA DE RODAS ELÉCTRICAMANEXA A CADEIRA SÓ/SOALEVANTASE DA CADEIRAUTILIZA BASTÓNUTILIZA ANDADORUTILIZA APARATO ORTOPÉDICOPRECISA CAMBIOS POSTURAISPRECISA AXUDA PARA DEITARSE/ERGUERSEVISTESE SÓ/SOANECESITA SUPERVISIÓN Á HORA DE VESTIRSENECESITA AXUDA PARA COMERHAI QUE TROCEARLLE A COMIDAPRECISA AXUDA PARA O SEU ASEODUCHASE SÓ/SOANECESITA AXUDA PARA O USO DO WCDATOS FAMILIARES CONVIVENCIACoa súa propia familia (pai, nai, irmáns).Vida independenteCentro residencial 2
  3. 3. SITUACIÓN ECONÓMICA DA PERSOA BENEFICIARIAIngresos mensuais da persoa solicitante:______________________Renda familiar anual total: ______________________eurosDATOS SOCIO-SANITARIOS PESO:NECESITA RÉXIME ALIMENTICIO:TIPO DE RÉXIME:PADECE MAREOS:TIPO DE MAREOS:CONTROLA ESFÍNTERES: DÍA NOITE AMBOSUTILIZA SONDA:UTILIZA DE NOITE CUÑA OU PAÑAL:UTILIZA PAÑAL POLO DÍA:DURME SEN DIFICULTADES:PRECISA MEDICACIÓN PARA DURMIR:TOMA ALGÚN TIPO DE MEDICACIÓN: 3
  4. 4. NECESITA CONTROL DA MEDICACIÓN: ESPECIFICAR: NOME MAÑÁN TARDE NOITEFUMA:NECESITA CONTROL DO TABACO:NECESITA CONTROL DOS CARTOS:ASPECTOS E OBSERVACIÓNS A TER EN CONTA RESPECTO Á PERSOAUSUARIA: comportamento, cambios do humor, gustos, pequenas manías, etc. 4

×