Aula lit%e dase urin%e1ria

1. Litíase Urinária José Palma dos Reis

2. Litíase Urinária   Fisiopatologia Tipos de Cálculos –  Localização – –  Aparelho urinário superior Aparelho urinário inferior Abordagem diagnóstica – – –  Composição, morfologia, dimensões Anamnese Exames de imagem Outros exames Opções Terapêuticas – – – Terapêutica Médica Terapêutica minimamente invasiva Terapêutica Cirúrgica   – Endoscópica “Aberta” Prevenção

3. Fisiopatologia (geral)  Supersaturação – – –  Presença de inibidores –    concentração do soluto carga iónica pH urinário Citrato, Magnésio, Pirofosfato, GAG Epitaxia Estase, infecção Matriz (não cristalina)

4. Fisiopatologia - Oxalato de Cálcio   pH>6 hiperoxalúria – – –    primária dietética entérica hipocitratúria hiperuricosúria hipercalciúria – – – – idiopática hiperabsorção jejunal perdas renais reabsorção (hiperparatiroidismo)

5. Fisiopatologia  Ácido – – úrico pH <5.5 hiperuricosúria  Cistina – Defeito genético, autosómico recessivo (crom. 2p.16 e mais recentemente 19q13.1) - Absorção anormal, intestinal e tubular renal de aminoácidos dibásicos, como a cistina, ornitina, lisina e arginina (COLA)

6. Fisiopatologia - Fosfato amoníacomagnesiano - “struvite”  pH   > 7.2 estase bactérias desdobradoras de ureia – – – Proteus mirabilis Pseudomona spp (mas não a E. coli)

7. Localização

8. Clínica  assintomática  relacionada – – a com: obstrução infecção cólica renal

9. Cólica renal  quase sempre a causa é litiásica...  mas pensar também noutras causas de obstrução: – – – necrose papilar coágulo tumor

10. Cólica renal  Pródromos frequentes – – – –  náuseas e vómitos hipotensão hipersudorese sialorreia Características típicas – – – – – carácter ondulante sem posição de alívio localização mal definida, visceral piora com a ingesta hídrica irradiação inguinal ou genital homolateral

11. Cólica renal  Leucocitose ligeira frequente  Infecção grave requer terapêutica imediata – – – leucocitose com neutrofilia febre alta com arrepios piúria

12. Avaliação  diagnóstico de litíase  caracterização da litíase  diagnóstico da obstrução  despiste da infecção associada  identificação de factores de risco

13. Ecografia  Melhor – – presença de litíase repercussão mecânica aguda sobre o excretor  Pode – – – método para identificar: mostrar: repercussão crónica existência de infecção do parênquima, do excretor ou peri-renal presença de factores predisponentes

14. Ecografia

15. Ecografia  Limitações – – – – – identificação química provável dos cálculos avaliação do tamanho e forma dos cálculos visualização de cálculos do ureter médio correcta avaliação da massa litiásica avaliação da função renal

16. “RX simples de abdomen”  “KUB” – incluir sempre toda a bacia!  Método – – – – mais simples para avaliar: a natureza química da litíase (presumível) correctamente a massa litiásica radiopaca a progressão dos cálculos a eficácia das terapêuticas

17. Urografia Intra-Venosa

18. Urografia Intra-Venosa  permite avaliação grosseira da função renal  correcta avaliação do excretor  identificação de cálculos radiotransparentes  identificação de imagens duvidosas

19. Tomografia Axial Computadorizada (TAC)  Aquisição helicoidal ou “multislice”  Normalmente não é necessária a administração de qualquer contraste, inclusivamente endovenoso  Permite a visualização de cálculos “radiotransparentes” como os de ácido úrico e a localização de cálculos em todo o trajecto do ureter

20. Análise sumária de urina  cheiro e urina turva, típicos de infecção  hematúria  eliminação da cálculos ou cristais  pH urinário  leucocitúria ou piúria  presença de bactérias

21. Laboratório (hematologia / bioquímica)  ureia e creatinina  leucograma  glicémia  ionograma  PCR

22. Cólica Renal A – – – – – abordagem imediata depende de: tamanho do cálculo e probabilidade de eliminação espontânea complicações médicas obstrução grave infecção sintomatologia

23. Cólica Renal  Indicações – – – – – para hospitalização hidronefrose com cálculo >10 mm febre > 38 º anúria insuficiência renal sintomatologia grave  dor  vómitos com desiquilíbrio HE

24. Cólica Renal  Tratamento – – – – – da dor da obstrução da insuficiência renal da infecção do cálculo (normalmente diferido, mas com uma progressiva tendência a poder ser resolvido na urgência em algumas situações)

25. Cólica Renal - Tratamento  DOR – – analgésicos redução da diurese  restrição hídrica  AINE  HAD – – – relaxantes musculares antiespasmódicos “gate control”

26. Cólica Renal - Tratamento  OBSTRUÇÃO – – nefrostomia percutânea cateterização ureteral  INSUFICIÊNCIA – – – – RENAL alívio da obstrução é fundamental considerar hemodiálise correcção electrolítica controlo da diurese pós-obstrutiva

27. Cólica Renal - Tratamento  INFECÇÃO – – alívio da obstrução é fundamental antibioterapia dirigida  cefalosporinas ou quinolonas?  aminoglicosidos ajustados à função renal – drenagem de colecções purulentas

28. Cólica Renal - Tratamento  CÁLCULO – – Geralmente o tratamento é diferido Tendência futura (na urgência)  LOCE  Ureterorrenoscopia

29. Litíase - Terapêutica  Terapêutica Médica / Prevenção  Terapêutica minimamente invasiva  Terapêutica Cirúrgica – – Endoscópica “Aberta”

30. Litíase - Terapêutica  Medidas Preventivas Gerais –  Litíase Oxalato / Cálcica – – – –  REFORÇO HÍDRICO +++ Restrição de oxalatos Liberalização do calcio Magnésio Citrato Litíase úrica – – – dieta pobre em purinas alcalinização da urina alopurinol

31. Litotrícia por ondas de choque extracorporais (LOCE)  Fonte de energia geradora de ondas de choque  Interface de acoplamento  Focagem das ondas  Sistema de localização

32. LOCE electromagnética piezoelectrica electrohidráulica

33. LOCE

34. LOCE Focagem • lente acústica • elipsóide • esferóides cálculo

35. LOCE Acoplagem

36. LOCE Localização ecografia Rx

37. LOCE antes LOCE 1º dia 3º dia

38. LOCE  Resultados – – – 80-90% de sucesso nos cálculos renais < 2cm 50-60 % de sucesso nos cálculos do ureter médio A taxa de sucesso eleva-se a valores muito mais elevados, próximos dos 100% quando associada a outras modalidades terapêuticas

39. LOCE  Contraindicações – – – – – (Relativas) diatese hemorrágica gravidez insuficiência renal obesidade extrema obstrução distal

40. Litíase – Terapêutica Endoscópica  Fontes – – – – – de Energia Electrohidráulica Pneumática Ultrassónica Laser Mecânica

41. Litotrícia electrohidráulica • faísca eléctrica  bolha de cavitação • Onda de choque  fragmentação  risco de lesão parietal  mais usada na litíase vesical

42. Litotrícia Pneumática (Pneumatomecânica)

43. Litotrícia Ultrassónica  Menor eficácia / rapidez de fragmentação  Maior segurança – praticamente isenta de lesão tecidular mecânica  Existem presentemente aparelhos mistos que combinam a litotrícia ultrassónica com a pneumato-mecânica

44. LASER  Extrema facilidade na “entrega” da energia, que é trasmitida por fibra óptica, muito flexível  Permite o uso de endoscópios flexíveis

45. Litotrícia Mecânica  Antigamente realizada quer “às cegas” quer “sob visão” no tratamento da litíase vesical. Presentemente interesse muito limitado.

46. Vias de Abordagem  Uretero(reno)scopia – Abordagem retrógrada  Nefrostolitotomia percutânea – Abordagem anterógrada

47. Ureteroscopia  Uretero-renoscópios – – – rígidos semi-rígidos flexíveis

48. Ureteroscopia

49. Ureteroscopia

50. Ureteroscopia    É uma excelente abordagem para os cálculos distais do ureter, permitindo elevadas taxas de sucesso imediato Também pode ser usada nos cálculos proximais do ureter embora com mais riscos que a LOCE Permite o uso de: – – ureterolitoextracção litotrícia

51. Ureteroscopia com litotrícia in situ – LASER Holmium

52. Ureterolitoextracção

53. Ureteroscopia  Taxas – – – de Sucesso 99% nos cálculos distais 70-80% nos cálculos médios 70% nos cálculos proximais

54. Nefrostolitotomia Percutânea

55. Nefrostolitotomia Percutânea Nefrostomia Dilatação do trajecto

56. Nefrostolitotomia Percutânea  Agulhas de punção  Dilatadores fasciais calibres progressivos  Bainha de Amplatz “Kit” de Punção/Dilatação/Acesso

57. Nefrostolitotomia Percutânea

58. Nefrostolitotomia Percutânea  Indicações – – – – – cálculo coraliforme ou > 2,5 cm cálculo de cistina (litotrícia ultrassónica) anatomia contraindicando LOCE anomalias uretéricas estenosantes divertículos caliciais

59. Nefrostolitotomia Percutânea  Factores – – – – – de escolha da terapêutica massa litiásica número de cálculos localização do cálculo composição do cálculo anatomia  calicial  piélica  uretérica

60. Nefrostolitotomia Percutânea  Contra-Indicações – – – – diátese hemorrágica obesidade extrema interposição cólica esplenomegália franca

61. Nefrostolitotomia Percutânea  Resultados – – 80% de doentes livres de cálculos em monoterapia Quando em associação com a LOCE, as taxas de sucesso aproxima-se dos 100%

62. Cirurgia Aberta  Ureterolitotomia  Pielolitomia  Nefrolitotomia  Cistolitotomia – – suprapúbica transuretral anatrófica e radiária

63. Cirurgia Aberta Ureterolitotomia

64. Cirurgia Aberta Lombotomia

65. Cirurgia Aberta Nefrolitotomia radiária Pielolitotomia Nefrolitotomia anatrófica

66. Cirurgia Aberta Cistolitotomia suprapúbica Cistolitotomia transuretral

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