삼성전자 Health Care Workshop에서 했던 강연자료 일자: 2012년 11월 23일 주제: 미국의 의료개혁 동향과 의료체계의 변화 강연자: 배성윤 (인제대학교 교수)

1. 미국의 의료개혁 동향과
의료체계의 변화
2012. 11. 23
삼성전자 Health Care Workshop
배성윤
인제대학교 경영학부 교수

2. 목차




미국의 의료보장체계
OBAMA 의료개혁 동향
Patient-Centered Medical Home (PCMH)
Accountable Care Organizations (ACOs)

3. 1. 미국의 의료보장체계

4. 미국 의료보장의 역사
 1930년대(대공황) – 1950년대 (트루먼 대통령 시대)
• Blue Cross(입원), Blue Shield(외래)가 병원과 의사협회의
지지 하에 민간의료보험으로 태동
 1960년대: 노인(Medicare)과 저소득층(Medicaid)을
위한 공적 의료보장제도 도입
 1970년대: 전국민 의료보장제도 제안 철회
 1980년대 이후:
• 1983. Medicare DRG 도입
• 1993. Bill Clinton – 전국민의료보장 개혁안 실패
• 2010.3 – Barrack Obama 의료개혁법안 통과

5. 의료보장체계: 개요
 직장중심의 민간의료보험과 공적보장의 공존
• 공적 의료보장체계가 미비하여 의료보장을 받지 못하는
의료사각지대가 많음.
• 2006년 기준, 전 인구(약 3억 명)의 약 17%에 해당하는 5
천만 명이 무보험 상태에 놓여 있음.
• 분절적 의료시스템
 국가의료보험 5개
 민간의료보험: 미 전역에 60개 이상 (보험회사마다 요구하는 서류
양식이 각양각색  의료기관의 서류작성 및 비용청구 부담
– 미국 의사 한명당 1년에 평균 $82,000를 보험관련 사무처리에 사용
하고, 보험관련 서류처리와 연락을 주고 받는데 사용하는 시간도 의
사 한명당 주 20시간 소비 (Health Affairs, 2012.8)
– 캐나다의 경우 $22,000 사용, 2시간 소비

6. 의료보장체계: 개요
 의료보장형태별 인구비율
보장형태
인구수(천명)
비율
Medicaid
42,300
14.1
Medicare
35,400
11.8
Employer
162,000
54.0
Individual
14,700
4.9
Uninsured
45,900
15.3
자료: “Overview of the U.S. Health Care System. American Medical Association,
2006”의 자료를 인용하여 노인인구를 포함해 재구성함.

7. 의료보장체계: 공적 의료보장_1
 Medicare (연방정부 프로그램)
• 65세 이상 노인 및 장애인, 만성질환자 등이 포함됨.
• 65세 이상 노인이나 장애인 중 Medicare와 Medicaid 자
격을 이중으로 보유하고 있기도 함.
 Medicaid (주정부 프로그램 + 연방정부 지원금)
• 주별로 일정 소득 이하의 저소득층, 노령자, 장애인 등에
대한 공적 의료보장제도(우리나라 의료급여제도와 유사).
 S-CHIP (주정부 어린이건강보험 프로그램)
• Medicaid 자격 미달자인 저소득층의 자녀 대상

8. 의료보장체계: 공적 의료보장_2
 재향군인 의료보장 프로그램 (Veteran’s Health
Administration)
• 재향군인 의료국(VA)에서 독자적으로 관리.
• 의료서비스는 정부 소유의 VA병원이나 의원에서 정부에
고용된 의사가 공급함.
 연방 공무원 공제회
• 연금수급자는 연방 공무원 의료보장 프로그램 또는 퇴직
연방직원 의료보장 프로그램에 가입할 수 있음.
 인디언 원주민 건강서비스(Indian Health Service)
• 인디언 보호구역에 거주하는 원주민들을 위한 프로그램

9. 의료보장체계: 공적 의료보장_3
 Medicare와 Medicaid 비교
Medicare
운영주체
Medicaid
연방 정부
주 정부
적용대상
65세 이상 노인, 장애인, 만성질환자
일정 소득 이하의 저소득층, 노인, 장애인,
임신부, 특정 질환자 등
자격요건
20년 이상 사회보장세(SST)를 납부한 자
세금납부와 상관없이 소득과 재산 요건이
맞아야 함
연방 정부의 소득세, 사회보장세
주 정부 예산 및 연방 정부의 Matching
Fund
보장성
• Part A(입원진료), Part B(외래진료와 검
사), Part C(Managed Care), Part D(처방약)
로 구성됨.
• Part A는 입원보험으로 65세 이상 모든
대상자에게 제공(보험료 없음), Part B,C,D
는 보충형 보험임(보험료 납부).
각 주마다 급여범위가 다르나, 연방 정부에
서 정한 급여보장 최소범위(입원비, 외래진
료비, 요양원 비용, 의사진료비 등)를 제공
해야 하고, 그 이상은 각 주에서 탄력적으
로 보장할 수 있음.
문제점
인구고령화로 급여비 지출이 급증함
민영보험보다 낮은 수가 책정으로 인해 공
급자가 Medicaid 환자를 기피함
재원

10. 의료보장체계: 민간 의료보험_1
 가입형태에 따른 민간 의료보험 비교
기업(직장)을 통한 가입
적용대상
개인 가입
기업에 고용된 노동자 및 고용주
자영업자 및 퇴직자
관리주체
민간 의료보험회사
재원
고용주와 근로자의 공동부담(고용주가 대
부분의 비용을 부담함)
가입자가 전액 부담
보험료
산정
위험도와 상관없이 집단 전체에 동일한 보
험료 적용
개인의 의료 위험도에 따라 차등 보험료 적
용 (보험사의 가입자 역선택 가능)
비고
-
관리운영비가 매우 높고 비효율적으로 운
영되고 있음

11. 의료보장체계: 민간 의료보험_2
 서비스 제공의 세 가지 유형
• HMO (Health Maintenance Organization)
 가입자로부터 매월 보험료를 징수하여 이를 재원으로 공급자에게 인
두제 방식의 진료비를 지급하고 가입자에게는 현물급여방식의 서비
스를 제공함
 문지기(gatekeeper) 개념으로 일차진료의사를 통해 전문의 진료가
이루어짐
 가입자는 자신이 속한 HMO의 일차진료의사를 통하지 않으면 모든
비용을 전액본인부담해야 하므로 일차진료의사의 사례관리에 의한
서비스를 받게 되고, 이를 통해 의료비 절감이 된다는 논리에 바탕을
두고 있음
• PPO (Preferred Provider Organization)
 HMO의 변형, 환자 스스로 의사를 정하고 진료를 받을 수 있음
• POS (Point of Service)
 HMO를 완화한 것으로, 원하는 전문의에게 진료를 받거나 공급자 네
트워크에 속하지 않은 병원을 자유롭게 이용 가능하나, 이 경우에는
본인부담이 높아짐

12. 의료보장체계: 민간 의료보험_3
 유형별 서비스 방식의 특성 비교
HMO
POS
PPO
의뢰
일차진료의사가 전문
의에게 의뢰
일차진료의사가 전문
의에게 의뢰하되, 추가
부담에 의해 원하는 전
문의에게 진료받을 수
있음
의뢰가 필요치 않음
계약된 공급자 외의 진
료가능여부
불가
추가 부담에 의해 가능
제공
제공
(계약된 공급자 외 다른 의사에게 진료 시 전액
본인부담)
예방진료

13. 의료보장체계: 의료비 지출수준

14. 의료보장체계: 의료비 지출 구성비

15. 의료보장체계: 의료비 지출 구성비
전체 인구의 20%가
의료비의 80%를 지출함

16. 의료보장체계: 연령대별 의료비 지출

18. 의료보장체계: 의료인력 및 시설
 미국은 의사인력의 경우 OECD 평균보다 낮지만 간
호사 인력은 OECD 국가 중 가장 높음
 OECD 국가 중 가장 많은 MRI와 CT 보유
 급성기 병상수는 OECD 평균보다 낮음
인구 천명당
의사수
인구 천명당
간호사수
인구 백만명당
MRI 보유대수
인구 백만명당
CT 보유대수
인구 천명당
급성기 병상수
OECD 평균
3.1
8.7
10.2
22.7
3.9
미국
2.4
10.5
26.5
33.9
2.7
한국
1.7
4.0
13.6
33.7
6.8
영국
2.5
11.9
5.6
7.6
2.2

19. 의료보장체계: 건강관련 지표
 국가별 건강관련 지표 비교
미국
영국
한국
OECD 평균
평균수명
77.8
79.0
78.5
78.6
영아사망률
(출생 1천명당)
6.8
5.1
5.3
5.4
암사망률
(인구 10만명당)
166.3
175.6
162.3
170.6
뇌혈관 질환에 의한 사망률
(인구 10만명당)
39.9
55.9
95.8
60.4
자료: OECD Health Data 2007
• 컨퍼런스 보드 캐나다 지부 연구 결과
 평균수명, 영아사망률 등 건강상태지표 17개, 뇌출혈에 의한 사망률,
심부전증에 의한 사망률 등 보건의료지표 12개, 65세 이상의 감기예
방접종률 등 30개 지표로 OECD Health Data를 사용하여 24개 국가
의 건강상태 및 보건의료성과 평가
 OECD 24개 국가 중 건강상태지표 종합에서 한국 3위, 미국 24위
 보건의료지표에서는 한국 5위, 미국 23위

20. 2. OBAMA 의료개혁 동향

21. OBAMA 의료개혁법안의 특성
오바마 의료개혁 방향
오바마 의료개혁 원칙
의료비 지출의 효율성 제고
의료비용의 상승 억제
의료의 접근성 향상
건강보험과 진료의사에 대한 국
민의 선택권 보장
예방의학 및 공공보건 강화
모든 국민에게 양질의 적정한 의
료보장 제공

23. 오바마 의료개혁법안의 경과
 2010. 3. Patient Protection and Accountable Care
Act 통과 (오바마 대통령 서명)
 이후 최근까지 오바마의 개혁법 폐지를 위해 공화
당과 보수계 주도로 위헌소송 진행
• 소송의 핵심: 개인의료보험 가입 의무화의 합법 여부
• 3개 연방항소법원에서 판결이 엇갈리게 나옴
 결국 2012.6 연방대법원의 최종결정을 통해 대부분
의 법안 내용에 대해 합헌 결정이 나옴
 오바마 재선 공약에서 정치논리에 의해 개혁법의
시행이 지연되거나 각종 의무조항이 완화됨

24. 개혁법 시행 현황
(2011/12 현재, 약 21개 조항 시행)
 26세까지 자녀가 부모의 보험혜택을 계속 받을 수 있게
됨 (대학생, 졸업 후 미취업 자녀 구제방안)
 25명 미만의 종업원을 두고 있고 종업원당 연간평균임
금이 5천만원 이하인 소규모 사업체에 대한 연방정부의
세금혜택 제공
• 종업원에게 의료보험을 제공하고 보험료 절반을 부담하는 경
우 보험료의 35%까지 세금공제혜택 제공
• 개인보험가입의무조항이 발효되는 2014년부터는 세금공제혜
택이 50%로 인상됨
 만성질환이나 지병으로 최소한 6개월 이상 보험가입을
할 수 없었던 무보험자들이 각 주정부가 제공하는 임시
보험인 ‘Preexisting Condition Insurance Plan(PCIP)’에
가입할 수 있게 됨 (2014년까지 한시적 운영)

25. 개혁법 시행 현황
(2011/12 현재, 약 21개 조항 시행)
 대기업을 상대로 하는 대형보험회사가 거둬들인 보
험료에서 85% 이상(소규모 기업체 및 개인상대 보
험회사의 경우 80%)을 실제 의료혜택을제공하는 데
지출하도록 규정함
• 이행하지 않을 시, 보험회사는 가입자에게 보험료의 일부
를 돌려주어야 함 (초과이익금 환불)
• 개혁법 시행 후 불과 1년여 만에 여러 보험회사가 보험료
를 환불하고 있음
 기존의 질병이나 선천적인 건강문제로 보험혜택을
못받던 어린이들에게 보험가입이 허용됨
• 어린이보험에 관한 한 기존질병여부를 물을 수 없도록 함

26. 개혁법 시행 현황
(2011/12 현재, 약 21개 조항 시행)
 Medicare Part D(처방의약품 급여) 제공 시 적용하는 무
혜택 구간(Doughnut hole)에 적용된 노인들에게 25만
원의 정부지원금을 지급하고, 도넛 홀에 걸리는 노인들
에게 약값의 절반을 할인해줌
• Doughnut hole은 2020년 완전 폐기될 예정임
• 재원은 제약사에게 물리는 제약수수료로 충당함
(제약회사와 의약품 수입회사는 시장점유율에 따라 이 수수료
를 매년 납부해야 함)
 질병의 치료보다는 예방에 큰 비중을 둠
• Medicare와 민간보험 모두에 각종 암검사, 유방암검사, 내시경
검사, 간질환검사 등을 급여로 포함시킴
 Medicaid 비용지불방식을 행위별 수가제에서 포괄지불
제(총액예산제)로 점진적으로 바꾸고, 자격요건을 완화
하기로 함.

27. 3. PCMH
Patient Centered Medical Home
(만성질환관리중심의 일차진료모형)
<주요 자료 출처>
Transforming physician practices to pratient-centered medical homes: Lessons from the
national demonstration project(2011), Health Affairs, 30, no.3 (2011):439-445

28. 미국의 PCMH의 배경과 필요성
미국은 선진국 중 유일하게 전국민 건강보장체계를 갖추지 못함
미국 국민의 17%는 보험이 없으며 9%는 불안정 가입자(underinsured)
 가입자라 해도 엄청난 의료비 때문에 접근성이 낮음
미국 보건의료체계의 근본과제
- 미국 내 모든 거주자들에게 접근성을 확대하고 저렴한 비용으로
양질의 의료를 제공할 수 있도록 제공체계를 재설계하는 것

29. 미국의 PCMH의 초점과 장점(1)
1) 환자중심의 메디컬홈 시스템은 1차 진료에 대한 지속적인 접근
성을 높이는 것
• 만성질환 관리에서 환자와 가족(보호자)이 중요
• 사례관리(case management) 개념을 포함한 Care Coordinator 역할이 중요
• 이 과정을 효율적으로 수행함으로써 환자관리의 질이 높아지는 반면, 응급실 내원,
입원율이 낮아짐
• 의사-간호사에 대한 만족도가 높아지는 대신, 비용은 중립적이거나 감소한다는 연구
결과
2) 1차 진료에 많이 투자함으로써 건강결과지표를 향상시키는 것
• 응급실 내원은 27%가 줄었고 천식 당뇨환자가 입원까지 가지 않고 1차 진료를 잘
받으면 만족도가 증가하고 의료의 질도 높다는 평가

30. 미국의 PCMH의 초점과 장점(2)
3) 맞춤화/개인화된 만성질환관리 통해 적시에 위기대응 가능
4) 진료 프로세스에서 불필요하고 복잡한 일을 줄임
5) 환자에게 가치가 덜한 것을 제거하며 오류를 없애
합병증이나 사고를 줄일 수 있는 장점이 발현

31. 미국 일차의료 의사의 어려움
전국민 의료보장의 미비로 인해 의료서비스가 분절화되어 일차의료 의사
본연의 업무인 포괄적 의료 제공 및 진료조정 기능을 수행하는 데 어려움
을 겪고 있음
의사-환자 관계의 지속성이 손상을 받아 의사의 업무가 과중하고 직무 만
족도가 떨어짐
미국에서 서민, 저소득계층, 무 보험자, 불법체류자 등 사회적 약자의 건강
을 최초로 접촉하여 돌보는 의사가 일차의료 의사

32. PCMH(Patient-Centered Medical Home)의 역사
1967년, 미국 소아청소년의학회
• “Medical Home’ 개념 소개
• 특별한 건강 필요가 있는 어린이들에 대해서 의료 수준을 향상시키는 방안으로 제시
2004년, 미국가정의학회
• 일차의료 위기 극복을 위해 작성한 Future of Family Medicine Project 보고서
 모든 미국인은 ‘personal medical home’이 있어야 한다고 주장
2006년, 미국 내과학회
• Advanced medical home 개념 제시
2007년, 일차의료 관련 학회가 공동으로
• PCMH 특성과 관련해 공동의 원칙(joint principles) 합의문 발표
2009년, 미국 의료보장청(CMS) 후원으로 8개 지역에서 최대 400개
의료기관을 대상으로 하는 시범사업 계획안 추진

33. PCMH 모형 (4가지 과제)
일차의료
환자중심
진료
새로운
지불제도
진료 모형
개혁

34. PCMH 개념도

35. 1. PCMH 모형에서 일차의료 역할
포괄성
최초접촉
생애 전반의 급∙만성기 및 예방 진료
환자의 개인의사가 주도하는 팀 진료

36. 2. 환자 중심 진료
환자의 필요와 선호도에 부합하도록
맞춤형 진료를 제공
의사결정에서 진료업무개선까지 의료
이용자나 환자의 적극적인 참여를 촉구
환자를 수동적인 정보 수취자에서 능동적이
고 준비된, 정보를 갖춘 참여자가 되도록 함

37. 3. 새로운 진료 모형
과거의 진료행태로부터 벗어나 근거
중심의 진료과정, 성과 측정 및 향상,
진료시점에서의 의사결정 지원, 정보
기술의 활용 등을 통합적으로 수행

38. 4. 지불제도 개혁 (4-1)
Provider Payment Reform Options To Support Change And
Transformation To A Medical Home Model
Provider payment reform options
공급자 지불제도 개혁안
Enhanced FFS(Fee For service) + P4P(Performance Payment)
변형된 행위별 수가제와 성과보상제 도입
Bundle episode payment
진료조정과 통합에 대한 별도의 지불
Population based global payment
환자의 구성에 따른 업무차이를 반영한 총액예산제도

39. 4. 지불제도 개혁 (4-2)
Provider Payment Reform Options To Support Change And Transformation
To A Medical Home Model

40. PCMH 성과 사례_1
 Group Health Cooperative of Puget Sound
•
•
•
•
•
응급실 내원 29% 감소
대조군에 비해 입원율 11% 감소
환자경험지수(만족도) 상승 및 의료진 소진 감소
보험가입자당 보험료 $10 절감
현재 모든 26개 일차진료 클리닉 대상으로 38만명에게
적용하기 시작

41. PCMH 성과 사례_2
 Intermountain Health Care
• 대조군에 비해 고위험 노인군에서 2년간 사망률이 3.4%
감소
• 입원율 10% 감소 (만성질환자군에서는 더 크게 감소)
• 연간 환자당 총 의료비 $640 절감; 고위험군에서는
$1,650 절감
• 현재 6개주에 위치한 75개 진료센터에 적용하기 시작

42. PCMH 성과 사례_3
 17개 주 Medicaid 프로그램
•
•
•
•
•
PCMH 모델 장려하기 위해 진료수가 인상
의료의 질 향상
Medicaid 가입자당 의료비용 감소
Medicaid 참여의사 증가
환자 및 의료진의 만족도 증가
자료: Takach, M. Health Affairs(2011), 30(7):1325-34

43. PCMH의 한계점
다양한 의료기관의 임상정보 접근과 모든 의사의 참여가 필요하지만, 진료협력 의사나 의료기
관에 대한 인센티브가 없어 1개 의원의 정보체계로는 효과적인 진료 조정이 어려움
의료제공자의 지지가 불확실함 – 일차진료의사에 대한 지불이 늘어나면서 전문의에 대한 지불
이 줄어들 경우 PCMH에 대한 저항이 예상됨
PCMH가 의료비 상승을 억제할 수 있을지 불분명함 – 상급 진료 이용량이 감소할 경우 전문의
진료기관이나 병원에서 진료량과 진료강도를 증대시킬 우려가 있음
PCMH의 주요 관리대상 환자가 만성질환자이므로, 전반적인 건강수준이 아닌 질환 특이적 평
가지표에 의해 질 평가가 이루어짐

44. 4. ACO
Accountable Care Organization
(성과연동 진료비 총액예산제도)

45. ACO 개요
 2006년, Dartmouth 의과대학 보건정책연구소장
Elliott Fisher가 메디케어 수가자문위원회에서 처음
언급함
 2010년3월 통과된 Obama 의료개혁법안에 포함
• Patient Protection and Accountable Care Act (PPACA)
 900페이지 짜리 법안 중 7페이지에 걸쳐 명시됨
• Global Payment(GP, 총액예산제)와 함께 의료개혁법안에
포함되어 병원과 의사단체들이 앞다투어 ACO 설립 추세
• ACO에 관한 최종 시행령이 최근 공포돼, 현재 미 전역에
서 150여 개 의료기관들이 이에 대비하고 있음
 Medical Group과 병원이 한 묶음이 된 네트워크
• 보험회사도 기존의 네트워크를 활용해 ACO 구성 가능
 주로 Medicare 가입자를 대상으로 함

46. ACO Models





Integrated Delivery Systems (IDS)
Multi-Specialty Group Practices (MSGP)
Physician-Hospital Organizations (PHO)
Independent Practice Associations (IPAs)
Virtual Networks of Physician Practices

47. ACO 작동원리
 Medicare가 ACO에게 일정기간동안 환자 한명당 일
정 금액을 지불함
•  ACO는 이 비용으로 자발적으로 환자 치료 책임
 지불방식: Global payment (총액예산제)
• 기존 인두제는 환자 나이와 성별 기중으로 개개인 비용을
산출했지만, ACO 모형에서는 위험요소를 고려해 의료비
용을 조정하고 의료서비스 질을 평가하여 성과 보상
• 최종시행규칙상, 4개 분야 33가지 방법 지표 발표
• 성과급: 환자의 outcome이 좋을 경우 발생하는 진료비
잉여금액의 60%까지 ACO가 보너스로 받게 됨

48. ACO 성과 사례
 과거 시범 사례 평가 결과
• ACO 모형에 속한 의사들에게서 관리받은 Medicare 가입
자들이 그렇지 않은 군에 비해 15-25% 더 높은 질의 의
료를 제공받았고, 비용은 1인당 $272 (3.6%) 절감됨
• 절감된 비용을 Medicare 전체로 추정하면 연간 150억 달
러, 향후 10년간 1500억 달러 절감 예상
 VA (재향군인회) 사례
• 전통적인 행위별 수가제 기반의 Medicare 적용환자에 비
해 13개 중 12개 질 지표에서 우수한 것으로 조사됨
 급성기진료, 만성질환관리, 예방 등 거의 모든 지표에서 우수

49. ACO의 한계점
 대형화에 따른 독과점 법률 위반 가능성
• 대형병원이 ACO 우위선점을 위해 많은 수 의사 고용과
medical group 합병  시골지역이나 외딴 지역은 하나
의 대형 ACO가 한 지역을 완전히 장악할 가능성 존재
• 보건부는 독과점에 관한 규제를 완화하기로 하는 등 대책
을 마련중임.
 ACO 구축에 드는 높은 초기비용
• CMS에 의하면, 2012년 첫 시행년도에 들어갈 ACO 구축
비와 초기운영비가 많게는 3천억원 정도가 소요될 것으
로 추계하고 있음.  실효성 논란과 함께 미국 경제에 부
담 우려