Fisiologia Coronaria

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Fisiologia Coronaria

  1. 1. FISIOLOGIA CORONARIA ANTONIO CASTELLANOS CARDIOLOGIA FSFB
  2. 2. ARTERIOGRAFIA CORONARIA <ul><li>DA INFORMACION LUZ VASO NO </li></ul><ul><li>LA GEOMETRIA DE LA PLACA PUEDE DAR FALSA IDEA DEL VERDADERO ESTADO DEL LUMEN VASCULAR </li></ul><ul><li>ZONAS DIFICILES DE EVALUAR: ESTENOSIS OSTIAL </li></ul><ul><li>EL LIMITE DE RESOLUCION LIMITA VISUALIZAR ESTRUCTURAS MENORES A 0.2 MM </li></ul><ul><li>INFORMACION ESTADO MICROCIRCULACION ES ESCASA </li></ul>
  3. 3. CONCEPTOS BASICOS <ul><li>CONDUCTANCIA: </li></ul><ul><li>ART CORONARIA EPICARDICAS </li></ul><ul><li>RESISTENCIA: </li></ul><ul><li>ARTERIOLAS Y VASOS 400UM DE DIAMETRO </li></ul><ul><li>CAPACIDA DEL CORAZON REGULAR SU PROPIO FLUJO SANGUINEO, DE ACUERDO NECESIDADES METABOLICA </li></ul><ul><li>AUTO REGULACION FLUJO CORONARIO: CAPACIDA MANTENER FLUJO SANGUINEO KTE A PESAR CAMBIOS PRESION AORTICA </li></ul><ul><li>MVO2 REPOSO: 8-10 ML / MTOX100GR M CARDIACO (12% 02 CORPORAL). M ESTRIADO 0.5 ML /MTO </li></ul><ul><li>FACTORES RELACIONDOS MVO2. INOTROPISMO, CRONOTROPISMO Y ESTRES PARIETAL </li></ul><ul><li>RELACION ENTRE FLUJO CORONARIO Y DEMANDA METABOLICA ES LINEAL </li></ul>
  4. 4. CONCEPTOS BASICOS <ul><li>FLUJO CORONARIO BASAL 60-65 ML/MTO/100GR TEJIDO (5-8% GC), EN ALTA DEMANDA METABOLICA AUMENTA 5-6 VECES </li></ul><ul><li>FENOMENO GREGG: AUMENTO FLUJO CORONARIO TIENE UN EFECTO INOTROPICO POSITIVO </li></ul><ul><li>FLUJO CORONARIO MODULADO TONO ARTERIOLAR, VARIACIONES COMPRESION EXTRAVASCULAR EN CICLO CARDIACO. DURANTE SISTOLE MAYOR COMPRESION VI QUE VD HACE QUE FLUJO DA SEA PREDOMINANTEMETE DIASTOLICO MIENTRAS CD SEA KTE SISTOLE Y DIASTOLE </li></ul><ul><li>DE BRUYNE Y COL: RANGO DE AUTOREGULACION AMPLIO 114-42 MMHG </li></ul>
  5. 7. FLUJO TURBULENTO <ul><li>EL FLUJO EN UN VASO ES INESTABLE </li></ul>
  6. 8. FLUJO TURBULENTO <ul><li>NUNERO REYNOLD </li></ul><ul><li>CUANDO ES ALTO Y FLUJO TURBULENTO EXISTE EL GRADIENTE DE PRESIO PUEDE VARIAR EN UNA RELACION EXPONENCIAL AL FLUJO </li></ul>
  7. 9. FLUJO CORONARIO Y DINAMICA FLUIDO <ul><li>EL FLUJO CORONARIO ES PULSATIL Y SE DISTRIBUYE ARBOL TORTUOSO, LA PARED DE LOS VASOS ES ELASTICA HACIENDO QUE EL DIAMTRO DE VASO NO ES KTE </li></ul><ul><li>EL FLUJO CORONARIO SE ADAPTA A LAS DEMANDAS MIOCARDICA DE 02 (HIPEREMIA) </li></ul><ul><li>AUTORREGULACIO ES LA CONSTANCIA DE FLUJO CON CONSTANTE CONSUMO DE O2 A PESAR CAMBIOS EN LA PRESION </li></ul>
  8. 10. EFECTO ESTENOSIS CORONARIA <ul><li>RESISTENCIA AL FLUJO EN RELACION A LA FORMA ESTENOSIS </li></ul><ul><li>PERDIDA DE ENRGIA - DELTA DE PRESION </li></ul><ul><li>LA PRESION TRANSESTENOTICA CAE Y ES INVERDAMENTE PROPORCIONAL A LA CUARTA POTENCIA DEL DIAMETRO VASO </li></ul>
  9. 11. RESERVA DE FLUJO CORONARIO <ul><li>HIPEREMIA MAXIMA: ESTADO DE LA MICROCIRCULACION EN QUE SE ALCANZA LA RESISTENCIA VASCULAR MINIMA DEBIDO A LA MAXIMA DILATACION ARTERIOLAR </li></ul><ul><li>FLUJO CORONARIO MAXIMO: FLUJO PRESENTE A UNA DETERMINADA PRESION, DURANTE UN ESTADO DE HIPEREMIA MAXIMA, ESTA CONDICIONADO POR LA RESISTENCIA DEL CIRCUITO TANTO A NIVEL EPICARDICO COMO ANIVEL ARTERIOLAR </li></ul><ul><li>RFC ES LA CAPACIDAD DE INCREMENTAR EL FLUJO BASAL. ES UN INDICADOR FUNCIONAL DEL ESTADO MICROCIRCULACION </li></ul><ul><li>RFC EXPRESA CAPACIDA DE AUTOREGULACION DE LA MICROCIRCULACION CORONARIA ES INDICADOR DE EFECTO COMBINADO. RESISTENCIA MICROCIRCULATORIA Y ESTENOSIS EPICARDICA QUE PUEDA EXISTIR </li></ul>
  10. 12. RESERVA DE FLUJO CORONARIO <ul><li>ES ESTENOSIS LEVE A MODERADA EN REPOSO EN FLUJO CORONARIO SE MANTINER POR VASODILATACION MICROCIRCULACION </li></ul><ul><li>GOULD Y COL: EL FLUJO CORONARIO EN REPOSO SE MANTIENE KTE HASTA QUE LA CONSTRICCION DE LAS ART EPICARDICAS ES DEL 85 – 90% </li></ul><ul><li>DURANTE HIPEREMIA MAXIMA EL FLUJO CORONARIO DECLINA CON ESTENOSIS 45 – 60% </li></ul><ul><li>LA CAPACIDAD DE INREMENTAR EL FLUJO CORONARIO EN RTA A HIPEREMIA MAXIMA LLAMADA RESERVA CORONARIA ES ABOLIDO ESTENOSIS 90% </li></ul>
  11. 13. RESERVA DE FLUJO CORONARIO
  12. 14. RESERVA DE FLUJO CORONARIO ABSOLUTA <ul><li>ES LA RELACION DE FLUJO EN REPOSO / HIPEREMIA MAXIMA EN LA PORCION DISTAL ESTENOSIS </li></ul><ul><li>VARIABILIDA RFCA EN ART NO OBSTRUIDA </li></ul><ul><li>TAQUICARDIA: AUMENTA FLUJO BASAL Y DISMINUYE FLUJO FASE HIPEREMICA. RFC <10% C/15 LATIDOS </li></ul><ul><li>HTA </li></ul><ul><li>ESTENOSIS AORTICA </li></ul><ul><li>ESTENOSIS MODERADA Y MORFOLOGIA ESTENOSIS: ESTIMULO VASOMOTOR </li></ul><ul><li>ESTIMULO ADRENERGICO </li></ul><ul><li>DISFUNCION ENDOTELIAL </li></ul><ul><li>EMOCIONES </li></ul><ul><li>COMPRESION EXTRINSECA </li></ul>
  13. 15. DINAMICA FLUIDO Y SU RELACION ESTENOSIS CORONARIA <ul><li>ESTENOSIS ARTERIAL – PERDIDA DE ENERGIA POR FRICCION A LA SALIDA ESTENOSIS Y LA PERDIDA DE FLUJO LAMINAR ORIGINA NUEVA PERDIDA DE ENERGIA </li></ul><ul><li>EL GRADIENTE DE PRESION A TRAVES DE UNA ESTENOSIS INCREMENTA RAPIDA Y PROGRESIVAMENTE EN RELACION CURVILINEA CON LOS INCREMENTOS DE FLUJO CORONARIO </li></ul>
  14. 16. RESERVA DE FLUJO CORONARIO RELATIVO <ul><li>ES LA RELACION ENTRE FLUJO CORONARIO MAXIMO EN VASO ESTENOTICO Y VASO NORMAL SIN ESTENOSIS </li></ul><ul><li>ES INDEPENDIENTE DE PRESION AORTICA Y FRECUENCIA </li></ul>
  15. 17. EVALUCION FLUJO CORONARIO <ul><li>RESERVA RELATIVA DE VELOCIDAD DE FLUJO CORONARIO </li></ul><ul><li>RVFC ES LA SUMA DE COMPONENTES EPICARDICOS Y MICROVASCULAR, DEBIDO CASOS SIN ALTERACION EPICARDICA PERO RVFC ALTERADA POR COMPROMISO MICROCIRCULACION RVFCr. </li></ul><ul><li>RVFCr = RVFC diana / RVFC referencia CON ESTO SE PRETENDE ANULAR EL EFECTO QUE PUEDE TENER COMPROMISO MICROCIRCULACION </li></ul><ul><li>RVFCr NORMAL 0.8 – 1.0 VALORES <0.60 -0.65 ESTENOSIS HEMODINAMICAMENTE SIGNIFICATIVA. RVFC < 2 EN VASO REFERENCIA INDICA QUE HA DISFUCION MICROVASCULAR </li></ul><ul><li>LIMITACIONES: ASUMIR QUE COMPROMISO MICROCIRCULACION ES GENERALIZADA, NECESIDAD VASO REFERENCIA SIN ESTENOSIS, NO EN ENF DE 3 VASOS, NO ES VALIDO EN PTE CON IAM O DISFUNCION REGIONAL, VENTRICULO IZQ COMO PUEDE SER DISQUINESIA. </li></ul>
  16. 18. <ul><li>FLUJO MIOCARDICO MAX QUE PUEDE SER ADQUIRIDO A PESAR DE ESTENOSIS </li></ul><ul><li>DEF: ES EL INDICE DE FLUJO MAXIMO DURANTE LA HIPEREMIA EN UNA ARTERIA ESTENOTICA Y EL FLUJO MAXIMO QUE TENDRIA DICHA ARTERIA SI NO EXISTIERA ESTENOSIS </li></ul><ul><li>NO SE ALTERA POR EL ESTADO CONTRACTIL, FC O CAMBIOS DE PA </li></ul><ul><li>PUNTO DE UNION ENTRE MEDICION DE GRADIENTES DE PRESION INTRACORONARIA Y ESTUDIO DE SEVERIDA DE UNA ESTENOSIS EN TERMINOS DE ALTERACION DEL FLUJO </li></ul><ul><li>DURANTE LA HIPERMEIA LA RELACION – FLUJO ES LINEAR </li></ul>RESERVA DE FLUJO FRACCIONAL
  17. 19. RESERVA DE FLUJO FRACCIONAL <ul><li>RFF = FLUJO MIOCARDICO MAXIMO DISTAL EN EL TERRITORIO DE LA ARTERIA ESTENOTICA / FLUJO MAXIMO EN EL MISMO TERRITORIO SI NO EXISTIESE LA ESTENOSIS (QN) </li></ul><ul><li>Q N = (P a – P V ) / R </li></ul><ul><li>Pa = PRESION AORICA MEDIA </li></ul><ul><li>Pv = PRESION VENOSA CENTRAL </li></ul><ul><li>R = RESISITENCIA MIOCARDICA DURANTE LA VASODILATACION </li></ul><ul><li>Q = (P d –P v ) / R FLUJO EN ARTERIA ESTENOTICA </li></ul><ul><li>Pd = PRESION CORONARIA DISTAL </li></ul><ul><li>DURANTE HIPEREMIA LA RESISTENCIA ES MINIMA POR LO CUAL RFF = (Pd-Pv) / (Pa-Pv) RFF= Pd/Pa RFF = 1 NO ESTENOSIS </li></ul><ul><li>RFF MIOCAR DIFERENTE RFF CORONARIO = RFF M – FLUJO COLATEAL </li></ul>
  18. 20. RESERVA DE FLUJO FRACCIONAL
  19. 21. RESERVA DE FLUJO FRACCIONAL <ul><li>SI NO EXISTE ESTENOSIS CORONARIA LA PAOM REFLEJA LA PRESION MEDIA DISTAL CORONARIA Y POR LO TANTO RFF= 0.25 A 1 </li></ul><ul><li>RFF TIENE SENSIBILIDAD 88% Y ESPECIFICIDAD 100% Y PPP 100% </li></ul><ul><li>ES UNA TECNICA ESPECIFICA PARA LA EVALUACION DE ESTENOSIS </li></ul><ul><li>ES UN INDICE UTIL PARA EVALUAR LA UTILIDAD DE RVM PERCUTANEA </li></ul><ul><li>RFF SE REFIERE AL FLUJO MIOCARDICO DEL AREA DE DISTRIBUCION DEL VASO EN ESTUDIO E INCORPORA EL FLUJO ANTEROGRADO A TRAVES DE LA ESTENOSIS Y CIRCULACION COLATERAL </li></ul><ul><li>TAMBIEN EVALUA ESTADO DE LA MICROCIRCULACION </li></ul><ul><li>UNA ALTERNATIVA ES LA RESERVA FRACCIONAL DE FLUJO DIASTOLICO: UTILIZA INDICE DE PRESIONES OBTENIDO DURANTE LA DIASTOLE, PUEDE EVITAR LA INTERFERENCIA SISTOLICA </li></ul>
  20. 22. COMBINACION PRESION/FLUJO <ul><li>RESISTENCIA ESTENOTICA HIPEREMICA </li></ul><ul><li>USANDO PRESION Y VELOCIDA EN FORMA SECUENCIAL O COMBINADA PODEMOS OBTENER MAS INFORMACION EN LA MAGNITUD RELATIVA EN RESISTENCIA ESTENOTICA Y RESISTENCIA MICROVASCULAR </li></ul><ul><li>RELACION CAIDA PRESION POSTESTENOTICA Y VELOCIDAD FLUJO DISTAL </li></ul><ul><li>PERMITE CUANTIFICAR EL IMPEDIMENTO A FLUJO MAXIMO POR ESTENOSIS </li></ul>
  21. 23. RESISTENCIA ESTENOTICA HIPEREMICAv <ul><li>EN ESTUDIOS HSR SE A COMPARADO CON SPECT VAL >0.8 mmHG/Cm/S DURANTE HIPEREMIA PREDICE ISQUMIA REVERSIBLE </li></ul><ul><li>HRSv NORMAL 0 </li></ul><ul><li>ALTA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD </li></ul>
  22. 24. VELOCIDAD FLUJO DOPPLER <ul><li>MIDE MEDIANTE SENSOR PIESOELECTRICO TIEMPO DE PASO DE GLOBULOS ROJOS EMISOR /RECEPTOR </li></ul><ul><li>EL SENSOR SE AVANZA 2 CM MAS ALLA DE LA ESTENOSIS (FLUJO LAMINAR) </li></ul><ul><li>SE MIDE FLUJO EN REPOSO Y FASE HIPEREMICA </li></ul><ul><li>SEÑAL DOPPLER SOLO PUEDE SER OBTENIDA 10-15% PTES </li></ul>
  23. 25. USO DE GUIAS DE PRESION Y FLUJO <ul><li>SON GUIAS SÓLIDAS DE BAJO PERFIL 0.014¨ (0.16mm2) </li></ul><ul><li>SE PASA CATETER 6F </li></ul><ul><li>70UI/KG DE HEPARINA Y 200UG DE NTG ANTES DEL PASO GUIA, PARA ABOLIR TONO VASOMOTOR Y MINIMIZAR CAMBIOS EN EL DIAMETRO DE LA LUZ </li></ul><ul><li>PARA MEDIR V FLUJO LA GUIA SE AVANZA 2 cm DESPUES DE LA ESTENOSIS PARA LLEVAR AL SITIO DONDE EL FLUJO LAMINAR SE HA ESTABLECIDO </li></ul><ul><li>SE REALIZA MEDICION FLUJO BASAL , LUEGO SE PRODICE HIPEREMIA CON ADENOSINA CON REGISTRO CONTINUO DE LA V FLUJO </li></ul>
  24. 26. AGENTES INDUCTORE HIPEREMIA <ul><li>PAPAVERINA: ES EL AGENTE IDEAL, PRODUCE HIPEREMIA 20¨, PUEDE PRODUCILR PROLONGACION QT Y ARRITMIAS VENTRICULARES </li></ul><ul><li>ADENOSINA: AGENTE ACTUALMENTE MAS UTILIZADO. DURACION 25% DE LA PAPAVERINA Y DIPIRIDAMOL. DOSIS: 18 A 24 UG CD Y 24-48 UG CIZQ. INFUSION IV: 140UG/KG/MTO </li></ul><ul><li>DIPIRIDAMOL </li></ul>
  25. 27. FLUJO LAMINAR <ul><li>LA SANGRE ES UN FLUIDO QUE CONTINE PARTICULAS EN SUSPENSIÓN Y QUE FLUYE EN ESTRUCTURA NO RIGIDA </li></ul><ul><li>NEWTON ASUMIO QUE LAS PARTICULAS EN UN FLUIDO VIAJAN EN FORMA PARALELA EN UN TUBO A UNA VELOCIDAD CONTASTE </li></ul><ul><li>EL FLUJO TIENE UNA FUERZA DE OPOSICION LLAMADA VISCOCIDAD </li></ul>

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