Vih y meningitis linfocitaria.

1. Caso clínico 7
Moodle VIH 2019
Agustín Vega Vera.
Profesor Universitario.

3. Identificación paciente:
• Nombre: RN Edad: 19 años. Género:
masculino. Lugar de Nacimiento y residencia
actual: Bucaramanga, Santander. Raza:
Mestiza. Estado Civil: soltero. Religión: No se
conoce. Ocupación: Oficios varios.
Escolaridad: bachillerato incompleto. Es
obrero de construcción. Fuente de
información: remisión y familia. Calidad de la
información: Buena. Fecha de ingreso: junio
de 2018. Aseguramiento en salud: EPS-C

4. Historia clínica
Cuadro clínico de 6 días de evolución de fiebre,
cefalea, emesis persistente que evoluciona hasta la
intolerancia a la vía oral y deterioro del estado de
consciencia. Remiten a la paciente con un síndrome
febril agudo, asociado a trombocitopenia
(plaquetas=89.000).
Requería entonces transfundir plaquetas para
posteriormente ser llevada a Punción lumbar,
motivo por el cual se inició el tratamiento
antibiótico empírico Ceftriaxona - Vancomicina
antes de obtener LCR.

5. Antecedentes.
• Niega diabetes, hipertensión. Fumador de 5
cigarrillos al día en los últimos 5 años.
Consumidor de drogas psicoactivas.
Marihuana. Cocaína.
• Niega transfusiones.
• Los familiares no recuerdan otros
antecedentes.

6. Examen físico.
• Paciente en mal estado general, somnoliento, desorientado en las tres esferas, agitación
psicomotora ocasional, palidez mucocutánea generalizada. TA: 100/60 mmHg To axilar:
36.5 grados centígrados
• FC: 74 lpm Peso actual: 50 kg Pulso: 74 ppm . FR: 26 rpm
Sat O2: 92% sin O2 suplementario
• Cabeza: Mucosa oral seca, con estigmas de sangrado, lesiones ulceradas con sangrado fácil,
conjuntivas hipocrómicas, pupilas anisocóricas 5 mm pupila derecha, 3 mm pupila izquierda, poco
reactivas a la luz, escleras anictéricas, no asimetrías, dentadura incompleta.
• Cuello: simétrico, no ingurgitación yugular, móvil, glándula tiroides sin masas no dolorosa, no
soplos cervicales, no adenopatías, no dolor cervical.
• Cardiopulmonar: Tórax simétrico, adecuada expansión, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos,
pulmones con hipoventilación bibasal, estertores bibasales ocasionales. No hay dificultad
respiratoria aunque hay ligera taquipnea.
• Abdomen: blando, distendido, globoso por abundante panículo adiposo, no dolor a la palpación
superficial o profunda, sin visceromegalias, con ruidos intestinales normales, no irritación
peritoneal, no ascitis.
• Genito-urinario: Femeninos sin lesiones.
• Extremidades: Eutróficas, edema grado I de miembros inferiores, pulsos distales normales, llenado
capilar menor a 2 segundos. Con equimosis en brazos.
• Neurológico: somnoliento, desorientado en 3 esferas, lenguaje incoherente, reflejos (profundos u
osteotendinosos) normales, con rigidez nucal importante, kernig negativo, brudsinski negativo.
Disminución global de la fuerza muscular 4/5.

7. PLAN:
• Hospitalizar en medicina interna
• Nada vía oral
• SSN 0.9% pasar 500 cc en bolo y continuar a 70 cc/h
• Vancomicina 500 mg IV cada 12 h
• Ceftriaxona 2 gr IV cada 12 h
• Omeprazol 20 mg VO cada 12 h
• SS/ laboratorio.
• S/S TAC cerebral simple.
• Preparar para punción lumbar
• Hoja neurológica
• Curva térmica – CSV-AC

8. PUNCION LUMBAR:
–Antígenos bacterianos negativos. Cultivo
gérmenes comunes negativo en LCR. Tinta
china sin criptococo. Gram de LCR: Linf 1-5
xc. Sin bacterias. KOH negativo.
CITOQUIMICO: G. rojos: 582. Crenados:
582. glóbulos Blancos: 23. Segmentados: 7
Linf: 16. Glucosa: 64. Prot: 30.5

9. LCR. Antígenos bacterianos.

10. Adenosin deaminasa. ADA.

11. Tac de cráneo.

12. Laboratorio
• Herpes 1 IgG: 7.3 (positivo)
• Herpes 1 IgM, Herpes 2 IgG e IgM: negativos.