1. La collaboration médecins-infirmières
Expérience au GMF Clinique Médicale Ste-Foy
Renée-Claude Côté, IC
Dominique Proteau, IPSPL
Michel Turgeon, MD

2. Objectif
Cette conférence abordera l’importance du
partage des rôles au sein d’un GMF et
les difficultés qui peuvent être rencontrées
au quotidien.

3. Plan
1- Présentation du GMF CMSF
2- Rôles de chacun
3- Collaboration
§ Généralités
§ Collaboration médecin-clinicienne
§ Collaboration médecin-IPSPL
§ Collaboration IPSPL-clinicienne
4- Perspectives futures

4. Présentation du GMF CMSF
§ GMF depuis juillet 2008
§ 10 médecins omnipraticiens
§ Arrivée des 2 infirmières cliniciennes
en décembre 2008
§ Arrivée d’une infirmière praticienne
(IPSPL) en septembre 2012

5. Implantation du GMF
Prémisses de base
n Priorités déterminées par l’équipe
médicale en fonction des besoins de la
clientèle du GMF
n Adhésion des infirmières à ces priorités
n Volonté de travailler en collaboration de
la part des médecins et des infirmières
n Unanimité au sein du groupe médical
…essentielle?

6. Implantation du GMF
Rencontre initiale avec les médecins
§ Présentation
§ Description du rôle de chacun
§ Besoins des médecins
§ Attentes de médecins et des infirmières
§ Profil de la clientèle
§ Priorité de l’équipe médicale (sondage)

7. Implantation du GMF
§ Élaboration des différents suivis
conjoints selon les priorités établies
§ Développement d’outils pour les
infirmières
§ Élaboration des différentes ordonnances
collectives en lien avec les suivis mis en
place
§ Référence de la clientèle aux infirmières
§ Rencontres régulières pour les ajustements

8. Réalisations du GMF CMSF
Anticoagulothérapie
Hypoglycémiants oraux
Insuline
Statines
Antihypertenseurs

9. Réalisations du GMF CMSF
Antidépresseurs
Douleur neuropathique
TDAH
A venir

10. Plan
1- Présentation du GMF CMSF
2- Rôles de chacun
3- Collaboration
§ Généralités
§ Collaboration médecin-clinicienne
§ Collaboration médecin-IPSPL
§ Collaboration IPSPL-clinicienne
4- Perspectives futures

11. Triade de soins au GMF
Infirmière clinicienne
IPSPL Médecin
Patient

12. Rôle du médecin
§ Rôle clinique connu!!!
§ Au niveau du GMF
§ Leadership (implantation et développement)
§ Sélection du personnel infirmier
§ Implication a/n développement des outils,
OC
§ Formation des infirmières
§ Disponibilité pour répondre aux questions
des infirmières
§ Collabore au suivi conjoint de la clientèle

13. Loi 90
Un tremplin à la création du rôle des IPS
§ A permis la création du rôle des IPS dans
4 spécialités (cardiologie, néonatologie,
néphrologie, première ligne)
§ A ce jour, 170 IPS (majorité en première ligne)
dont l’objectif premier est d’assurer
l’accessibilité aux soins et la prise en charge
et le suivi des clientèles souffrant de maladies
chroniques

14. Rôle de l’infirmière clinicienne
§ Dépistage de problématiques de santé
§ Évaluation de la condition physique et mentale
§ Initier des mesures diagnostiques selon une
ordonnance collective lors du bilan initial
ou dans le cadre d’un suivi

15. Rôle de l’infirmière clinicienne
§ Effectuer les suivis conjoints avec le médecin
de la clientèle atteinte de maladies chroniques
(diabète, HTA, santé mentale, etc)
§ Enseignement à la clientèle

16. Rôle de l’infirmière clinicienne
§ Ajustement de certains médicaments selon
une ordonnance individuelle ou collective
§ Suivi téléphonique pour certaines pathologies
§ Liaison vers d’autres ressources
§ Activités de prévention de la maladie et de
promotion de la santé

17. Rôle de l’IPSPL
§ Avant tout: rôle de pratique infirmière avancée
(PIA)
§ Consacre l’essentiel de sa pratique à des
soins directs auprès du patient et sa famille
§ Clientèle de tous âges
§ Promotion et prévention de la maladie
§ Suivi de grossesse

18. Rôle de l’IPSPL
§ Suivi de maladies chroniques
§ Gestion de problèmes de santé courants
§ Cinq (5) activités médicales (article 36.1 de la
Loi sur les infirmières et les infirmiers)
§ Rôle autonome mais pratique encadrée
par des lignes directrices
§ Collabore avec des médecins partenaires
selon une entente de partenariat pré-établie

19. Rôle de l’IPSPL
§ Suivi de maladies chroniques
§ Prescrire des examens diagnostiques
§ Surveiller la réponse au traitement
pharmacologique initié par le médecin
§ Ajuster le traitement pharmacologique
§ Prescrire des traitements médicaux
§ Renouveler des prescriptions

20. Plan
1- Présentation du GMF CMSF
2- Rôles de chacun
3- Collaboration
§ Généralités
§ Collaboration médecin-clinicienne
§ Collaboration médecin-IPSPL
§ Collaboration IPSPL-clinicienne
4- Perspectives futures

21. Secrets d’une bonne collaboration
§ Confiance mutuelle
§ Communication efficace
§ Complicité professionnelle
§ Connaissance personnelle
§ Contenu du dossier partagé
Les 5 « C »

22. Secrets d’une bonne collaboration
§ Respect mutuel
§ Relations non hiérarchiques
§ Reconnaissance des compétences
Et les 3 « R » !!!

23. Généralités
§ Pas innée, doit se développer
§ Se donner du temps
§ Vitesse variable selon les individus
§ Processus qui s’apprivoise
§ Établissement du lien de confiance
§ Recherche d’un but commun
§ …mais on y prend goût!!!

24. Généralités
§ Le savoir
§ Compréhension des rôles de chacun
§ Le savoir-être
§ L’écoute de l’autre
§ La réceptivité
§ Le respect de l’expertise
§ Le savoir faire
§ Échange et partage d’informations

25. Plan
1- Présentation du GMF CMSF
2- Rôles de chacun
3- Collaboration
§ Généralités
§ Collaboration médecin-clinicienne
§ Collaboration médecin-IPSPL
§ Collaboration IPSPL-clinicienne
4- Perspectives futures

26. Exemples de collaboration
médecin-infirmière clinicienne
§ Aide au diagnostic
§ Liaison
§ Suivi alterné
§ Et les « fameuses » ordonnances
collectives…

27. Collaboration médecin-infirmière
clinicienne
1- Aide au diagnostic
§ BpTRU, MAPA, auto-mesure de la TA
§ Évaluation des fonctions cognitives
(MMSE, MoCA, test de l’horloge)
§ Indice tibiobrachial
§ Monofilament

28. Collaboration médecin-infirmière
clinicienne
2- Liaison
§ Types
§ Demande de consultation
§ Demande d’investigation
§ Niveaux
§ A) Urgent: 3-10 jours
§ B) Semi-urgent: > 10-28 jours
§ C) Non urgent: > 28 jours

29. Collaboration médecin-infirmière
clinicienne
3- Suivi alterné
§ Diabète
§ HTA
§ Rendez-vous de suivi « non prévus »

30. Collaboration médecin-infirmière
clinicienne
4- Et les « fameuses » ordonnances
collectives…

31. Collaboration: HTA
Dx d’HTA confirmé et Tx débuté
Référence au suivi infirmier
RV dans 2 semaines si TA ≥ 160/100 et < 180/110
RV dans 4 semaines si TA 140-159/90-99
Cible de TA atteinte
Visite infirmière
q 1 mois x 2 visites
Cible de TA atteinte
Visite q 3-6 mois
MD-infirmière
Cible de TA non atteinte
Présence d’effets sec. de la Rx?
Discussion avec MD
et ajustement du Tx
Cible de TA non atteinte
OuiNon
Ajustement de la
Rx selon OC

32. Collaboration médecin-clinicienne
Ordonnances
collectives:
un autre bel
exemple de
collaboration

33. Ordonnances collectives
§ Objets: médicaments, traitements, examens
§ Élaboration: travail d’équipe et partage des
tâches
§ Implication active et disponibilité du
médecin
§ Libérer du « temps nursing » pour la
recherche et l’élaboration des OC
§ Ré-évaluations fréquentes (surtout au
début) et apporter les modifications
nécessaires
§ Mise à jour régulière

34. Collaboration: Dépression
Cible du PHQ-9 atteinte Cible du PHQ-9 non atteinte
Dx de dépression confirmé et Tx débuté
Référence au suivi infirmier
Suivi téléphonique dans 10 jours
RV dans 3 semaines
Cf algorithme 1 Cf algorithme 2

35. Collaboration: Dépression
Cible du PHQ-9 atteinte
Intervention nursing
Référé au MD pour suivi
Revoir l’infirmière prn

36. Collaboration: Dépression
Cible du PHQ-9 non atteinte
Ajustement de la Rx
selon l’OC par l’infirmière
Présence d’effets indésirables « inhabituels »?
OuiNon
Revoir MD dans 3 semaines
Atteinte de la cible au PHQ-9?
Non Oui
Suivi par MDAjustement Rx par MD
Revoir infirmière 3 semaines + tard
Discussion avec MD et
ajustement du Tx prn

37. En résumé
Recenser les OC déjà existantes
§ Contacter d’autres GMF
§ Se procurer les « modèles provinciaux »
§ SQHTA (www.hypertension.qc.ca)
§ MSSS (HTA, diabète, lipides,
anticoagulothérapie)

38. Les OC, un pas plus loin:
L’intention de traitement

39. Intention de traitement
L’infirmière réfère au
médecin à chaque fois où
la valeur-cible n’est pas
atteinte et que la dose
maximale du médicament
est atteinte.
Le médecin précise dès
le départ son 1ier, 2e (et 3e) choix
de médicament de telle
sorte que l’infirmière peut
d’emblée initier celui-ci
si la valeur-cible n’est pas
atteinte avec la
molécule précédente.
Ordonnance collective
« classique »
Intention de traitement

40. Nom du patient:______________No dossier:_____
Intention de traitement en:
Diabète
HTA
1-_______________
ajuster selon OC
ajouter selon OC avec les modalités suivantes
• dose de départ:_______mg
• dose maximale:_______mg
ajuster selon ordonnance individuelle
2-_______________
ajuster selon OC
ajuster selon OC avec les modalités suivantes
• dose de départ:_______mg
• dose maximale:_______mg
ajuster selon ordonnance individuelle
3-________________
ajuster selon OC
ajuster selon OC avec les madalités suivantes:
• dose de départ:_______mg
• dose maximale:_______mg
ajuster selon ordonnance individuelle
GMF Clinique Médicale Ste-Foy
Intention de traitement
James Bond 007
x
lisinopril
x
5
20
nifédipine LA
x
Dr No2013-04-18

41. Plan
1- Présentation du GMF CMSF
2- Rôles de chacun
3- Collaboration
§ Généralités
§ Collaboration médecin-clinicienne
§ Collaboration médecin-IPSPL
§ Collaboration IPSPL-clinicienne
4- Perspectives futures

42. Collaboration médecin-infirmière
praticienne
§ Arrivée récente de l’IPSPL
§ Contexte de son arrivée
§ Pas vraiment d’historique de
collaboration à date
§ Élaboration des bases de notre
collaboration
§ Convention avec le CSSS
§ Entente de partenariat

43. Collaboration médecin-infirmière
praticienne
§ Collaboration du médecin au suivi des
patients de l’IPSPL selon les besoins et les
limites des lignes directrices de l’IPSPL
§ Collaboration de l’IPSPL au SRV du GMF
§ Rencontres hebdomadaires de discussion
de cas
§ Exemples de collaboration médecin-IPSPL:
§ Suivi de grossesse
§ ABCdaire / EMP
§ Maladies chroniques

44. Collaboration médecin-infirmière
praticienne
§ Impact positif pour les patients (études)
§ Impact positif sur la qualité des soins
(études)

45. Plan
1- Présentation du GMF CMSF
2- Rôles de chacun
3- Collaboration
§ Généralités
§ Collaboration médecin-clinicienne
§ Collaboration médecin-IPSPL
§ Collaboration IPSPL-clinicienne
4- Perspectives futures

46. Collaboration infirmière
clinicienne-infirmière praticienne
Actuellement
§ Référence complétée par l’IPSPL
§ BpTRU, MAPA
§ Enseignement prioritaire du diabète, lecteur de
glycémie
§ Discussion de cas
§ « Coaching » pour certaines problématiques
de soins

47. Avantages du travail en
interdisciplinarité
§ Atteintes des cibles thérapeutiques
§ Valeurs
§ Délais
§ Meilleure observance au traitement
§ Libération des plages horaires médicales
§ Uniformité dans la prise en charge
§ Suivi mieux structuré
§ Satisfaction de la clientèle
§ Diminution du nombre d’appels au médecin
§ …et si!!!

48. Plan
1- Présentation du GMF CMSF
2- Rôles de chacun
3- Collaboration
§ Généralités
§ Collaboration médecin-clinicienne
§ Collaboration médecin-IPSPL
§ Collaboration IPSPL-clinicienne
4- Perspectives futures

49. Et si la collaboration allait au delà
des médecins et des infirmières…
§ Projet pilote en 2011-2012 dans cinq
GMF de la région de Québec
§ Nutritionniste au GMF 1 journée/sem
pendant un 1 an
§ Évaluation de patients diabétiques

50. Résultats GMF CMSF
§ 52 patients
§ 49 pts DB-2; 1 pt DB-1; 2 pts intolérance
aux glucides
§ Age: 29 à 83 ans (moyenne: 68,5)
§ Nb de rencontres: 1 à 6 (moyenne: 2,7)

51. Résultats CMSF
TAs
TAd
Poids
Tour de taille
CT
TG
HDL
LDL
CT/HDL
Glycémie à jeun
HbA1c
Août 2011
126 mmHg
72,5 mmHg
94,4 kg
-
4,2 mmol/L
1,6 mmol/L
1,3 mmol/L
2,4 mmol/L
3,4
8,2 mmol/L
0,071
Avril 2012
126 mmHg
70,4 mmHg
92,9 kg
Perte de 2,2 cm
3,9 mmol/L
1,5 mmol/L
1,3 mmol/L
2,1 mmol/L
3,1
7,7 mmol/L
0,067*
*: diminution du nombre d’épisodes d’hypoglycémie

52. Peut-on rêver?
Patient
Médecin Infirmière clinicienne
IPSPL Nutritionniste
Kinésiologue Psychologue
Pharmacien Autres