Surat keterangan ini memberikan rekomendasi bahwa seorang PNS memenuhi syarat untuk mendapatkan piagam penghargaan karena tidak pernah melakukan pelanggaran berat atau dihukum berdasarkan peraturan tentang disiplin PNS.

1. KOP INSTANSI (SKPK)
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / ………/ 20…
Bertindak untuk dan atas nama Pimpinan Unit Kerja, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Kepala Instansi
NIP : NIP Kepala Instansi
Pangkat/ Gol. Ruang : Pangkat/ Gol. Ruang Kepala Instansi
Jabatan : Kepala ……..
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tertera di bawah ini :
Nama : Nama PNS yg di rekomendasikan
NIP : NIP PNS yg direkomendasikan
Pangkat/ Gol. Ruang : Pangkat/ Gol. Ruang PNS yg direkomendasikan
Jabatan : Jabatan PNS yg direkomendasikan
Unit Kerja : Unit Kerja PNS yg direkomendasikan
Berdasarkan Penelitian pada arsip kepegawaian yang bersangkutan benar belum pernah
melakukan pelanggaran atau dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat sesuai dengan
ketentuan Pasal 7 ayat (1) b dan (1) c Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 Tentang
didiplin Pegawai Negeri. Oleh sebab itu yang bersangkutan sudah memenuhi syarat untuk
diusulkan mendapat Piagam Penghargaan Satyalancana Karya Satya X Tahun* / XX Tahun* /
XXX Tahun*. (* hapus yang tidak diperlukan)
Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
KEPALA ( NAMA INSTANSI )
KABUPATEN ACEH TAMIANG
( NAMA KEPALA INSTANSI / SKPK )
Pangkat/Gol. Ruang
NIP.