1. ANESTESIA REGIONAL
BLOQUEO DE PLEXO LUMBAR
COMPARTIMENTO DEL PSOAS
Armando Longoria Robledo
R2 Sistema Multicentrico de Residencias Medicas
Anestesiología

2. PLEXO LUMBAR
Portador de fibras sensitivas,
motoras y simpáticas el cual
, junto con el plexo Sacro da
la inervacion de la
extremidad inferior
Esta conformada por las ramas
anteriores de : L1-L4 (75%)
T12 – L4 ó
L1-L5 (20%)
T12 - L5
(5%)
L1 recibe aferencia del T12:
Abdominogenital mayor y
menor
L2 recibe aferencia de L2 y Emite
una Eferencia a L3:
Femorocutaneo y
Genitocrural.
L3 –L2 se diide en Nervio
Obturador y Crural
L4 4 Diviciones : Una
Ascendente al Obturador,
Una Media Al ramo
obturador del obturador (l3) y
una rama Descendente se
una a L5

3. L1 se une con D12 , se bifurca en
ramos :
Superior: nervio abdominogenital
superior e inferior
Inferior : nervio genitocrural
PSOAS
IILIACO

4. Ramos terminales.
N. Femoral (L2 , L3 y L4 ).
Es la rama mayor de este plexo, baja
entre los m. ilíaco y psoas mayor, aquí
brinda ramas a los m. pectíneo e ilíaco y a
la arteria femoral, pasa por el anillo
femoral (en orden medio-lateral: vena,
arteria y nervio); Está cubierto por la
fascia ilíaca y separado del paquete
vascular por la cinta iliopectínea. Llega al
muslo al triángulo femoral y se divide en
ramas el anillo y posterior.al
anterior
Descenso entre
Paso por
Llegada
femoral o crural.
triángulo de
Scarpa
Fuente:
los músculos
psoas e ilíaco
4

5. La rama anterior origina a los
nervios Femorocutáneo
intermedio o Musculocutáneo
intermedio: sensibilidad de la piel
intermedia del muslo hasta la
rodilla, y motoras del m. sartorio,
y el n. Femorocutáneo interno o
musculocutáneo medial:
sensibilidad de la piel interna del
muslo, rodilla y pierna.
N.
Femorocutáneo
intermedio
N.
Femorocutáneo
interno
5

6. La rama posterior inerva al m.
sartorio, origina al
n. safeno interno:
Rama
que recoge la sensibilidad de la
posterior
piel interna del muslo, pierna y pie,
Numerosas ramas musculares
Rama al
para los músculos cuadríceps,
sartorio
pectíneo, 1er aductor, recto
anterior y ramas articulares para
Ramas al
las articulaciones coxofemoral cuadríceps
y
rodilla y ramas vasculares para
las arterias del muslo.
Rama al
pectíneo
N. Safeno
interno
6

7. N. Obturador u obturador externo (L2 ,
L3 y L4 ).
Emerge del borde interno del psoas, al
nivel de los vasos ilíacos internos, se
dirige abajo y adelante por la pared de la
pelvis menor, se divide en ramas anterior
y posterior: la rama anterior pasa por el
conducto subpubiano, y llega al muslo.
Paso por el
conducto
subpubiano
7

8. inerva a la articulación
coxofemoral, a los músculos
pectíneo y recto interno,
y forma el plexo
subsartorial, perfora al
músculo y recoge la
sensibilidad de la parte
intermedia de la piel interna
del muslo.
Rama
articular
Ramas a
músculos
pectíneo y recto
interno
Territorio
sensitivo
8

9. La rama posterior perfora al
m. obturador externo, lo inerva, llega a los
músculos:
Aductor mediano (longus)(1º),
Aductor menor (brevis) (2º)
y Aductor mayor (magnus) (3º), los inerva
y termina en la
articulación de la rodilla.
Rama
posterior
Rama
articular
9

10. N. Obturador accesorio (L3
y L4 )
Emerge del borde interno del
m. psoas mayor, cruza por
arriba de la rama iliopubiana
y llega al m. pectíneo
y la articulación coxofemoral.
Paso superior a
rama iliopúbica
10

11. Los ramos dorsales del 2º y 3º
ramo se anastomosan para
formar el femorocutáneo,
Ramos de L2 y L3 se unen a
L4 formando el nervio crural.

12. 1-2cm delante de kas
apofisis transversas.
Desciende acompañando
a la vena lumbar
ascendente y a las
arterias lumbares
dentro del
compartimento del
psoas : Espacio virtual
de Bonio.
6 Ramas : 3 colaterales
3 terminales

14. Los ramos ventrales de L2 a L4 forman
el nervio obturador,
Desciende por el psoas mayor, saliendo
de su borde medial para pasar por detrás
de los vasos iliacos primitivos y lateral de
los vasos iliacos internos. Luego
desciende hasta el agujero
obturador, entrando al muslo por su parte
superior.

16. Nervio
Raíz
lliohipogástrico T 12-L 1
llioinguinal
Genitofemoral
Femorocutáneo
lateral
L1
L1-L2
L2-L3
Inervación
motora
Oblicuo interno y
Inervación
sensitiva
Pared abdominal
inferior.
externo abdominal anterior
Cuadrante
Transverso
lateral superior de
abdominal
nalgas
Oblicuo interno
Pared abdominal
Parte de los
abdominal
anterior
genitales. Parte
inferior y media!
del ligamento
inguinal
Cremáster
Ascenso testicular Parte inferior a
mitad dellig.
inguinal. Cordón
espermático
No
Respuesta a la
neuroestimulación
Pared abdominal
Ramos
articulares
No
No
No
Cara anterolatera! No
y posterior del
muslo,
terminaciones en
plexo prepatelar

17. Nervio
Raíz
Inervación
motora
Respuesta a la
neuroestimulación
Inervación
sensitiva
Femoral
L2-L4
Sartorio.
Cara medial del
muslo inferior.
Cara
anteromedial
del muslo
Pectíneo
Aducción del
muslo
Ramo anterior
Femoral
Ramo
posterior
L2-L4
Cuádriceps
Obturador
L2-L4
Grácilis, aductor
corto y largo,
pectíneo,
obturador externo
Muslo anterior.
Cara media! de
Extensión de la
la pierna desde
rodilla, ascensión
la tibia a la cara
patelar
medial del pie
(nerv. safeno)
Aducción del
muslo
con rotación
lateral
de la cadera
Ramos
articulares
No
Cadera y
rodilla
Cadera y
Cara posterior y
rodilla
media! del
muslo,
cara medial de
la rodilla (variable)

18. BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR
Descrita por primera
vez por Labat en
los años 20s.
El mas extendido
fue la tecnica de
Winnie descrita
en 1973
Otros Abordajes :
Chayen , Dales,
Hanna Pandin y
Capdevilla (2002)

19. INDICACIONES
Asociado al bloqueo del nervio ciático: Intervenciones en todo miembro
inferior .
Algunos procedimientos de Cadera: Osteosíntesis, Clavos intramedulares
y Drenajes.
Analgesia en el postoperatorio (en especial con la colocación de un catéter
continuo)

20. CONTRAINDICACIONES
Rechazo del Paciente
Alergia o sensibilidad a los AL
Imposibilidad de la movilización y colocación de la posición adecuada.
Alteraciones importantes en la coagulación
Infección en el sitio de punción
*Enfermedades Neurológicas

21. Monitorización tipo I
Acceso Venoso
Debido a que es un Bloqueo de
acceso profundo se
recomienda una Sedación
adecuada cuando es posible.
Agujas para el neuroestimulador
21-18 fr de 100mm
Neuroestimulador
Guantes Estériles Gasas y
jeringas para los AL
Regla y Marcador Quirúrgico.

22. POSICIÓN

23. REFERENCIAS ANATÓMICAS
1 Línea de Tuffier
2 Espina Iliaca
Posterior y
Superior
Línea Media
Vertebral
Siguiendo y
marcando las
apófisis espinosas
(L1-S1)

24. TÉCNICA DE WINNIE
Guiándonos por las
Referencias
Anatómicas
Marcamos la Línea
media vertebrar y una
línea paralela a esta
que parte de la espina
Iliaca Superior.
Se forma una línea
perpendicular a estas
apartar de la línea de
Tuffier.

25. TÉCNICA DE WINNIE
El
punto de punción es la
intersección de la línea para
media e Intercrestal o de
tuffier.
Se
Introduce
la
aguja
ligeramente
medial
Buscando pasar entre las
apófisis transversas de L4 y
L5.
Distancia aproximada 70-85 mm
.
Las apófisis transversales son
un limite aproximado de la
profundidad limite.
Corriente Inicial de 1-2 MA
Estimulación Femoral :
Contracción del Cuádriceps
con contracción de la patela.
Se busca la estimulación
mantenida hasta <.5ma
>2ma
Contracciones de los músculos
semimembranoso ,
semitendinoso y bíceps
femoral indican una
estimulación del ciático con
lo que hay que dirigir la
aguja mas cefálica

26. TÉCNICA DE CAPDEVILLA
Se identifica la apófisis
espinosa de L4 y se
marca una línea del
centro de esta hasta
intersectar
perpendicular mente
la línea para media
formada por el punto
de la espina iliaca
posterior superior.
Se mide y se divide en
tres partes iguales.

27. El punto de punción es la unión de tercio lateral con el tercio medio .
La aguja se avanza en Angulo recto hasta encontrar la apófisis transversal
de L4.
Se dirige la aguja de manera causar y se avanza no mas de 20mm hasta
encontrar la estimulación del cuádriceps .

28. TÉCNICA DE CHAYEN
Se identifica la apófisis
espinosa
de
l4
siguiendo
la
línea
vertebral
media
se
miden 3 cm caudales y
5 cm laterales y se
marca
el
sitio
de
punción.
Se busca encontrar la
apófisis transversa de
L5
posteriormente
angular cefálicamente
la aguja y avanzar de

29. TÉCNICA DE DEKREY
Es la técnica mas próximas a las
salida del Plexo Lumbar.
Marcando la apófisis espinosa
de L3 Siguiendo la línea
media vertebral se marca un
punto perpendicular a esta 3
a 4 cm lateral.
En este punto se dirige la aguja
ligeramente
cefálica
buscando tocar la apófisis
transversa de l3. Después se
dirige ligeramente caudal y
se avanza aproximadamente
15mm hasta encontrar el
estimulo del Cuádriceps.

30. ELECCIÓN DE TÉCNICA
La técnica de Winnipeg sigue siendo la mas practicada.
La angulación medial pude causar una punción epidural o subaracnoidea.
La T. Capdevilla fue ideada tomando encuentra medidas de TACS para
determinar un abordaje mas seguro y constante. Basándose en la
apófisis transversa (distancia constante de 18-20mm al plexo y
distancia total 83 mm en hombres 71mm mujeres en Promedio
La técnica de Chayen es mas caudal y propensa a inserción de la aguja
mas profunda debido a que podría no encontrarse la apófisis transversa
de L5
La técnica de Dekrey pos su posición mas cefálica puede aumentar el
riesgo de punción renal .

31. BLOQUEO 3 EN 1
Descrito por Winnie , también llamado bloqueo inguinal peri vascular.
Por medio de una sola inyección a nivel de pliegue inguinal Bloquea las
tres ramas distales del Plexo lumbar: Femoral , Femorocutaneo y
obturador)
Acceso alternativo por la fascia iliaca.

32. COMPLICACIONES
Lesión directa sobre los nervios . Raro 1:5000
Inyección intravascular o inyección dentro de la vaina del nervio
Daño a vísceras abdominales y hematoma retroperitoneal.
Absceso en psoas.
Toxicidad de los anestésicos locales.
Inyección epidural o subaracnoidea
En algunos reportes va desde 3 hasta 27%.

33. ABORDAJE ANTERIOR
Técnicas
relativamente
fáciles y de
bajo riesgo.
Buena aplicación
quirúrgica y
manejo de
Dolor post
operatorio.

34. TÉCNICA
A nivel del ligamento inguinal El N. Femoral se delimita dentro del espacio
de la fascia del musculo iliaco como borde Lateral, la fasiadel musculo
psoas como borde interno, y la facial transversal anteriormente.
Se basa en la extensión de las fascias que rodean el plexo lumbar hasta el
nervio femoral en su salida de la pelvis.

35. TÉCNICA PERI VASCULAR
REFERENCIAS ANATÓMICAS
Decúbito Supino con cuádriceps y rodilla visibles
Se marca el ligamento inguinal con una línea entre la espina iliaca
anterosuperior y el tubérculo del pubis. Se marca su punto medio.
Se identifica el latido de la A. Femoral debajo de este punto y se marca 1
cm por debajo y .5 a 1.5 lateral a la arteria.

36. Se introduce la Aguja
en un Angulo
cefálico de 45-60°
hasta encontrar la
contracción del
cuádriceps y
movimiento
rotuliano.
<.5ma>.2ma
20 a 40ml de AL
Compresión firme
debajo del sitio de
punción..

39. BLOQUEO ILEOFASCIAL O DE DALENS
El bloqueo Iliofascial fue descrito por Dalens en pediatria para resolver el
problea de una tasa baja de éxito con el Bloqueo 3-1 con el abordaje
femoral clasico.
Usado para analgesia complementaria en la cirugia que abarca muslo y
rodilla.

40. La tecnica clasica o de Clic de las Fascias
conciste en una puncion
perpendicular a la piel .5 a 1cm por
debajo de la union del 1/3 lateral con
los 2/3 mediales de una linea que
cruza con el ligamento inguinal.
No es necesario el neuroestimulador y se
prefiere una aguja lo mas roma
posible.
Al realizar la puncion se distinguira un
primer clic que corresponde a la
fascia lata y el segundo que
corresponde a la fascia iliaca .
Atravezando esta se administrara el
anestesico local (30ml) realizando
presion distal en el muslo para
aumentar la difucion en direccion
cefalica.
Tiene una tasa de éxito variable
dependiente del volumen
describiendo 100% de bloqueo del
N.Femoral , 90% del nervio cutaneo
lateral del muslo , 75% del obturador y
hasta 60% de los casos se bloquea la
rama femoral del genitofemoral.