O slideshow foi denunciado.
Utilizamos seu perfil e dados de atividades no LinkedIn para personalizar e exibir anúncios mais relevantes. Altere suas preferências de anúncios quando desejar.
REPUBLIKA E SHQIPËRISË
UNIVERSITETI “ ALEKSANDËR MOISIU” DURRËS
FAKULTETI I STUDIMEVE PROFESIONALE
MASTER PROFESIONAL
INFE...
1
Abstrakt
Kujdesi paliativ është një trajtim që përmirëson kualitetin e jetës së pacientit dhe familjes, duke ballafaquar...
2
Falenderime dhe mirënjohje!
Jam thellësisht mirënjohës ndaj udhëheqësit në këtë Temë Diplome M.Ph, Mr. Sc. Indrit
BIMI p...
3
Përmbajtja:
Abstrakt 1
Falenderime dhe mirënjohje 2
KAPITULLI I PARË:
1.0 Hyrje 6
KAPITULLI I DYTË:
2.0 Çfarë është mjek...
4
KAPITULLI I KATËRT:
4.0 Farmakologjia e analgjezikëve opioidë 22
4.1 Neurotransmetimi peptidergjik opioid 24
4.2 Shpërnd...
5
KAPITULLI I PESTË:
5.0 Vlerësimi dhe menaxhimi i efekteve anësore të opioidëve në kujdesin paliativ 43
5.1 Nauze (të për...
6
I. HYRJE
Kujdesi paliativ njihet nga modele specifike holistike të kujdesit, aplikohet me kujdes,
ndjeshmëri, etikë dhe ...
7
neurodegjenerative në fazë të avancuar ka bërë që të arrihet në konsensus të gjerë lidhur
me vlerën e kujdesit paliativ ...
8
Sot, kanceri përbën një nga problemet më madhore mjekësore e shoqëruar me probleme
të karakterit social, ekonomik dhe ps...
9
dhe nevojës për të kaluar në shkallat e mësipërme në rast kur përgjigjja ndaj terapisë
farmakologjike mungon ose është e...
10
2.0 Çfarë është mjekësia paliative?
Ky term u përcaktua saktë në Britaninë e Madhe në 1987, kur mjekësia paliative u nj...
11
5. Kujdesi paliativ e pohon jetën dhe e konsideron vdekjen si një proces normal; ai as
nuk e përshpejton dhe as nuk e s...
12
2.2 Mjekësia Paliative – Një perspektivë globale
Aktualisht vdesin 50 milion njerëz në vit. Atyre që janë duke u ndarë ...
13
3.0 Trajtimi i dhimbjes në kujdesin paliativ
Dhimbja është një fenomen kompleks i cili është pasojë e disa faktorëve fi...
14
3.1 Shkalla analgjezike e OBSH
Shkalla analgjezike e OBSH mbetet shtylla kryesore në qasjen ndaj analgjezisë,
megjithat...
15
3.2 Analgjezikët shtesë (adjuvantë)
Analgjezikët shtesë mund të përdoren me sukses në çdo fazë. Një analgjezik shtesë ë...
16
Figura 1. Skema në tre hapa e niveleve të dhimbjes dhe trajtimit farmakologjik që
lidhet me të sipas rekomandimeve të O...
17
3.3 Analgjezikët opioidë për dhimbje të forta
Morfina është opioidi i përdorur më shpesh në këtë grup. Nëse është e mun...
18
sipas nevojës. Ky proçes vazhdon deri në lehtësimin e kënaqshëm të dhimbjes. Me këtë
metodë merren parasysh të gjithë f...
19
3.4 Rrugët alternative të administrimit të barit
Biodisponibiliteti rektal i morfinës është i ngjashëm me biodisponibil...
20
Rruga transdermale, që mund të përdoret me fentanylin ose buprenorfinën, mund të jetë e
dobishme në pacientë me vështir...
21
Tabele 2 Barnat alternative përveç morfinës
- Hidromorfon - Titrimi zakonisht bëhet me hidromorfon me çlirim normal; ku...
22
4.0 Farmakologjia e analgjezikëve opioidë
Me emrin “analgjezik” quhen të gjitha ato barna, të cilët kur administrohen n...
23
Karbamazepina, që përdoret për mjekimin e neuralgjisë trigeminale; Ergotamina, që
përdoret për mjekimin e migrenës.
Ana...
24
Struktura e Morfinës
Efektet farmakologjike kryesore të morfinës vijnë si rezultat i ndërveprimit të saj me
receptorët ...
25
Me anën e proceseve të ndryshme të endoproteolizës nga POMC mund të marrin origjinën një
numër shumë i madh peptidesh (...
26
4.3 Receptorët opioidë
Një veçori karakteristike e transmetimit peptidik opioid është se receptorët opioidë
shpesh nuk ...
27
4.4 Shpërndarja e receptorëve opioidë në SNQ
Në SNQ, këto receptorë gjenden kryesisht:
1) Trungu i trurit : receptorët ...
28
- aktivizimi i receptorëve κ con në inhibimin e aktivitetit të disa kanaleve për jonin Ca2+ .
- aktivizimi i receptorëv...
29
të pjesshëm
Nalbufina Antagonist
Pentazocina Antagonist ose
agonist i pjesshëm
Agonist
Antagonistët
Naloksoni Antagonis...
30
II) Agonistët e Pjesshëm dhe Opioidët me veprim të përzier agonist/antagonist
Ky grup përfaqësohet nga Nalorfina dhe Pe...
31
Analgjezia e shkaktuar nga morfina shpjegohet me këto tre mekanizma kryesore:
a) Inhibimi i clirimit të neurotransmetue...
32
3. Efektet të tjera mbi SNQ
a) Dozat e larta të opiateve mund të shkaktojnë rigiditet muskulor. Rigiditeti i muskujve t...
33
Pakësimi i vëllimit respirator i detyrohet kryesisht ngadalësimit të ritmit të frymëmarrjes, i cili në
rast administrim...
34
9. Efektet mbi traktin gastro-intestinal.
1) Morfina shkakton njëkohësisht rritje të theksuar të tonusit të sfinkterëve...
35
Toleranca dhe dipendenca (vartësia)
Me tolerancë kuptojmë nevojën e domosdoshme të rritjes së dozës për të marrë të një...
36
1) Dipendenca fizike
2) Dipendenca psikologjike
Dipendenca (Vartësia) fizike karakterizohet nga Sindromi i Abstinencës ...
37
4.7 Barna dhe lëndë të ngjashme me morfinën
Kodeina është një opiat natyror i ngjashëm me morfinën.
Farmakokinetika. Ko...
38
Efektet anësore. Më i rëndësishmi është frenimi i frymëmarrjes (ndodh në të moshuarit, kur
përdoret dozë e madhe apo ko...
39
shmangur rreziku i akumulimit. Kur fillohet mjekimi me metadon, i sëmuri nuk duhet të përdorë
pije alkoolike ose të sht...
40
3. Për të lehtësuar dispnenë që shoqëron insuficiencën ventrikulare akute të majtë dhe edemën
pulmonare. Përgjigja ndaj...
41
4.9 Kundërindikimet dhe kujdesi
1. Përdorimi i agonistëve të mirfilltë me agonistë- antagonistë miks. Ky kombinim duhet...
42
4.10 Ndërveprimi i opiateve me barna të tjera
Me sedativo –hipnotikët: Shtohet rreziku i frenimit të SNQ dhe frenimi i ...
43
5.0 Vlerësimi dhe menaxhimi i efekteve anësore të opioideve në
kujdesin paliativ
Opioidët janë përdorur si analgjezikë ...
44
Tabela 5. Efektet anësore të opioidëve
Të njohura me kohë Të njohura kohët e fundit
Nauze / Të vjella Neurotoksicitet i...
45
Tabela 6. Shkaktarë të mundshëm të nauzesë në pacientë me kancer
Menaxhimi
Mjekimi me antiemetikë duhet të jetë i dispo...
46
5.2 Sedacioni (qetësimi)
Sedacioni zakonisht ndodh pas fillimit të opioideve dhe mund të shfaqet pas rritjeve
domethënë...
47
Menaxhimi
Nëse sedacioni është i pranishëm dhe lehtësimi i dhimbjes është i mirë, mund të jetë e
mundur që të pakësohet...
48
Psikostimuluesit
Në pacientët në cilët doza e opioidit që nevojitet për analgjezi rezulton në sedacion të
vazhdueshëm m...
49
Të ngarit e makinës dhe opioidet
Opiodet kanë një fuqinë për të ndërhyrë në aftësinë e të ngarit të makinës duke dëmtua...
50
të shmangin të ngarit e makinës deri në 4-5 ditë pas fillimit të mjekimit me opioide ose
pas rritjes së dozës. Ata gjit...
51
Gjithashtu, mund të ndodhë pas ndryshimit të opioidit, veçanërisht kur kalohet në
metadon. Depresioni respirator, gjith...
52
5.4 Edema pulmonare jokardiogjene
Edema pulmonare jokardiogjene është një efekt i rrallë që shkaktohet nga opioidet, i ...
53
5.5 Retensioni urinar
Opioidet mund të rrisin tonusin e muskujve të lëmuar duke rezultuar në rritjen e tonusit të
sfink...
54
5.7 Reaksionet alergjike
Reaksionet e mbindjeshmërisë ndaj opioideve duket se janë të rralla. Pacientët shpesh
konsider...
55
Haluçinacionet
Në neurotoksicitetin e shkaktuar nga opioidet, haluçinacionet janë zakonisht pamore
(vizuale) në natyrë,...
Përdorimi i-opioidëve-në-kujdesin-paliativ-infermieror-dhe-menaxhimi-i-efekteve-anësore
Përdorimi i-opioidëve-në-kujdesin-paliativ-infermieror-dhe-menaxhimi-i-efekteve-anësore
Përdorimi i-opioidëve-në-kujdesin-paliativ-infermieror-dhe-menaxhimi-i-efekteve-anësore
Përdorimi i-opioidëve-në-kujdesin-paliativ-infermieror-dhe-menaxhimi-i-efekteve-anësore
Përdorimi i-opioidëve-në-kujdesin-paliativ-infermieror-dhe-menaxhimi-i-efekteve-anësore
Përdorimi i-opioidëve-në-kujdesin-paliativ-infermieror-dhe-menaxhimi-i-efekteve-anësore
Përdorimi i-opioidëve-në-kujdesin-paliativ-infermieror-dhe-menaxhimi-i-efekteve-anësore
Përdorimi i-opioidëve-në-kujdesin-paliativ-infermieror-dhe-menaxhimi-i-efekteve-anësore
Përdorimi i-opioidëve-në-kujdesin-paliativ-infermieror-dhe-menaxhimi-i-efekteve-anësore
Përdorimi i-opioidëve-në-kujdesin-paliativ-infermieror-dhe-menaxhimi-i-efekteve-anësore
Përdorimi i-opioidëve-në-kujdesin-paliativ-infermieror-dhe-menaxhimi-i-efekteve-anësore
Përdorimi i-opioidëve-në-kujdesin-paliativ-infermieror-dhe-menaxhimi-i-efekteve-anësore
Përdorimi i-opioidëve-në-kujdesin-paliativ-infermieror-dhe-menaxhimi-i-efekteve-anësore
Përdorimi i-opioidëve-në-kujdesin-paliativ-infermieror-dhe-menaxhimi-i-efekteve-anësore
Përdorimi i-opioidëve-në-kujdesin-paliativ-infermieror-dhe-menaxhimi-i-efekteve-anësore
Përdorimi i-opioidëve-në-kujdesin-paliativ-infermieror-dhe-menaxhimi-i-efekteve-anësore
Përdorimi i-opioidëve-në-kujdesin-paliativ-infermieror-dhe-menaxhimi-i-efekteve-anësore
Përdorimi i-opioidëve-në-kujdesin-paliativ-infermieror-dhe-menaxhimi-i-efekteve-anësore
Përdorimi i-opioidëve-në-kujdesin-paliativ-infermieror-dhe-menaxhimi-i-efekteve-anësore
Përdorimi i-opioidëve-në-kujdesin-paliativ-infermieror-dhe-menaxhimi-i-efekteve-anësore
Përdorimi i-opioidëve-në-kujdesin-paliativ-infermieror-dhe-menaxhimi-i-efekteve-anësore
Përdorimi i-opioidëve-në-kujdesin-paliativ-infermieror-dhe-menaxhimi-i-efekteve-anësore
Përdorimi i-opioidëve-në-kujdesin-paliativ-infermieror-dhe-menaxhimi-i-efekteve-anësore
Përdorimi i-opioidëve-në-kujdesin-paliativ-infermieror-dhe-menaxhimi-i-efekteve-anësore
Përdorimi i-opioidëve-në-kujdesin-paliativ-infermieror-dhe-menaxhimi-i-efekteve-anësore
Përdorimi i-opioidëve-në-kujdesin-paliativ-infermieror-dhe-menaxhimi-i-efekteve-anësore
Përdorimi i-opioidëve-në-kujdesin-paliativ-infermieror-dhe-menaxhimi-i-efekteve-anësore
Përdorimi i-opioidëve-në-kujdesin-paliativ-infermieror-dhe-menaxhimi-i-efekteve-anësore
Përdorimi i-opioidëve-në-kujdesin-paliativ-infermieror-dhe-menaxhimi-i-efekteve-anësore
Përdorimi i-opioidëve-në-kujdesin-paliativ-infermieror-dhe-menaxhimi-i-efekteve-anësore
Próximos SlideShares
Carregando em…5
×

Përdorimi i-opioidëve-në-kujdesin-paliativ-infermieror-dhe-menaxhimi-i-efekteve-anësore

3.125 visualizações

Publicada em

Përdorimi i-opioidëve-në-kujdesin-paliativ-infermieror-dhe-menaxhimi-i-efekteve-anësore

Publicada em: Saúde e medicina
  • Seja o primeiro a comentar

Përdorimi i-opioidëve-në-kujdesin-paliativ-infermieror-dhe-menaxhimi-i-efekteve-anësore

  1. 1. REPUBLIKA E SHQIPËRISË UNIVERSITETI “ ALEKSANDËR MOISIU” DURRËS FAKULTETI I STUDIMEVE PROFESIONALE MASTER PROFESIONAL INFERMIERI KIRURGJIKALE TEME DIPLOME Tema: Përdorimi i opioidëve në kujdesin paliativ infermieror dhe menaxhimi i efekteve anësore. Punoi: Udhëhoqi Temën Admirim DEDJA M.Ph, Mr. Sc. Indrit BIMI DURRËS, MAJ 2014
  2. 2. 1 Abstrakt Kujdesi paliativ është një trajtim që përmirëson kualitetin e jetës së pacientit dhe familjes, duke ballafaquar problemin lidhur me kërcënimin e jetës, me anë të parandalimit dhe lehtësimit të vuajtjes nëpërmjet identifikimit të hershëm, vlerësimit të duhur, trajtimit të dhimbjes si dhe problemeve të tjera fizike, psiko- sociale, shpirtërore. Kudo që aplikohet kujdesi paliativ, përbërësi kryesor i tij është cilësia që personeli shëndetësor sjell tek pacienti, mënyra e të kujdesurit që bën të mundur dallimin e nevojave të vazhdueshme të pacientit dhe familjes, nevoja që zhvillohen në kohë dhe përkushtimi që ato kërkojnë. Qëllimi i kujdesit paliativ është të sigurojë cilësinë më të mirë të mundshme të jetës dhe të ndihmojë shërimin, që do të thotë të ndihmojë përjetimin e një ndjenje integriteti dhe plotësimi, cilado qoftë cilësia e jetës. Ky punim ka për qëllim të shpjegojë opioidet e përdorur ne kujdesin paliativ, efektet e tyre anësore si dhe menaxhimin e tyre me barna te tjerë. Në shumë vende opioidet po paraqiten në fazat e para dhe po përdoren në doza të larta në kujdesin paliativ. Kjo rritje e përshtatshme në përdorimin e opioideve e shoqëruar me vigjilencë të rritur ka rezultuar në rritjen e zbulimit të disa efekteve anësore të paidentifikuara më parë. Fjalët kyçe: kujdes paliativ, pacient, opioidë, efekte anësore etj. Abstract Palliative care is an approach that improves the quality of life of the patient and family , while facing the problem associated with the threat of life through the prevention and relief of suffering by early identification , proper assessment , treatment of pain and other physical problems , psycho - social , spiritual . Wherever applicable , palliative care , its main ingredient is the quality that brings to patient care staff , ways of caring that distinguishes the ongoing needs of the patient and family , the need to evolve in time and commitment they require . The goal of palliative care is to provide the best quality of life possible and help healing , which means help experiencing a sense of integrity and fulfillment , whatever the quality of life . This paper aims to explain opioid used in palliative care , their side effects and their management with other drugs . In many countries opioid is presented in the early stages and is used in high doses in palliative care . This increase appropriate use of opioid associated with increased vigilance has resulted in increased detection of certain side effects previously unidentified. Key words: palliative care, patient, opioid, side effects etc…
  3. 3. 2 Falenderime dhe mirënjohje! Jam thellësisht mirënjohës ndaj udhëheqësit në këtë Temë Diplome M.Ph, Mr. Sc. Indrit BIMI për inkurajimin e tij të vazhdueshëm dhe udhëzimet gjatë kësaj pune. Ai më ka inkurajuar në çdo hap për ti dhënë formë këtij punimi me mënyra të cilat kanë ndihmuar në masë të madhe në kompletimin e tij me sukses.
  4. 4. 3 Përmbajtja: Abstrakt 1 Falenderime dhe mirënjohje 2 KAPITULLI I PARË: 1.0 Hyrje 6 KAPITULLI I DYTË: 2.0 Çfarë është mjekësia paliative? 10 2.1 Koncepte të përgjithshme dhe përcaktime 11 2.2 Mjekësia Paliative – Një perspektivë globale 12 KAPITULLI I TRETË: 3.0 Trajtimi i dhimbjes në kujdesin paliativ 13 3.1 Shkalla analgjezike e OBSH 14 3.2 Analgjezikët shtesë (adjuvantë) 15 3.3 Analgjezikët opiodë për dhimbe të forta 17 3.4 Rrugët alternative të administrimit të barit 19 3.5 Cili opioid duhet përdorur në dhimbjen me kancer? 19
  5. 5. 4 KAPITULLI I KATËRT: 4.0 Farmakologjia e analgjezikëve opioidë 22 4.1 Neurotransmetimi peptidergjik opioid 24 4.2 Shpërndarja e peptideve Opioide në SNQ dhe jashtë tij 25 4.3 Receptorët opioidë 26 4.4 Shpërndarja e receptorëve opioidë në SNQ 28 4.5 Agonistët dhe Antagonistët e Receptorëve Opioidë 29 4.6 Efektet në sistemin nervor qendror 30 4.7 Barna dhe lëndë të ngjashme me morfinën 37 4.8 Përdorimet terapeutike 39 4.9 Kundërindikimet dhe kujdesi 41 4.10 Ndërveprimi i opiateve me barna të tjera 42 4.11 Antagonistët morfinikë 42
  6. 6. 5 KAPITULLI I PESTË: 5.0 Vlerësimi dhe menaxhimi i efekteve anësore të opioidëve në kujdesin paliativ 43 5.1 Nauze (të përzierat) dhe të vjellat 43 5.2 Sedacioni (qetësimi) 46 5.3 Depresioni respirator 50 5.4 Edema pulmonare jokardiogjene 52 5.5 Retensioni urinar 53 5.6 Pruritus (të kruarit) 53 5.7 Reaksionet alergjike 54 5.8 Neurotoksiciteti i shkaktuar nga opioidët (opiod-induced neurotoxicity ose OIN) 54 5.9 Efektet e sistemit imun dhe endokrin 61 5.10 Varësia psikologjike dhe abuzimi me substanca 61 5.11 Konstipacioni i shkaktuar nga opiodet 62 5.11.1 Identifikimi i pacientëve me konstipacion të shkaktuar nga opioidët 62 5.11.2 Kriteret diagnostike të përgjithshme në konstipacion 67 5.11.3 Vlerësimi i pacientit me KSHO 71 5.11.4 Trajtimi terapeutik i konstipacionit 73 5.11.5 Edukimi i pacientëve dhe i familjarëve 77 6.0 Konkluzione 82 7.0 Referenca 85
  7. 7. 6 I. HYRJE Kujdesi paliativ njihet nga modele specifike holistike të kujdesit, aplikohet me kujdes, ndjeshmëri, etikë dhe përfshin përdorimin e barnave nëpërmjet një komunikimi të specializuar duke i kushtuar vëmendje detajeve, vlerësimit pa gabime dhe njohurive të reja shkencore. Kudo që aplikohet kujdesi paliativ, përbërësi kryesor i tij është cilësia që personeli shëndetësor sjell tek pacienti, mënyra e të kujdesurit që bën të mundur dallimin e nevojave të vazhdueshme të pacientit dhe familjes, nevoja që zhvillohen në kohë dhe përkushtimi që ato kërkojnë. Përqëndrimi bie mbi atë çka mund të bëhet në këtë moment humbjeje të shumëfishtë, mbi kërkesën e pacientit dhe familjes së tij për t’i dhënë këtij momenti një kuptim, dhe mbi përforcimin e lidhjeve ndërsa këta përshtaten me sfidat e momentit. Termi kujdes paliativ nënkupton një formë të individualizuar të kujdesit shëndetësor. Ai e zgjeron tagrin e specialistit të shëndetësisë përtej modelit biomjekësor në një horizont më të gjerë ç’ka është e nevojshme nëse specialisti do të kujdeset për pacientin që vuan si dhe për aspektin biologjik të sëmundjes. Pacienti dhe të afërmit e tij merren si një njësi e vetme kujdesi në vlerësimin e nevojave që lidhen me sëmundjen. Qëllimi i kujdesit paliativ është të sigurojë cilësinë më të mirë të mundshme të jetës dhe të ndihmojë shërimin, që do të thotë të ndihmojë përjetimin e një ndjenje integriteti dhe plotësimi, cilado qoftë cilësia e jetës. Vëmendja e kujdesshme për lehtësimin e simptomave është baza e kujdesit për të sëmurin. Shqetësimet psikosociale dhe shoqërore mund të eklipsohen nga prania e dhimbjes së pakontrolluar, nauzesë, konstipacionit, dhe simptomave të tjera të sëmundjes së avancuar. Trajtimi optimal kërkon vlerësim të kujdesshëm të faktorëve kontribues për çdo simptomë. Suksesi i hershëm i kujdesit në hospise për lehtësimin e vuajtjeve të pacientëve me kancer dhe të atyre me sëmundje neuronale motore dhe disa sëmundjeve të tjera
  8. 8. 7 neurodegjenerative në fazë të avancuar ka bërë që të arrihet në konsensus të gjerë lidhur me vlerën e kujdesit paliativ në sëmundje dhe në institucionet shëndetësore kuruese. Kujdesi për pacientin dhe familjarët në një kohë të vështirë është sinonim i kujdesit paliativ. Çdo pacient dhe i afërm i tij ka nevojë për një përqasje individuale për të përfshirë të gjitha nevojat si biopsikosocialë ashtu dhe ato shpirtërore. Nuk ekziston një model universal optimal për këtë lloj kujdesi dhe kjo përbën një sfidë në sistemet e sotshme shëndetësore. Një profesion i vetëm, si një model i vetëm kujdesi do të dështonte në plotësimin e nevojave në ndryshim e sipër të pacientëve dhe familjarëve të tyre. Njohuritë dhe aftësitë prej shumë profesioneve si të mjekësisë, infermierisë, farmacisë, punës sociale, fizioterapisë, terapisë së sëmundjeve lidhur me profesionin dhe të predikimit, të gjitha të bashkuara me anë të komunikimit të mirë, si dhe puna në skuadër janë shumë të rëndësishme. Kujdesi paliativ është një shërbim i ri dhe i kufizuar në vendin tonë ndërkohë që nevojat për këtë shërbim janë të konsiderueshme dhe gjithnjë në rritje. Incidenca e sëmundjeve të kancerit është rritur ndjeshëm në dekadën e fundit si rezultat i rritjes së faktorëve të riskut për këtë grup sëmundjesh. Pothuajse 65% e pacientëve nga pamundësia e diagnostikimit të hershëm dhe trajtimit adekuat, në një kohë relativisht të shkurtër bëhen objekt i shërbimit të kujdesit paliativ. Në vitin 2003 nevojat për shërbimin e kujdesit paliativ janë rritur në 57.4% në krahasim me 1994. Aktualisht, shërbimi i kujdesit paliativ ofrohet kryesisht nga organizatat jo fitimprurëse vetëm në 5 qytete të vendit, të cilat mbulojnë 19.5% të nevojave të këtij shërbimi në të gjithë vendin. Ekziston vetëm një shërbim shtetëror i kujdesit paliativ, i cili është shërbimi onkologjik në banesë (SOB) dhe vepron vetëm në qytetin e Tiranës duke mbuluar 64% të nevojave të kujdesit paliativ në Tiranë dhe 9% në shkallë vendi. Gjatë vitit 2003 vetëm 28.5% e pacientëve terminal me kancer kanë përfituar shërbimin e kujdesit paliativ në shkallë vendi, ndërkohë 71.5% e pacientëve nuk kanë patur akses në këtë shërbim duke kaluar periudhën deri në fund të jetës me shpresën se dikush do të kujdesej për ta.
  9. 9. 8 Sot, kanceri përbën një nga problemet më madhore mjekësore e shoqëruar me probleme të karakterit social, ekonomik dhe psikologjik. Të dhënat statistikore japin vetëm një tablo të pjesshme të vuajtjes dhe humbjeve njerëzore që ky grup sëmundjesh vazhdon të shkaktojë çdo vit në vende të ndryshme të botës. Pacienti terminal, si pasojë e sëmundjes afatgjatë vuan nga dhimbja totale ku përfshihet dhimbja fizike, problemet psikosociale dhe ekonomike që shpesh janë të pashmangshme për këtë kategori pacientësh. Në këto rrethana, i sëmuri terminal kërkon një trajtim ndërdisiplinor ku krahas shërbimit të specialistëve të mjekësisë, një vend të rëndësishëm luan roli i punonjësit social, i cili krahas mbështetjes emocionale për pacientin dhe familjen identifikon dhe vlerëson mjetet e shërbimit të ofruara për këta pacientë. Trajtimi i dhimbjes paraqet një problem prioritar të shëndetit publik në gjithë botën. Organizata Botërore e Shëndetit (OBSH) rekomandon prej kohësh dhënien e një trajtimi të dhimbjes, që të jetë në të njëjtën kohë i shpejtë dhe efikas duke shpresuar që në një të ardhme në një kuadër më të përgjithshëm të mund t’u garantohet të gjithë të sëmurëve një asistencë e mjaftueshme gjatë fazave të avancuara të sëmundjeve neoplastike. Menaxhimi i dhimbjes është aktualisht një prej sfidave më të mëdha për mjekun dhe për të gjithë personelin shendetësor e social-shendetësor, veçanërisht për të sëmurët në fazë të avancuar dhe terminale të sëmundjes, duke patur parasysh situatën e vështirët qoftë për pacientin ashtu dhe për familjen. Për të aplikuar rregullën bazë të mjekësisë paliative (qetësuese),“shëro sa të mundesh, kujdesu gjithmonë”, duhet të bëhet i mundur përdorimi i të gjithë “armëve” në dispozicion me qëllimin që të arrihet lehtësimi sa më i mirë i mundur i vuajtjeve nga dhimbjet dhe nga simptoma të tjera që karakterizojnë fazën përfundimtare të jetës. Pavarësisht nga fakti se brenda komunitetit shkencor është në zhvillim e sipër një debat i gjerë dhe i vazhdueshëm mbi skemën më të mirë për trajtimin e dhimbjeve kronike, themeli i strategjisë terapeutike vazhdon të përfaqësohet nga “Shkalla analgjezike në tre- hapa” e rekomanduar nga OBSH-ja. Shkalla analgjezike në tre-hapa paraqet përdorimin e tre kategorive të barnave analgjezikë, të zgjedhur sipas nivelit të intensitetit të dhimbjes
  10. 10. 9 dhe nevojës për të kaluar në shkallat e mësipërme në rast kur përgjigjja ndaj terapisë farmakologjike mungon ose është e pamjaftueshme: 1. Analgjezikë jo-opioidë për trajtimin e dhimbjeve te lehta. 2. Opioidë të dobët për trajtimin e dhimbjeve të moderuara 3. Opioidë të fortë për trajtimin e dhimbjeve të forta Në të tre hapat, barnave analgjezikë mund t’u shtohen barna shoqëruese të grupeve heterogjene, të përcaktuar si adjuvantë në rast se vërtetohet se janë në gjendje të përmirësojnë efektin analgjezik. Ato ndihmojnë efikasitetin analgjezik si rezultat i ndikimit të transmetimit të sinjalit të dhimbjes ose janë barna të cilat mund të përdoren për të menaxhuar efektet anësore. Këto barna mund të jenë të nevojshme gjatë aktivitetit klinik për këto arsye: • për të mjekuar efektet anësore të analgjezikëve • për të rritur efektin qetësues të dhimbjes • për të qetësuar shqetësimet shoqëruese psikologjike si : pagjumësia, ankthi, depresioni. Opioidët madhorë (ose të fortë) që përdoren në shkallën e tretë analgjezike të OBSH, tashmë të pranishëm edhe në Shqipëri, kanë një profil të mirëdokumentuar raporti efikasitet/tolerueshmëri, që në anglisht cilësohet me termin “effectiveness (efektivitet)”. Ky punim ka për qëllim të shpjegojë opioidet e përdorur ne kujdesin paliativ, efektet e tyre anësore si dhe menaxhimin e tyre me barna te tjerë.
  11. 11. 10 2.0 Çfarë është mjekësia paliative? Ky term u përcaktua saktë në Britaninë e Madhe në 1987, kur mjekësia paliative u njoh si specialitet i mjekësisë: 1. “Mjekësia paliative ka të bëjë me studimin dhe menaxhimin e pacientëve me një sëmundje aktive, progresive dhe mjaft të avancuar, për të cilin prognoza është e kufizuar dhe qëllimi i kujdesit është kualiteti i jetës” Përkufizimi i kujdesit paliativ sipas OBSH (2005): 2. “Kujdesi paliativ është përqasja që përmirëson cilësinë e jetës së pacientëve dhe familjeve të tyre, që përballen me probleme lidhur me sëmundje kërcënuese për jetën nëpërmjet parandalimit dhe lehtësimit të vuajtjes të mundësuara nga zbulimi, vlerësimi i saktë dhe trajtimi i dhimbjes dhe problemeve të tjera si fizike, psikosociale dhe shpirtërore” Përkufizimi i Shoqates Europiane për Kujdesin Paliativ (EAPC) për kurat paliative: Në vitin 1998 me rastin e rishikimit të rregullores për të miratuar statusin e saj si një organizatë jofitimprurëse (EAPC Onlus), EAPC-ja gjithashtu rishikoi përkufizimin e saj për kujdesin paliativ i formuluar fillimisht në pranverë të vitit 1989 dhe publikuar në Buletinin e EAPC po atë vit: 3. Kujdesi paliativ është kujdesi aktiv dhe i përgjithshëm i pacientëve, sëmundja e të cilëve nuk u përgjigjet trajtimit kurativ (shërues). Kontrolli i dhimbjeve, i simptomave të tjera dhe problemeve sociale, psikosociale dhe spirituale janë kryesore. 4. Kujdesi paliativ është ndërdisiplinar në përqasjen e tij dhe në sferën (qëllimin) e tij përfshin pacientin , familjen dhe komunitetin. Në një kuptim, kujdesi paliativ shërben të të ofruar konceptin bazë të kujdesit, atë të plotësimit të nevojave të pacienti kudo, që atij i mundësohet kujdesi qoftë në shtëpi apo spital.
  12. 12. 11 5. Kujdesi paliativ e pohon jetën dhe e konsideron vdekjen si një proces normal; ai as nuk e përshpejton dhe as nuk e shtyn proçesin e vdekjes. Ai ka për qëllim të ruajë cilësinë më të mirë të mundshme të jetës deri në vdekje. 2.1 Koncepte të përgjithshme dhe përcaktime I sëmuri terminal është ai, për të cilin trajtimi devijon nga qëllimi i kurës në qëllim suporti:  Pacienti, familja, miqtë, mjekët dhe shoqëria në tërësi e konsiderojnë atë si të sëmurë terminal.  Pritshmëria e jetës së tij është më e shkurtër se 6 muaj.  Për pacientin terminal koha ka një kuptim shumë special, sepse për të ajo është e racionuar, e kufizuar dhe emocionalisht e ngarkuar.  Në periudhën e fundit pacienti shpesh përpiqet të kufizojë marrëdhëniet në familje dhe shoqëri. Kujdesi paliativ në tërësinë e aktivitetit të tij duhet:  Të afirmojë vdekjen si proçes normal.  As të shpejtojë, por as të vonojë vdekjen.  Të lehtësojë dhimbjen dhe simptoma të tjera të sëmundjes.  Të ofrojë një sistem suporti për të ndihmuar aktivisht pacientin deri në fund të jetës.  Të ofrojë mbështetje për familjen për të përballuar sëmundjen e familjarit dhe zinë pas vdekjes.
  13. 13. 12 2.2 Mjekësia Paliative – Një perspektivë globale Aktualisht vdesin 50 milion njerëz në vit. Atyre që janë duke u ndarë nga jeta duhet t’u kushtohet i njëjti kujdes dhe vëmëndje, që u ofrohet edhe atyre që vijnë në jetë (të porsa lindurve). Duke krijuar mundësinë e implementimit të të gjitha njohurive të mundshme në fushën e kujdesit paliativ, kualiteti i jetës dhe i vdekjes së pacientit terminal mund të përmirësohet në mënyrë domethënëse. Derisa parandalimi i hershëm dhe disponueshmëria e standartizimit të terapive do të bëhet një normë në mbarë botën, kujdesi paliativ do të paraqesë: përgjigjen e vetme pragmatike dhe humane milionave njerëzve në vit të prekur nga sëmundje të tilla, një mbështetje gjithëpërfshirëse në arritjen e lehtësimit nga dhimbjet e kancerit, një metodë racionale të shëndetit publik bazuar në zbatimin e njohurive ekzistuese, duke vendosur politika të qarta dhe disponueshmërinë e medikamenteve dhe edukimin e kujdestarëve të kujdesit paliativ. Njohuritë e arritura në kujdesin paliativ ndaj kancerit duhen zbatuar tek sa më shumë pacientë terminal duke përfshirë të moshuarit, individët me sëmundje kronike dhe tek pacientët me AIDS. Cilësia e jetës dhe qetësia para vdekjes mund të përmirësohen ndjeshëm nga kujdesi paliativ, por shpesh është injoruar ose nuk është parë si mundësia e fundit si një lloj “koshi plehrash”. Kujdesi paliativ ka nevojë, që të projektohet më tepër si një pjesë integrale (e plotë) e menaxhimit. Për implementimin e një kujdesi paliativ efektiv nevojitet mbështetja dhe shërbimi i ekipit ndërdisiplinor. Gjithashtu është i nevojshëm një vizion dhe drejtim politik, pasi problemi nuk është thjesht mjekësor, por edhe social, ekonomik dhe etik. Inputet duhet të merren më shumë nga sektori social se sa ai mjekësor, ndërkohë që nevojitet edhe vlerësimi i rolit të anëtarëve të familjes dhe burimeve të saj. Së fundi, kujdesi paliativ duhet të sigurojë një mbështetje fizike, emocionale, psikologjike dhe shpirtërore për pacientin terminal dhe familjen e tij.
  14. 14. 13 3.0 Trajtimi i dhimbjes në kujdesin paliativ Dhimbja është një fenomen kompleks i cili është pasojë e disa faktorëve fizikë dhe jo fizike. Për shumicën e pacientëve, dhimbja fizike është vetëm një nga simptomat e kancerit. Prandaj, lehtësimi i dhimbjes duhet parë si pjesë e kujdesit të përgjithshëm që përfshin aspektet fizike, psikologjike, sociale dhe shpirtërore të vuajtjes. Aspekti fizik i dhimbjes nuk mund të trajtohet veçmas aspekteve të tjera, ashtu si dhe ankthi i pacientëve nuk mund të trajtohet me efektivitet nëse ato po vuajnë fizikisht. Këto përbërës të ndryshëm duhen trajtuar njëkohësisht. Njohuritë tona mbi mekanizmat bazë të dhimbjes janë përmirësuar konsiderueshëm vitet e fundit. Kuptimi ynë mbi dhimbjen përfshin një vlerësim më të madhe për lidhjet midis dëmtimit fizik, rrugëve të dhimbjes dhe përpunimit emocional të këtij informacioni; këto faktorë janë të ndërlidhur në sistemin nervor dhe nuk shkojnë paralel me njëri-tjetrin. Tashmë nga shkenca bazë dimë më shumë rreth mekanizmit të përgjithshëm të dhimbjes. Është e qartë se ankthi, frika, dhe pagjumësia perceptohen nga sistemi limbik (struktura të brendshme të trurit që mbështesin funksione si sjelljen, emocionin, kujtesën afatgjatë dhe nuhatjen) dhe korteksi i trurit. Si përgjigje, truri çon impulse nëpërmjet palcës kurrizore duke modifikuar dhimbjen në nivel spinal. Kjo më pas perceptohet nga truri dhe kështu vendoset një rrjet komunikimi. Ndryshimet në humor janë të zakonshme në pacientë me dhimbje të pakontrolluar të kancerit dhe mund të kenë nevojë për menaxhim të veçantë, megjithatë, humori mund të përmirësohet me lehtësimin e mirë të dhimbjes. Kështu, parimi i parë në menaxhimin e dhimbjes së kancerit është vlerësimi i plotë dhe shkaqeve të dhimbjes, duke patur parasysh që shumë pacientë kanë më shumë se një dhimbje. Me vlerësimin e kujdesshëm dhe një përqasje sistematike në zgjedhjen e analgjezikëve duke përdorur shkallën analgjezike me tre hapa të OBSH, mbi 80% e pacientëve me dhimbje nga kanceri mund të kontrollohen me përdorimin e barnave jo të kushtueshme dhe mund të vet- administrohen nga goja në intervale të rregullta.
  15. 15. 14 3.1 Shkalla analgjezike e OBSH Shkalla analgjezike e OBSH mbetet shtylla kryesore në qasjen ndaj analgjezisë, megjithatë nuk është menduar asnjëherë për tu përdorur si mjeti i vetëm. Kirurgjia, radioterapia, dhe trajtimet e përshtatshme antitumorale kanë një rol të rëndesishëm në disa pacientë, ashtu si dhe trajtimet jo-terapeutike. Një përqasje e kombinuar mund të çojë në analgjezi optimale me efekte minimale anësore. Barnat analgjezike janë, në fakt, kryesore në menaxhimin e dhimbjes kundër kancerit. Zgjedhja e barit duhet bazuar në seriozitetin e dhimbjes dhe jo në stadin e sëmundjes. Barnat duhen administruar në doza standarde në intervale të rregullta hap pas hapi. Nëse një jo-opioid ose një opioid për dhimbje të moderuar nuk mjafton, duhet përdorur një opioid për dhimbje të fortë. Nëse një bar jo-opioid përdoret me një opioid për dhimbje të moderuar, shumë pacientëve u duket ky kombinim më i përshatshëm për t’u përdorur. Duhet patur kujdes me dozën e çdo bari në formulim; disa kombinime të kodeinës ose dihidrokodeinës me aspirinën apo paracetamolin (përfshi co-damol dhe co-dydramol) përmbajnë doza subterapeutike të opioidit. Vendimi për të përdorur një opioid për dhimbje të fortë duhet bazuar në seriozitetin e dhimbjes dhe jo në prognozë.
  16. 16. 15 3.2 Analgjezikët shtesë (adjuvantë) Analgjezikët shtesë mund të përdoren me sukses në çdo fazë. Një analgjezik shtesë është një bar ndikimi primar, i të cilit është jo për dhimbje por ka efekt analgjezik në disa sëmundje të dhimbshme. Shembuj janë kortikosteroidët, barnat antiinflamatore josteroide, antidepresivët triciklikë, antikonvulsivët dhe antiaritmikët. Tabele 1 Analgjezikët adjuvantë të zakonshëm në dhimbjen e kancerit Barnat Indikimet Barnat jo steroide antiinflamatore Dhimbje kockash Infiltrime në indin e butë Hepatomegali Kortikosteroidët Presion i rritur intrakranial Infiltrime në indin e butë Shtypje nervash Hepatomegali Antidepresivët Antikonvulsivët Antiaritmikët Shtypje nervash ose infiltrim Neuropati paraneoplastike Biofosfonatet Dhimbje kockash
  17. 17. 16 Figura 1. Skema në tre hapa e niveleve të dhimbjes dhe trajtimit farmakologjik që lidhet me të sipas rekomandimeve të OBSH Shkalla e dhimbjes OBSH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 E lehtë (hapi I) E moderuar (hapi II) E fortë (hapi III) Shkalla analgjezike OBSH Hapi I Paracetamol ose AIJS ± Shoqërues Hapi II Tramadol, kodeinë, dekstropropoksifen Opioidë të dobët ±paracetamol ose AIJS ± Shoqërues Hapi III Morfina,fentanyl,oksicodon, metadon, hidromorfina Opioidë të fortë ± Paracetamol ose AIJS ± Shoqërues
  18. 18. 17 3.3 Analgjezikët opioidë për dhimbje të forta Morfina është opioidi i përdorur më shpesh në këtë grup. Nëse është e mundur duhet administruar nga goja, doza duhet përshtatur sipas pacientit dhe dozat duhen përsëritur në intervale të rregullta në mënyrë që dhimbja të mos përsëritet. Nuk ka limit mbi përdorimin e morfinës, por sot akoma ekzistojnë qëndrime kundër përdorimit të morfinës. Titrimi i dozës - Për titrimin e dozës preferohet një formulim morfine me çlirim normal (eliksir ose tabletë), me një fillim të shpejt dhe kohëzgjatje të shkurtër të veprimit. Metoda më e thjeshtë është të përshkruhet një dozë e rregullt çdo 4 orë por të lejohen doza ekstra të të njëjtës madhësi sa herë që nevojitet për dhimbje të forta. Pas 24 apo 48 orësh mund të bëhet rivlerësimi i nevojave ditore dhe doza e rregullt mund të ndryshohet
  19. 19. 18 sipas nevojës. Ky proçes vazhdon deri në lehtësimin e kënaqshëm të dhimbjes. Me këtë metodë merren parasysh të gjithë faktorët që kontribuojnë në ndryshimin e dozës. Këto përfshijnë seriozitetin e dhimbjes, llojin e dhimbjes, përbërësin afektiv të dhimbjes dhe variacionin në parametrat farmakokinetikë. Doza e zakonshme çdo 4 orë mund të variojë nga 5-10 mg në >= 250 mg (ose ekuivalenti në tabletat me çlirim të kontrolluar). Doza titrohet sipas efektit, megjithatë të paktë janë pacientët që kanë nevojë për doza të larta – shumica ka nevojë për më pak se 200 mg në ditë. Doza e mbajtjes – pacientët me sëmundje të avancuar dhe me dhimbje në rritje e sipër mund të kenë nevojë për rregullim të vazhdueshëm të dozës. Megjithatë, për shumë pacientë, ekziston një periudhë stabiliteti gjatë së cilës doza e nevojshme mbetet e pandryshuar ose duhen bërë ndryshime të vogla, dhe kjo mund të zgjasë për javë apo muaj dhe nganjëherë dhe më gjatë. Kur dhimbja lehtësohet, vazhdimi bëhet me një bar morfine me çlirim të kontrolluar. Morfina me çlirim të kontrolluar gjendet si preparat dhe jepet një herë në ditë, i efektshëm për 24 orë ose si preparat që jepet 2 herë në ditë me efekte që zgjatin 12 orë.
  20. 20. 19 3.4 Rrugët alternative të administrimit të barit Biodisponibiliteti rektal i morfinës është i ngjashëm me biodisponibilitetin oral, dhe është i vlefshëm në fomë supozitori. Rruga rektale mund të jetë e përshtatshme për pacientë, që nuk janë të aftë t’i marrin barnat nga goja dhe e njëjta dozë, që merret nga goja duhet administruar çdo katër orë. Megjithatë, për shumë pacientë mund të jetë më e përshtatshme të kalohet direkt në një infuzion subkutan të një opioidi nëpërmjet një aparati infuzioni siç është aparati portabël, i vogël i një injektuesi me shiringë. Kjo teknikë e thjeshtë lejon infuzionin e vazhdueshëm e analgjezikëve opioidë në pacientë, që nuk janë në gjendje të marrin barna nga goja. Fuqia relative e opioideve rritet kur jepen në rrugë parenterale: doza orale e morfinës duhet përgjysmuar për një dozë të barazvlefshme të morfinës me rrugë subkutane dhe duhet përgjysmuar ose pjesëtuar me tre për diamorfinën subkutane në varësi të gjendjes klinike. Rrallë pacientëve mund t’u nevojitet administrim intravenoz, i cili mund të jetë i përshtatshëm për ata me kateterë venozë, veçanërisht fëmijët. 3.5 Cili opioid duhet përdorur në dhimbjen në kancer? Studimet klinike krahasuese të opioideve në dhimbjen e kancerit janë veçanërisht të vështirë për t’u bërë dhe jo gjithmonë arrijnë t’u përgjigjen pyetjeve të bëra për shkak të kompleksitetit të popullatës në studim. Ekziston një mospërputhje midis nevojës për të pasur studime klinike të kontrolluara të randomizuara dhe me cilësi për përfitimin e të dhënave farmakoterapeutike në dhimbjen e kancerit dhe përshtatshmërisë dhe kompleksiteteve të studimeve të tilla në pacientë me kancer të avancuar. Nuk ka të dhëna të plota që mbështesin superioritetin e një opioidi ndaj një tjetri. Megjithatë, ekuilibri midis analgjezisë dhe efekteve anësore varion midis opioideve për shkak të faktorëve si psh. profilit farmakokinetik, rrugëve të administrimit dhe ndryshueshmërisë gjenetike në përgjigjen ndaj opioidëve.
  21. 21. 20 Rruga transdermale, që mund të përdoret me fentanylin ose buprenorfinën, mund të jetë e dobishme në pacientë me vështirësi në gëlltitje. Oksikodoni apo hidormorfoni mund të jenë një alternativë përveç morfinës nëse haluçinacionet apo gjumi i shkëputur bëhen shqetësuese. Cilido opioid mund të grumbullohet në pacientë me disfunksion renal. Është e qartë që ne nuk i kuptojmë plotësisht metabolitët e ndryshëm nga opioidë të ndryshëm. Në pacientë të tillë duhet patur gjithmonë kujdes dhe dozat duhet të jenë zakonisht më të ulëta se normalja, me intervale të zgjatura midis dozave, ose, të administruara kur nevojitet. Zakonisht, mund të konsiderohet përdorimi barnave si fentanyli, alfentanili, hidromorfoni dhe buprenorfina.
  22. 22. 21 Tabele 2 Barnat alternative përveç morfinës - Hidromorfon - Titrimi zakonisht bëhet me hidromorfon me çlirim normal; kur dhimbja merret nën kontroll pacientët mund të kalohen në preparate me çlirim të kontrolluar. Për arsye se hidromorfoni është 7 herë më i fortë se morfina, duhet patur kujdes në pacientë të paekspozuar më parë me opioidë - Oksikodoni – mund të jetë deri në 1.5 herë më i fortë se morfina. Titrimi i ngjashëm me morfinën dhe hidromorfonin - Metadoni – raporti varet nga doza e mëparshme e morfinës: nëse merret morfinë 30-90 mg (oral) përdor raportin 4:1 (psh. 30 mg morfinë ekuivalente me 7 mg metadon); nëse morfina 90-300 mg (oral) përdor raportin 8:1 (psh. 300 mg morfinë ekuivalente me 35 mg metadon); nëse morfina > 300 mg oral përdor raportin 12:1 (psh. 400 mg morfinë ekuivalente me 35 mg metadon); nëse morfina e mëparshme është shumë më e lartë se 300 mg, raporti i dozës do të jetë më i madh se 12:1 - Fentanyl – petçe (ang. Patch) ngjitëse me shpërndarje transdermale të një opioidi të fortë. Ndërrohet çdo 72 orë. Përdoret me morfinën me çlirim normal për dhimbje të forta. I përshtatshëm vetëm për pacientë dhimbja e të cilëve është stabël për shkak të kohës së nevojshme për të titruar dozën. Duhen rreth 24-48 orë deri në arritjen e përqendrimeve kulminante të plazmës. - Buprenorfinë – transdermale, si më lart, mund të jetë e dobishme në pacientë me disfunksion renal - Diamorfinë – e vështirë për t’u gjendur, derivativ semisintetik dhe probar i morfinës. Përdorim i diamorfinës orale nuk ka ndonjë përparësi kundrejt morfinës, por për administrimin oral tretshmëria e tij e lartë përbën një avantazh kundrejt morfinës - Petidinë – opioid me veprim të shkurtër dhe i papërshtashëm për menaxhimin e dhimbjes kronike
  23. 23. 22 4.0 Farmakologjia e analgjezikëve opioidë Me emrin “analgjezik” quhen të gjitha ato barna, të cilët kur administrohen në organizmin e njeriut në doza standarte janë në gjendje të kontrollojnë dhimbjen duke e lehtësuar apo parandaluar atë, pa shkaktuar frenim të rëndësishëm të SNQ. Barnat analgjezikë grupohen si vijon: 1. Analgjezikët Opioide 2. Barnat antiimflamatorë jo-steroidë (AIJS) 3. Anestezikët lokalë 4. Analgjezikët jo-opioidë, me veprim qendror Analgjezikët Opioide (Opiatet) Morfina dhe barnat e ngjashëm me të. Me termin opioide emërtohet çdo substancë që shkakton efekte të ngjashme me morfinën, efekte të cilat antagonizohen plotësisht nga Naloksoni. Me këtë term përfshihen neuropeptidet e ndryshëm, opioidet sintetike struktura e të cilëve mund të jetë krejt e ndryshme nga morfina. Termi opiat është më i vjetër dhe ka një kuptim më të kufizuar, i cili nënkupton vetëm barnat e ngjashëm me morfinën, që kanë dhe ngjashmëri strukturale me të. Analgjezikët morfinikë si dhe shumica e barnave të dy grupeve fundit shkaktojnë analgjezi si rezultat i veprimit të tyre në SNQ. Anestezikët lokalë veprojnë në periferi duke ndërprerë përcjelljen e impulsit të dhimbjes në nivel të fibrave të SN periferik. AIJS duket se shkaktojnë analgjezi duke vepruar si në periferi ashtu dhe në SNQ. Në analgjezikët jo-opioidë, me veprim qendror bëjnë pjesë barna të ndryshëm.psh: Antidepresantët (Amitriptilina), të cilët ushtrojnë një efekt analgjezik në personat, që nuk vuajnë nga depresioni. Ky efekt mund të shpjegohet me aftësinë e tyre për të fuqizuar transmetimin monoaminergjik, transmetim, që luan një rol në modulimin e transmetimit të dhimbjes. Këtu futen dhe barna, që përdoren në rastet e dhimbjeve specifike p.sh:
  24. 24. 23 Karbamazepina, që përdoret për mjekimin e neuralgjisë trigeminale; Ergotamina, që përdoret për mjekimin e migrenës. Analgjezikët e grupit të opiumit Origjina: Morfina ndodhet në frutet e hashashit (Papaver somniferum). Efektet e kësaj bime kanë qenë njohur për mijëra vite më parë dhe të dhëna të përdorimit të saj gjenden në dokumentat e lashtë. Boçet e hashashit po të priten lëshojnë opiumin, që është një lëng i bardhë, që më vonë merr ngjyrë të errët dhe forcohet. Kjo masë përmban rreth 20 alkaloide duke përfshirë morfinë, kodeinë, tebainë, papaverinë (dy të fundit nuk kanë veti analgjezike). Opiumi përmban deri 10% morfinë, që është alkaloidi kryesor i tij. Kodeina që është më pak se 0,5% sintetizohet për efekt komercial nga morfina. Papaverina është alkaloid me veti vazodilatatore, sot i hequr nga përdorimi, por prej strukturës së saj është derivuar verapamili, një produkt i rëndësishëm Ca-bllokues. Kultivimi i opiumit është i ndaluar me ligj në bazë të një marrëveshje ndërkombëtare, por prodhimi i saj vazhdon në mënyrë të paligjshme. Senturner, një farmacist gjerman izoloi një substancë alkaloide të pastër nga opiumi në 1803. Kjo pati rëndësi, sepse bëri të mundur prodhimin e standartizuar nga një produkt natyral. Pasi testoi përbërësin në veten e tij dhe në shokë, për këtë përbëres, ai propozoi emrin Morfinë, duke e lidhur me emrin Morfeus (zoti i ëndrrave në mitologji) Në këtë grup bëjnë pjesë një numër shumë i madh barnash. Veprimet e tyre farmakologjike, sidomos veprimi analgjezik i detyrohet bashkëveprimit të tyre me receptorët specifikë opioidë, të lokalizuar në zona të ndryshme të SNQ. Roli fiziologjik i këtyre receptorëve është realizimi i neurotransmetimit peptidergjik opioid. Peptidet opioidë (substanca endogjene) janë ligande natyrale të receptorëve opioidë. Morfina është standardi me të cilin krahasohen analgjezikët e rinj. Opiatet e shumta që janë në përdorim kanë efekte të ngjashme me ato të morfinës dhe asnjë prej tyre nuk ka efikasitet më superior se sa ai i Morfinës në qetësimin e dhimbjes (efektin analgjezik).
  25. 25. 24 Struktura e Morfinës Efektet farmakologjike kryesore të morfinës vijnë si rezultat i ndërveprimit të saj me receptorët µ në SNQ dhe në aparatin tretës. Megjithëse relativisht selektive për receptorët µ, morfina në doza të mëdha mund të ndërveprojë edhe me receptorë të tjerë (δ, α adrenergjikë etj). Veprimet e morfinës jashtë SNQ dhe aparatit tretës me përjashtim të hipotensionit janë të një rëndësie të vogël. 4.1.Neurotransmetimi peptidergjik opioid Në vitin 1975, Hughes dhe Kasterlitz izoluan nga truri dy neuropeptide, që zotëronin disa nga efektet farmakologjike të morfinës dhe që konkuronin me të me një afinitet të lartë, për të njëjtat vende lidhëse receptoriale. Këto dy peptide ndryshojnë nga njëri tjetri vetëm në aminoacidin karboksi fundor, që tek njëri është metionina (Met-enkefalina) dhe tek tjetri është leucina (Leu- enkefalina). Më pas familja e peptideve me aktivitet opioid u zgjerua më tej me zbulimin e peptideve të tjera dhe aktualisht kjo familje përbëhet nga 3 grupe peptidesh të koduara nga tre gene të vecanta. Nga përkthimi i m-ARN të formuar nga transkriptimi i këtyre geneve formohen 3 polipeptide prekursore: 1. Pre-pro-opiomelanokortina (POMC) 2. Pre-pro-enkefalina 3. Pre-pro-endorfina.
  26. 26. 25 Me anën e proceseve të ndryshme të endoproteolizës nga POMC mund të marrin origjinën një numër shumë i madh peptidesh (deri në 23) shumë nga të cilët nuk zotërojnë veti opioide, por janë të ngjashme me ATCH ose MSH. Peptidet opioide, që e marrin origjinën nga POMC dhe që gjenden në neuronet e SNQ përfaqësohen kryesisht nga β- endorfina. Prekursori pre-pro- enkefalina përmban 6 kopje të Met-enkefalinës dhe një kopje të Leu-enkefalinës, të cilat përfaqësojnë edhe dy peptidet opioide aktive, që marrin origjinën nga ky prekursor. Së fundmi nga pre-pro-endorfina marrin origjinën Dinorfina A,B dhe α dhe β neuroendorfina. 4.2 Shpërndarja e peptideve Opioide në SNQ dhe jashtë tij Në SNQ β-endorfinat gjenden të lokalizuara kryesisht në nukleus arcuatus dhe në nukleustrakti salitari. Ato gjenden edhe në n. paraventrikularis të hipotalamusit, n. accumbens në talamus medialis, në substancën gri e periquaduktit (SGP), amigdalea, locus ceruleus dhe në formacionin retikular ponto- bulbar. Β- endorfina prodhohet edhe në disa organe periferike jashtë SNQ si psh: pankreas, mukoza gastrike (pars antrale), placenta, testikuj dhe pjesa medulare e surenales. Në SNQ enkefalinat gjenden kryesisht në interneuronet me akson të shkurtër të zonave që mendohet të luajnë rol në: a- perceptimin e dhimbjes (lamina I,II e medulës spinale, nukleus spinalis i N. trigeminus, SGP) b- modulimin e komportamentit afektiv (amigdala, hipokampi, lokus ceruleus, N. olfaktor, kortexi) c- modulimin e veprimtarisë motore (substantia nigra, nukleus caudatus) d- rregullimin e funksioneve të SN Vegjetativ (medula oblongata) e- rregullimin funksioneve endokrine (hipotalami) Shpërndarja e Dinorfinave në SNQ është mjaft e ngjashme me atë të enkefalinave megjithëse popullatat neuronale në të cilat ndodhen , në shumicën e rasteve janë të ndryshme.
  27. 27. 26 4.3 Receptorët opioidë Një veçori karakteristike e transmetimit peptidik opioid është se receptorët opioidë shpesh nuk ndodhen në nivelin e sinapsit në të cilin marrin pjesë mbaresat nervore që përmbajnë (dhe çlirojnë) ligandet peptidike opioide përkatëse. Nga anën tjetër granulat sekretore, që përmbajnë transmetitorët peptidikë, shpesh gjenden të përqëndruara në varikozitete aksonale pa lidhje (kontakt) sinaptike me ndonjë fije apo mbaresë nervore. Ekziston një mospërputhshmëri hapësinore midis vendit të çlirimit të peptidit dhe vendit të veprimit të tij. Në një situatë të tillë peptidit të sekretuar në hapësirën hapësirën intersticiale, i duhet të përshkojë largësi të konsiderueshme për të arritur receptor-in/ët e vet të cilët mund të ndodhen në distancë nga vendi i çlirimit. Si përfundim shohim se kemi të bëjmë me një formë të veçantë të transmetimit endokrin i quajtur Neurotransmetim Extrasinaptik ose Neurotransmetim Volum-Dipendent (NVD). Nga sa u tha më sipër del e qartë se për t’u realizuar çiftëzimi i nevojshëm ligand- receptor, që përbën bazën e transmetimit, duhet që peptidi të jetë shumë selektiv dhe të ketë afinitet të lartë për receptorin e vendosur në neuronet, që gjenden në distancë nga vendi i çlirimit të ligandës. Pikërisht shumëllojshmëria dhe numri i madh i neurotransmetuesve peptidikë dhe i receptorëve përkatës të tyre (në dallim nga neurotransmetimi jo-peptidik p.sh: kolinergjik) shpjegohet me domosdoshmërinë e ekzistencës së një selektiviteti të lartë për të realizuar transmetimin e informacionit në mënyrë specifike midis popullatave të ndryshme dhe të shumta të qelizave nervore. Ky tip i neurotransmetimit peptidergjik është në gjendje të realizojë komunikimin midis popullatave neuronale të vendosura në zona të SNQ larg njëra –tjetrës, aktiviteti bioelektrik i të cilave duhet të bashkërendohet. Receptorët opioidë ndahen në tre klasa madhore të emërtuara me emra µ (my), κ (kappa) dhe δ (delta). Secila prej tyre përbëhet nga dy ose më shumë nëntipe receptorësh p.sh: µ1 dhe µ2; κ1, κ2 dhe κ3 etj. Ngashmëria midis këtyre receptorëve arrin deri në 60%. Profili farmakologjik, efektet farmakologjike të ndërmjetësuara nga secili receptor është i ndryshëm.
  28. 28. 27 4.4 Shpërndarja e receptorëve opioidë në SNQ Në SNQ, këto receptorë gjenden kryesisht: 1) Trungu i trurit : receptorët opioidë (RO) implikohen në : funksioni respirator, kolla, nauze, të vjella, TA, diametrin pupilar, kontrollin e sekrecionit gastrik. 2) Talami medial: marrin pjesë në transmetimin e dhimbjeve të thella të keq-lokalizuara dhe të influencuara nga emocionet. 3) Medula spinale: marrin pjesë në realizimin e sistemit “Portë” të kontrollit të dhimbjes. 4) Hipotalamus : sekretimi neuroendokrin 5) Sistemi limfatik : komportamenti emocional. Pjesa më e madhe e opiateve, që përdoren në praktikën mjekësore janë relativisht selektive për receptorët e klasës µ gjë që reflekton ngjashmërinë e tyre me morfinën (fillimisht këta receptorë u quajtën µ pikërisht falë afinitetit të tyre për morfinën). Është e rëndësishme të theksohet se barnat të cilët të administruar në doza standarte janë relativisht selektive për një receptor, kur jepen në doza të mëdha mund të ndërveprojnë edhe me receptorë të tjerë gjë që mund të çojë në ndryshime të profilit farmakologjik të këtyre barnave. Disa barna, sidomos ato që sillen si agonist/antagonistë, ndërveprojnë më shumë se një klasë receptorësh edhe kur jepen me dozat e zakonshme klinike. Këto barna paraqesin interes të veçantë pasi ato mbi një receptor veprojnë si agonistë, ndërsa mbi një tjetër si antagonistë. Të gjithë receptorët opioidë i përkasin superfamiljes së receptorëve të çiftuar me një proteinë G (kryesisht proteine Gi). Aktivizimi i kësaj proteine çon në inhibimin e aktivitetit të adenilatciklazës gjë që reflektohet më tej në uljen e përqëndrimit intraqelizor të AMPc. Megjithatë, në disa zona cerebrale (bulbi olfaktor dhe zona limbike), aktivizimi i receptorëve δ dhe µ çon në një rritje të prodhimit të AMPc. Nëpërmjet këtyre çiftimeve transduksionale receptorët opioidë kontrollojnë aktivitetin e kanaleve jonike:
  29. 29. 28 - aktivizimi i receptorëve κ con në inhibimin e aktivitetit të disa kanaleve për jonin Ca2+ . - aktivizimi i receptorëve µ dhe δ rritin përshkueshmërinë e kanalev për K+ (të ndjeshëm ndaj glibenklamidit) Tablele 4. Aktiviteti i opioideve në nëntipat e receptorëve Substanca Receptorët my(µ) Receptorët delta (δ) Receptorët kappa (κ) Peptidet opiode Enkefalinat Agonist Agonist β- enkefalinat Agonist Agonist Dynorfina Agonist i dobët Agonist Agonist Kodeina Agonist i dobët Agonist i dobët Etorphina Agonist Agonist Agonist Fentanyl Agonist Meperidina Agonist Metadoni Agonist Morfina Agonist Agonist i dobët Agonist i dobët Agonist-Antagonist Buprenorfina Agonist të pjesshëm Dezocina Agonist Agonist
  30. 30. 29 të pjesshëm Nalbufina Antagonist Pentazocina Antagonist ose agonist i pjesshëm Agonist Antagonistët Naloksoni Antagonist Antagonist Antagonist Opioidet mund të veprojnë edhe direkt mbi kanalet jonike, nëpërmjet një proteine G të çiftuar me to, efekt që realizohet pa pjesmarjen e ndonjë mesazheri sekondar. Me këtë me kanizëm ato veprojnë mbi kanlet e Ca2+ voltazh-dependente dhe të K+ (futje e kaliumit në qelizë) dhe nga kufizimi i futjes së Ca2+ në qelizë si pasojë e bllokimit të çlirimit të besueshëm për shpjegimin e bllokimit të çlirimit të neurotransmetimit të dhimbjes. 4.5 Agonistët dhe Antagonistët e Receptorëve Opioidë Opioidet ndryshojnë nga njëri-tjetri jo vetëm nga specifiteti i bashkëveprimit me receptorët opioidë, por edhe përsa i përket efikasitetit që ato demonstrojnë mbi secilin prej tipave të këtyre receptorëve. Kështu p.sh; disa barna veprojnë si agonistë mbi nje tip receptori, ndërkohë që mbi një tip tjetër receptori sillen si antagonistë apo si agonistë të pjesshëm. Bazuar në këto diferenca mbi efikasitetin e barnave opioidë, i ndajmë këto të fundit në tre grupe kryesore: I) Agonistët e pastër. Ky grup përfshin pjesën më të madhe të barnave të ngjashme me morfinën. Të gjitha këto barna kanë një afinitet të lartë për receptorët µ (my) ndërkohë që afiniteti i tyre për receptorët κ ( kappa) dhe δ (delta) varion nga njëri bar tek tjetri. Disa nga barnat e këtij grupi si p.sh: Codeina, Methadone dhe Dextropropoxyphene, shpesh konsiderohen si agonistë të dobët meqenëse efektet e tyre maksimale janë shumë më të dobëta sesa ato të morfinës dhe nuk shkaktojnë dipendencë. Në këtë grup bëjnë pjesë: Morfina, Meperidina, Metadone, Fentanyl, Heroina, Dextropropoxifen, Codeina, Levorfanol.
  31. 31. 30 II) Agonistët e Pjesshëm dhe Opioidët me veprim të përzier agonist/antagonist Ky grup përfaqësohet nga Nalorfina dhe Pentazocina. Kështu p.sh: Pentazocina sillet si antagoniste mbi receptorët µ dhe si agonistë të pjesshëm mbi receptorët κ dhe δ. Shumica e barnave të këtij grupi mund të shkaktojnë disfori në vend të euforisë, efekt ky që i atribuohet bashkëveprimit me receptorët δ. Barna të tjerë të këtij grupi janë: Butorfanol, Nalbufine, Buprenorfine etj. III) Antagonistët Këto barna janë të afta të bllokojnë efektet e opiateve , por vetë nuk janë në gjendje të shkaktojë asnjë efekt. Përfaqësues i këtij grupi janë : Naloxon dhe Naltrexon. 4.6 Efektet në sistemin nervor qendror 1. Analgjezia Morfina është e efektshme në qetësimin e dhimbjeve akute dhe kronike. Dhimbjet e vazhdueshme dhe “të shurdhëta”, qetësohen në mënyrë më të efekshme se sa dhimbjet e mprehta e interminente, por megjithatë e përdorur në doza të larta, morfina mund t’i qetësojë edhe dhimbjet e forta që shoqerojnë kolikat renale dhe biliare. Morfina në përgjithësi nuk përdoret për qetësimin e dhimbjeve me origjinë neuropatike si p.sh: Neuralgjia Trigeminale, dhimbjet e gjymtyrës “Fantazmë” etj, sepse për lehtësimin e këtyre lloj dhimbjesh duhet të përdoren doza shumë të mëdha. Përveç veprimit antinociceptiv morfina vepron edhe duke reduktuar komponentin afektiv të dhimbjes, gjë që bën që i sëmuri edhe në qoftë se vazhdon ta perceptojë dhimbjen e suporton shumë më mirë atë. Ky efekt vjen si rezultat i veprimit të Morfinës në nivel supraspinal, mundësisht duke përfshirë këtu edhe sistemin limbik, i cili kontribuon edhe në efektin euforizant të morfinës. Efekti analgjezik i Morfinës është relativisht selektiv, pasi ai arrihet pa dëmtuar apo modifikuar modalitetet e tjera sensore.
  32. 32. 31 Analgjezia e shkaktuar nga morfina shpjegohet me këto tre mekanizma kryesore: a) Inhibimi i clirimit të neurotransmetuesve (NT), Përfshirë këtu dhe substancën P, nga mbaresat e fijeve nervore aferente primare nëpërmjet ndërveprimit me Receptorët Opioide që ndodhen në këto mbaresa. (Inhibim Presinaptik). b) Inhibim Post-sinaptik i interneuroneve të Substancës Gri të medulës spinale dhe të neuroneve të traktit spinotalamik të cilat transmetojnë informacionin nociceptiv drejt qendrave më të larta në tru (talamus, nukeus retikularus para gjigandoqelizor). c) Rritje të aktivitetit të rrugëve të bulbospinale aminergjike zbritëse (sistemi inhibitor zbritës). Fijet e këtij sistemi ushtrojnë një efekt frenues mbi transmetimin e informacionit nociceptiv prej medulës spinale. Këtë veprim morfina dhe barnat e ngjashme me të e realizojnë duke ndërvepruar me receptorët κ (kappa), të vendosur në disa zona të tilla si: lënda gri periquaduktit, lokus ceruleus, nukleus, raphe magnus etj. Këto zona luajnë një rol themelor në funksionimin e sistemit inhibitor zbritës dhe nga ana tjetër janë shumë të pasura me neurone që përmbajnë enkefalina dhe receptorë opioidë. Përfundimisht, analgjezia e shkaktuar nga morfina është rezultat i veprimit të saj si në nivel spinal ashtu edhe supraspinal. 2. Euforia Morfina shkakton një ndienjë kënaqësie dhe mirëqenie. Ky efekt përbën një komponent të rëndësishëm të efektit analgjezik të morfinës. Kështu reduktohet dhe axhitimi dhe ankthi që shpesh shoqëron sëmundjet dhe lezionet e dhimbshme. Euforia e shkaktuar nga morfina varet në një shkallë të konsiderueshme nga rrethanat në të cilat ndodhet personi që merr morfinën. Në të sëmurët që ndodhen nën stres (ankth apo vuajtje nga ndonjë sëmundje), vërehet një efekt i dukshëm euforik, ndërsa në të sëmurët që vuajnë nga ndonjë dhimbje kronike janë mësuar me të, pra dhimbja qetësohet por nuk shkaktohet eufori. Duket se efekti euforik ndërmjetësohet nga receptorët µ (my) dhe normalisht balancohet nga disforia që shkaktohet nga aktivizimi i receptorëve κ (kappa). Rrjedhimisht barnat opioidë mund të shkaktojnë eufori në shkallë dhe intensitete të ndryshme. Kjo nuk ndodh me kodeinën dhe pentazocinën, ndërsa morfina shkakton disfori.
  33. 33. 32 3. Efektet të tjera mbi SNQ a) Dozat e larta të opiateve mund të shkaktojnë rigiditet muskulor. Rigiditeti i muskujve të toraksit mund të jetë ndonjëherë aq i theksuar sa të komprometojë respiracionin (p.sh: gjatë anestezisë me fentanyl). b) Barnat e grupit të morfinës alterojnë pikën në të cilën është vendosur ekuilibri i termostatit hipotalamik, duke shkaktuar një rritje të lehtë të temperaturës trupore. Alterimi i temperaturës trupore vjen edhe si pasojë e modulimit të kopartamentit konsumator. Kështu p.sh: agonistët e receptorëve µ frenojnë ndienjën e urisë dhe etjen, ndërsa agonistët e receptorëve κ i nxisin ato. c) Morfina inhibon çlirimin e GRH (gonadotropin–releasing hormone) dhe CRF (corticotropin releasing factor) nga hipotalami, duke çuar kështu në zvogëlimin e përqëndrimeve qarkulluese të LH, FSH, ACTH dhe β-endorfinës. Administrimi i agonistëve të receptorëve µ çon në rritjen e përqëndrimeve të prolaktinës në plazëm, mundësisht si pasojë e reduktimit të inhibimit dopaminergjik në këtë zonë. Agonistët e receptorëve κ inhibojnë çlirimin e ADH dhe çojnë në diurezë, ndërsa administrimi i agonistëve µ shkakton efekt antidiuretik. 4. Efekti frenues i frymëmarrjes Frenimi i frymëmarrjes i shkaktuar nga morfina vërehet edhe gjatë administrimit të saj në dozat normale dhe theksohet me rritjen progresive të dozës. Arresti respirator përbën shkakun më të shpeshtë të vdekjeve nga mbidozimi (overdose) i opiateve. Mekanizmi kryesor i frenimit të frymëmarrjes nga opiatet është ulja e ndjeshmërisë së qendrave respiratore të vendosura në trungun e trurit ndaj rritjes së presionit parcial të CO2 në gjak. Megjithatë qendrat respiratore vazhdojnë të jenë të ndjeshme ndaj impulseve nervore, që e marrin origjinën nga tensio- receptorët pulmonarë dhe kemioreceptorët vazalë, nëpërmjet substantia retikularis. Në kushte të tilla (p.sh: helmim nga opiatet) kontrolli i respiracionit rregullohet kryesisht nga presioni i O2 në gjak. Kur ky i fundit ulet në një farë niveli, kemioreceptorët vazalë dërgojnë impulse në qendrat e frymëmarrjes duke stimuluar kështu respiracionin. Me rritjen e oksigjenimit të gjakut presioni i O2 rritet dhe kemioreceptorët pushojnë së nxituri frymëmarrjen. Respiracioni dobësohet dhe cikli përsëritet. Ky është mekanizmi i mundshëm që shpjegon frymëmarrjen periodike dhe të çrregullt tek të intoksikuarit me opiate. Si rezultat i veprimit të opiateve frenohen të gjitha fazat e aktivitetit respirator.
  34. 34. 33 Pakësimi i vëllimit respirator i detyrohet kryesisht ngadalësimit të ritmit të frymëmarrjes, i cili në rast administrimi të dozave toksike mund të zbresë nga 18 deri në 3-4 frymëmarrje /minutë. Në mungesë të një disfunksioni pulmonar pre-ekzistues, frenimi respirator i shkaktuar nga dozat standarte të morfinës, rrallëherë përbën një problem klinik. Frenimi respirator nuk shoqërohet me frenim të qendrave medulare që kontrollojnë funksionin kardio-respirator. 5. Frenimi i refleksit të kollës Nuk ekziston lidhje midis frenimit të refleksit të kollës dhe frenimit të frymëmarrjes apo dhe efektit analgjezik të morfinës dhe barnave të ngjashëm më të. Kjo vjen ndoshta nga ndërmjetësimi i këtij efekti nga një tip receptori i ndryshëm nga ai që ndërmjetëson frenimin e frymëmarrjes dhe efektin analgjezik. Frenimi i refleksit të kollës shpjegohet, të paktën pjesërisht nga një veprim i drejtëpërdrejtë mbi qendrën e kollës në medulën oblongata. 6. Efekti nauzant dhe vomitiv (emetik) Nauzea dhe të vjellat janë efekte anësore, që vërehen në rreth 40% të pacientëve që marrrin morfinë dhe shkojnë paralel me efektin analgjezik. Këto dy efekte shkaktohen si pasojë e veprimit direkt të morfinës mbi kemioreceptorët e zonës Triger që ndodhen në area postrema të medulës (nxisin këto receptorë). 7. Miozis (ngushtim i pupilës) Morfina si dhe shumica e agonistëve κ dhe µ shkaktojnë ngushtim të pupilës si pasojë e një veprimi nxitës mbi n. parasimpatik (nukleusin okulomotor) që inervon pupilën. Mbas administrimit të dozave toksike të një agonisti κ, vërehet një miozë e theksuar dhe pupila bëhet si “majë gjilpëre”, gjë që është patognomotike për intoksikimin. Megjithatë në raste asfiksie pupila dilatohet shumë dhe bëhet midriatike. 8. Konvulsione Opiatet e tipeve të ndryshme japin konvulsione me karakteristika të ndryshme. Morfina dhe barnat e ngjashëm me të nxisin disa grupe neuronesh dhe vecanërisht qelizat piramidale të hypokampit. Efektet nxitëse vijnë ndoshta si rezultat i frenimit të clirimit të GABA nga interneuronet. My µ- agonistët shkaktojnë të njëjtin efekt. Megjithatë konvulsionet ndodhin përgjithësisht nga doza shumë të larta se ato që nevojiten për të dhënë analgjezi të thellë. Barnat antikonvulsive mund të mos jenë gjithmonë të aftë të kontrollojnë konvulsionet e induktuara nga opiatet.
  35. 35. 34 9. Efektet mbi traktin gastro-intestinal. 1) Morfina shkakton njëkohësisht rritje të theksuar të tonusit të sfinkterëve dhe reduktim të motilitetit të shumë prej segmenteve të traktit gastro-inestinal gjë që rezulton në një konstipacion që ndonjëherë mund të jetë edhe i shkallës së rëndë (vonesë e pasazhit => rritje e absorbimit të ujit). 2) Morfina shkakton vonim të zbrazjes së stomakut, duke ngadalësuar kështu thithjen e barnave të administruara nga goja. 3) Rritje e presionit në rrugët biliare nga rritja e kontraktimit të vezikës urinare dhe ngushtimit të sfinkter Oddit. Pacientët me kolikë biliare, për shkak të gurëve mund të keqësohen (shtohet dhimbja) mbas marrjes së morfinës. Veprimi i morfinës në muskulaturën e lëmuar viscerale, probabilisht ndërmjetësohet nga pleksuset nervore intramurale meqenëse rritja e tonusit të këtyre muskujve reduktohet ose zhduket mbas administrimit të atropinës. Nga ana tjetër efekti i morfinës mbi këta muskuj ndërmjetësohet edhe nga një veprim qendror, duke qenë se injektimi intraventrikular i morfinës inhibon lëvizjet peristaltike gastro-intestinale. Morfina ushtron një efekt inhibitor mbi neuronet e pleksusit my enterik. Këtë efekt opiatet e realizojnë me anë të hiperpolarizimit të shkaktuar nga rritja e futjes së K+ në qelizë. Receptorët që marrin pjesë në këto efekte janë: µ(my) dhe κ (kappa). 10. Efekte të tjera Morfina cliron histaminën nga qelizat mastocitare me një mekanizëm që s’ka lidhje me receptorët opioidë. Ky clirim i histaminës mund të shkaktojë efekte lokale si urtikarie dhe kruarje në vendin e injektimit si dhe efekte sistemike bronko-konstriksion dhe hipotension. Opiatet e tjera me përjashtim të atyre shumë të ngjashëm me morfinën, nuk clirojnë histaminë. Hipotension dhe bradikardi vërehen në doza të mëdha të opiateve, ndoshta si pasojë e një veprimi qendror në medulë. Efektet në muskulaturën e lëmuar të uretereve, vezikës urinare dhe uterusit janë të lehta dhe të dobëta, megjithatë ndonjëherë mund të ndodhin edhe spazma. Efekt kompleks imunosupresor, mekanizmi i panjohur.
  36. 36. 35 Toleranca dhe dipendenca (vartësia) Me tolerancë kuptojmë nevojën e domosdoshme të rritjes së dozës për të marrë të njëjtin efekt farmakologjik me të njëjtin intensitet. Me fjalë të tjera, organizmi zhvillon tolerancë ndaj një bari të dhënë, atëherë kur me kalimin e kohës e njëjta dozë bari jep një efekt farmakologjik me intensitet gjithmonë e më të ulët. Toleranca ndaj opiateve zhvillohet shpejt dhe mund të demonstrohet me lehtësi. Toleranca fillon brenda 12-24 orëve të para të dhënies së morfinës. Toleranca përfshin: 1) efektin analgjezik 2) efektin euforik 3) frenimin e frymëmarrjes mdhe është më pak e shprehur ndaj 1) efektit konstipant 2) miozis Baza molekulare e tolerancës ndaj opiateve nuk njihet me saktësi, por megjithatë dihet që ky fenomen zhvillohet në nivelqelizor ku probabilisht vendin kryesor e zë desensibilizimi i receptorëve opioidë, i pa shoqëruar me ndryshime të rëndësishme të densitetit dhe afinitetit të tyre. Studimet eksperimentale kanë treguar se toleranca ndaj opiateve në nivel qelizor ndodh vetëm kur në qelizë realizohet ko-ekspresioni (shprehje gjenike) i genit që kodon për enzimën që fosforilon receptorin β- adrenergjik (βARK). Kjo enzimë është e aftë që nëpërmjet proceseve të fosforilimit të desensibilizojë një sërë receptorësh përfshi këtu dhe ato opioidë. βARK aktivizohet kur agonisti lidhet me receptorët. Aktivizimi i saj con në fosforilimin e mbetjeve serinë dhe treoninë të ansave receptoriale citoplazmatike (citozolike) që lidhen me proteinën G. Fosforilimi i këtye vendeve destabilizon kompleksin receptor –proteinë G dhe con kështu në desensibilizim të receptorit. Toleranca opioide nuk mund të shpjegohet dhe nuk lidhet as me reduktimin e afinitetit të opioideve për receptorët dhe as me “down” –rregullimin e tyre. Dipendenca (Vartësia) është një fenomen krejt i ndryshëm nga toleranca dhe i vështirë për t’u matur . Është e vështirë të përkufizohet saktë ky fenomen i cili përbëhet në vetvete nga dy komponentë të ndarë dhe të dallueshëm mirë nga njëri-tjetri:
  37. 37. 36 1) Dipendenca fizike 2) Dipendenca psikologjike Dipendenca (Vartësia) fizike karakterizohet nga Sindromi i Abstinencës që vërehet mbas ndërprerjes së menjëhershme të morfinës së marrë për një kohë të gjatë (administrimi kronik). Ky sindrom karakterizohet me irritabilitet të shtuar, rënie në peshë, sjellje jo normale, pupila të zgjeruara, ethe, djersë piloereksion, mornica, nauze, të vjella, diarre e me shenja të tjera të përgjithshme që imitojnë “gjendje gripale”. Morfina shkakton gjithashtu edhe një dipendencë të fortë psikologjike, e cila shprehet me dëshirën tepër të fuqishme për të marrë barin. Dipendenca rrallëherë ndodh në të sëmurët që marrin opioide për qëllime terapeutike analgjezike. Për të lehtësuar simptomat e abstinencës mund të përdoren agonistë më të dobët (të pjesshëm) të receptorëve µ me veprim të gjatë si përshembull: bupremorfina, metadone. Analgjezikët opioidë si kodeina, pentazocina, bupremorfina etj kanë më pak mundësi të shkaktojnë vartësi fizike dhe /ose psikologjike. Përthithja, shpërndarja dhe eliminimi Në përgjithësi opioidet thithen relativisht mirë nga trakti gastro-intestinal. Efekti i marrë mbas administrimit oral të një doze të caktuar morfine (dhe shumë opioideve të tjerë) është më i dobët se sa mbas administrimit parenteral të së njëjtës dozë. Kjo për shkak të variabilitetit të madh të humbjes që pëson gjatë kalimit të parë në hepar. Biodisponibiliteti i rrugës orale të morfinës është 25%. Mbas administrimit IV efekti i morfinës (si dhe i shumicës së opioideve) është i menjëhershëm , pas injektimit nënlëkurë efekti fillon pas 3 deri 5 minuta, jep efektin e plotë pas 1 ore dhe zgjat 3-4 orë. Megjithatë opiatet me tretshmëri më të madhe në yndyrna veprojnë më shpejt se sa morfina mbas administrimit subkutan për shkak të diferencave në ritmin e absorbimit dhe në shkallën e depërtimit në SNQ. Në përqëndrimet terapeutike rreth 1/3 e sasisë së morfinës në plazëm ndodhet në formën e lidhur me proteinat plazmatike. Megjithëse vendi kryesor i veprimit të morfinës është në SNQ, në të rriturit , vetëm një sasi e vogël e saj kalon barrieën hematoencefalike. Metabolizmi i morfinës realizohet kryesisht nëpërmjet glukurokonjugimit hepatit, rezultat i të cilit është formimi i metabolitëve aktive dhe inaktive të morfinës. Ekskretimi renal bëhet me anë të filtrimit glomenular. Vetëm një sasi shumë e vogël ekskretohet në formë të pandryshueshme. Ajo eliminohet kryesisht si morfinë-3 glukuronide.
  38. 38. 37 4.7 Barna dhe lëndë të ngjashme me morfinën Kodeina është një opiat natyror i ngjashëm me morfinën. Farmakokinetika. Kodeina absorbohet shumë shpejt nga trakti gastro-intestinal. Piku plazmatik arrihet pas 2 orësh nga administrimi dhe persiston 4-6 orë. T1/2 është 2 orë dhe ekskretohet nga veshka brenda 24 orëve. DL50 e kodeinës në minj është 300 mg/kg. Letaliteti akut i kodeinës është i ulët. Në dallim nga morfina ajo thithet më mirë nga goja dhe ka një biodisponibilitet më të madh (i nënshtrohet më pak metabolizmit gjatë kalimit të parë në hepar). Mbas thithjes nga goja, kodeina metabolizohet në hepar dhe eliminohet kryesisht me urinë në formë inaktive. Efektet. Zotëron të gjitha efektet e morfinës, por më të dobëta. Është e vlefshme për efektin frenues në qendrën e kollës, efektin analgjezik dhe antidiarreik. Potenca e saj është e sa 20% e potencës së morfinës. Afiniteti i saj për receptorët opioidë është i ulët dhe efekti analgjezik i detyrohet morfinës që formohet nga konversioni i saj. Efekti i saj analgjezik nuk rritet shumë edhe në qoftë se përdoren doza më të larta se ato standarde. Përdoren kryesisht si analgjezik oral për dhimbje të lehta si: dhimbje koke, shpine etj. Shpesh kombinohet me AIJS. Përdoret për qetësimin e kollës së thatë dhe irrituese. Frenimi i respiracionit nga Kodeina rrallëherë përbën problem në praktikën mjekësore. Shkakton konstipacion ndaj gjen përdorim në mjekimin e disa lloj diarresh në të rriturit. Një ndryshim i rëndësishëm nga morfina është se kodeina shkakton pak ose aspak eufori, por rrallëherë mund të shkaktojë dipendencë. Indikimet. Dhimbje të lehta deri mesatare (veprim analgjezik). Kombinohet mirë me paracetamolin ose aspirinën. Përdoret si antidiarreik. Përdoret në qetësimin e kollës së thatë, irrituese dhe jo produktive. Kundërindikimet. Kundërindikohet në pacientët me ileus paralitik Hipersensibilitet ndaj kodeinës. Në patologji të rënda pulmonare si astma, obstruksioni i rrugëve të frymëmarrjes. Në insuficiencën hepatike dhe kujdes me pacientët me patologji të rrugëve biliare. Në fëmijët e vegjël. Në kollën produktive.
  39. 39. 38 Efektet anësore. Më i rëndësishmi është frenimi i frymëmarrjes (ndodh në të moshuarit, kur përdoret dozë e madhe apo kombinohet me frenues të SNQ si: benzodiazepina, somniferë, metadon, alkool etj.) Në SNQ jep konfuzion, frenim të aktivitetit të SNQ, nervozizëm, ankth, eufori. Në sistemin gastro-intestinal jep nauze, të vjella, konstipacion. Në sistemin kardiovaskular jep bradikardi ose takikardi sinusale, palpitacione, sinkop. Të evitohet përdorimi në shtatëzani. Ndërveprimet. Nuk duhet përdorur bashkë me sedativë, antihistaminikë dhe alkool. Heroina (Diamorfina) prodhohet nga morfina nga acetilimi i dy grupeve hidroxil. Nga ana farmakologjike është e ngjashme me morfinën. Dallon nga ajo se është më e tretshme në yndyrna dhe konsiderohet më pak emetike. Meperidina dhe derivatet e saj. Përdoret kryesisht për analgjezi. Ajo nuk përdoret për trajtimin e kollës dhe diarresë. Propoxifene. Bar me profil farmakologjik shumë të ngjashëm me kodeinën. Difenoxilat dhe Loperamide (Imodium). Vepron në receptorët intestinalë, por nuk thithet. Përdoren në trajtimin e diarresë në të rritur. Fentayl, Sufentanyl, Alfentanyl, Remifentanyl janë nxitës të fuqishëm të receptorëve µ. Fentanyli konsiderohet të jetë 80- 100 herë më i fuqishëm se morfina në lidhje me efektin analgjezik. Janë barna me kohëzgjatje të shkurtër të veprimit sidomos Remifentanyli. Përdorimi kryesor i tyre është në anestezi ku ato mund të jepen edhe me rrugë intratekale. Fentanyli është përdorur edhe për trajtimin e dhimbjeve postoperatore. Metadone është preparat sintetik, nxitës i receptorëve µ, hidro dhe liposolubël dhe akumulohet duke treguar një efekt të qëndrueshëm në fazën përfundimtare të eliminimit.Veprimi i tij zgjat më shumë se ai i morfinës dhe i heroinës dhe kjo e bën atë të vlefshëm për detoksifikim (ndaj opioideve), për frenimin e simptomave të abstinencës dhe për qetësimin e dhimbjeve. Gjatë trajtimit të dipendencës opioide me metadon mund të ketë raste vdekjesh nga efektet anësore pulmonare ose kardiake të vetë metadonit ose nga ndërveprimi me barna të tjerë. Në fillim të mjekimit me metadon ka shumë rëndësi dozimi dhe mënyra e dhënies dhe duhet
  40. 40. 39 shmangur rreziku i akumulimit. Kur fillohet mjekimi me metadon, i sëmuri nuk duhet të përdorë pije alkoolike ose të shtojë me iniciativën e tij barna të tjera frenuese për SNQ, sepse mund të ndodhë frenim i qendrës së frymëmarrjes. Piku i efektit frenues mbi qendrën e frymëmarrjes ndodh më vonë dhe zgjat më shumë se efekti analgjezik, vecanërisht në fillim të mjekimit. Këto karakteristika kinetike mund të jenë shkak për gabim të dozimit të barit nga ana e mjekut. Metadoni me doza të larta zgjat intervalin QT dhe mund të shkaktojë aritmi ventrikulare të tipit të torsadës së majës (torsades de pointes). Efektet e padëshiruara Morfina dhe barnat e ngjashme me të shkaktojnë frenimin e frymëmarrjes, nauze, të vjella, marrje mendsh, mjegullim mendor, disfori, prurit, konstipacion, rritje të presionit në traktin biliar, retension urinar dhe hipotension. Në ndjeshmërinë ndaj këtyre barnave ndikojnë një sërë faktorësh përfshi këtu edhe integritetin e barrierës hematoencefalike, p.sh: marrja e morfinës nga një grua shtatzënë , përpara lindjes mund të shkaktojë frenim të frymëmarrjes te i porsalinduri, megjithëse tek nëna mund të mos e ketë shkaktuar një efekt të tillë të dukshëm. Të gjithë opioidet metabolizohen nga hepari ndaj duhet kujdes, kur ato jepen në të sëmurët me patologji hepatike. Gjithashtu këto barna duhet të përdoren me kujdes në personat me kompromentim të funksionit, si p.sh: ata me enfizemë, kifoskoliozë , obezitet të rëndë etj. 4.8 Përdorimet terapeutike 1. Si Analgjezik, në dhimbjet e forta akute, për të shmangur rrezikun e shokut nga dhimbja si infarkti akut i miokardit, fraktura, djegie. Zgjedhja e barit dhe rrugës së administrimit bazohet në natyrën dhe kohëzgjatjen e dhimbjes. Në përgjithësi dhimbjet e forta akute (trauma, djegie, dhimbje post-operatore) trajtohen me opiate të fuqishëm (si morfinë, fentanyl) të dhënë me rrugë parenterale. Dhimbja inflamatore me intensitet të lehtë deri mesatar (p.sh: artrit) trajtohet me AIJS. Terapia mund të përforcohet duke dhënë me rrugë orale opiate të dobëta si p.sh: kodeinë. Dhimbjet e forta kronike si p.sh; ato me origjinë nga proceset malinje trajtohen me opiate të fuqishëm të dhënë nga goja, epidural, intratekal, subkutan. Dhimbjet neuropatike kronike shpesh nuk i përgjigjen opiateve dhe qetësohen me antidepresivë triciklikë (amitriptilina). 2. Si Antitusiv. Përdoren për qetësimin vetëm të kollës së thatë , pa sputum.
  41. 41. 40 3. Për të lehtësuar dispnenë që shoqëron insuficiencën ventrikulare akute të majtë dhe edemën pulmonare. Përgjigja ndaj morfinës (IV) është shumë e shpejtë. Mekanizmi ka të bëjë me pakësimin e frekuencës respiratore, me reduktimin e perceptimit të vështirësisë respiratore dhe të ankthit që lidhet me të, ashtu sikurse edhe nga ulja e parangarkesës dhe postngarkesës së zemrës (nga ulja e rezistencave vaskulare periferike). 4. Si Konstipant (antidiarreik). Diarrea e cdo lloj natyre mund të kontrollohet me opioid analgjezik, por në qoftë se diarrea lidhet me infeksionin një përdorim i tillë nuk është i favorshëm. Për një kohë të gjatë për të kontrolluar diarrenë, është përdorur opiumi, por vitet e fundit janë prodhuar preparate sintetike me efekt më selektiv në traktin gastro-intestinal. p.sh: difenoksylat, loperamide. 5. Aplikimi në anestezi. Opioidet janë përdorur shpesh si premedikim përpara anestezisë dhe kirurgjisë për arsye të cilësive të tyre sedative aksiolitike dhe analgjezike. Opioidët janë përdorur gjithashtu gjatë operacioneve bashkë me agjentë të tjerë anestezikë dhe në doza të mëdha p.sh: 1 deri 3 mg/ kg morfinë dhe gjithashtu janë përdorur si agjentë anestezikë primarë, sidomos në kirurgjinë kardiovaskulare dhe në ndërhyrje të tjera kirurgjikale ku kërkohet që efekti frenues kardiak të jetë minimal. Në të tilla situata asistenca respiratore mekanike është e domosdoshme. Opioidet mund të përdoren gjithashtu edhe në anestezinë lokale nëpërmjet administrimit epidural ose subaraknoidal. Ky aplikim mbështetet në faktin se ka edhe një komponent të veprimit të opioidit dhe në brinjën e pasme laterale të kordës spinale, ku ka shumë receptorë opioidë. Një numër studimesh kanë treguar se nëpërmjet administrimit epidural të 3 deri 5 mg morfinë, e ndjekur kjo nga një infuzion përmes një kateteri të vendosur në hapësirën epidurale mund të arrihet një efekt analgjezik i zgjatur dhe me efekte minimale anësore. Në fillim është menduar se aplikimi epidural i opioideve mund të sjellë analgjezi në mënyrë selektive pa dëmtuar funksionin motor autonomik ose sensor. Megjithatë depresioni respirator ndodh edhe pas injektimit të medikamentit në hapësirën epidurale. Si antagonist në këto raste përdoret nalokson.
  42. 42. 41 4.9 Kundërindikimet dhe kujdesi 1. Përdorimi i agonistëve të mirfilltë me agonistë- antagonistë miks. Ky kombinim duhet evituar ose duhet bërë me shumë kujdes. P.sh.kur një agonist-antagonist miks si pentazocina i jepet një pacienti që merr agonistë, p.sh: morfinë është e mundur ulja e efektit analgjezik dhe ndoshta dhe nxitja e një gjendje abstinence. 2. Përdorimi në pacientët me trauma të kokës. Modifikimi i nivelit të koshiencës, dhe të vjellat vështirësojnë vlerësimin klinik të dekursit të sëmundjes. Vec kësaj mund të frenojë më tej qendrën e frymëmarrjes dhe të rrisë presionin e rritur endokranial. Grumbullimi i CO2 i shkaktuar nga depresioni respirator sjell vazodilatacion cerebral: në pacientët me presion intrakranial të rritur dhe kjo mund të cojë në ndryshime fatale në funksionimin e trurit. 3. Përdorimi gjatë shtatëzanisë. Në gratë shtazëna, të cilat përdorin opioide në mënyrë të vazhdueshme, fetusi bëhet dipendent fizik dhe manifeston simptoma të abstinencës në periudhën e hershme të paslindjes . Një dozë e vogël heroine deri në 6 mg mund të shkaktojë një sindrom të lehtë të abstinencës tek fëmijët, ndërsa dyfishi i kësaj doze shkakton simptoma të rënda duke përfshirë ngacmueshmëri, të qara me dënesë, diarre dhe konvulsione. Anamneza dhe një ekzaminim fizik i kujdesshëm mund të na ndihmojë në njohjen e problemit. Trajtimi fillestar i neonatit mund të konsistojë në dhënien e paregoric 0.12-0.24 ml/kg nga goja. 4. Përdorimi në pacientët me dëmtime të funksionit pulmonar. Në rastet me rezervë respiratore në kufi, cilësitë frenuese të opioideve mund të shkaktojnë insuficiencë respiratore akute. 5. Përdorimi në pacientët me dëmtim të funksionit hepatik ose renal. Përdorimi i tyre në pacientë në gjendje kome pre-hepatike është një pikëpyetje. Gjysmëjeta e opioideve zgjatet në pacientët me funksion renal të dëmtuar, prandajnë këto raste duhet ulur doza. 6. Përdorimi në pacientët me sëmundje endokrine. Pacientët me insuficiencë adrenale dhe ato me hipotiroidizëm mund të kenë përgjigje të ekzagjeruar dhe të zgjatur ndaj opioideve.
  43. 43. 42 4.10 Ndërveprimi i opiateve me barna të tjera Me sedativo –hipnotikët: Shtohet rreziku i frenimit të SNQ dhe frenimi i frymëmarrjes. Me trankuilizantët dhe antipsikotikët: Shtohet efekti qetësues, efektet antimuskarinike dhe veprimi alfabllokues. Me frenuesit e monoaminoksidazës: Përbën një kundërindikim relativ për rrezikun e hipotensionit dhe hiper-pireksisë. 4.11 Antagonistët morfinikë Në kushte normale këto barna nuk shfaqin asnjë efekt farmakologjik (pra nuk kanë efikasitet). Veprimet e tyre bëhen të dukshme vetëm atëherë kur ato administrohen në subjekte tek të cilët ekziston paraprakisht një rritje e aktivitetit të sistemit transmetues peptinergjik (peptidet opioide endogjene) apo në subjektet të para- mjekuar me agonistë të receptorëve opioidë. Efektet farmakologjike të këtyre barnave të përdorur në këto raste varen nga: - Profili farmakologjik i agonistit të përdorur, dhe - Shkalla e dipendencës fizike të zhvilluar ndaj agonistit. Nalorfina. Është i pari antagonist specifik i zbuluar, të cilit i detyrohet zbulimi i receptorëve opioidë. Nalorfina nuk është një antagonist kompetitiv i pastër. Nalorfina antagonizon shumicën e efekteve të morfinës (analgjezinë, frenimin e respiracionit etj.) dhe në përqëndrime të vogla duket se ky antagonizëm është kompetitiv. Nga ana tjetër, në përqëndrime të larta nalorfina sillet si analgjezik dhe imiton efektet e morfinës. Këto efekte reflektojnë ndoshta një veprim antagonist mbi receptorët µ, të shoqëruar me një agonizëm parcial mbi receptorët κ. Naloksoni. Është i pari antagonist i pastër me afinitet të lartë për të tre klasat e receptorëve. Antagonizon efektet e morfinës ashtu edhe të opiateve me veprim të përzier (pentazocina). Përdorimi kryesor i naloksonit është trajtimi i frenimit të frymëmarrjes të shkaktuar nga mbidozimi i opioideve dhe ndonjëherë për të konvertuar efektin e analgjezikëve opioidë, të përdorur gjatë lindjes, mbi frymëmarrjen e neonatit. Zakonisht përdoret intravenoz dhe efekti është i menjëhershëm. Precipiton sindromin e abstinencës në morfinomanët. Naltreksone. Është i ngjashëm me naloksonin, por ka efekt më të zgjatur në kohë (t1/2= 10 orë). Përdoret për të parandaluar rifillimin e drogimit nga personat që i nënshtrohen detoksifikimit.
  44. 44. 43 5.0 Vlerësimi dhe menaxhimi i efekteve anësore të opioideve në kujdesin paliativ Opioidët janë përdorur si analgjezikë të paktën 4000 vjet para Krishtit dhe efektet anësore të përbashkëta të tilla si sedacioni, nauzea dhe konstipacioni janë ditur për një kohë të gjatë. Për gjatë 20 viteve të fundit përdorimi i opioideve për lehtësimin e simptomave është rritur në mënyrë të ndjeshme në vendet e zhvilluara. Në shumë vende opioidet po paraqiten në fazat e para dhe po përdoren në doza të larta në kujdesin paliativ. Kjo rritje e përshtatshme në përdorimin e opioideve e shoqëruar me vigjilencë të rritur ka rezultuar në rritjen e zbulimit të disa efekteve anësore të paidentifikuara më parë. Spektri i efekteve neurotoksike anësore është më i njohuri ndër to. Njohuritë e shtuara dhe identifikimi i efekteve anësore të opioideve ka çuar në zhvillimin dhe përmirësimin e strategjive të menaxhimit për trajtimin e këtyre efekteve të padëshiruara. Në vitet e fundit me shtimin e përdorimit afatgjatë të opioideve siç është në situatat e dhimbjes kronike jo malinje, efektet në përdorimin e zgjatur në sistemin endokrin dhe imun, janë gjithnjë e më shumë duke u njohur dhe duke u studiuar.Rëndësia klinike e këtyre efekteve për pacientët e kujdesit paliativ nuk është akoma e qartë. 5.1 Nauze (të përzierat) dhe të vjellat Nauzea dhe të vjellat janë të zakonshme pasi një opioid është filluar ose pasi është rritur doza. Në shumicën e pacientëve këto i përgjigjen mirë barnave antiemetikë dhe zhduken në mënyrë spontane pas 3 ose 4 ditësh.
  45. 45. 44 Tabela 5. Efektet anësore të opioidëve Të njohura me kohë Të njohura kohët e fundit Nauze / Të vjella Neurotoksicitet i shkaktuar nga opiodët: Sedacion Sedacion i fortë Depresion respirator Pamjaftueshmëri kognitive/ delire Konstipacion Konvulsione mioklonike/grand mal Edema pulmonare jo kardiogjenike Haluçinacione Pruritis Hiperalgjezi Retension urinar Efekte të sistemit imun Alergji Efekte endokrine (hipopitutiarizëm, hipogonadizëm) Nganjëherë pacientët kanë nauze të fortë dhe kronike; kjo mund të bëhet më e pritshme në pacientë që marrin doza të larta të opioidesh. Opioidet mund të shkaktojnë nauze me disa lloje mekanizmash duke përfshirë stimulimin e zonës triger kemoreceptore ose qendrën e te vjellave, gastroparezën dhe konstipacionin. Vlerësimi Shkaqet e nauzesë dhe të vjellave në pacientët, të cilët marrin kujdesin paliativ, janë të shumta dhe shpesh etiologjia është shumë faktoriale në një pacient të caktuar. Prandaj në vlerësimin e këtyre simptomave duhet të merren parasysh si kontribues te tjerë të fuqishëm. Tabela 6. përmbledh të dhënat e zakonshme të nauzesë në pacientët me kancer. Prania e simptomave të tjera , të tilla si konstipacioni, dhimbja abdominale dhe distensioni mund të na ndihmojnë për të gjetur shkakun e vërtetë.
  46. 46. 45 Tabela 6. Shkaktarë të mundshëm të nauzesë në pacientë me kancer Menaxhimi Mjekimi me antiemetikë duhet të jetë i disponueshëm për pacientët që fillojnë terapinë me opioideve ose për ata të cilëve iu është rritur doza. Një numër barnash të ndryshme antiemetike mund të përdoren për të trajtuar efektivisht nauzenë dhe të vjellat të shkaktuar nga opioidët në pacientët e kujdesit paliativ.Këto përfshijnë agjentë prokinetikë të tillë si metoklopramidi dhe barna me veprim në Sistemin Nervor Qendror (SNQ) siç janë: haloperidoli, levopromazina dhe ciklizina. Agjentët antiemetikë me veprim qendror në SNQ kanë potencial për të shkaktuar efekte anësore siç është sedacioni (qetësimi) që mund t’i shtojë opioideve toksicitetin tek disa pacientë. Kortikosteroidet kane efekte antiemetike; ka të dhëna që shtimi i kortikosteroidëve mund të përmirësojë nauzetë dhe të vjellat tek pacientët në të cilët nuk i përgjigjen fillimisht agjentëve prokinetikë. Faktorë të tjerë që mendohet që kontribuojnë tek nauzetë e të vjellat dhe se duhet të korrigjohen është konstipacioni. Konstipacioni, i cili shpesh bashkëekziston në këto pacientë, duhet të trajtohet, si dhe duhen korrigjuar anomalitë metabolike dhe barna të tjerë të cilët mund të kontribuojnë duhen pakësuar ose ndërprerë nëse është e mundur. Komplikacionet e kancerit Trajtimet simptomatike dhe ato që ndryshojnë sëmundjen Probleme të tjera Anormaliteti metabolik Kemioterapi radioterapi Sëmundje të ulcerës peptike (psh. hiperkalcemi) Opioidët Ankthi Bllokime intestinale Barna të tjera Konstipacioni Simptoma të pakontrolluara (dhimbje) Rritje të presionit intrakranial
  47. 47. 46 5.2 Sedacioni (qetësimi) Sedacioni zakonisht ndodh pas fillimit të opioideve dhe mund të shfaqet pas rritjeve domethënëse të dozës. Në shumicën e pacientëve kjo ndodh pas disa ditësh mjekimi. Në disa pacientë me dhimbje të forta, përgjumja gjatë ditëve të para të trajtimit ose pas rritjes së një doze thjesht mund të reflektojë rritjen e komoditetit (rehatisë) pas ditësh pa gjumë nga dhimbja sesa një përgjumje të vërtetë. Në një përqindje të vogël pacientësh doza e nevojshme e opioidit për kontrollin e simptomës shkakton sedacion të mjaftueshëm. Sedacioni është gjithashtu një veçori e neurotoksicitetit të shkaktuar nga opioidet. Vlerësimi Ka shumë shkaqe të mundshme të sedacionit, në pacientët me kancer të avancuar. (Tabela 7). Në vlerësimim e sedacionit duhen të marrë parasysh këto kontribues të mundshëm. Është e zakonshme që disa faktorë të jenë të pranishëm në një pacient të caktuar. Kontribuesit e mundshëm të sedacionit në pacientët me kancer të avancuar  Barnat opioidë dhe metabolitët e tyre  Anormalitetet metabolike (psh.hiperkalcemi, hiponatremia)  Dëmtimet renale dhe hepatike  Dehidrimi  Sedativët e SNQ (psh. antidepresivët triciklikë, benzodiazepinat, alkooli)  Barna të tjera (psh. Barnat antiinflamatore josteroide [AIJS] që shkaktojnë dëmtime renale)  Përfshirja e kancerit në SNQ  Infeksionet Tabela 7. Kontribuesit e mundshëm të sedacionit në pacientë me kancer të avancuar
  48. 48. 47 Menaxhimi Nëse sedacioni është i pranishëm dhe lehtësimi i dhimbjes është i mirë, mund të jetë e mundur që të pakësohet doza e opioidit. Kontribuesit e tjerë potencialë të sedacionit duhet të adresohen ku të jetë e mundur; ç’rregullimet metabolike dhe dehidratimi duhet të korrigjohen , infeksionet të trajtohen dhe përdorimi i barnave sedativë të zvogëlohet aty ku është e përshtatshme. Në pacientët ku ka sedacion të vazhdueshëm nga doza opioidësh të nevojshme për realizimin e kontrollit të dhimbjes, duhet të merret ne konsideratë masa analgjezike ndihmëse që të lejojë reduktimin e dozës së opioidit. Masa të tilla përfshijnë ndërhyrje farmakologjike dhe jo-farmakologjike. Ndërhyrjet farmakologjike përfshijnë përdorimin e AIJS, bifosfonateve, kortikosteroideve, antidepresivëve triciklikë ose antikonvulsivëve. Masat jofarmakologjike përfshijnë radioterapinë dhe blloqet nervore. Rrugët alternative të administrimit të analgjezikëve siç janë administrimi intratekal dhe epidural, gjithashtu mund të jenë të dobishëm për të lejuar ulje të konsiderueshme të dozave të opioideve. Nëse një pacient i cili kuptohet dukshëm që është i qetësuar, por vazhdon të ankohet se ka dhimbje, është e rëndësishme që të merret në konsideratë mundësia që ç’rregullimi shpirtëror ose psikologjik (somatizim) është duke kontribuar në shprehjen e tij të dhimbjes. Në këtë situatë rritja e mëtejshme e dozave të opioideve do të çojë në rritjen e efekteve anësore dhe nuk do të lehtësojë lehtësojë vuajtjen e pacientit. Nëse dyshohet për somatizim qasja e menaxhimit duhet të përfshijë këshillimin, trajtimin e ankthit ose depresionit shoqërues dhe reduktimin e dozave të opioideve. Shprehja e vuajtjeve psikosociale si simptomat fizike është identifikuar si një parashikues i pavarur i kontrollit të dobët të dhimbjeve në pacientët me kancer.
  49. 49. 48 Psikostimuluesit Në pacientët në cilët doza e opioidit që nevojitet për analgjezi rezulton në sedacion të vazhdueshëm mund të jetë e dobishme një provë e barnave psikostimulues. Ka të dhëna që psikostimuluesit mund të përmirësojnë funksionet njohëse dhe reduktojnë sedacionin në pacientët me kancer që marrin opioide. Për më tepër, përdorimi i psikostimuluesve mund të lejojë rritjen e dozave të opioideve dhe të përmirësojë analgjezinë në pacientët ku sedacioni kufizon nga dozën e opioidit që mund të përdoren. Psikostimuluesit kanë një numër efektesh të mundshme të pafavorshme duke përfshirë efektet anësore neurotoksike (të tilla si halucinacione, delir ose psikoza), duke ulur oreksin, dhe potencial për dipendencë. Përpara se të përshkruhen psikostimuluesit, duhet marrë me kujdes anamneza mjekësore për të përjashtuar ndonjë ç’rregullim psikiatrik. Kjo është e rëndësishme pasi stimuluesit kundërindikohen në pacientët me histori të halucinacioneve, delirit ose ç’rregullimeve paranoike (mosbesuese). Ata janë gjithashtu relativisht të kundërindikuar në personat me një histori të abuzimit të substancave ose te hipertensionit. Lloji dhe doza më e mirë e psikostimuluesit për trajtimin e sedacionit që shkaktojnë opioidet nuk është e përcaktuar. Metilfenidati është studiuar më i gjerësisht nga grupi i barnave për këtë indikim dhe zakonisht është filluar në një dozë prej 5 mg, dy herë në ditë. Një efekt i dobishëm është zakonisht i dukshëm brenda dy ditëve trajtimi dhe doza mund të rritet në 10 mg, dy herë në ditë. Rekomandohet administrimi në mëngjes dhe drekë në mënyrë që të zvogëlohen problemet e mundshme të gjumit. Kërkimi paraprak më i fundit ka hedhur dritë mbi një alternativë të mundshme psikostimuluesi për trajtimin e sedacionit të shkaktuar nga opioidet. Donepezil që është një frenues i kolinesterazës i përdorur në trajtimin e sëmundjes Aizheimer-it u gjet gjatë një studimi jo të verbër se reduktonte sedacionin dhe lodhjen nga dhimbjet e kancerit dhe sedacionin e shkaktuar nga opioidet. Një studim retrospektiv i 40 pacientëve që merrnin opioidë (kryesisht për dhimbjen nga kanceri) gjithashtu zbuloi një reduktim të sedacionit gjatë trajtimit me donepezil.
  50. 50. 49 Të ngarit e makinës dhe opioidet Opiodet kanë një fuqinë për të ndërhyrë në aftësinë e të ngarit të makinës duke dëmtuar aftësitë psikomotore dhe/ose funksionin njohës. Kohët e fundit, një rishikim i bazuar në të dhëna, i aftësive që lidhen me të ngarit e makinës në pacientët opioid vartës/tolerantë nxorrën si përfundim që pjesa më e madhe e studimeve të rishikuara nuk gjeti fakte për aftësi të dobësuara që lidhen me të ngarin e makinës. Gjithësesi, rishqyrtimi grupoi tre grupe popullatash të ndryshme të pacientëve që merrnin opioidë: pacientë ish-vartës ndaj opioidëve në programe trajtimi, pacientët me dhimbje kronike jomalinje dhe pacientët me dhimbje kronike të kancerit. Pjesa më e madhe e studimeve të rishqyrtuara u krye në popullatën me ish-vartës ndaj opioidëve e mëparshme dhe pati mungesë përputhjeje konkluzionesh të studimeve në pacientët me kancer. Në popullatën e kujdesit paliativ, situata është më e komplikuar. Sëmundja e pacientit ashtu si dhe mjekimet dhe trajtimet e tjera mund të kontribuojnë në dëmtimin e aftësive që janë konsideruar të jenë të rëndësishme për të ngarë makinën. Janë kryer një numër studimesh mbi funksionin njohës dhe aftësitë psikomotore në pacientët me kancer që kanë marrë opioide. Në disa studime, kur pacientët me kancer që merrnin opioide u krahasuan me subjektet e shëndetshëm, u zbulua se kishin kohë të zgjatur të reagimit të vazhdueshëm. Gjithësesi në studimet e bëra që krahasonin pacientët me kancer që merrnin doza opioidesh të forta me ato që nuk merrnin opioide doli që kishte disa të dhëna që të dyja grupet e popullatave kanë aftësi të njëjta psikomotore dhe njohëse. Kur të dyja këto grupe u krahasuan me grupin e subjekteve të shëndetshëm u gjetën disa ndryshime. Një studim që hetoi ndikimin e përdorimit të opioideve, dhimbjes dhe efektshmërisë mbi funksionin neurofiziologjik u gjet që edhe dhimbje dhe e efektshmëria ndikonin në testet neurofiziologjike; nuk doli që përdorimi afatgjatë i opioideve në vetvete të ndikonte negativisht në këto teste. Studime të kontrolluara të aftësive të të ngarit të makinës në pacientët me kancer që marrin opioidë nuk janë kryer . Informacion i mëtejshëm është i nevojshëm në këtë fushë. Në përgjithësi, pacientët me kancer që marrin opioidë duhet të këshillohen që aftësia e tyre për të ngarë makinën mund të pakësohet dhe ata nuk duhet të ngasin makinën, nëse ata ndjehen të përgjumur ose të qetësuar. Për më tepër, pacientët duhet të këshillohen që
  51. 51. 50 të shmangin të ngarit e makinës deri në 4-5 ditë pas fillimit të mjekimit me opioide ose pas rritjes së dozës. Ata gjithashtu duhet të informohen që medikamente të tjera të përdorura për të trajtuar simptomat mund të shkaktojnë sedacion dhe të këshillohen me mjekun e tyre përpara se të ngasin automjetin , nëse ata dyshojnë. Nëse ka ndonjë shqetësim në lidhje me aftësinë e pacientit për të ngarë makinën dhe pacienti është i shqetësuar për ngarjen e makinës, mund të jetë e përshtatshme që pacienti të këshillohet të bëjë testin e të ngarit të makinës. 5.3 Depresioni respirator Depresioni respirator është një efekt anësor fatal i fuqishëm i opioideve. Ai kryesisht ndodh në pacientët që nuk kanë marrë më parë opioidë të cilëve u është administruar nje tepricë doze opioidi. Megjithatë, në disa raste kjo mund të ndodhë në pacientët tolerantë ndaj opiaideve. Së pari, depresioni respirator mund të ndodhë kur ka reduktime të papritura në kërkesat për opioide, psh. pas një blloku neurolitik të suksesshëm që rezulton në reduktimin e dhimbjes. Është e rëndësishme t’i paraprihet kësaj situate të mundshme dhe prandaj të merret në konsideratë reduktimi i dozës së opioidit duke ndjekur çdo ndërhyrje që mund reduktojë ndjeshëm dhimbjen.
  52. 52. 51 Gjithashtu, mund të ndodhë pas ndryshimit të opioidit, veçanërisht kur kalohet në metadon. Depresioni respirator, gjithashtu është përshkruar në një pacient me dëmtime renale për shkak të grumbullimeve të metabolitit të morfinës. Menaxhimi përfshin reduktimin ose mosdhënien e dozës tjetër të rregullt të opiodit ose ndalimin përkohësisht të infuzionit që të lejohet reduktimi i niveleve plazmatike duke rifilluar më pas infuzionin me një më dozë të ulët. Sedacioni i shkaktuar nga opioidët në mungesë të depresionit respirator nuk është një indikim për të përdorur naloksonin. Naloksoni në këto pacientë mund të shkaktojë sindromën e mbylljes në vetevete dhe dhimbje të forta. Naloksoni jepet vetëm kur kemi depresion respirator, dmth një ritëm respirator < 8 frymëmarrje/minutë, nëse pacienti nuk është i gjallëruar dhe/ose cianotik. Figura 2 përmbledh përdorimin e naloksonit në depresionin respirator të shkaktuar prej opioideve. Naloksoni ka një gjysmëjetë më të shkurtër se sa pjesa më e madhe e opioideve, prandaj është e rëndësishme që të vëzhgohen pacientët me kujdes për një ose disa orë. Administrimi i mëtejshëm i naloksonit mund të jetë i nevojshëm nëse ritmi respirator bie ose nëse ndryshon gjendja klinike. Përmirëso ventilimin me oksigjen suplementar Hollo ampulën e naloxonit 0.4 mg me solucion fiziologjik deri në 10 ml Administro 0.5 ml (20µg) çdo 2 minuta derisa gjendja respiratore të jetë e kënaqshme Vëzhgo më tej ndryshimet në shpejtësinë e frymëmarrjes ose gjendjen klinike Shto doza plotësuese të naloxonit sipas nevojës Vendos kanulë intravenoze ose age flutur Figura 2. Udhëzime për përdorimin e përshtatshëm të naloksonit në depresionin respirator të shkaktuar nga opioidët bazuar në rekomandimet e Shoqatës Amerikanë të Dhimbjes
  53. 53. 52 5.4 Edema pulmonare jokardiogjene Edema pulmonare jokardiogjene është një efekt i rrallë që shkaktohet nga opioidet, i cila është raportuar kryesisht nga përdorimi i paligjshëm i opioideve. Kohët e fundit është raportuar në pacientët që marrin trajtim për dhimbje kanceroze. Në këtë kuadër edema është raportuar zakonisht në vijim të shkallëzimit të shpejtë të dozës së opioidit në ditët para shfaqjes së problemit. Pacientët zakonisht paraqiten me gjendje të akute të takipnesë dhe cianozës. Patofiziologjia e opioideve e edemës pulmonare jokardiogjene e shkaktuar nga opioidet nuk është qartësisht e kuptueshme. Vlerësimi Ekzaminimi fizik i pacientit zakonisht zbulon krepitacione (kërcitje) të dyanshme në mungesën e shenjave të tjera të insufiçencës kardiake. Radiografia e kraharorit mund të tregojë depërtime të dyanshme. Për të përjashtuar një shkak akut kardiak për simptomat duhet kryer një elektrokardiogramë. Një tregues i lartë i dyshimit është i nevojshëm për të vendosur diagnozën. Menaxhimi Në kuadrin e kujdesit paliativ me një qasje konservativ të menaxhimit kemi një vdekshmëri të lartë që shoqërohet me zhvillimin e ketij efekti anësor. Të dhënat për qasjen më të mirë të menaxhimit në këtë kuadër janë të pakta. Janë sugjeruar masa të tilla si reduktimi i dozave të opioideve dhe shmangia e faktorëve të mundshëm rëndues si mbihidratimi, terapia e tepërt me oksigjen dhe përdorimi i kortikosteroideve. Një zgjidhje është përpjekja për të reduktuar rrezikun e zhvillimit të edemës pulmonare jokardiogjene duke shmangur shkallëzimin e shpejtë të dozave të opioideve ku të jetë e mundur. Përdorimi i analgjezikëve ndihmës, administrimi i analgjezikëve epidural dhe intratekal dhe qarkullimi i opioideve janë të gjitha masa që mund të konsiderohen në rrethana ku kontrolli i dhimbjes është i pamjaftueshëm (i papërshtatshëm) dhe nevoja për opioideve është rritur shpejt.
  54. 54. 53 5.5 Retensioni urinar Opioidet mund të rrisin tonusin e muskujve të lëmuar duke rezultuar në rritjen e tonusit të sfinkterit. Retensioni urinar mund të rezultojë si rrjedhim i përdorimit të opioideve. Këto efekte anësore janë më të zakonshme në pacientët e moshuar dhe në ato që marrin opioidë intratekalë. Në pacientët të cilëve u shkaktohet retension urinar gjatë mjekimit me opioidë, duhet të konsiderohen edhe shkaqe të tjera të fuqishme të këtyre simptomave si përdorimi i njëkohshëm i antidepresivëve triciklikë, konstipacioni i theksuar, bllokimi i rrugëve të fshikëzës urinare dhe shtypja e pashmangshme e palcës kurrizore. Qasjet për menaxhimin përfshijnë ndryshimin e mënyrës së administrimit, ndryshimin e opioidit dhe përdorimin e një kateteri urinar. 5.6 Pruritus (të kruarit) Pruritus është një efekt anësor reativisht i zakonshëm pas administrimit intratekal dhe epidural të opioideve dhe është më pak i zakonshëm në administrimin oral. Mund të jetë një simptomë shumë shqetësuese për pacientë të caktuar. Patofiziologjia e opioideve që shkaktojnë pruritus nuk është akoma shumë e qartë; nuk duket se ka lidhje me çlirimin e histaminës. Shumë sëmundje të zakonshme për pacientët palliativë mund të shkaktojnë kruarje. Alternativat trajtuese për pruritusin e shkaktuar nga opioidet janë studiuar në pacientë që i nënshtrohen procedurave kirurgjike ose seksione cezariane me anestezi epidurale ose spinale dhe disa prej këtyre studimeve kanë hetuar mbi barnat profilaktikë më tepër sesa barnat trajtues. Ka të dhëna që mbështesin përdorimin e naloksonit, droperidolit , butorfanolit dhe ondasetronit për të parandaluar pruritusin e shkaktuar nga opioidët në kuadrin kirurgjik dhe obstetrik. Trajtimet që janë sygjeruar në kujdesin paliativ përfshijnë antagonistët e opioideve dhe ondasetronin. Përdorimi i antagonistëve të opioideve mund të ndikojë në antagonizmin e analgjezisë. Ndryshimi me një opioid tjetër alternativ është raportuar si shumë efektiv në raste individuale të raportuara.
  55. 55. 54 5.7 Reaksionet alergjike Reaksionet e mbindjeshmërisë ndaj opioideve duket se janë të rralla. Pacientët shpesh konsiderojnë efekte anësore të një mjekimi (p.sh: nauzeja, sedacioni) si një alergji; kështu që është e rëndësishme të kontrollohet se çfarë problemesh ka shkaktuar një mjekim specifik te një pacient i caktuar. Në rastin e efekteve anësore të opioideve pacientëve duhet t’i ofrohet siguri, shpjegim dhe trajtim i përshtatshëm. 5.8 Neurotoksiciteti i shkaktuar nga opioidët (opiod-induced neurotoxicity ose OIN) Neurotoksiciteti i shkaktuar nga opioidët është një sindromë e efekteve anësore neuropsikiatrike që shihet në terapinë me opioide. Kjo sindromë është përshkruar relativisht vetëm kohët e fundit. Sedacioni Sedacioni i shoqëruar me opioidët që shkaktojnë neurotoksicitet është i vazhdueshëm dhe i shpesh i fortë. Ai shpesh paraqitet me vecori të tilla siç janë: dëmtimi të funksionit kognitiv (njohës) dhe deliriumi. Sedacioni dhe menaxhimi i tij janë diskutuar dhe më parë. Dëmtimi kognitiv (njohes) dhe deliriumi (kllapia) Dëmtimi njohës dhe deliriumi janë veçori të zakonshme në pacientët me kancer. Megjithëse ka shumë shkaqe mundshme, përdorimi i opioidit është konsideruar të jetë një faktor kryesor. Niveli në të cilin opioidët e ndryshëm kontribuojnë në delirium nuk është studjuar mirë. Zakonisht deliriumi shoqërohet me një gjendje hiperaktiviteti të axhituar (shqetësuar), por duhet mbajtur mend që deliriumi gjithashtu mund të paraqitet me veçori të vetëmbylljes dhe hipoaktivitetit. Ky delirium jo i axhituar mund të mos pikaset nga stafi i kujdesit shëndetësor. Me raste, vecoritë e hiperaktivitetit dhe hipoaktivitetit mund të ndodhin njëkohësisht.
  56. 56. 55 Haluçinacionet Në neurotoksicitetin e shkaktuar nga opioidet, haluçinacionet janë zakonisht pamore (vizuale) në natyrë, megjithëse haluçinacionet e prekshme nuk janë të pazakonta. Gjithashtu mund të ndodhin haluçinacione dëgjimore. Shpeshtësia e përgjithshme e haluçinacioneve në kuadrin e kujdesit paliativ është e panjohur. Shpeshtësia e haluçinacioneve pamore (vizuale) është raportuar si 1% , ndërsa kërkime të kohëve më të fundit kanë raportuar shifra afërsisht 50%. Pacientët janë shpesh jo të gatshëm që në mënyrë spontane të pranojnë që përjetojnë haluçinacione. Haluçinacionet mund t’u duken të frikshme pacientëve dhe pacientët mund të shqetësohen që ata kanë sëmundje psikiatrike. Ndërsa halucinacionet janë një veçori e neurotoksicitetit të shkaktuar nga opioidet, ata gjithashtu shkaktohen nga sëmundje të tjera dhe një numër i madh medikamentesh, prandaj duhet të shikohet për simptoma dhe shenja të tjera të neurotoksicitetit të shkaktuar nga opioidët. Haluçinacionet janë zakonisht të shoqëruara me dëmtimin kognitiv (njohës), por me raste shihen në pacientët të cilët nuk kanë përjetuar dëmtime kognitive (njohëse). Një ndryshim i papritur i humorit (ankth ose depresion) mund të jetë treguesi i vetëm i pranisë së haluçinacioneve. Shkaqet e dëmtimit kognitiv (njohës)/deliriumit  Të shkaktuar nga barnat (p.sh: opioidet, antimuskarinikët, kortikosteroidët)  Biokimike (p.sh: hiperkalcemia, hiponatremia)  Infeksionet  Dehidratimi  Insufiçenca renale dhe hepatike  Metastazat e trurit  Konstipacioni  Përkeqësim i përgjithshëm  Sindromi i abstincencës (p.sh: alkooli, benzodiazepinat, nikotina) Tabela 8. Shkaqet e dëmtimit kognitiv (njohës)/deliriumit

×