TC tórax: TEP

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TC tórax: TEP

  1. 1. Tomografia computadorizada no tromboembolismo pulmonar agudo e crônico Gustavo de Souza Portes Meirelles1 1 – Doutor em Radiologia pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESP 1 – Tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo A tomografia computadorizada (TC) helicoidal, principalmente se realizada em aparelhos do tipo “multislice”, é um método rápido, não invasivo, com boas sensibilidade e especificidade na avaliação do tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo. Por estas razões, tem sido considerada por muitos como o método de imagem de escolha na avaliação desta condição clínica. A TC é mais eficaz que a cintilografia, além de ser disponível na maior parte dos grandes centros, inclusive em situações de emergência. Nos últimos anos, o advento de aparelhos do tipo “multislice” têm permitido a realização dos exames de modo rápido, com apnéias curtas (inferiores a 10 segundos) e ótima qualidade de imagem, possibilitando a detecção de trombos subsegmentares e a realização de reconstruções multiplanares e aumentando a eficácia da TC. No TEP agudo, as principais vantagens da TC helicoidal são a demonstração direta do trombo na luz vascular, além da avaliação de alterações pleurais e pulmonares associadas, pesquisa de diagnósticos alternativos e detecção de trombose venosa profunda. Além disto, é capaz de avaliar a extensão e gravidade do TEP. Os sinais de TEP agudo na angiotomografia são a demonstração do trombo (figura 1), caracterizado como falha de enchimento vascular, geralmente apresentando ângulo agudo com a luz do vaso, além da parada abrupta da contrastação da artéria e aumento do calibre vascular. Figura 1. TEP agudo detectado pela TC helicoidal. As setas apontam para falha de enchimento, compatível com trombo, na artéria pulmonar principal direita. Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 11 1
  2. 2. A TC demonstra ainda as alterações secundárias no TEP, que podem ser parenquimatosas ou pleurais. Dentre as parenquimatosas, destaca-se o infarto pulmonar, demonstrado como opacidade triangular periférica no parênquima irrigado pelo segmento arterial trombosado, geralmente em contato com a pleura e com margens parcialmente definidas (figura 2). Outras alterações comuns são estrias, freqüentemente basais, além de opacidades em vidro fosco. Das alterações pleurais, o derrame é a mais comum, ocorrendo em cerca de 60 % dos pacientes com TEP. Figura 2. A. Trombo (seta) ocluindo a artéria pulmonar interlobar descendente direita. B. Consolidação periférica (setas) no lobo inferior direito, compatível com infarto pulmonar. Outra vantagem da TC helicoidal é a detecção de diagnósticos diferenciais de TEP agudo, como dissecção aórtica, pneumotórax ou pneumonias (figura 3). Permite ainda a detecção incidental de condições clínicas significativas, como o carcinoma de pulmão. Figura 3. Diagnósticos diferenciais do TEP agudo demonstrados pela TC helicoidal. A. Dissecção da aorta descendente (seta). B. Pneumotórax esquerdo (seta). Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 11 2
  3. 3. A TC permite ainda a pesquisa do principal fator causal do TEP agudo, que é a trombose venosa profunda (TVP). A realização de cortes adicionais do abdome e do segmento superior dos membros inferiores, cerca de 3 a 4 minutos após o término da avaliação do tórax, tem sensibilidade de 93 a 97 % e especificidade de 97 a 100 % para o diagnóstico de TVP, de modo rápido e não invasivo. Os principais sinais de TVP na TC helicoidal são a demonstração direta do trombo na veia acometida, além do seu aumento de calibre e da interrupção da coluna de contraste (figura 4). Figura 4. Trombose venosa profunda no membro inferior esquerdo, demonstrada pela presença do trombo (seta) ocluindo a veia poplítea. A TC helicoidal tem algumas desvantagens na avaliação do TEP agudo. O exame não é barato, requer profissional bem treinado e o controle da dose de radiação deve ser rigoroso, evitando exposições excessivas e desnecessárias. Por fim, uma desvantagem relativa com a TC helicoidal “singleslice” é a não detecção de alguns trombos subsegmentares. Esta última desvantagem tem sido superada com o advento dos aparelhos “multislice”, capazes de detectar trombos em artérias subsegmentares. Na verdade, o problema atual tem sido avaliar a relevância destes trombos, muitas vezes assintomáticos e sem significado clínico. Além de detectarem trombos subsegmentares, os aparelhos “multislice” permitem a realização de reconstruções nos planos coronal e sagital, o que auxilia na identificação de trombos, principalmente daqueles localizados em pequenas artérias (figura 5). Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 11 3
  4. 4. Figura 5. Reconstrução coronal realizada em aparelho helicoidal “multislice”, demonstrando trombo segmentar no lobo inferior esquerdo (seta). Em resumo, principalmente com aparelhos “multislice”, a TC helicoidal tem se mostrado um método com alta eficácia na detecção do TEP agudo. Seu valor preditivo negativo é de quase 100 %, semelhante ao da cintilografia e ao da arteriografia, e o risco de TEP recorrente após uma TC normal é inferior a 3 %, também semelhante ao dos outros métodos. A TC tem como vantagens a sua disponibilidade na emergência, não invasibilidade, demonstração direta do trombo e detecção de diagnósticos alternativos. Outros pontos positivos da TC são sua rapidez de execução, maior reprodutibilidade e avaliação concomitante do parênquima e da pleura. Foram publicados recentemente os resultados do estudo multicêntrico PIOPED II (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis). A sensibilidade da TC para detecção de TEP agudo foi de 83%, aumentando para 90% quando acoplada à venotomografia, realizada no mesmo momento do exame. A especificidade da TC foi de 96%.A concordância interobservador foi maior com a TC (kappa de 0,73) que com a angiografia (kappa de 0,66) e cintilografia (kappa de 0,54). O valor preditivo positivo para TEP foi de 85%, sendo de 97% para TEP nas artérias principais ou lobares. O valor preditivo negativo da TC foi de 95%, aumentando para 97% se a venotomografia era normal. 2 – Tromboembolismo pulmonar (TEP) crônico A TC helicoidal também é um bom método na avaliação do TEP crônico. As principais alterações vasculares encontradas são o trombo, geralmente caracterizado como falha de enchimento excêntrica (figura 6), a irregularidade da parede do vaso e a presença de bandas ou membranas no seu interior. Outras alterações que podem ser encontradas são calcificações na parede vascular ou do trombo (figura 7), dilatação das artérias pulmonares principais (figura 8) e interrupção abrupta do vaso. Podem também estar presentes no TEP crônico alterações secundárias, como a perfusão pulmonar em mosaico, dilatação das câmaras cardíacas direitas e trombos intracardíacos. Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 11 4
  5. 5. Figura 6. Trombo crônico na artéria pulmonar direita, visualizado como falha de enchimento excêntrica (seta). Figura 7. TEP crônico. A seta aponta para calcificação na parede do trombo na artéria pulmonar principal esquerda. Figura 8. TEP crônico com hipertensão arterial pulmonar. Falha de enchimento excêntrica na artéria pulmonar esquerda (seta) e dilatação das artérias pulmonares. Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 11 5
  6. 6. 3 – Leitura recomendada Coche E, Verschuren F, Keyeux A, Goffette P, Goncette L, Hainaut P, et al. Diagnosis of acute pulmonary embolism in outpatients: comparison of thin-collimation multi-detector row spiral CT and planar ventilation-perfusion scintigraphy. Radiology 2003;229(3):757-65. Han D, Lee KS, Franquet T, Muller NL, Kim TS, Kim H, et al. Thrombotic and nonthrombotic pulmonary arterial embolism: spectrum of imaging findings. Radiographics 2003;23(6):1521-39. Loud PA, Katz DS, Bruce DA, Klippenstein DL, Grossman ZD. Deep venous thrombosis with suspected pulmonary embolism: detection with combined CT venography and pulmonary angiography. Radiology 2001;219(2):498-502. Remy-Jardin M, Mastora I, Remy J. Pulmonary embolus imaging with multislice CT. Radiol Clin North Am 2003;41(3):507-19. Shah AA, Davis SD, Gamsu G, Intriere L. Parenchymal and pleural findings in patients with and patients without acute pulmonary embolism detected at spiral CT. Radiology 1999;211(1):147-53. Stein PD et al. NEJM 2006; 354:2317-27. Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 11 6

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