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Tratamento fisioterápico na terceira idade
Biasoli, M.C.
RBM - REV. BRAS. MED. - VOL. 64 - EDIÇÃO ESPECIAL - NOVEMBRO/2007
62
Revisão
Tratamento fisioterápico na terceira idade
The physiotherapy treatment of musculoskeletal disorders
in the elderly population
Unitermos: fisioterapia, disfunções do aparelho locomotor, terceira idade.
Uniterms: physiotherapy, musculoskeletal disorders, elderly.
Maria Cristina Biasoli
Fisioterapeuta graduada pela FMUSP, pós-graduada pela Irmandade
da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Especialização em Medi-
cina Osteopática pela “Michigan State University” (MSU-USA), em Ree-
ducação Postural Global, em Ginástica Holísticas, em Osteopatia (Fran-
ça), em Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FMUSP) e Hidrote-
rapia (EUA). Colaboradora do Serviço de Reumatologia do Hospital do
Servidor Público Estadual de São Paulo “Francisco Morato de Oliveira”
(HSPE-FMO/SP).
© Copyright Moreira Jr. Editora. Todos os direitos reservados.
Resumo
A aplicação da fisioterapia e suas modalidades atin-
gem uma gama acentuada de disfunções músculo-esque-
léticas freqüentemente presentes em pacientes da tercei-
ra idade, sejam elas disfunções de diferentes clínicas.
Neste artigo serão abordadas as modalidades fisioterápi-
cas e suas indicações específicas para disfunções mús-
culo-esqueléticas causadas pela deteriorização que o en-
velhecimento acarreta.
Introdução
A aplicabilidade da fisioterapia e suas modalidades atin-
gem uma gama acentuada de disfunções músculo-esque-
léticas freqüentemente presentes em pacientes da terceira
idade, sejam elas disfunções ortopédicas, reumáticas, neu-
rológicas, cardiovasculares e/ou geriátricas. Determinadas
disfunções, como a osteoartrose(1)
, a osteoporose(2)
e o
Parkinson, apresentam maior incidência na população aci-
ma de 70 anos (a primeira apresentando incidência de 85%
na população em geral; e a segunda apresentando incidên-
cia de 50% na população branca feminina).
Tais disfunções são cada vez mais freqüentes em nos-
so meio, devido ao aumento da expectativa de vida. Presu-
me-se que em 2025 o Brasil venha tornar-se a sexta maior
população de idosos no mundo e a faixa etária acima de 80
anos(3)
é a que terá maior crescimento. Nestes casos, o tra-
tamento através de programas multidisciplinares vem sen-
do precocemente preconizado.
A Reabilitação física / equipe multidisciplinar
A reabilitação física tem como objetivo principal a me-
lhoria da amplitude do movimento (ADM), da força muscu-
lar, da mobilidade articular, das atividades da vida diária
(AVDs), da vida profissional (AVPs), além da melhora da
auto-imagem e educação do paciente.
A equipe de reabilitação deve ser formada idealmente
por médico, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoau-
diólogo, nutricionista, enfermeira e assistente social.
Modalidades da fisioterapia
A fisioterapia é considerada uma intervenção não far-
macológica que envolve várias técnicas de terapias físicas
locais ou globais, assim como todas as suas modalidades
específicas, detalhadas no Quadro 1.
A escolha da modalidade a ser utilizada depende basi-
camente da fase e disfunção apresentadas pelo paciente
avaliado. Os tratamentos podem ser divididos em nível de
intensidade em tratamentos passivos e ativos.
Os tratamentos passivos englobam os métodos de con-
dução (calor e frio), a eletroterapia, massagem, relaxamen-
to, alongamento e órteses imobilizadores (coletes, colares,
tipóias etc.), assim como as orientações gerais e específi-
cas e a ergonomia.
Os tratamentos ativos englobam a cinesioterapia, as
técnicas especiais e orientações das AVDs e AVPs, as ati-
vidades esportivas, as órteses funcionais e auxiliares (ca-
deiras de rodas, bengalas, muletas, andadores etc.).
I - Tratamentos passivos
a) Métodos de condução (calor e frio)
Os métodos de condução apresentam vários benefíci-
os, como alívio da dor, redução do edema, aumento da
extensibilidade do colágeno, diminuição do espasmo mus-
cular, melhora da contratilidade muscular.
O calor apresenta maior utilidade para o alívio da dor,
relaxamento muscular, reparo dos tecidos, aumento de fluxo
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sangüíneo e da extensibilidade do colágeno. As técnicas de
aplicação são: cera (parafina), coxins e compressas térmi-
cas (hidrocolater), banhos de imersão quente e contraste.
Já o frio, por sua vez, apresenta maior efetividade na
redução do sangramento e edema, alívio da dor, redução
do espasmo e espasticidade muscular e melhora da força
muscular. As técnicas de aplicação são banhos de imersão
frio, compressas geladas, toalhas geladas, sprays evapora-
dores e massagem com gelo(4)
.
b) Eletroterapia
A eletroterapia é a utilização da corrente elétrica com
fins terapêuticos, como aquecimento profundo e superfici-
al; efeitos mecânicos nos tecidos combatendo a fibrose; di-
fusão de substâncias através da membrana celular;aumento
da vasodilatação, metabolismo e nutrição tecidual; diminui-
ção da excitabilidade motora; e aumento do limiar de exci-
tabilidade nervosa.
Podemos classificar a eletroterapia em agentes eletro-
magnéticos (diatermia por microondas, por ondas curtas,
laserterapia, radiação infravermelho e ultravioleta), ultra-som
e correntes de baixa freqüência (estimulação elétrica neu-
romuscular e muscular, estimulação nervosa elétrica trans-
cutânea - TENS, terapia interferencial)(5)
.
Quadro 1 - Técnicas de terapias físicas locais ou globais
I. Tratamentos passivos
a) Calor e frio (métodos de condução):
Calor • Cera (parafina)
• Coxins e compressas térmicas (hidrocolater)
• Toalhas quentes
• Banhos de imersão quente (turbilhão)
• Banhos de contraste
Frio • Banhos de imersão frio
• Massagem com gelo
• Compressas geladas
• Toalhas geladas
• Sprays evaporadores
b) Eletroterapia
Agentes eletromagnéticos • Diatermia por microondas
• Diatermia por ondas curtas
• Laserterapia de baixa freqüência
• Radiação infravermelha
• Terapia por radiação ultravioleta
Ultra-som
Correntes de baixa freqüência • Estimulação elétrica neuromuscular e muscular
• Estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS)
• Terapia interferencial
c) Massagem (Clássica / Shiatsu / Ayurvédica / Reflexa / MTC / Rolfing)
d) Relaxamento
e) Alongamento
II. Tratamentos ativos
a) Cinesioterapia: • Exercícios isométricos (estáticos)
• Exercícios isotônicos (dinâmicos): concêntrico / excêntrico
• Exercícios isocinétricos (dinâmicos)
b) Técnicas especiais • RPG
• Osteopatia
• Ginástica holística
• Facilitação neuromuscular proprioceptiva (Kabat / FNP)
• Bobath / treino de marcha, reações de equilíbrio e proteção
• Hidroterapia
III. Órteses / imobilizações / orientações gerais e específicas nas AVDs e AVPs / ergonomia
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c) Massagem
Massagem (do grego, significa “amassar ou ato de pres-
sionar”) apresenta seus efeitos mecânicos (movimentação
da linfa e do sangue venoso; drenagem de edemas e he-
matomas; mobilização de fibras musculares, tendões, bai-
nhas, tecidos subcutâneos, tecidos cicatriciais e aderênci-
as) e efeitos fisiológicos (aumento da circulação sangüínea
e linfática, em conseqüência melhora do fluxo de nutrien-
tes; remoção dos produtos catabólicos e metabólicos; esti-
mulação do processo de cicatrização e extensibilidade do
tecido conjuntivo; resolução do edema e hematoma crôni-
co; alívio da dor; facilitação da atividade muscular; aumento
dos movimentos articulares; e relaxamento local e geral).
Existem várias técnicas de massagem, como massagem
do tecido conjuntivo, técnicas dos pontos deflagradores,
técnicas de liberação miofascial, rolfing, reflexologia, per-
cussão pontual etc.(6)
.
d) Relaxamento
O relaxamento é um método de recondicionamento
psicofisiológico que abrange inúmeras técnicas como: exer-
cícios ideoplásticos, método de L. Michaux, descontração
ativa de J. Faust, regulação ativa do tônus de B. Stokvis,
relaxamento carátero – analítico de W. Reich, treinamento
autógeno de J.H.Schultz, exercícios piscotônicos, calatonia,
Tai-chi-chuan e imagens e relaxamento(7)
.
e) Alongamento
O alongamento é a desembricação dos filamentos de
actina dos filamentos de miosina nos sarcômicos que ocor-
rem de uma forma lenta e progressiva. A falta de alonga-
mento leva ao encurtamento e retrações e, conseqüente-
mente, à maioria dos desequilíbrios estáticos, sobretudo
por sua evolução e fixação(8)
.
II. Tratamentos ativos
a) Cinesioterapia(9)
Os exercícios de fortalecimento para o sistema muscu-
lar representam um papel essencial na fisioterapia e na re-
abilitação.Podemos classificá-los quanto à intensidade em:
exercícios passivos, ativos e ativos-resistidos. Quanto ao
tipo de contração, classificamos da seguinte forma: exercí-
cios isométricos, exercícios isotônicos (concêntricos e ex-
cêntricos) e exercícios isocinéticos.
Exercícios isométricos
Os exercícios que causam contração de músculos indi-
viduais ou de grupos musculares, mas não causam movi-
mentos nas articulações adjacentes a eles, são chamados
exercícios isométricos. Nenhum trabalho é feito no sentido
físico neste tipo de exercício muscular (trabalho muscular
estático). O treinamento isométrico é capaz de aumentar a
força muscular sem o movimento articular e sem trabalho
muscular dinâmico, que é de grande importância para a fi-
sioterapia na recuperação imediata de lesões ou quadros
inflamatórios e também para manutenção da força muscu-
lar durante um período de imobilização.
Exercícios isotônicos
Em contraposição ao exercício isométrico, o exercício iso-
tônico envolve trabalho no sentido físico. Também chamado
de trabalho muscular dinâmico, o exercício isotônico envolve
contrações longas, mas se distingue pela alternância rítmica
entre contração e relaxamento. Quando o músculo é tracio-
nado, a sua origem se aproxima ou se afasta de sua inser-
ção, levando a um trabalho muscular dinâmico. Dividimos os
exercícios isotônicos em concêntricos e excêntricos.
O exercício isotônico concêntrico é realizado quando o
músculo desenvolve tensão suficiente para superar uma re-
sistência, de modo que se encurte visivelmente e mova uma
parte do corpo vencendo uma determinada resistência.
O exercício isotônico excêntrico acontece quando uma
dada resistência é maior que a tensão do músculo, de manei-
ra que este se alongue. Embora desenvolva tensão, o mús-
culo é superado pela resistência.
Exercícios isocinéticos
No exercício isocinético a pressão permanece constan-
te durante todo o movimento. Uma máquina regula a quan-
tidade de resistência e a sua velocidade. Essa máquina ra-
pidamente melhora a força muscular e também funciona
como coadjuvante no desenvolvimento dos exercícios. No
tratamento fisioterapêutico o exercício isocinético é indica-
do para a fase de transição desde a obtenção da força mus-
cular normal até que se atinja a força muscular total do pa-
ciente (SYBEX/UNEX).
b) Técnicas especiais
Dentro das técnicas especiais podemos incluir o RPG
(reeducação postural global), a osteopatia (medicina
manipulativa), a ginástica holística, a facilitação neuromus-
cular proprioceptiva (FNP/KABAT) e a hidroterapia.
RPG (reeducação postural global)
Derivada do aprendizado biopsicomotor de Françoise
Mézières, pioneira da observação global do aparelho lo-
comotor, o RPG abrange o trabalho das cadeias muscula-
res e do “campo fechado”. A partir de tais estudos F. Sou-
chard adequou os tratamentos cinesioterápicos dos distúr-
bios osteomioarticulares, não só posturais mas também
estruturais(10)
(Figura 1).
Osteopatia (medicina manipulativa)
É uma terapia manipulativa utilizada para aumentar a
mobilidade e reduzir o quadro doloroso do corpo e articula-
ções, restaurando a capacidade funcional máxima dentro
de uma postura balanceada(11)
.
Tratamento fisioterápico na terceira idade
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Ginástica holística (antiginástica)
Trabalha os movimentos do corpo seguindo os princípi-
os de coordenação motora (princípios Mezeristas), alonga-
mento, colocação articular, despertar da consciência cor-
poral e auto-suficiência do indivíduo na realização de tal
trabalho(12)
.
Facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP)
Também conhecido como método de movimentos com-
plexos, a FNP também se baseia num trabalho de fortaleci-
mento neuromuscular auto-induzido. Nesse processo as
reações do mecanismo neuromuscular são melhorados,
refinados e acelerados através de estimulação dos proprio-
ceptores. A utilização de movimentos complexos é baseada
nos princípios da estimulação máxima do aparelho neuro-
muscular com o auxílio adicional de movimentos diagonais e
espirais associados a flexão, adução, abdução, rotação ex-
terna e interna. Os receptores musculares e articulares são
elementos importantes na estimulação do sistema motor(13)
.
Bobath / treino de marcha /reações de equilíbrio e proteção
Técnica desenvolvida por dr. Karel e Bertha Bobath tra-
ta as desordens motoras causadas por doenças e lesões
do sistema nervoso, utilizando respostas posturais automá-
ticas presentes nas idades iniciais, que induzem aos movi-
mentos ativos e minimizam os padrões e posturas
desordenadas presentes nestes pacientes.Tal técnica tam-
bém abrange o treino de marcha, reações de equilíbrio e
proteção(14)
.
Hidroterapia(15)
A hidroterapia pode ser usada como um complemento
ou na substituição da fisioterapia terrestre. A combinação
das duas modalidades é preferida, desde que possa ser
tolerada pelo paciente. O objetivo final sempre visa a pro-
gressão de exercícios para manter e melhorar a capacida-
de física e as atividades da vida diária dos pacientes. Como
os exercícios aquáticos podem ser facilmente modificados
para acomodar as condições do paciente, a hidroterapia pode
ser usada em períodos de transição. Esses períodos ocor-
rem quando os pacientes não toleram a fisioterapia terrestre,
quando eles não sustentam total ou parcialmente o peso do
corpo, quando estão em preparação para procedimentos ci-
rúrgicos ou ainda não retornaram às atividades habituais.
A hidroterapia é integrada por várias técnicas de trata-
mento, entretanto, movimentos funcionais são enfatizados
usando padrões sinérgicos, estabilização articular e corre-
ção postural. As técnicas de exercícios utilizadas em com-
binação e adaptadas ao paciente seriam: técnicas passi-
vas; ativas e ativas-resistivas que utilizam exercícios
isométricos; exercícios isotônicos (excêntricos e concêntri-
cos) e estabilização postural.
Os métodos usados para a realização dessas técnicas
são:
Método dos anéis de Band Ragaz
É uma técnica de tratamento horizontal, desenvolvida
nas águas termais de Bad Ragaz, na Suíça, em 1930, na
qual o paciente é suportado por meio de anéis de flutuação
colocados em torno do pescoço, na região pélvica e embai-
xo dos joelhos e tornozelos. Assemelha-se à técnica de fa-
cilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP), adaptada para
o meio aquático, na qual são realizados movimentos coor-
denados de empurrar e puxar que atuam sobre as estrutu-
ras articulares e terminações nervosas sensitivas para faci-
litar o reflexo de estiramento e as contrações musculares.
Método Halliwick
O método Halliwick foi desenvolvido em 1949, na Halli-
wick School for Girls, em Southgate, Londres. MC Millian,
que foi o criador do método, desenvolveu inicialmente uma
atividade recreativa que visava dar independência individu-
al na água, para pacientes com incapacidade e treiná-los a
nadar. Com o passar dos anos foi aperfeiçoando seu méto-
do original e adotou técnicas adicionais que foram estabe-
lecidas a partir dos seguintes princípios: adaptação ambi-
ental, restauração do equilíbrio, inibição e facilitação.
Método Watsu
É um método também denominado de Water-Shiatsu
(Hidro-Shiatsu), criado em 1980, por Harold Dull. Associan-
do alongamento e movimentos de Shiatsu Zen, o autor adap-
tou a técnica às piscinas mornas em uma cidade da
Califórnia.
Deep running
Propõe a movimentação de pernas e braços com o pa-
ciente flutuando através de cinturão pélvico, sem encostar
os pés no chão da piscina, promovendo a simulação de
Figura 1
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marcha ou corrida com resistência da água eliminando o
impacto articular. Ajuda no fortalecimento e no condiciona-
mento cardiovascular(16)
.
III. Órteses, imobilização, orientações gerais e específi-
cas nas AVDs e AVPs e ergonomia
Este item abrange a utilização de equipamentos que
auxiliam na reabilitação do paciente durante o tratamento
ou na minimização das seqüelas por perda da função tem-
porária ou definitiva (bengalas, muletas, cadeiras de rodas,
imobilizadores como coletes, tipóias, tutores longos e cur-
tos etc.).
As orientações gerais e específicas nas AVDs e AVPs,
assim como o estudo ergonômico do ambiente de atuação
são de extrema importância para recuperação ou readap-
tação da vida diária e profissional do paciente.
A fisioterapia e suas modalidades específicas
para as disfunções do aparelho locomotor nas
diferentes clínicas
Disfunções clínicas reumatológicas(17)
O tratamento de disfunções da coluna vertebral, secun-
dárias às doenças reumáticas em geral são causadas por
subluxações das facetas articulares, prolapsos discais e
alterações posturais.Todos os processos degenerativos le-
vam a modificação da descarga de peso sobre a coluna e,
conseqüentemente, deformação da superfície óssea e o
aparecimento de osteófitos. Nestes casos a hidroterapia é
indicada para minimização dos efeitos da gravidade, do ris-
co potencial de lesão do anel fibroso discal e de sobrecar-
gas vertebrais, proporcionando a diminuição da dor duran-
te os exercícios ativos e o aumento da mobilidade e da for-
ça muscular do tronco. Já a fisioterapia terrestre proporcio-
na um trabalho visando a analgesia através da eletroterapia
e massagem, assim como da biomecânica postural e dos
desequilíbrios musculares estáticos (RPG).
Osteoartrite/osteoartrose
A osteoartrite é um processo induzido nas articulações
por influências mecânicas, metabólicas e genéticas, cau-
sando perda de cartilagem e hipertrofia óssea. A perda
progressiva da cartilagem articular e a recuperação inade-
quada levam a formação de osteófitos durante a remodela-
ção óssea subcondral. Com a instalação lenta e progressi-
va da doença, os sintomas de dor articular, rigidez, limita-
ção de movimentos, crepitação, edema e graus variáveis
de inflamação surgem de maneira insidiosa, assim como
desequilíbrios posturais compensatórios atingindo outras
articulações e músculos. Portanto, o objetivo no tratamento
da osteoartrite visa o alívio da dor e espasmo musculares,
o fortalecimento dos músculos periarticulares, a mobiliza-
ção de outras articulações envolvidas, o aumento da ampli-
tude de movimento das articulações afetadas e melhora do
padrão da marcha. Os pacientes com alterações degenera-
tivas das articulações das mãos, pés, coluna, quadril e/ou
joelhos freqüentemente são encaminhados à hidroterapia
devido aos benefícios da flutuação como: auxílio ao movi-
mento, sustentação da articulação para possibilitar o movi-
mento livre e, finalmente, a resistência ao movimento. As
modalidades terrestres indicadas são desde a eletroterapia,
cinesioterapia, FNP, RPG e treino de marcha, assim como
a utilização de órteses para alívio da dor e sobrecarga arti-
cular.
Osteoporose
A osteoporose é uma enfermidade crônica, multifatori-
al, relacionada à perda progressiva de massa óssea, geral-
mente de progressão assintomática até a ocorrência de fra-
turas. É um estado de insuficiência ou de falência óssea
que surge com o envelhecimento, principalmente em mu-
lheres a partir da sexta década.
Os principais fatores de risco são: história familiar, hipo-
estrogenismo, nuliparidade, sedentarismo, imobilização pro-
longada, baixa massa muscular em mulheres brancas ou
asiáticas, dieta pobre em cálcio, tabagismo, uso crônico de
corticosteróides, anticonvulsivantes, heparina e outros.
Na vigência de uma osteoporose mais grave, com múl-
tiplas fraturas e dor óssea, a reabilitação aquática oferece
métodos com técnicas mais suaves, destinadas a aliviar a
dor, aumentar a amplitude de movimento e proporcionar
eventual fortalecimento. Após a fase aguda do quadro, ou
seja, quando os locais de fraturas ou trincas estiverem bem
consolidados, os movimentos mais vigorosos e exercícios
mais intensos gerados pela resistência das técnicas terres-
tres podem ser iniciados, assim como uma combinação de
exercícios de sustentação parcial e completa de peso que
provêm esforços mecânicos necessários para estimular a
formação de massa óssea e minimizar a progressão da
doença (cinesioterapia e Kabat). O treino de marcha e equi-
líbrio também é de extrema importância para a redução do
risco de quedas (18)
.
Artrite reumatóide
A artrite reumatóide (AR) é uma doença auto-imune de
etiologia desconhecida, caracterizada por poliartrite simé-
trica, que leva à deformidade e à destruição das articulações
em virtude da erosão óssea e da cartilagem. Em geral a AR
acomete duas vezes mais as mulheres que os homens, atin-
gindo grandes e pequenas articulações em associação com
manifestações sistêmicas como: rigidez matinal, fadiga, per-
da de peso e incapacidade para a realização de suas ativi-
dades tanto na vida diária como profissional.
Os objetivos da fisioterapia nesta doença seriam: alívio
da dor e de espasmo muscular, manutenção ou restaura-
ção da força muscular em torno das articulações doloro-
sas, redução de deformidades e aumento da amplitude de
Tratamento fisioterápico na terceira idade
Biasoli, M.C.
RBM - REV. BRAS. MED. - VOL. 64 - EDIÇÃO ESPECIAL - NOVEMBRO/2007
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movimentação em todas as articulações afetadas, restau-
ração da confiança e reeducação da função perdida(19)
. As
modalidades indicadas são: eletroterapia, FNP, hidrotera-
pia, cinesioterapia e treino de marcha e a utilização de órte-
ses para prevenir deformidades articulares.
Disfunções clínicas neurológicas
a) Síndrome parkinsoniana(20)
James Parkinson foi o primeiro a descrever as princi-
pais manifestações desta síndrome caracterizada por tre-
mor, rigidez e perda de reflexos posturais. A patologia quí-
mica é determinada pela deficiência da dopamina do corpo
estriato associada a diversas doenças e condições do sis-
tema nervoso.
O trabalho fisioterápico se inicia com alongamento, re-
laxamento e diminuição do tônus da musculatura postural,
podendo ser utilizadas técnicas especiais como: RPG, mas-
sagem e hidroterapia. O treinamento de marcha e equilíbrio
pode ser realizado através do Bobath.Orientações das AVDs
e AVPs também são indicadas para manter e/ou recuperar
a independência do paciente. A fisioterapia nesses casos
deve ser feita freqüentemente, por período indeterminado.
b) Doenças vasculares cerebrais, isquêmicas e hemor-
rágicas (21)
A isquemia cerebral, causada por trombose e/ou em-
bolismo cerebral, produz sintomas clínicos devido ao infarto
cerebral. Os acidentes vasculares recidivantes apresentam
alto risco de mortalidade e para os sobreviventes a incapa-
cidade e a dependência são os resultados mais comuns. Já
nas doenças hemorrágicas o sangramento a partir da arté-
ria rota é a fonte usual do problema. O tratamento dessas
disfunções apresenta três objetivos: preservar a vida, redu-
zir a incapacidade e evitar a recidiva. Os indivíduos que se
recuperam de seqüelas causadas por tais problemas de-
vem iniciar o programa de reabilitação imediatamente após
a instalação temporária ou provisória do quadro motor. O
tratamento fisioterápico pode iniciar-se com técnicas neu-
rológicos como Bobath e Kabat, assim como treino de
marcha, equilíbrio, AVDs, AVPs e utilização de órteses, con-
forme a progressão do tratamento. Precocidade do início
da fisioterapia previne a formação de contraturas deformi-
dades e a instalação de padrões motores e posturais de-
sordenados, estimulando assim a recuperação da movimen-
tação normal.
c) Lesões mecânicas das raízes nervosas e da medula
espinhal(22)
As lesões mecânicas das raízes nervosas podem ser
divididas em dois grupos que denominamos de síndromes
radiculares e mielopatias. Estas compressões causam dor,
parestesias, perdas sensoriais, paresias flácidas ou espás-
ticas, fraquezas, atrofias e alterações reflexas que variam
de acordo com a distribuição radicular anatômico no pri-
meiro caso (s. radiculares) e da velocidade de compressão,
de extensão transversal e longitudinal da lesão, do papel
funcional do nível comprimido da medula espinhal e da causa
da compressão no segundo caso (mielopatias).
O trabalho da fisioterapia tem como objetivo, nos qua-
dros mais leves (não cirúrgicos), o alívio da dor, através da
eletroterapia e massagem e o trabalho dos desequilíbrios
posturais e biomecânicos que é realizado a partir do RPG,
ginástica holística e eletroterapia. Já nos quadros mais se-
veros, que, apesar da cirurgia descompressiva, restaram
seqüelas em membros superiores e inferiores, as técnicas
fisioterápicas mais abrangentes são o Bobath e a hidrote-
rapia que estimulam a movimentação ativa normal e inibem
os padrões de movimentos e posturas desordenados que
se possam instalar. O Kabat é indicado em casos de forta-
lecimento muscular.A independência para as AVDs e AVPs,
assim como a utilização de órteses também é orientada.
Disfunções clínicas ortopédicas(23,24)
Na ortopedia podemos dividir o tratamento das disfun-
ções em dois grupos que são: os tratamentos cirúrgicos e
os não cirúrgicos. Em ambos teremos a atuação efetiva da
fisioterapia.
Nos tratamentos cirúrgicos que são a osteotomia, a
artrodese, a artroplastia, o enxerto ósseo, a artroscopia, o
enxerto tendinoso e as transferências musculares, o início
da fisioterapia é imediato (já no primeiro dia de pós-operató-
rio), através da crioterapia, dos exercícios isométricos e da
utilização de órteses imobilizadoras. Dependendo do tipo de
cirurgia outras modalidades são adicionadas.A eletroterapia,
os exercícios isotônicos e isocinéticos, a hidroterapia e o Kabat
podem ser acrescentados gradativamente, assim como a
carga dos exercícios e o treino de marcha e equilíbrio.
Iremos abordar didaticamente as disfunções ortopédicas
em que o tratamento é conservador, através de regiões.
Na região do ombro (ruptura parcial do manguito rotador
ou do tendão longo do bíceps; síndrome do ombro doloro-
so; tenosinovite do tendão longo do bíceps; bursites etc.)
poderemos utilizar a eletroterapia, cinesioterapia, alonga-
mento, ginástica holísticas, Kabat, RPG e a hidroterapia com
fins analgésicos, desinflamatórios, melhora da ADM (am-
plitude de movimento), recuperação da força muscular,
recoordenação do movimento e reposicionamento articular
(postura do ombro).
Na região do braço e cotovelo as lesões mais freqüentes
são: corpos livres articulares, bursite do olécrano, cotovelo
de “tenista” etc. Na região do antebraço punho e mão temos
as tenosinovites por atrito, cisto sinovial, contratura de
Dupuytren e compressão do nervo mediano no túnel carpiano.
Os objetivos da fisioterapia nesta região são semelhantes ao
da região do ombro, apenas acrescentando a parafina na
região das mãos e atividades finas para os dedos.
Na região do quadril temos as bursites trocanterianas.
Tratamento fisioterápico na terceira idade
Biasoli, M.C.
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Na região do joelho temos, lesões do menisco, corpos le-
ves intra-articulares e cisto poplíteo (Baker). Na região das
pernas, tornozelos e pés temos as tendinites ligamentares
do tornozelo (tendão de Aquiles), pés cavos, pés planos,
tarsalgias, metatalsargias, calcanhar doloroso, dor no
antepé, calosidade, cistos, “Hallux Valgus”, artelhos em
martelo e/ou cavalgado, fascite plantar etc.
As órteses imobilizadores ou de reposicionamento são
muito utilizados como: imobilizadores de joelho, tala para
punho, tala dinâmica para extensor do dedo, tipóia, espaldeira,
estabilizador de tornozelo, amortecedor para calcanhar, pal-
milhas.Para a região dos pés a indicação de tênis (“Cushioned
Shoes” / “Stability Shoes”) e sapatos apropriados é muito
importante para a melhora das disfunções podais.
Disfunções clínicas cardiovasculares(25)
Principal causa de morte do século XX, a cardiopatia
tem sido alvo de muitos estudos científicos para aprimorar
o seu diagnósticos, tratamento e prevenção, principalmen-
te no que se refere a substâncias farmacológicas,
bioengenharia e procedimento cirúrgico. Na parte preventi-
va, tanto a diminuição da morbidade quanto da mortalidade
estão sendo alcançadas através das mudanças de hábito,
principalmente quando se trata das atividades físicas e de
lazer. Desde a década de 1960, quando ocorreu a implan-
tação e desenvolvimento de programa de reabilitação car-
díaca, houve diminuição dos fatores de risco da doença e
diminuição de uso de farmacoterápicos.
Esses programas incluem desde atividades cautelosas
de caminhadas até o treinamento resistido com pesos, exer-
cícios globais para o todo o corpo, assim como o treina-
mento aquático, redirecionando a atitude, as crenças e o
comportamento do paciente cardíaco.
Disfunções clínicas geriátricas
As chances de envelhecer com sucesso vêm aumen-
tando nos diferentes estágios de desenvolvimento (intra-
uterino, infância, adolescência, idade adulta), ocorrendo
conseqüências positivas que podem ser mantidas na idade
avançada. As doenças nesta fase têm associação com a
deteriorização das funções fisiológicas e alterações mais
complexas(26)
.
As condições crônicas que se tornam mais comuns com
o aumento da idade (envelhecimento) para o aparelho
locomotor são:
a. Disfunções reumatológicas (osteoartrite, osteoporose e
artrite reumatóide);
b. Disfunções neurológicas (Parkinson, AVC, lesões me-
cânicas das raízes nervosas e da medula espinhal);
c. Disfunções ortopédicas (cirúrgicas, não cirúrgicas sín-
drome do ombro doloroso, lesão do menisco e cisto de
Baker, fasciíte plantar etc.);
d. Disfunções cardiovasculares (coronariopatias e infarto
do miocárdio).
A aplicabilidade, assim como a modalidade fisioterápi-
ca para esta área que engloba as demais já foram descritas
anteriormente.
Summary
The physiotherapy application and its systems modali-
ties are involved in a wide range of musculoskeletal disor-
ders are frequently presents in elderly people, in the most
different clinics disorders. This article shows the physio-
therapy systems and its particular indications in the muscu-
loskeletal disorders that happen in elderly degeneration sys-
tems.
Referências bibliográficas
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Dis Clin North Am. 1990; 16:499-512.
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Brasileira de Medicina 2006; 63(5):234.
26. Biasoli, MC; Machado, CMC. Hidroterapia: aplicabilidades clínicas. Revista
Brasileira de Medicina 2006; 63(5):237.

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Tratamento Fisioterapico

  • 1. Tratamento fisioterápico na terceira idade Biasoli, M.C. RBM - REV. BRAS. MED. - VOL. 64 - EDIÇÃO ESPECIAL - NOVEMBRO/2007 62 Revisão Tratamento fisioterápico na terceira idade The physiotherapy treatment of musculoskeletal disorders in the elderly population Unitermos: fisioterapia, disfunções do aparelho locomotor, terceira idade. Uniterms: physiotherapy, musculoskeletal disorders, elderly. Maria Cristina Biasoli Fisioterapeuta graduada pela FMUSP, pós-graduada pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Especialização em Medi- cina Osteopática pela “Michigan State University” (MSU-USA), em Ree- ducação Postural Global, em Ginástica Holísticas, em Osteopatia (Fran- ça), em Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FMUSP) e Hidrote- rapia (EUA). Colaboradora do Serviço de Reumatologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo “Francisco Morato de Oliveira” (HSPE-FMO/SP). © Copyright Moreira Jr. Editora. Todos os direitos reservados. Resumo A aplicação da fisioterapia e suas modalidades atin- gem uma gama acentuada de disfunções músculo-esque- léticas freqüentemente presentes em pacientes da tercei- ra idade, sejam elas disfunções de diferentes clínicas. Neste artigo serão abordadas as modalidades fisioterápi- cas e suas indicações específicas para disfunções mús- culo-esqueléticas causadas pela deteriorização que o en- velhecimento acarreta. Introdução A aplicabilidade da fisioterapia e suas modalidades atin- gem uma gama acentuada de disfunções músculo-esque- léticas freqüentemente presentes em pacientes da terceira idade, sejam elas disfunções ortopédicas, reumáticas, neu- rológicas, cardiovasculares e/ou geriátricas. Determinadas disfunções, como a osteoartrose(1) , a osteoporose(2) e o Parkinson, apresentam maior incidência na população aci- ma de 70 anos (a primeira apresentando incidência de 85% na população em geral; e a segunda apresentando incidên- cia de 50% na população branca feminina). Tais disfunções são cada vez mais freqüentes em nos- so meio, devido ao aumento da expectativa de vida. Presu- me-se que em 2025 o Brasil venha tornar-se a sexta maior população de idosos no mundo e a faixa etária acima de 80 anos(3) é a que terá maior crescimento. Nestes casos, o tra- tamento através de programas multidisciplinares vem sen- do precocemente preconizado. A Reabilitação física / equipe multidisciplinar A reabilitação física tem como objetivo principal a me- lhoria da amplitude do movimento (ADM), da força muscu- lar, da mobilidade articular, das atividades da vida diária (AVDs), da vida profissional (AVPs), além da melhora da auto-imagem e educação do paciente. A equipe de reabilitação deve ser formada idealmente por médico, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoau- diólogo, nutricionista, enfermeira e assistente social. Modalidades da fisioterapia A fisioterapia é considerada uma intervenção não far- macológica que envolve várias técnicas de terapias físicas locais ou globais, assim como todas as suas modalidades específicas, detalhadas no Quadro 1. A escolha da modalidade a ser utilizada depende basi- camente da fase e disfunção apresentadas pelo paciente avaliado. Os tratamentos podem ser divididos em nível de intensidade em tratamentos passivos e ativos. Os tratamentos passivos englobam os métodos de con- dução (calor e frio), a eletroterapia, massagem, relaxamen- to, alongamento e órteses imobilizadores (coletes, colares, tipóias etc.), assim como as orientações gerais e específi- cas e a ergonomia. Os tratamentos ativos englobam a cinesioterapia, as técnicas especiais e orientações das AVDs e AVPs, as ati- vidades esportivas, as órteses funcionais e auxiliares (ca- deiras de rodas, bengalas, muletas, andadores etc.). I - Tratamentos passivos a) Métodos de condução (calor e frio) Os métodos de condução apresentam vários benefíci- os, como alívio da dor, redução do edema, aumento da extensibilidade do colágeno, diminuição do espasmo mus- cular, melhora da contratilidade muscular. O calor apresenta maior utilidade para o alívio da dor, relaxamento muscular, reparo dos tecidos, aumento de fluxo
  • 2. Tratamento fisioterápico na terceira idade Biasoli, M.C. RBM - REV. BRAS. MED. - VOL. 64 - EDIÇÃO ESPECIAL - NOVEMBRO/2007 63 sangüíneo e da extensibilidade do colágeno. As técnicas de aplicação são: cera (parafina), coxins e compressas térmi- cas (hidrocolater), banhos de imersão quente e contraste. Já o frio, por sua vez, apresenta maior efetividade na redução do sangramento e edema, alívio da dor, redução do espasmo e espasticidade muscular e melhora da força muscular. As técnicas de aplicação são banhos de imersão frio, compressas geladas, toalhas geladas, sprays evapora- dores e massagem com gelo(4) . b) Eletroterapia A eletroterapia é a utilização da corrente elétrica com fins terapêuticos, como aquecimento profundo e superfici- al; efeitos mecânicos nos tecidos combatendo a fibrose; di- fusão de substâncias através da membrana celular;aumento da vasodilatação, metabolismo e nutrição tecidual; diminui- ção da excitabilidade motora; e aumento do limiar de exci- tabilidade nervosa. Podemos classificar a eletroterapia em agentes eletro- magnéticos (diatermia por microondas, por ondas curtas, laserterapia, radiação infravermelho e ultravioleta), ultra-som e correntes de baixa freqüência (estimulação elétrica neu- romuscular e muscular, estimulação nervosa elétrica trans- cutânea - TENS, terapia interferencial)(5) . Quadro 1 - Técnicas de terapias físicas locais ou globais I. Tratamentos passivos a) Calor e frio (métodos de condução): Calor • Cera (parafina) • Coxins e compressas térmicas (hidrocolater) • Toalhas quentes • Banhos de imersão quente (turbilhão) • Banhos de contraste Frio • Banhos de imersão frio • Massagem com gelo • Compressas geladas • Toalhas geladas • Sprays evaporadores b) Eletroterapia Agentes eletromagnéticos • Diatermia por microondas • Diatermia por ondas curtas • Laserterapia de baixa freqüência • Radiação infravermelha • Terapia por radiação ultravioleta Ultra-som Correntes de baixa freqüência • Estimulação elétrica neuromuscular e muscular • Estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS) • Terapia interferencial c) Massagem (Clássica / Shiatsu / Ayurvédica / Reflexa / MTC / Rolfing) d) Relaxamento e) Alongamento II. Tratamentos ativos a) Cinesioterapia: • Exercícios isométricos (estáticos) • Exercícios isotônicos (dinâmicos): concêntrico / excêntrico • Exercícios isocinétricos (dinâmicos) b) Técnicas especiais • RPG • Osteopatia • Ginástica holística • Facilitação neuromuscular proprioceptiva (Kabat / FNP) • Bobath / treino de marcha, reações de equilíbrio e proteção • Hidroterapia III. Órteses / imobilizações / orientações gerais e específicas nas AVDs e AVPs / ergonomia
  • 3. Tratamento fisioterápico na terceira idade Biasoli, M.C. RBM - REV. BRAS. MED. - VOL. 64 - EDIÇÃO ESPECIAL - NOVEMBRO/2007 64 c) Massagem Massagem (do grego, significa “amassar ou ato de pres- sionar”) apresenta seus efeitos mecânicos (movimentação da linfa e do sangue venoso; drenagem de edemas e he- matomas; mobilização de fibras musculares, tendões, bai- nhas, tecidos subcutâneos, tecidos cicatriciais e aderênci- as) e efeitos fisiológicos (aumento da circulação sangüínea e linfática, em conseqüência melhora do fluxo de nutrien- tes; remoção dos produtos catabólicos e metabólicos; esti- mulação do processo de cicatrização e extensibilidade do tecido conjuntivo; resolução do edema e hematoma crôni- co; alívio da dor; facilitação da atividade muscular; aumento dos movimentos articulares; e relaxamento local e geral). Existem várias técnicas de massagem, como massagem do tecido conjuntivo, técnicas dos pontos deflagradores, técnicas de liberação miofascial, rolfing, reflexologia, per- cussão pontual etc.(6) . d) Relaxamento O relaxamento é um método de recondicionamento psicofisiológico que abrange inúmeras técnicas como: exer- cícios ideoplásticos, método de L. Michaux, descontração ativa de J. Faust, regulação ativa do tônus de B. Stokvis, relaxamento carátero – analítico de W. Reich, treinamento autógeno de J.H.Schultz, exercícios piscotônicos, calatonia, Tai-chi-chuan e imagens e relaxamento(7) . e) Alongamento O alongamento é a desembricação dos filamentos de actina dos filamentos de miosina nos sarcômicos que ocor- rem de uma forma lenta e progressiva. A falta de alonga- mento leva ao encurtamento e retrações e, conseqüente- mente, à maioria dos desequilíbrios estáticos, sobretudo por sua evolução e fixação(8) . II. Tratamentos ativos a) Cinesioterapia(9) Os exercícios de fortalecimento para o sistema muscu- lar representam um papel essencial na fisioterapia e na re- abilitação.Podemos classificá-los quanto à intensidade em: exercícios passivos, ativos e ativos-resistidos. Quanto ao tipo de contração, classificamos da seguinte forma: exercí- cios isométricos, exercícios isotônicos (concêntricos e ex- cêntricos) e exercícios isocinéticos. Exercícios isométricos Os exercícios que causam contração de músculos indi- viduais ou de grupos musculares, mas não causam movi- mentos nas articulações adjacentes a eles, são chamados exercícios isométricos. Nenhum trabalho é feito no sentido físico neste tipo de exercício muscular (trabalho muscular estático). O treinamento isométrico é capaz de aumentar a força muscular sem o movimento articular e sem trabalho muscular dinâmico, que é de grande importância para a fi- sioterapia na recuperação imediata de lesões ou quadros inflamatórios e também para manutenção da força muscu- lar durante um período de imobilização. Exercícios isotônicos Em contraposição ao exercício isométrico, o exercício iso- tônico envolve trabalho no sentido físico. Também chamado de trabalho muscular dinâmico, o exercício isotônico envolve contrações longas, mas se distingue pela alternância rítmica entre contração e relaxamento. Quando o músculo é tracio- nado, a sua origem se aproxima ou se afasta de sua inser- ção, levando a um trabalho muscular dinâmico. Dividimos os exercícios isotônicos em concêntricos e excêntricos. O exercício isotônico concêntrico é realizado quando o músculo desenvolve tensão suficiente para superar uma re- sistência, de modo que se encurte visivelmente e mova uma parte do corpo vencendo uma determinada resistência. O exercício isotônico excêntrico acontece quando uma dada resistência é maior que a tensão do músculo, de manei- ra que este se alongue. Embora desenvolva tensão, o mús- culo é superado pela resistência. Exercícios isocinéticos No exercício isocinético a pressão permanece constan- te durante todo o movimento. Uma máquina regula a quan- tidade de resistência e a sua velocidade. Essa máquina ra- pidamente melhora a força muscular e também funciona como coadjuvante no desenvolvimento dos exercícios. No tratamento fisioterapêutico o exercício isocinético é indica- do para a fase de transição desde a obtenção da força mus- cular normal até que se atinja a força muscular total do pa- ciente (SYBEX/UNEX). b) Técnicas especiais Dentro das técnicas especiais podemos incluir o RPG (reeducação postural global), a osteopatia (medicina manipulativa), a ginástica holística, a facilitação neuromus- cular proprioceptiva (FNP/KABAT) e a hidroterapia. RPG (reeducação postural global) Derivada do aprendizado biopsicomotor de Françoise Mézières, pioneira da observação global do aparelho lo- comotor, o RPG abrange o trabalho das cadeias muscula- res e do “campo fechado”. A partir de tais estudos F. Sou- chard adequou os tratamentos cinesioterápicos dos distúr- bios osteomioarticulares, não só posturais mas também estruturais(10) (Figura 1). Osteopatia (medicina manipulativa) É uma terapia manipulativa utilizada para aumentar a mobilidade e reduzir o quadro doloroso do corpo e articula- ções, restaurando a capacidade funcional máxima dentro de uma postura balanceada(11) .
  • 4. Tratamento fisioterápico na terceira idade Biasoli, M.C. RBM - REV. BRAS. MED. - VOL. 64 - EDIÇÃO ESPECIAL - NOVEMBRO/2007 65 Ginástica holística (antiginástica) Trabalha os movimentos do corpo seguindo os princípi- os de coordenação motora (princípios Mezeristas), alonga- mento, colocação articular, despertar da consciência cor- poral e auto-suficiência do indivíduo na realização de tal trabalho(12) . Facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) Também conhecido como método de movimentos com- plexos, a FNP também se baseia num trabalho de fortaleci- mento neuromuscular auto-induzido. Nesse processo as reações do mecanismo neuromuscular são melhorados, refinados e acelerados através de estimulação dos proprio- ceptores. A utilização de movimentos complexos é baseada nos princípios da estimulação máxima do aparelho neuro- muscular com o auxílio adicional de movimentos diagonais e espirais associados a flexão, adução, abdução, rotação ex- terna e interna. Os receptores musculares e articulares são elementos importantes na estimulação do sistema motor(13) . Bobath / treino de marcha /reações de equilíbrio e proteção Técnica desenvolvida por dr. Karel e Bertha Bobath tra- ta as desordens motoras causadas por doenças e lesões do sistema nervoso, utilizando respostas posturais automá- ticas presentes nas idades iniciais, que induzem aos movi- mentos ativos e minimizam os padrões e posturas desordenadas presentes nestes pacientes.Tal técnica tam- bém abrange o treino de marcha, reações de equilíbrio e proteção(14) . Hidroterapia(15) A hidroterapia pode ser usada como um complemento ou na substituição da fisioterapia terrestre. A combinação das duas modalidades é preferida, desde que possa ser tolerada pelo paciente. O objetivo final sempre visa a pro- gressão de exercícios para manter e melhorar a capacida- de física e as atividades da vida diária dos pacientes. Como os exercícios aquáticos podem ser facilmente modificados para acomodar as condições do paciente, a hidroterapia pode ser usada em períodos de transição. Esses períodos ocor- rem quando os pacientes não toleram a fisioterapia terrestre, quando eles não sustentam total ou parcialmente o peso do corpo, quando estão em preparação para procedimentos ci- rúrgicos ou ainda não retornaram às atividades habituais. A hidroterapia é integrada por várias técnicas de trata- mento, entretanto, movimentos funcionais são enfatizados usando padrões sinérgicos, estabilização articular e corre- ção postural. As técnicas de exercícios utilizadas em com- binação e adaptadas ao paciente seriam: técnicas passi- vas; ativas e ativas-resistivas que utilizam exercícios isométricos; exercícios isotônicos (excêntricos e concêntri- cos) e estabilização postural. Os métodos usados para a realização dessas técnicas são: Método dos anéis de Band Ragaz É uma técnica de tratamento horizontal, desenvolvida nas águas termais de Bad Ragaz, na Suíça, em 1930, na qual o paciente é suportado por meio de anéis de flutuação colocados em torno do pescoço, na região pélvica e embai- xo dos joelhos e tornozelos. Assemelha-se à técnica de fa- cilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP), adaptada para o meio aquático, na qual são realizados movimentos coor- denados de empurrar e puxar que atuam sobre as estrutu- ras articulares e terminações nervosas sensitivas para faci- litar o reflexo de estiramento e as contrações musculares. Método Halliwick O método Halliwick foi desenvolvido em 1949, na Halli- wick School for Girls, em Southgate, Londres. MC Millian, que foi o criador do método, desenvolveu inicialmente uma atividade recreativa que visava dar independência individu- al na água, para pacientes com incapacidade e treiná-los a nadar. Com o passar dos anos foi aperfeiçoando seu méto- do original e adotou técnicas adicionais que foram estabe- lecidas a partir dos seguintes princípios: adaptação ambi- ental, restauração do equilíbrio, inibição e facilitação. Método Watsu É um método também denominado de Water-Shiatsu (Hidro-Shiatsu), criado em 1980, por Harold Dull. Associan- do alongamento e movimentos de Shiatsu Zen, o autor adap- tou a técnica às piscinas mornas em uma cidade da Califórnia. Deep running Propõe a movimentação de pernas e braços com o pa- ciente flutuando através de cinturão pélvico, sem encostar os pés no chão da piscina, promovendo a simulação de Figura 1
  • 5. Tratamento fisioterápico na terceira idade Biasoli, M.C. RBM - REV. BRAS. MED. - VOL. 64 - EDIÇÃO ESPECIAL - NOVEMBRO/2007 66 marcha ou corrida com resistência da água eliminando o impacto articular. Ajuda no fortalecimento e no condiciona- mento cardiovascular(16) . III. Órteses, imobilização, orientações gerais e específi- cas nas AVDs e AVPs e ergonomia Este item abrange a utilização de equipamentos que auxiliam na reabilitação do paciente durante o tratamento ou na minimização das seqüelas por perda da função tem- porária ou definitiva (bengalas, muletas, cadeiras de rodas, imobilizadores como coletes, tipóias, tutores longos e cur- tos etc.). As orientações gerais e específicas nas AVDs e AVPs, assim como o estudo ergonômico do ambiente de atuação são de extrema importância para recuperação ou readap- tação da vida diária e profissional do paciente. A fisioterapia e suas modalidades específicas para as disfunções do aparelho locomotor nas diferentes clínicas Disfunções clínicas reumatológicas(17) O tratamento de disfunções da coluna vertebral, secun- dárias às doenças reumáticas em geral são causadas por subluxações das facetas articulares, prolapsos discais e alterações posturais.Todos os processos degenerativos le- vam a modificação da descarga de peso sobre a coluna e, conseqüentemente, deformação da superfície óssea e o aparecimento de osteófitos. Nestes casos a hidroterapia é indicada para minimização dos efeitos da gravidade, do ris- co potencial de lesão do anel fibroso discal e de sobrecar- gas vertebrais, proporcionando a diminuição da dor duran- te os exercícios ativos e o aumento da mobilidade e da for- ça muscular do tronco. Já a fisioterapia terrestre proporcio- na um trabalho visando a analgesia através da eletroterapia e massagem, assim como da biomecânica postural e dos desequilíbrios musculares estáticos (RPG). Osteoartrite/osteoartrose A osteoartrite é um processo induzido nas articulações por influências mecânicas, metabólicas e genéticas, cau- sando perda de cartilagem e hipertrofia óssea. A perda progressiva da cartilagem articular e a recuperação inade- quada levam a formação de osteófitos durante a remodela- ção óssea subcondral. Com a instalação lenta e progressi- va da doença, os sintomas de dor articular, rigidez, limita- ção de movimentos, crepitação, edema e graus variáveis de inflamação surgem de maneira insidiosa, assim como desequilíbrios posturais compensatórios atingindo outras articulações e músculos. Portanto, o objetivo no tratamento da osteoartrite visa o alívio da dor e espasmo musculares, o fortalecimento dos músculos periarticulares, a mobiliza- ção de outras articulações envolvidas, o aumento da ampli- tude de movimento das articulações afetadas e melhora do padrão da marcha. Os pacientes com alterações degenera- tivas das articulações das mãos, pés, coluna, quadril e/ou joelhos freqüentemente são encaminhados à hidroterapia devido aos benefícios da flutuação como: auxílio ao movi- mento, sustentação da articulação para possibilitar o movi- mento livre e, finalmente, a resistência ao movimento. As modalidades terrestres indicadas são desde a eletroterapia, cinesioterapia, FNP, RPG e treino de marcha, assim como a utilização de órteses para alívio da dor e sobrecarga arti- cular. Osteoporose A osteoporose é uma enfermidade crônica, multifatori- al, relacionada à perda progressiva de massa óssea, geral- mente de progressão assintomática até a ocorrência de fra- turas. É um estado de insuficiência ou de falência óssea que surge com o envelhecimento, principalmente em mu- lheres a partir da sexta década. Os principais fatores de risco são: história familiar, hipo- estrogenismo, nuliparidade, sedentarismo, imobilização pro- longada, baixa massa muscular em mulheres brancas ou asiáticas, dieta pobre em cálcio, tabagismo, uso crônico de corticosteróides, anticonvulsivantes, heparina e outros. Na vigência de uma osteoporose mais grave, com múl- tiplas fraturas e dor óssea, a reabilitação aquática oferece métodos com técnicas mais suaves, destinadas a aliviar a dor, aumentar a amplitude de movimento e proporcionar eventual fortalecimento. Após a fase aguda do quadro, ou seja, quando os locais de fraturas ou trincas estiverem bem consolidados, os movimentos mais vigorosos e exercícios mais intensos gerados pela resistência das técnicas terres- tres podem ser iniciados, assim como uma combinação de exercícios de sustentação parcial e completa de peso que provêm esforços mecânicos necessários para estimular a formação de massa óssea e minimizar a progressão da doença (cinesioterapia e Kabat). O treino de marcha e equi- líbrio também é de extrema importância para a redução do risco de quedas (18) . Artrite reumatóide A artrite reumatóide (AR) é uma doença auto-imune de etiologia desconhecida, caracterizada por poliartrite simé- trica, que leva à deformidade e à destruição das articulações em virtude da erosão óssea e da cartilagem. Em geral a AR acomete duas vezes mais as mulheres que os homens, atin- gindo grandes e pequenas articulações em associação com manifestações sistêmicas como: rigidez matinal, fadiga, per- da de peso e incapacidade para a realização de suas ativi- dades tanto na vida diária como profissional. Os objetivos da fisioterapia nesta doença seriam: alívio da dor e de espasmo muscular, manutenção ou restaura- ção da força muscular em torno das articulações doloro- sas, redução de deformidades e aumento da amplitude de
  • 6. Tratamento fisioterápico na terceira idade Biasoli, M.C. RBM - REV. BRAS. MED. - VOL. 64 - EDIÇÃO ESPECIAL - NOVEMBRO/2007 67 movimentação em todas as articulações afetadas, restau- ração da confiança e reeducação da função perdida(19) . As modalidades indicadas são: eletroterapia, FNP, hidrotera- pia, cinesioterapia e treino de marcha e a utilização de órte- ses para prevenir deformidades articulares. Disfunções clínicas neurológicas a) Síndrome parkinsoniana(20) James Parkinson foi o primeiro a descrever as princi- pais manifestações desta síndrome caracterizada por tre- mor, rigidez e perda de reflexos posturais. A patologia quí- mica é determinada pela deficiência da dopamina do corpo estriato associada a diversas doenças e condições do sis- tema nervoso. O trabalho fisioterápico se inicia com alongamento, re- laxamento e diminuição do tônus da musculatura postural, podendo ser utilizadas técnicas especiais como: RPG, mas- sagem e hidroterapia. O treinamento de marcha e equilíbrio pode ser realizado através do Bobath.Orientações das AVDs e AVPs também são indicadas para manter e/ou recuperar a independência do paciente. A fisioterapia nesses casos deve ser feita freqüentemente, por período indeterminado. b) Doenças vasculares cerebrais, isquêmicas e hemor- rágicas (21) A isquemia cerebral, causada por trombose e/ou em- bolismo cerebral, produz sintomas clínicos devido ao infarto cerebral. Os acidentes vasculares recidivantes apresentam alto risco de mortalidade e para os sobreviventes a incapa- cidade e a dependência são os resultados mais comuns. Já nas doenças hemorrágicas o sangramento a partir da arté- ria rota é a fonte usual do problema. O tratamento dessas disfunções apresenta três objetivos: preservar a vida, redu- zir a incapacidade e evitar a recidiva. Os indivíduos que se recuperam de seqüelas causadas por tais problemas de- vem iniciar o programa de reabilitação imediatamente após a instalação temporária ou provisória do quadro motor. O tratamento fisioterápico pode iniciar-se com técnicas neu- rológicos como Bobath e Kabat, assim como treino de marcha, equilíbrio, AVDs, AVPs e utilização de órteses, con- forme a progressão do tratamento. Precocidade do início da fisioterapia previne a formação de contraturas deformi- dades e a instalação de padrões motores e posturais de- sordenados, estimulando assim a recuperação da movimen- tação normal. c) Lesões mecânicas das raízes nervosas e da medula espinhal(22) As lesões mecânicas das raízes nervosas podem ser divididas em dois grupos que denominamos de síndromes radiculares e mielopatias. Estas compressões causam dor, parestesias, perdas sensoriais, paresias flácidas ou espás- ticas, fraquezas, atrofias e alterações reflexas que variam de acordo com a distribuição radicular anatômico no pri- meiro caso (s. radiculares) e da velocidade de compressão, de extensão transversal e longitudinal da lesão, do papel funcional do nível comprimido da medula espinhal e da causa da compressão no segundo caso (mielopatias). O trabalho da fisioterapia tem como objetivo, nos qua- dros mais leves (não cirúrgicos), o alívio da dor, através da eletroterapia e massagem e o trabalho dos desequilíbrios posturais e biomecânicos que é realizado a partir do RPG, ginástica holística e eletroterapia. Já nos quadros mais se- veros, que, apesar da cirurgia descompressiva, restaram seqüelas em membros superiores e inferiores, as técnicas fisioterápicas mais abrangentes são o Bobath e a hidrote- rapia que estimulam a movimentação ativa normal e inibem os padrões de movimentos e posturas desordenados que se possam instalar. O Kabat é indicado em casos de forta- lecimento muscular.A independência para as AVDs e AVPs, assim como a utilização de órteses também é orientada. Disfunções clínicas ortopédicas(23,24) Na ortopedia podemos dividir o tratamento das disfun- ções em dois grupos que são: os tratamentos cirúrgicos e os não cirúrgicos. Em ambos teremos a atuação efetiva da fisioterapia. Nos tratamentos cirúrgicos que são a osteotomia, a artrodese, a artroplastia, o enxerto ósseo, a artroscopia, o enxerto tendinoso e as transferências musculares, o início da fisioterapia é imediato (já no primeiro dia de pós-operató- rio), através da crioterapia, dos exercícios isométricos e da utilização de órteses imobilizadoras. Dependendo do tipo de cirurgia outras modalidades são adicionadas.A eletroterapia, os exercícios isotônicos e isocinéticos, a hidroterapia e o Kabat podem ser acrescentados gradativamente, assim como a carga dos exercícios e o treino de marcha e equilíbrio. Iremos abordar didaticamente as disfunções ortopédicas em que o tratamento é conservador, através de regiões. Na região do ombro (ruptura parcial do manguito rotador ou do tendão longo do bíceps; síndrome do ombro doloro- so; tenosinovite do tendão longo do bíceps; bursites etc.) poderemos utilizar a eletroterapia, cinesioterapia, alonga- mento, ginástica holísticas, Kabat, RPG e a hidroterapia com fins analgésicos, desinflamatórios, melhora da ADM (am- plitude de movimento), recuperação da força muscular, recoordenação do movimento e reposicionamento articular (postura do ombro). Na região do braço e cotovelo as lesões mais freqüentes são: corpos livres articulares, bursite do olécrano, cotovelo de “tenista” etc. Na região do antebraço punho e mão temos as tenosinovites por atrito, cisto sinovial, contratura de Dupuytren e compressão do nervo mediano no túnel carpiano. Os objetivos da fisioterapia nesta região são semelhantes ao da região do ombro, apenas acrescentando a parafina na região das mãos e atividades finas para os dedos. Na região do quadril temos as bursites trocanterianas.
  • 7. Tratamento fisioterápico na terceira idade Biasoli, M.C. RBM - REV. BRAS. MED. - VOL. 64 - EDIÇÃO ESPECIAL - NOVEMBRO/2007 68 Na região do joelho temos, lesões do menisco, corpos le- ves intra-articulares e cisto poplíteo (Baker). Na região das pernas, tornozelos e pés temos as tendinites ligamentares do tornozelo (tendão de Aquiles), pés cavos, pés planos, tarsalgias, metatalsargias, calcanhar doloroso, dor no antepé, calosidade, cistos, “Hallux Valgus”, artelhos em martelo e/ou cavalgado, fascite plantar etc. As órteses imobilizadores ou de reposicionamento são muito utilizados como: imobilizadores de joelho, tala para punho, tala dinâmica para extensor do dedo, tipóia, espaldeira, estabilizador de tornozelo, amortecedor para calcanhar, pal- milhas.Para a região dos pés a indicação de tênis (“Cushioned Shoes” / “Stability Shoes”) e sapatos apropriados é muito importante para a melhora das disfunções podais. Disfunções clínicas cardiovasculares(25) Principal causa de morte do século XX, a cardiopatia tem sido alvo de muitos estudos científicos para aprimorar o seu diagnósticos, tratamento e prevenção, principalmen- te no que se refere a substâncias farmacológicas, bioengenharia e procedimento cirúrgico. Na parte preventi- va, tanto a diminuição da morbidade quanto da mortalidade estão sendo alcançadas através das mudanças de hábito, principalmente quando se trata das atividades físicas e de lazer. Desde a década de 1960, quando ocorreu a implan- tação e desenvolvimento de programa de reabilitação car- díaca, houve diminuição dos fatores de risco da doença e diminuição de uso de farmacoterápicos. Esses programas incluem desde atividades cautelosas de caminhadas até o treinamento resistido com pesos, exer- cícios globais para o todo o corpo, assim como o treina- mento aquático, redirecionando a atitude, as crenças e o comportamento do paciente cardíaco. Disfunções clínicas geriátricas As chances de envelhecer com sucesso vêm aumen- tando nos diferentes estágios de desenvolvimento (intra- uterino, infância, adolescência, idade adulta), ocorrendo conseqüências positivas que podem ser mantidas na idade avançada. As doenças nesta fase têm associação com a deteriorização das funções fisiológicas e alterações mais complexas(26) . As condições crônicas que se tornam mais comuns com o aumento da idade (envelhecimento) para o aparelho locomotor são: a. Disfunções reumatológicas (osteoartrite, osteoporose e artrite reumatóide); b. Disfunções neurológicas (Parkinson, AVC, lesões me- cânicas das raízes nervosas e da medula espinhal); c. Disfunções ortopédicas (cirúrgicas, não cirúrgicas sín- drome do ombro doloroso, lesão do menisco e cisto de Baker, fasciíte plantar etc.); d. Disfunções cardiovasculares (coronariopatias e infarto do miocárdio). A aplicabilidade, assim como a modalidade fisioterápi- ca para esta área que engloba as demais já foram descritas anteriormente. Summary The physiotherapy application and its systems modali- ties are involved in a wide range of musculoskeletal disor- ders are frequently presents in elderly people, in the most different clinics disorders. This article shows the physio- therapy systems and its particular indications in the muscu- loskeletal disorders that happen in elderly degeneration sys- tems. Referências bibliográficas 1. Felson DT. Epidemiology of Rheumatic Diseases. In: Osteoarthritis. Rheum Dis Clin North Am. 1990; 16:499-512. 2. Damowski, J. Estudo epidemiológico brasileiro: resultados preliminares. Revista Brasileira de Reumatologia 2006; 46(2):12. 3. Biasoli, MC; Machado, CMC. Hidroterapia: aplicabilidades clínicas. Revista Brasileira de Medicina, 2006; 63(5):234. 4. Kitchen, S; Bazim, S. Eletroterapia de Clayton. 10ª edição. São Paulo, Ed. Manole 1998, p.123-138. 5. 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