1. SURVEILLANCE ET
COMPLICATIONS DU DIABETE
DE TYPE II
Dr Tania Kharitonnoff
Dr Jean-Pierre Haulot
CHG Tulle

2. Surveillance et complications du diabète de type II
• Le diabète est une maladie chronique,
insidieuse, qui évolue à bas bruit.
• Les complications s’installent sans signe
avant coureur
• Mais le dépistage et la prévention
permettent d’éviter ces complications

3. Les complications chroniques du
diabète: elles sont vasculaires
 Complications de
microangiopathie
 Complications de
macroangiopathie
JP Haulot
01/04

4. Surveillance et complications du diabète de type II
 Complications de microangiopathie
.
 La rétine
 Les glomérules rénaux
 Les nerfs.
JP Haulot
01/04

5. Surveillance et complications du diabète de type II
 Complications de macroangiopathie
.
 Les artères coronaires
 Les artères carotidiennes
 Les artères des membres
inférieurs
JP Haulot
01/04

6. Surveillance et complications du diabète de type II
• Le risque de survenue des complications
est lié à l’équilibre glycémique
• L’évaluation de l’équilibre glycémique se
fait par le dosage de L’HbA1c
• Qu’est-ce que l’HbA1C ?

7. L’HEMOGLOBINE GLYQUEE :
C’est le pourcentage de glycation de l’hémoglobine
Un globule rouge ne vit que 3 mois puis est renouvelé :
Hb Hb Hb Hb
Hb
Hb Hb
Hb Hb
1ier Mois 2ième Mois 3ième Mois
L’hyperglycémie répétée élève progressivement le taux
d’HbA1c : 5%, 6%, 7%, 8%, 9% …
Elle reflète donc laglobules rouges remplacent les anciens
Puis de nouveaux moyenne glycémique des 3 derniers mois
Adiacor
Elle se situe normalement entre 5 et 6 %
JPH
09/03

8. Corrélation entre taux d’HbA1c et complications du diabète :
Any diabetes-related endpoint
160
Incidence ajustée pour 1,000
140
personnes-années (%)
120
100
80
60
40
20
0
5 6 7 8 9 10 11
Moyenne d’ HbA1c (%)
Adjusted for age, sex and ethnic group; expressed for white males,
aged 50–54 at diagnosis, mean duration of diabetes of 10 years
Error bars = 95%CI Stratton IM, et al. UKPDS 35. Br Med J 2000; 321:405–412.

9. Relations HbA1c et complications de micro et macroangiopathie :
Augmentation d’incidence de l’ensemble Augmentation d’incidence des complica-
des complications liées au diabète en tions microangiopathie et d’IDM en
évènements / 1000 patients-années Évènement / 1000 patients-années.

10. Conséquence d’une baisse de 1% d’HbA1c :
Toutes Mortalité liée Toutes causes Infarctus Intervention
pathologies au de mortalité du Artérite Patho. De
confondues Diabète confondue myocarde AVC distale* Microvasc. cataracte
0
Percentage reduction in relative risk
corresponding to a 1% fall in HbA1c
–5
21% 21% 14% 14% 12% 43% 37% 19%
–10
–15 P = 0.035
P < 0.0001 P < 0.0001
–20
P < 0.0001
P < 0.0001 P < 0.0001
–25
–30
–35
–40 P < 0.0001
–45 P < 0.0001
–50
* amputation des M.I. ou maladies vasculaires
distales fatales Adapted from Stratton IM, et al. UKPDS 35. Br Med J 2000; 321:405–412.

11. Surveillance et complications du diabète de type II
 Complications de microangiopathie
.
 La rétine
JP Haulot
01/04

12. Surveillance et complications du diabète de type II
 Complications de microangiopathie (suite)
 L’atteinte oculaire :
Chambre antérieure
de l’oeil
. Iris
Cristallin
Macula
Rétine
Vitré
JP Haulot
01/04

13. Surveillance et complications du diabète de type II
 Complications de microangiopathie (suite)
 L’atteinte oculaire :
. Moyens de surveillance : le Fond d’œil
la Rétinographie non
mydriatique
l’Angiographie rétinienne
Avec injection de fluorescéine
Avant injection de fluorescéine
Macula
Nerf optique
JP Haulot
01/04

14. Surveillance et complications du diabète de type II :
 Complications de microangiopathie (suite)
 L’atteinte oculaire : Classification :
- la rétinopathie non proliférante = microanévrismes
exsudats et hémorragies
- la rétinopathie oedémateuse
Oedeme maculaire > dégénérescence cystoïde
- la rétinopathie ischémique
Zones de non perfusion
- la rétinopathie proliférante
JP Haulot
Néo-vaisseaux, hémorragies, décollement de rétine
01/04

15. Surveillance et complications du diabète de type II
• La prévention de la rétinopathie diabétique
est liée à:
– L’équilibre glycémique
– L’équilibration de l’hypertension artérielle

16. Surveillance et complications du diabète de type II
LE FOND DE L’ŒIL DOIT ETRE REALISE
UNE FOIS PAR AN
LA REALISATION DE L’ANGIOGRAPHIE
SELON L’AVIS DE
L’OPHTALMOLOGISTE

17. Surveillance et complications du diabète de type II
 Complications de microangiopathie
.
 Les glomérules rénaux
JP Haulot
01/04

18. Surveillance et complications du diabète de type II
 Complications de microangiopathie (suite)
 L’atteinte rénale :
L’atteinte concerne l’unité de
filtration : le GLOMERULE
Chaque unité fonctionnelle
détruite impose un surcroît
d’activité aux autres.
JP Haulot
01/04

19. Surveillance et complications du diabète de type II
 Complications de microangiopathie (suite)
 L’atteinte rénale : évolution:
ml/mn Protéinurie
Débit de filtration (DFG)
1
de
ade e
3 5
ta St e
4
d d
S ta
e
S ta
ad
2 S
St
JP Haulot
01/04
5 ans 10 15 20 ans
ans ans

20. Surveillance et complications du diabète de type II
• La bandelette urinaire permet d’éliminer
une protéinurie
• La microalbuminurie permet un dépistage
précoce
• La protéinurie à un stade plus avancé
• Puis la dégradation de la clairance de la
créatinine

21. Surveillance et complications du diabète de type II
• Le dosage de la microalbuminurie est
interprétable:
– Avec un diabète bien équilibré
– En l’absence d’infection urinaire ou de sang
dans les urines
– Un taux élevé est réversible

22. Surveillance et complications du diabète de type II
• La prévention de la néphropathie
diabétique est liée à:
– L’équilibre glycémique
– L’équilibration de l’hypertension artérielle

23. Surveillance et complications du diabète de type II
• L’existence d’une néphropathie diabétique
avec insuffisance rénale rend plus difficile
la prise en charge de la maladie
– Contre indication de la plupart des
antidiabétiques oraux
– Adaptation de toutes les autres
thérapeutiques à la clairance de la créatinine.

24. Surveillance et complications du diabète de type II
 L’atteinte nerveuse périphérique:
neuropathie diabétique
La neuropathie autonome
Digestive
Cardiaque
Hypotension orthostatique
JP Haulot
01/04

25. Surveillance et complications du diabète de type II
 Complications de macroangiopathie
.
 Les artères coronaires
 Les artères carotidiennes
 Les artères des membres inférieurs
CES COMPLICATIONS SONT EN
RAPPORT AVCE LES FACTEURS DE
RISQUE CARDIOVASCULAIRES LIES AU
DIABETE DE TYPE II
JP Haulot
01/04

26. Surveillance et complications du diabète de type II
Hypertension
Diabète Hypercholestérolémie
Athérosclérose
Sédentarité
Obésité
Tabac
50% ?

27. Surveillance et complications du diabète de type II
L’importance de l’athérosclérose dépend de
l’accumulation de facteurs de risque :
non diabètique diabètique
15
30
30
10 12 10
4 20
5
3 - 10
2,5 7,5
0 1
Cholestérol HTA 0
-
Cholestérol HTA
Les facteurs de risque ne s’additionnent pas,
JP Haulot
11/03 Ils se multiplient !!..

28. Surveillance et complications du diabète de type II
Facteurs de risque non modifiables Facteurs de risque modifiables
- Âge - Diabète
- Sexe masculin - Obésité
- Antécédents familiaux -Hypercholestérolémie
précoces - Hypertension
- Antécédents personnels - Tabagisme
- Hypo-HDLémie - Sédentarité
- Lp(a) - Ménopause précoce
JP Haulot
11/03 - Hyperhomocystéinémie

29. Surveillance et complications du diabète de type II
≠ marqueurs de risque (indicateurs et non pas facteurs):
élévation de la CRP
hyperfibrinogènémie
albuminurie
JP Haulot
11/03

30. Surveillance et complications du diabète de type II
Les facteurs de risque modifiables :
- L’hypertension
- Le diabète
- L’hypercholestérolémie
- La sédentarité
- le tabac

31. • L’hypertension artérielle :
 75 % des diabétiques sont hypertendus (>140/90 mmHg)
 résultats étude MRFIT ( sur 5163 diabétiques et 342 815 non diabétiques)
-20 mm Hg de systolique - 15,11 morts / 10 000 non diab-an
 - 42,68 morts / 10 000 diab-an
 résultats étude UKPDS:
prise en charge intensive  – 32 % de décès
 - 44 % d’AVC
 - 56 % d’Insuf. cardiaque
JP Haulot
11/03

32. Adiacor
• L’hypertension artérielle, prise en charge :
 Objectifs tensionnels :
diabète sans albuminurie : TA systolique ≤ 140 mm Hg
diastolique ≤ 85 mm Hg
diabète avec micro-albuminurie :
TA systolique ≤ 130 mm Hg
diastolique ≤ 85 mm Hg
diabète avec macro-albuminurie :
TA systolique ≤ 125 mm Hg
diastolique ≤ 80 mm Hg
JP Haulot
11/03

33. Surveillance et complications du diabète de type II
Les facteurs de risque modifiables :
- L’hypertension
- Le diabète
- L’hypercholestérolémie
- La sédentarité
- le tabac

34. Adiacor
Surveillance et complications du diabète de type II
JP Haulot
11/03 Données UKPDS

35. Surveillance et complications du diabète de type II
Les facteurs de risque modifiables :
- L’hypertension
- Le diabète
- L’hypercholestérolémie
- La sédentarité
- le tabac

36. Adiacor
• L’Hypercholestérolémie :
JP Haulot
11/03

37. Surveillance et complications du diabète de type II
En terme d’hypercholestérolémie,
l’objectif de LDL-Chol. dépend du nombre de F.de R. :
LDL-C. < 1,90 g/l si 0 FdR
LDL-C. < 1,60 g/l si 1 FdR
LDL-C. < 1,30 g/l si 2 FdR
LDL-C. < 1,00 g/l si coronaropathie
ou risque équivalent

38. Surveillance et complications du diabète de type II
En terme d’hypercholestérolémie,
l’objectif de LDL-Chol. dépend du nombre de F.de R. :
LDL-C. < 1,00 g/l si coronaropathie
ou risque équivalent*
* - Diabète de type II à haut risque:
- atteinte rénale
- ou au moins 2 des FDR CV suivants
. Âge, ATCD familiaux de maladie
coronaire précoce, tabac, HTA, HDL-CT<0,4g/l,
microalbuminurie (>30mg/24h).
- un risque > 20% de faire un événement coronarien

39. Surveillance et complications du diabète de type II
Quid des hyperlipoprotéinémies mixtes
et des hypertriglycéridémies ?..
Les chiffres sont majorés par le déséquilibre glycémique
Pas de réduction de risque sous statines en cas d’hypertrigly-
céridémie prédominante

40. Surveillance et complications du diabète de type II
Les facteurs de risque modifiables :
- L’hypertension
- Le diabète
- L’hypercholestérolémie
- La sédentarité
- le tabac

41. • La sédentarité :
Taux de mortalité pour 10 000 sujets /an
1.00
400 Âge :
0.72
1.00 0.51
200 70-84 ans
0.63
0.53
100 1.00 60-69 ans
0.86
0.64
40 50-59 ans
1.00 O.97
0.79
20 35-49 ans
<500 500 à 1999 2000 Kcal/s Activité physique
en Kcal/semaine
JP Haulot
11/03

42. Surveillance et complications du diabète de type II
Les facteurs de risque modifiables :
- L’hypertension
- Le diabète
- L’hypercholestérolémie
- La sédentarité
- le tabac

43. •Le tabac :
JP Haulot
11/03

44. Surveillance et complications du diabète de type II
Le diabétique de type II cumule les facteurs de risque :
- 75 % ont une HTA (> 140/90 mmHg),
- 70 à 80 % sont dyslipidémiques,
- 75 à 85 % ont une obésité androïde,
- sédentarité …

45. Surveillance et complications du diabète de type II
Constat :
Les complications cardiovasculaires
ischémiques :
première cause de morbi-mortalité
chez le diabétique de type II.
Depuis 25 ans, la diminution progressive de
l’incidence de mortalité cardio-vasculaire
notée chez le non diabétique, n’a pas bénéficié
au diabétique (surtout chez la femme).

46. Surveillance et complications du diabète de type II
Le diabète de type II est une complication du
Syndrome plurimétabolique :
 un index pondéral > 25 (femme), > 27 (homme)
 un surpoids androïde :
RTH > 0,85 (femme), > 0,9 (homme)
périmètre abdominal :
> 88 cm (femme), >102 cm (homme)
 HTA ( > 140/90)
JP Haulot
D’après les critères OMS et NCEP ATP III ( journées Guéritée 2003, p216)
01/04

47. Surveillance et complications du diabète de type II
des anomalies lipidiques typiques :
Hypertriglycéridémie (IDL) TG > 1,50
HypoHDLémie HDL < 0,4(H), 0,5(F)
LDL petites et denses
 une intolérance glucidique (IGT) GàJ> 1,10g/l
 une hémostase perturbé : hypercoagulabilité
(  fact.VII,VIII,PAI,ATIII,prot C et S, fibrinogène)
 CRP, fibrinolyse
JP Haulot  microalbuminurie +
01/04

48. Surveillance et complications du diabète de type II
Hypertension Hypercholestérolémie
Hypertriglycéridémie
Intolérance glucidique Hypo HDL-émie
Diabète de typeII
Obésité
Hypercoagulabilité
Microalbuminurie

49. Surveillance et complications du diabète de type II
La macroangiopathie diabétique s’installe à
bas bruit:
- ischémie myocardique silencieuse
- artérite des membres inférieurs découverte
au stade IV
- d’où l’intêret du dépistage

50. Surveillance et complications du diabète de type II
• Dépistage de l’ischémie myocardique
silencieuse:
– Clinique
– ECG
– ECG d’effort
– Echographie de stress
– Scintigraphie myocardique

51. Surveillance et complications du diabète de type II
• Dépistage de l’artérite des membres
inférieurs et des vx du cou
– Clinique
– Echographie doppler des membres inférieurs

52. Le diabète de type II n’est pas le “petit diabète” ...
AVC
Rétinopathie 2 à 4 fois plus de
Mortalité cardio-
diabètique vasculaire dans les
Première cause de AVC3,4
cécité à l’âge adulte1
Maladies
Cardiovaculaires
8/10 diabetiques
meurent d’accidents
cardiovasculaires 4
Néphropathie
diabètique Neuropathie
Première cause
diabètique
d’insuffisance rénale Première cause
terminale 2 d’amputation
nontraumatique 5
Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl.1):S94–S98.
1
3
Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.
5
Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S78–S79.