Indicazioni alla chirurgia endoscopica nella patologia maligna laringea

o Ben evento
Rummi ORL
A.O. “G. .C. d
U.O n ia e
. E . D’ A v
.f . : Dott
Dir ettore f

Indicazioni alla chirurgia endoscopica nella
patologia maligna laringea
Domenico Di MARIA, Lugi MALAFRONTE,
Francesco GIANGREGORIO, Eugenio D’AVENIA
e Giuseppe VILLARI

Presidente: Angelo Camaioni
Discussant: Marco Radici

Indicazioni
•In medicina (con riferimento a una qualunque
terapia medica o anche a interventi chirurgici), la
necessità o l’opportunità di un
particolare trattamento in un
determinato ammalato
•Istruzione sommaria sull’uso di un oggetto,
di un farmaco
•TRECCANI

Domenico DI MARIA M.D.

Work-up diagnostico
Indicazioni chirurgiche
Compliance/funzione
d’organo
Risultati
Follow-up


Workup diagnostico
Videolaringoscopia
ES/TBS
Autoflorescenza
NBI
HRTC /RMN con m.d.c.
Endoscopia
intraoperatoria
MLD in sospensione

HRTC con mezzo di contrasto

Coinvolgimento della C.A.
•Ipomobilità fissità cordale
•Estensione posteriore verso le aritenoidi
•Estensione al ventricolo
•Estensione sopra ed sottoglottica
Stadiazione preoperatoria
•Coinvolgimento della cartilagine tiroide
•Estensione sopra ed sottoglottica
•Spazio pre-epiglottico /para-glottico
massivo e posteriore
•Laser SI / Laser NO
•RT SI / RT NO

•Endoscopia laringea
•Laringoscopia diretta con prelievi bioptici
•TC spirale (T2 – T3 – T1b)

The Laryngoscope:Volume 115(4)April 2005pp 724-730
Anterior Vocal Commissure Invasion in Laryngeal Carcinoma Diagnosis
Barbosa, M M.; Araújo, V J. F. Jr; Boasquevisque, E; Carvalho, R; Romano, S; Lima, R A.; Dias, F
L.; Salviano, S K.

Barbosa, M M.; Araújo, V J. F. Jr; Boasquevisque, E; Carvalho, R; Romano, S; Lima, R A.; Dias, F L.; Salviano, S K.

La TC eseguita con sezioni di 1 mm incrementa la sua accuratezza a
partire dai T2 nei tumori interessanti la commessura anteriore.

Barbosa, M M.; Araújo, V J. F. Jr; Boasquevisque, E; Carvalho, R; Romano, S; Lima, R A.;
Dias, F L.; Salviano, S K.

•L’endoscopia laringea sottostima il grading
“T”
•La TC multislice con scansioni di 1 mm
permette l’identificazione di T avanzati non
individuati endoscopicamente


Ultrasound usage in the head and neck surgeon's office
• Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck
Surgery: April 2009 - Volume 17 - Issue 2 - p 116-121

L’ecografia del collo presenta
una specificità ed accuratezza
sovrapponibili alla TC e RMN per
lo studio delle metastasi
laterocervicali.
Nei pazienti irradiati ,
l’ecografia del collo è più accurata
della TC.

Neoformazioni > T2 della
commessura anteriore
• ECOGRAFIA DEL COLLO
•+
• TC CON MDC A STRATO SOTTILE


LA PET-TC


 La PET/TC possiede una sensibilità, specificità ed
accuratezza maggiore della TAC e della PET


In un paziente irradiato, la TAC segnalava solo edema, la PET-TC evidenzia
una recidiva laringea ad alta captazione metabolica


• ‘‘Experience is good but wisdom is better!”
• Evidence-based medicine is ‘‘integrating
experience with the best available data in
decision making”!


Laserchirurgia Endoscopica dei Carcinomi Glottici

• Metodica di prima scelta nel trattamento
dei tumori del piano glottico
Tis, T1a
T1b (tumori cordo-commissurali)
T2 ad estensione sopraglottica
T2 a limitata estensione ipoglottica (max 0.5 mm)
• √ N0 M0

• Le nostre procedure chirurgiche sono state
(Proposal for revision of the European Laryngological Society classification of endoscopic cordectomies,
Eur Arch Otorhinolaryngol (2007) 264:499–504

classificate secondo schema della European
Laryngological Society
• Cordectomia Tipo I
• Cordectomia Tipo II
• Cordectomia Tipo III
• Cordectomia Tipo IV
• Cordectomie Tipo V
• Cordectomia Tipo VI

cordectomia tipo VI
(Eur Arch Otorhinolaryngol (2007) 264:499–504)

MAGGIO 2004



• Casistica Operatoria
• 863 pazienti (793 uomini – 70 donne)
• Età media: 65,2 ± 7,22

• Pazienti operati tra il 1990 ed il 2006 in modo da
disporre in tutti i casi di un follow-up di almeno 3 anni

• Analisi di sopravvivenza:
• Metodo Attuariale di Kaplan- Meyer
• Log-Rank test per confronto dei dati

Classificazione per T Interventi effettuati

Tis: 44 casi tipo I (22 casi)
tipo II (22casi)

T 1a: 454 casi tipo III (290 casi)
tipo IV (164 casi)

T 1b: 189 casi tipo Va (129 casi)
tipo VI (60 casi)

tipo Vb (15 casi)
T2: 176 casi tipo Vc (148 casi)
tipo Vd (13 casi)



• TRE GRUPPI DI STUDIO

• Gruppo 1 : Cordectomie tipo I, II, III, IV 498 casi
• Gruppo 2 : Cordectomie tipo Va, VI 189 casi
• Gruppo 3 : Cordectomie tipo Vb, Vc, Vd 176 casi



TMN Casi NED Globale Recidive Recuperi Assoluta

Tis + T1a 498 88% 93,2% 19 10 450/498

T1b 189 83,4% 81,8% 13 8 155/189

T2 176 61,8% 67,4% 25 15 134/176

Totale 863 81,7% 83,2% 59 33 739/863



Recuper
TMN Casi NED Globale Recidive Assoluta
i
T2 sovra 148 90.3% 90,6% 14* 9 118/148

T2 arit. 15 80% 88.3% 3 3 9/15

T2 ipog 13 45% 63.1% 8 3 7/13

Totale 176 61,8% 67,4% 25 15 134/176

* 10 pz con N metastatico



•In T2 si osservano diversi patterns:
✓Prognosi peggiore nei casi T2 esteso alla
regione ipoglottica: 8/13 recidive laringee e 3
ipoglottica
recuperi ritrattati chirurgicamente (laringectomia
totale)

✓Alta incidenza di diffusione linfonodale
secondaria nei T2 estesi alla regione sovraglottica
(10/147 casi:6.8%)


Laserchirurgia del piano glottico

La laserchirurgia è indicata nei Tis - T1 –T2 con corda mobile
ed in quelli di tipo cordo-commessurale.
Cordectomia “modulata” sec. ELS
Nei T1-T2 cordo-commessurali l’isolamento della neoplasia
avviene sul piano pericondrale interno facendo uso del bisturi
scollatore
L’occhio esperto del chirurgo è , in questi casi, fondamentale.
“Second look” a tre mesi per biopsia e/o rimozione di
sinechie/granulazioni
(The Laryngoscope:Volume 118(8)August 2008pp 1400-1404 “The Utility of Second-
Look Operation After Laser Microresection of Glottic Carcinoma Involving the
Anterior Commissure” ìRoh, Jong-Lyel MD, PhD; Kim, Dong-Hyun MD; Park, Chan Il MD, PhD)


ESAME ISTOLOGICO
DEFINITIVO
• Fondamentale è la collaborazione tra chirurgo (operatore)
ed anatomo-patologo.
• Il margine istologico incerto (tessuto sano ai
margini < 1 mm) spesso non indica un residuo di
malattia.
• Il chirurgo infatti sa di aver agito su tessuto sano!
• Il cancro cordale ha un basso rate di metastatizzazione loco-
regionale
• E’ necessario uno stretto follow-up come prima descritto
(controlli endoscopici ogni due mesi per il primo anno ed
ogni tre mesi per gli anni successivi).

Laserchirurgia dei carcinomi glottici: LA BIOPSIA

Con il laser è possibile eseguire una “escissione
modulata” dell’intera neoformazione in tessuto sano
LA BIOPSIA INCISIONALE è indicata in professionisti
della voce (cantanti, avvocati, insegnanti)
Nei casi microscopicamente aggredibili in tessuto sano, la
biopsia non da ulteriori certezze: spesso le discheratosi
presentano aree di carcinoma infiltrante che non
potrebbero essere state prelevate per l’esame
estemporaneo


Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery
Volume 15(2)April 2007 p 82-88
“The rol of l
e aser microsurgery in the treatment of laryngealcancer “
Ambrosch, Petra

Laser: Sopravvivenza a 5 anni T1a >>>86%,
preservazione d’organo 93%
RT : controllo totale della patologia >>> 57-84%
Laringectomia frontolaterale: controllo totale
della patologia >>> 80-90%
Laccourreye et al. CHEP >>> controllo a 5 anni
del 98%


Conservation surgery (open or transoral laser resection) and RT
are all still valid options for treating T1 and selected T2 glottic
lesions.


• Sopravvivenza
• T1 91.7% a 5 anni con RT e 100% con Chirurgia
• T2 88.8% a 5 anni con RT e 97.4% con Chirurgia


Laserchirurgia del piano glottico

Indicata nei tumori cordali e cordo-commessurali (T1 e
T2) a corda mobile
Non necessita di tracheotomia
Compliance ottima
Rapida ripresa della deglutizione e preservazione della
voce
Necessita di un corretto inquadramento e di follow-up
anche, se necessario, in microlaringoscopia diretta per
biopsia e “second look”.


LARINGECTOMIE SUBTOTALI
Necessità di tracheotomia temporanea e di SNG
Rischio di inalazione e di polmonite “ab ingestiis”
Grave disfonia residua
Complicanze peri e postoperatorie maggiori
In alcuni casi: overtreatment ??
Asportazione ampia con maggiore sicurezza dilaterocervicale
oncologica, sempre associata allo svuotamento
radicalità
bilaterale.
Quando indicata è un ottimo preservazione parziale di organo
indicazioni oncologiche con la
intervento che coniuga


I TUMORI SOVRAGLOTTICI
•Le neoplasie marginali (margine libero dell’epiglottide, vallecula, falsa
corda) sono suscettibili di elezione alla laserchirurgia endoscopica.
•I vantaggi

•Rapido recupero funzionale e breve ospedalizzazione
•Non è richiesta la tracheotomia
•Il coinvolgimento dei seni piriformi, dell’epiglottide infraioidea, delle pliche
rende la malattia più aggressiva poiché spesso tende ad infiltrare lo spazio
preepiglottico.
•Per la relativa alta frequenza di metastasi e di recidive linfonodali
laterocervicali è indicato nei tumori T2 – T3 – T4 lo svuotamento linfonodale
laterocervicale bilaterale dei livelli II – III – IV.
•Circa il 50% dei Pazienti in Stadio III e IV presentano linfonodi palpabili alla
diagnosi, il 20 – 25% ha un coinvolgimento metastatico bilaterale.
•Nei pazienti in stadio III e IV con “N” clinico negativo circa il 15% - 30% di
essi risulta positivo all’esame istologico.
•Il fallimento nel controllo della malattia laterocervicale è la maggiore causa
di mortalità per tali tumori

LASERCHIRUGIA DEI TUMORI SOVRAGLOTTICI

Gli interventi che eseguiamo
• Epiglottidectomia
• Epiglottidectomia allargata alla plica
ariepiglottica
• Asportazione della falsa corda


Laserchirurgia
RT
L.O. ChT =
Laringectomia ricostruttiva
L.T.
Laser

L.P.
???
???


Take home message

Il chirurgo esperto in laserchirurgia laringea utilizza la
tecnica al massimo quando ne individua i limiti.

il chirurgo esperto in laserchirurgia endoscopica della
laringe deve conoscere ed eseguire la chirurgia laringea a
cielo aperto.

Grazie per l’attenzione

Take home messages
VIDEOLARINGOSCOPIA
Attenzione non solo alla fissità cordale ma soprattutto a quella
dell’aritenoide
NBI / VIDEOFLUROSCENZA/ENDOSCOPIA
INTRAOPERATORIA
HRTC: sospetta estensione alla CA, aritenoide, ventricolo
(fondo vs pavimento) sopra o ipo-glottide.
MLD/biopsia (casi selezionati)
La Laserchirurgia per via endoscopica è uno strumento
“necessario” e non un “optional” nel percorso terapeutico ed, in
casi selezionati, utile per la chirurgia di salvataggio

Take home messages
Laser vs Open : costi / esperienza del
chirurgo / strumentazione / esposizione
della laringe.
Il miglior trattamento spesso deriva da un approccio
multidisciplinare (Otorinolaringoiatra, Oncologo,
Radioterapista, Neuroradiologo, Anatomo-Patologo)
In caso di infiltrazione dello scheletro cartilagineo,
della regione sopra ed ipoglottica, massiva dello spazio
parafaringeo, della commessura anteriore e di
coinvolgimento dell’aritenoide, di N+, l’indicazione
chirurgica è la laringectomia ricostruttiva!

La Scuola di Benevento

• La SCUOLA Sec. TRECCANI:
Insieme di pensatori, scrittori, artisti, scienziati,
(medici) ecc., che seguono e sviluppano un
indirizzo comune di pensiero, o un metodo di
lavoro orientato secondo gli stessi presupposti, e la
cui produzione risulta quindi omogenea.


Grazie all’AOICO

Grazie a tutti Voi per l’attenzione


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