tromboprofilaxis

1. TROMBOSIS VENOSA Y
TROMBOPROFILAXIS
KAREN HERRERA

2. TROMBOSIS VENOSA

3. INTRODUCCION
• La tromboembolia pulmonar es una de las causas más frecuentes de muerte en los
pacientes internados e incluye un solo proceso patológico con dos componentes
esenciales: la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (TEP),
constituyendo ambas la denominada enfermedad tromboembólica.

4. EPIDEMIOLOGIA
• La enfermedad tromboembólica es la tercera causa de morbilidad cardiovascular
después de la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular. Su incidencia
anual está próxima a 100 casos/100.000 habitantes y su prevalencia en la población
hospitalizada alcanza el 1%

6. FISIOPATOLOGIA
• El año 1884 Rudolp Virchow postuló que la formación del trombo dependía de 3
factores básicos:
Hipercoagula
bilidad,
éstasis
venoso
daño
intimal
Al analizar estos factores,
identificamos al menos 2 factores
en cualquier paciente quirúrgico:
durante el período preoperatorio y
postoperatorio el paciente presenta
un éstasis sanguíneo, el cual será
menor o mayor dependiendo del
tipo de cirugía, en la cual se puede
producir daño intimal
Actualmente se ha asociado un cuarto
factor, la hipoxia, la cual por si sola podría
desencadenar la formación del trombo, esto
a nivel de las válvulas venosas, donde se
asocia además al éstasis sanguíneo3

7. FACTORES DE RIESGO
• Al enfrentarnos a cualquier paciente
quirúrgico se deben determinar en forma
exhaustiva todos los factores de riesgo,
destacando la edad avanzada, cáncer,
enfermedad tromboembólica previa y estados
de hipercoagulabilidad, a fin de poder
estratificar adecuadamente al paciente

8. DIAGNOSTICO TVP
• El diagnóstico de TVP basado exclusivamente en la clínica es poco confiable. Más del
70% son asintomáticas y el 50% de los diagnósticos clínicos de TVP son erróneos.
• Los hallazgos más comunes, edema y dolor, son inespecíficos y el signo clínico más
específico, que es el edema unilateral, sólo se presenta en el 10% de los pacientes;
por lo tanto, casi siempre se requiere un estudio confirmatorio

9. • La venografía se ha descripto como el método patrón para el diagnóstico de TVP de
los miembros inferiores, pero es invasivo y no siempre accesible en todos los
hospitales.
• Los nuevos tomógrafos multislice de alta velocidad pueden tomar las imágenes
arteriales pulmonares y las de todo el sistema venoso con la misma inyección de
contraste.

10. CLINICA
SINTOMAS SIGNOS
• Disnea.
• Tos.
• Dolor tipo pleurítico
(puntada de costado).
• Síncope.
• Angor.
• Ansiedad.
 Taquicardia.
 Taquipnea.
 Cianosis.
 Diaforesis.
 Hemóptisis.
 Colapso CV.
 Paro cardíaco.
 Muerte súbita.

11. EXAMEN FISICO
• Signos de disfunción del VD:
• Ingurgitación yugular con onda “r”.
• Latido anterior paraesternal.
• R2 desdoblado y R4.
• Soplo sistólico que aumenta con la
inspiración.
• Edema de la pierna y signos de Homans y Ollow

12. EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
 Radiografía de tórax.
 ECG.
 Gases en sangre arterial.
 Dímero D.
 Gammagrafía Pulmonar.
 Ecografía Doppler de
MMII.
• Ecocardiograma.
• Centellograma V/Q.
• Arteriografía pulmonar.
• TAC helicoidal.
• Angiografía por RMI.
Gold
Standard

13. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
• Diafragma sobreelevado (en carpa).
• Arco de A. Pulmonar sobresalido o recto.
• Sector no vascularizado por corazón derecho.
• Infarto (en cuña con punta apuntando al hilio, en la periferia).
• Oclusión central de la A. Pulmonar con aumento de la claridad del
campo pulmonar.
• Dilatación de la A. Pulmonar derecha.
• Atelectasias laminares.
• Pequeños derrames pleurales.

15. ELECTROCARDIOGRAMA
• Inversión de la onda T en V1, V4.
• Complejo S1Q3T3.
• Taquicardia sinusal.
• Infra ST.
• Desplazamiento de PR.
• BRDHH.
• Arritmias supraventriculares (FA)

17. GASES EN SANGRE ARTERIAL
• Hipoxemia con hipocapnia.
• Relación alvéolo-arterial aumentada.
• Alcalosis respiratoria.

18. DÍMERO D
• AUMENTADO: hay TEP.
• DISMINUIDO (< 500 microg/l): descarto TEP.
• Casos en los que puede estar aumentado:
• Cáncer.
• Inflamaciones.
• Infecciones.
• Necrosis.
• IAM.
• IC.
• Ancianos.
• Embarazadas.

19. TAC HELICOIDAL
• Permite la visualización
directa del trombo dentro
de la arteria pulmonar y sus
ramas.
• Provee excelentes
resultados para la
detección de émbolos
localizados en la arteria
pulmonar principal, lobar y

20. ANGIOGRAFÍA

21. TRATAMIENTO
• Paciente de alto riesgo

22. • Paciente de bajo riesgo
• Tratamiento anticoagulante La terapéutica anticoagulante es similar tanto para la
TVP como para la TEP, ya que ambas son manifestaciones de la misma enfermedad.

23. • Heparina no fraccionada
• La anticoagulación con heparina no fraccionada (HNF) es el tratamiento clásico de
la enfermedad tromboembólica. La ventaja de esta droga es su vida media corta. Su
desventaja es que por su baja biodisponibilidad es difícil alcanzar tiempos útiles con
rapidez
El tratamiento se inicia con un bolo de 5.000 UI por vía
intraovenosa, seguido por un goteo de 15 a 18 UI/kg por
hora (promedio 1.250 U/h), lo que hace un total, para
individuos de peso promedio, de 25.200 a 30.240 UI por
día, administrados por bomba de infusión continua.

24. • Heparinas de bajo peso molecular
• A diferencia de la heparina no fraccionada, que actúa inhibiendo a la trombina, las
heparinas de bajo peso molecular (HBPM) actúan esencialmente sobre el factor Xa y
en menor medida sobre la trombina

25. • Trombolíticos
• La trombólisis parece, al menos
teóricamente, como una opción
formidable; lisa los trombos dentro
del sistema venoso y los émbolos en
el pulmón, con todo lo que esto
significa en términos de mejoría
hemodinámica y clínica inmediata

26. TROMBOPROFILAXIS

27. MAGNITUD DEL PROBLEMA
• La incidencia actual de la ETE es
de 1 a 2 por 1000 personas de la
población general, y dentro de la
población quirúrgica la incidencia
descrita sin profilaxis para TVP es
de 15 a 30% y para TEP de 0.2 a
0.9%, destacando que para la
cirugía ortopédica y condiciones
que impliquen largos períodos de
reposo en cama, la incidencia de
TVP puede ser de hasta el 80% sin
profilaxis

28. • En aquellos pacientes que presentan un TEP fatal, el 25% se manifiesta como
muerte súbita, el 10% muere dentro de la primera hora, y el 5% muere a pesar del
tratamiento adecuado. De aquellos que sobreviven el 50% evoluciona con disfunción
ventricular derecha y el 5% desarrolla Hipertensión pulmonar crónica. El período de
mayor riesgo de TEP Fatal es entre el tercer y séptimo día postoperatorio

29. ESTRATIFICACION DE RIESGO
• Pacientes menores de 40 años, sin factores de riesgo sometidos a cirugía
menor (menor de 30 minutos).Riesgo Bajo:
• Cirugía menor más factores de riesgo, cirugía menor en pacientes de 40 a 60
años, cirugía mayor en pacientes menores de 40 años sin factores de riesgo.Riesgo moderado:
•Cirugía menor en mayores de 60 años, cirugía mayor en menores de 40 con
factores de riesgo.Riesgo Alto:
•Cirugía mayor en paciente sobre 40 años, cirugía mayor y múltiples factores
de riesgo, cirugía traumatológica y ortopédica, pacientes con neoplasia activaRiesgo Muy alto:

30. TROMBOPROFILAXIS
MECANICA FARMACOLOGICA

31. TROMBOPROFILAXIS MECANICA
• Deambulación precoz: es el fin que debemos pregonar en todos nuestros pacientes
quirúrgicos, especialmente en aquellos de bajo riesgo donde la terapia farmacológica
no posee indicación

32. • Posición Trendelemburg: Basta con la elevación de 15 grados, para disminuir 15 a
20% la incidencia de TVP

33. • Compresión elástica graduada: Se realiza con medias que presentan distintos nivel
de presión a distal a proximal (mayor a menor presión respectivamente), las cuales
por un mecanismo de compresión externa reducen el área transversal de la
extremidad inferior y aumenta la velocidad de flujo sanguíneo tanto de las venas
superficiales como profundas. No presenta complicaciones y reduce la ETE en
pacientes hospitalizados en un 50%.

34. • Compresión neumática intermitente: dispositivo que ejerce compresiones graduales
por intervalo determinado de tiempo en forma ascendente evitando el estasis venoso
y aumentando la actividad fibrinolítica endógena. Es muy eficaz en pacientes de
riesgo moderado, pero no modifica el TEP letal. La única contraindicación absoluta
es la isquemia, y es una excelente alternativa en los pacientes con alto riesgo de
hemorragia

35. • Bomba pedia venosa: Dispositivo que se instala en el pie y mejora el retorno venoso
a producir aplanamiento del arco plantar, similar al que se produce con el apoyo y la
marcha

36. TROMBOPROFILAXIS FARMACOLOGICA
• Heparina no fraccionada.
• En profilaxis disminuye la ETE postoperatoria en un 67%, disminuye el TEP fatal en
64% y disminuye la ETE total en un 47%.
• La dosis a utilizar fue ampliamente discutida, existiendo controversia si utilizar 5000
UI cada 8 ó 12 hrs, sin embargo ha sido demostrado ampliamente que la dosis cada 8
hrs es superior en prevenir eventos tromboembólicas en pacientes médicos
• . La administración en el preoperatorio es hasta 2 hrs antes de la cirugía y en el
postoperatorio 6 hrs posterior al término de ésta

37. • Heparina de bajo peso molecular: Previene de la depolimerización química de la
heparina no fraccionada.
• Tienen algunas ventajas importantes:
1. la posibilidad de su administración en una sola dosis diaria,
2. la menor incidencia de sangrado
3. la menor incidencia de trombocitopenia

38. • Inhibidores selectivos del factor Xa: Son oligosacáridos sintéticos que tienen gran
afinidad con la antitrombina y exclusiva acción sobre el factor Xa
• Fondaparinux
• Idraparina
• Razaxaban.
• Se administran por vía subcutánea con absorción completa y una biodisponibilidad
del 94% sin unión a proteínas plasmáticas.
Actualmente Fondaparinux es el fármaco de elección en la
cirugía de cadera cuya dosis de profilaxis es de 2,5 mg
subcutáneo una vez al día.

39. • Antagonistas de la vitamina K. Alteran la síntesis de los factores dependientes de la
vitamina K (factores II, VII, IX y X).
• el Acenocumarol (Neosintrom) en comprimidos de 2 y 4 mg; y la Warfarina
(Coumadin) en comprimidos de 2,5 y 5 mg2

40. • Inhibidores de la trombina: inhiben en forma directa a la trombina, con un perfil
farmacológico altamente predecible, no requiriendo control. Dentro de sus
exponentes destacan en Melagatran, Ximelagatran y Dabigatrán, sin embargo
dependen de la función hepática
• La dosis de profilaxis para cirugía mayor es de 110 mg día y en cirugía ortopédica
220 mg día

41. TROMBOPROFILAXIS SEGÚN EL RIESGO

42. RECOMENDACIONES GENERALES
Los pacientes de bajo riesgo menores de 40 años con cirugías menores que van a permanecer en reposo por
menos de 3 días no necesitan métodos de profilaxis.
Lo mismo se recomienda para pacientes clínicos de bajo riesgo menores de 40 años internados por lapsos
cortos (< 3 días).
Solamente se recomienda la movilización precoz frecuente.
Los pacientes sometidos a cirugía laparoscópica y que no presentan riesgo adicional no requieren profilaxis
Es muy importante tomar en cuenta la funciónrenal cuando se emplean estas drogas, especialmentelas
que se eliminan por esta vía (HBPM, fondaparinux).
Se desaconseja el empleo de aspirina como prevenciónde enfermedad tromboembólica en todos los casos

43. RECOMENDACIONES ESPECIALES
• Cirugía laparoscópica: Pacientes sometidos en forma completa a cirugía
laparoscópica, que no tienen factores de riesgo no deben recibir profilaxis más que la
deambulación precoz. Aquellos pacientes con factores de riesgo adicionales se
recomienda usar una o más de las siguientes modalidades: HNF, HBPM,
Fondaparinux, MCG o CNI.

44. • Cirugía Bariátrica: Se recomienda de rutina profilaxis con HBPM, HNF 3 veces al
día o Fondaparinux. La dosis de profilaxis deben ser de alto riesgo .
• Trauma: Todos los pacientes deben recibirla. Se prefiere utilizar HBPM. Ante alto
riesgo de sangrado se recomienda utilizar CNI o MCG .

45. • Quemaduras: Todos aquellos pacientes que presenten algún factor de riesgo deben
recibir profilaxis. Se prefiere utilizar HBPM .
• Cirugía vascular: en pacientes sin factores de riesgo, solo deambulación precoz. En
pacientes en quienes se realiza cirugía vascular mayor y aquellos que presenten
otros factores de riesgo el equipo de vascular de nuestro hospital utiliza heparina no
fraccionada 5000 UI cada 12 u 8 hrs según factores de riesgo2

46. BIBLIOGRAFIA
• Profilaxis de la enfermedad tromboembólica en cirugía Dr. Felipe Imigo G , Dr. Erick
Castillo F , Dr. Alfonso Sánchez H
http://mingaonline.uach.cl/pdf/cuadcir/v24n1/art06.pdf
• Consenso de enfermedad tromboembólica Consenso Argentino
https://www.sac.org.ar/wp-content/uploads/2014/04/Consenso-de-Enfermedad-
Tromboembolica.pdf
• GPC DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOLICA
VENOSA