1.
<ul><li>จันทร์ศรี ศุภอดิเรก </li></ul><ul><li>หน่วยรังสีรักษา ภาควิชารังสีวิทยา </li></ul><ul><li>คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น </li></ul>Gynecologic Malignancy

2.
Gynecologic Malignancy <ul><li>มะเร็งปากมดลูก ( Cervical cancer ) </li></ul><ul><li>มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ( Endometrial cancer ) </li></ul><ul><li>มะเร็งช่องคลอด ( vaginal cancer ) </li></ul><ul><li>มะเร็งอวัยวะสืบพันธุ์ส่วนนอกของสตรี ( Vulva cancer ) </li></ul>

3.
มะเร็งปากมดลูก Cervical cancer

4.
Anatomy

5.
Risk <ul><li>1. เพศสัมพันธุ์ </li></ul><ul><li>2. สำส่อนทางเพศ หรือสามีมีคู่นอนหลายคน </li></ul><ul><li>3. มีบุตรมากและตั้งครรภ์ตั้งแต่อายุน้อย </li></ul><ul><li>4. มีสุขอนามัย ไม่ดี ฐานะยากจน </li></ul><ul><li>5. การติดเชื้อเรื้อรัง </li></ul><ul><li>6. ปัจจัยจากเพศชาย </li></ul>

6.
Pathology <ul><li>ลักษณะที่เห็นด้วยตาเปล่า </li></ul><ul><li>1. Infiltrative type </li></ul><ul><li>2. Ulcerative type </li></ul><ul><li>3. Exophytic type </li></ul><ul><li>ลักษณะทางจุลทรรศน์ </li></ul><ul><li>90% เป็น squamous cell carcinoma </li></ul><ul><li>10% เป็น adenocarcinoma </li></ul>

7.
Spreading <ul><li>1. บริเวณใกล้เคียง </li></ul><ul><li>2. ต่อมน้ำเหลือง </li></ul><ul><li>3. กระแสเลือด </li></ul>

8.
Diagnosis <ul><li>อาการและอาการแสดง </li></ul><ul><li>1. เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ( พบมากที่สุด ) </li></ul><ul><li>2. ตกขาวเรื้อรัง </li></ul><ul><li>3. อาการในระยะหลังเมื่อมะเร็งลุกลามมากขึ้น </li></ul><ul><li>4. อาการเนื่องจากการกระจายของโรค </li></ul><ul><li>การตรวจร่างกาย </li></ul><ul><li>ต้องตรวจร่างกายโดยละเอียดตามระบบต่างๆ ร่วมกับ การตรวจภายในและการตรวจทางทวารหนัก </li></ul>

9.
Investigation for clinical staging <ul><li>1. การตรวจร่างกายทั่วไป รวมทั้งการตรวจ ต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบและไหปลาร้า </li></ul><ul><li>2. การตรวจภายในและตรวจทวารหนักเพื่อดูการลุกลาม </li></ul><ul><li>3. Cystoscopy & Proctoscopy </li></ul><ul><li>4. CBC </li></ul><ul><li>5. UA </li></ul><ul><li>6. Renal function test and Liver function test </li></ul>

10.
<ul><li>การตรวจภาพรังสีของอวัยวะต่างๆได้แก่ </li></ul><ul><li>chest x-ray </li></ul><ul><li>intravenous pyelography (IVP) </li></ul><ul><li>barium enema </li></ul><ul><li>lymphagiography </li></ul><ul><li>ultrasound abdomen and pelvis </li></ul><ul><li>CT, MRI </li></ul>Investigation for clinical staging

11.
Staging <ul><li>ใช้ International Federation of Gynecology and Obstetrics staging (FIGO) 1995 </li></ul><ul><li>เป็นการกำหนดระยะของมะเร็งทางคลินิก (clinical staging) </li></ul>

12.
Staging

13.
Principle of treatment <ul><li>1. การผ่าตัด : ระยะที่ 1 และในระยะ IIA บางราย </li></ul><ul><li>2. รังสีรักษา ใช้ได้กับทุกระยะของโรค </li></ul><ul><li>3. เคมีบำบัด ใช้ในรายที่โรคลุกลามมากแล้วหรือ ในรายที่มะเร็งกลับเป็นซ้ำ </li></ul><ul><li>4. การรักษาโดยใช้หลายวิธีร่วมกัน เช่น การผ่าตัดร่วมกับรังสีรักษา หรือรังสีรักษาร่วมกับเคมีบำบัด </li></ul>

14.
<ul><li>Stage IA hysterectomy, conization , ใส่แร่ </li></ul><ul><li>Stage IB </li></ul><ul><li>1. Wertheim’s operation </li></ul><ul><li>2. Radiation treatment </li></ul><ul><li>lesion< 1 เซนติเมตร ใส่แร่ </li></ul><ul><li>lesion>1 เซนติเมตร ใส่แร่ร่วมกับการฉายรังสีที่ บริเวณ parametrium </li></ul><ul><li>3.Radiation ร่วมกับ surgery ( simple hysterectomy ) </li></ul>

15.
<ul><li>stage II ใช้รังสีรักษา </li></ul><ul><li>stage III ใช้รังสีรักษา </li></ul><ul><li>stage IV </li></ul><ul><li>stage IVA รักษาโดยการฉายรังสีที่บริเวณเชิงกรานเป็นหลัก ส่วนการใส่แร่จะพิจารณาเป็นรายๆ ไป </li></ul><ul><li>stage IVB เป็นเพียง palliative treatment </li></ul>

16.
Radiotherapy <ul><li>ประกอบด้วย 2 ส่วน คือ </li></ul><ul><li>1 External radiotherapy หรือ teletherapy </li></ul><ul><li>2 Intracavitary radiotherapy (ICRT) </li></ul>

17.
<ul><li>1 External radiotherapy หรือ teletherapy </li></ul><ul><li>cobalt 60 หรือ Linear accerelator </li></ul><ul><li>จุดมุ่งหมายให้การรักษาต่อ cervix, pelvic nodes และ parametrium </li></ul><ul><li>2 Intracavitary radiotherapy (ICRT) </li></ul><ul><li>เป็นการใช้ brachytherapy ซึ่งให้รังสีปริมาณสูงที่ตำแหน่งใกล้กับ source และปริมาณรังสีจะลดลงอย่างรวดเร็วในตำแหน่งที่ห่างออกไปจึงเป็นการให้การรักษาที่ตำแหน่งรอยโรคปฐมภูมิโดยตรง </li></ul>

18.
<ul><li>เนื้อเยื่อที่เป็นตัวจำกัดปริมาณรังสีในบริเวณเชิงกรานคือ paracervical tissue ซึ่ง Tod และ Meridith ได้กำหนดจุดซึ่งเป็นที่คำนวณปริมาณรังสีไว้ดังนี้ คือ </li></ul>

19.
External radiotherapy technique <ul><li>1.Simulator </li></ul><ul><li>2. การกำหนดขอบเขตการฉายรังสี </li></ul><ul><li>2.1 Two opposing anteroposterior field (whole pelvic irradiation) </li></ul><ul><li>2.2 Four field technique </li></ul><ul><li>2.3 Parametrial field </li></ul><ul><li>2.4 Paraaortic field (extended field) </li></ul>

20.
Two opposing antero-posterior field (whole pelvic irradiation)

21.
Four field box technique

22.
Parametrial field

23.
Paraaortic field (extended field)

24.
<ul><li>1. Intracavitary radiotherapy (ICRT) </li></ul><ul><li>2. Interstitial implantation </li></ul>Brachytherapy technique

25.
อุปกรณ์ใส่แร่

26.
ภาพเครื่องมือใส่แร่เมื่อใส่ในตัวผู้ป่วย

27.
Film แสดงการใส่เครื่องมือใส่แร่ในท่า AP

28.
Film แสดงการใส่เครื่องมือใส่แร่ในท่า lateral

29.
การกระจายของรังสี (dose distribution) จากการคำนวณ เป็นรูปลูกแพร

30.
Side effect of radiotherapy <ul><li>แบ่งผลข้างเคียงจากการรักษาด้วยรังสีเป็น 2 ระยะคือ </li></ul><ul><li>Acute radiation effect </li></ul><ul><li>พบในช่วงของการรักษาและหายไปในระยะ 2-3 สัปดาห์ หลังการรักษาครบ </li></ul><ul><li>Late radiation effect </li></ul><ul><li>จะเกิดเมื่อเนื้อเยื่อนั้นๆ ได้รับปริมาณรังสีสูงเกินกว่า tolerance dose มักเกิดภายหลังสิ้นสุดการรักษา 6 เดือนขึ้นไป </li></ul>

31.
<ul><li>1. Radiation sickness </li></ul><ul><li>2. Skin </li></ul><ul><li>การเปลี่ยนแปลงระหว่างฉายรังสี : erythematous change ,Hyperpigmentation , dry desquamation </li></ul><ul><li>Moist desquamation </li></ul><ul><li>การเปลี่ยนแปลงหลังฉายรังสีครบ :Hypopigmentation ,Telangicetasia , Chronic ulcer </li></ul>Side effect of radiotherapy

32.
<ul><li>3. Subcutaneous fibrosis </li></ul><ul><li>4. Gastrointestinal tract </li></ul><ul><li>5. Urinary system </li></ul><ul><li>6. Genital organ </li></ul><ul><li>7. Pelvic fibrosis </li></ul>Side effect of radiotherapy

33.
Endometrial cancer

34.
Incidence <ul><li>พบมากเป็นอันดับ 3 ของมะเร็งนรีเวชในผู้ป่วยชาวไทย รองจากมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งรังไข่ </li></ul><ul><li>พบในหญิงสูงอายุวัยหมดประจำเดือน </li></ul><ul><li>ช่วงอายุที่พบ 51-60 ปี อายุเฉลี่ย 55 ปี </li></ul><ul><li>อายุน้อยกว่า 40 ปี จะพบน้อยมาก ยกเว้น ในกลุ่มที่อ้วน หรือมีภาวะไม่มีการตกไข่เรื้อรัง </li></ul>

35.
Risk <ul><li>ฮอร์โมนเอสโตรเจนมีความสัมพันธ์กับการเกิดภาวะ เยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว และ มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก </li></ul><ul><li>มีประจำเดือนครั้งแรกเร็ว </li></ul><ul><li>หมดประจำเดือนช้า </li></ul><ul><li>มีบุตรน้อยหรือไม่มีบุตร </li></ul><ul><li>มีรูปร่างอ้วน มีความดันโลหิตสูง และเบาหวาน </li></ul><ul><li>รับประทาน Tamoxifen เป็นระยะเวลานาน </li></ul>

36.
<ul><li>เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดมักจะเป็นใน วัยหมดประจำเดือน </li></ul><ul><li>อาการอื่น ๆ ได้แก่ อาการปวดท้อง ตกขาวผิดปกติก้อนในท้อง </li></ul><ul><li>อาการที่เกิดจากโรคที่เป็นมากและแพร่กระจายไปไกล เช่น อาการไอ หอบ หรือปวดกระดูก พบได้น้อย </li></ul>Symptom

37.
<ul><li>Endometrioid adenocarcinoma พบมากที่สุด </li></ul><ul><li>รองลงมาได้แก่ serous adenocarcinoma adenocarcinoma with squamous differentiation squamous cell carcinoma </li></ul><ul><li>ส่วนน้อยจะเป็น sarcoma </li></ul>Pathology

38.
<ul><li>1. อวัยวะข้างเคียงโดยตรง </li></ul><ul><li>2. Exfoliated cells ผ่านออกไปทางท่อนำไข่ </li></ul><ul><li>3. ระบบน้ำเหลือง </li></ul><ul><li>4. ระบบไหลเวียนเลือด </li></ul>Spreading

39.
<ul><li>การตรวจที่ต้องทำในผู้ป่วยทุกราย </li></ul><ul><li>1. ซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด </li></ul><ul><li>2. การตรวจภายใน </li></ul><ul><li>3. Pap smear </li></ul><ul><li>4. Chest x ray </li></ul><ul><li>5. CBC , LFT and renal function test </li></ul><ul><li>6. Anti HIV </li></ul>Diagnosis

40.
<ul><li>การผ่าตัด : เป็นการรักษามาตรฐานในปัจจุบันคือ TAH and bilateral adnexectomy ร่วมกับการทำ surgical staging </li></ul><ul><li>รังสีรักษา : จะใช้เป็น adjuvant therapy ยกเว้น ในผู้ป่วยบางรายที่ไม่สามารถจะทำการผ่าตัดได้ จึงจะใช้เป็น primary treatment </li></ul><ul><li>ยาเคมีบำบัดรวมถึงฮอร์โมน : มักจะใช้ในผู้ป่วยบางรายโดยเฉพาะ advanced และ recurrent cases เท่านั้น </li></ul>Treatment

41.
<ul><li>1. โรคในระยะที่ 1 และ 2 </li></ul><ul><li>2. อายุน้อย </li></ul><ul><li>3. เป็นร่วมกับเนื้องอกในเชิงกราน เช่น Myoma uteri </li></ul><ul><li>4. ในรายที่มีผลชิ้นเนื้อสงสัยว่ามาจากมะเร็งรังไข่ </li></ul><ul><li>5. มีประวัติปีกมดลูกอักเสบเรื้อรัง </li></ul><ul><li>6. มีผลชิ้นเนื้อเป็น sarcoma </li></ul><ul><li>7. โพรงมดลูกใหญ่มาก หรือมีการทะลุในขณะขูดมดลูก </li></ul>Primary surgery and surgical staging

42.
<ul><li>1. รักษาผู้ป่วยที่มีโรคอยู่ภายในโพรงมดลูกและมีปัญหาโรคทางอายุรกรรมอยู่ด้วยโดยหวังผลให้หายขาด </li></ul><ul><li>2. ใช้เป็น preoperative หรือ postoperative radiation เพื่อลดการกลับเป็นซ้ำของโรคที่ช่องคลอดและในอุ้งเชิงกราน </li></ul><ul><li>3. รักษาผู้ป่วยที่มีโรคอยู่ในอุ้งเชิงกรานที่ไม่สามารถรักษาด้วยการผ่าตัดได้ และตรวจทางคลินิกแล้วไม่พบว่ามีการกระจายของโรคไปไกล </li></ul>Radiotherapy

43.
<ul><li>1. การใส่แร่ ( brachytherapy ) </li></ul><ul><li>2. การฉายรังสี ( external radiation ) </li></ul><ul><li>การจะเลือกใช้วิธีใดหรือใช้ทั้งสองวิธีร่วมกันขึ้นอยู่กับ </li></ul><ul><li>1. ข้อมูลที่ได้จากการผ่าตัดว่ามีการกระจายของโรคมากหรือน้อยเพียงใด </li></ul><ul><li>2. มีปัจจัยเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำหรือไม่ </li></ul>Radiotherapy technique

44.
<ul><li>Stage I </li></ul><ul><li>1. ผ่าตัดเอามดลูกออก </li></ul><ul><li>ให้ post operative radiotherapy ใน </li></ul><ul><li>1. grade 3 </li></ul><ul><li>2. Myometrial invasion > 50 % of thickness </li></ul><ul><li>2. ใช้รังสีรักษาเพียงอย่างเดียว สำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ก็สามารถโดยการฉายรังสีที่อุ้งเชิงกรานร่วมกับการสอดใส่แร่ซึ่งสามารถทำให้หายขาด </li></ul>Treatment by stage

45.
<ul><li>Stage II </li></ul><ul><li>รักษาด้วยการผ่าตัดและให้รังสีรักษาร่วมด้วย </li></ul><ul><li>Stage III </li></ul><ul><li>ควรได้รับการรักษาด้วยการฉายรังสีก่อนแล้วตามด้วยการสอดใส่แร่ </li></ul><ul><li>ในผู้ป่วยที่สามารถผ่าตัดได้ควรได้รับการผ่าตัดด้วย </li></ul>

46.
<ul><li>ระยะที่ IVA ผู้ป่วยควรได้รับการรักษาด้วยรังสีรักษาโดยการฉายรังสีที่อุ้งเชิงกรานแล้วตามด้วยการสอดใส่แร่ </li></ul><ul><li>ระยะที่ IVB อาจให้การรักษาด้วยการฉายรังสีที่อุ้งเชิงกรานเป็นการรักษาแบบประคับประคองเพื่อลดอาการปวดหรือ ตกเลือด </li></ul>

47.
<ul><li>Four fields box technique </li></ul><ul><li>บริเวณที่ฉายรังสีจะครอบคลุมในอุ้งเชิงกรานทั้งหมดและช่องคลอดมักใช้ คล้ายกับในมะเร็งปากมดลูก </li></ul>External radiotherapy technique

48.
<ul><li>Whole abdominal radiation </li></ul><ul><li>ในกรณีที่มี positive peritoneal cytology หรือพบว่ามีการกระจายของโรคมาที่ peritoneal surface และ / หรือ omentum จะฉายรังสีครอบคลุมช่องท้องทั้งหมด </li></ul>External radiotherapy technique

49.
<ul><li>Extended field external radiation </li></ul><ul><li>ในกรณีที่มี positive paraaortic nodes จะฉายรังสีเพิ่มที่ต่อมน้ำเหลืองข้างหลอดเลือดแดงใหญ่ด้วย </li></ul>External radiotherapy technique

50.
<ul><li>ในรายที่ผ่าตัดแล้วมักจะใส่ ovoid หรือ cylinder </li></ul><ul><li>ส่วนในรายที่ไม่ผ่าตัดจะสอดใส่แร่ครบทั้ง tandem และ ovoid คล้ายกับการรักษาผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูก </li></ul>Brachytherapy

51.
Vaginal cancer

52.
<ul><li>เป็นมะเร็งที่พบน้อยมาก </li></ul><ul><li>พบเพียงร้อยละ 1-2 ของมะเร็งอวัยวะสืบพันธุ์สตรี </li></ul><ul><li>มักจะเป็นในสตรีที่อายุค่อนข้างมาก 60-65 ปี </li></ul><ul><li>ไม่ทราบสาเหตุที่แน่นอน </li></ul>Incidence

53.
Symptom and sign <ul><li>ในระยะแรกจะไม่มีอาการ การตรวจภายใน อาจพบเพียงแค่รอยถลอกเท่านั้น </li></ul><ul><li>ในระยะต่อมามักมาด้วยอาการเลือดออกจาก ช่องคลอด มีอาการเจ็บปวดหรือมีตกขาวมีกลิ่นเหม็น </li></ul><ul><li>เนื่องจากพบไม่บ่อยจึงต้องแน่ใจว่าไม่มีก้อนหรือ แผลที่ปากมดลูก </li></ul>

54.
<ul><li>ร้อยละ 90 เป็นชนิด squamous cell CA </li></ul><ul><li>อาจพบ clear cell adenocarcinoma undifferentiated adenocarcinoma sarcoma melanoma </li></ul>Pathology

55.
Spreading <ul><li>อัตราการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองขึ้นอยู่กับ การลุกลามเข้าไปในเนื้อเยื่อข้างเคียง โดยมักไปที่ ต่อมน้ำเหลืองบริเวณ external iliac และ hypogastric nodes </li></ul><ul><li>ถ้ามีมะเร็งลุกลามลงมาที่ส่วนล่างของช่องคลอด ก็อาจมีการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองบริเวณ ขาหนีบ </li></ul>

56.
<ul><li>การซักประวัติ </li></ul><ul><li>การตรวจร่างกาย </li></ul><ul><li>การตรวจภายในอย่างละเอียด </li></ul><ul><li>การตัดชิ้นเนื้อบริเวณรอยโรคที่ผิดปกติ </li></ul><ul><li>Cystoscopy ในรายที่เป็น anterior wall </li></ul><ul><li>Proctoscopy ในรายที่เป็น posterior wall </li></ul><ul><li>Chest x ray , IVP หรือ CT scan </li></ul>Diagnosis

57.
<ul><li>Stage I </li></ul><ul><li>ความลึก < 0.5 cm.-> ใส่แร่ หรือ ผ่าตัด ( local excision or vaginectomy ) </li></ul><ul><li>ความลึก > 0.5 cm. , upper -> radical vaginectomy and pelvic lymphadenectomy </li></ul><ul><li>ความลึก > 0.5 cm. , lower - > จะเพิ่มการทำ inguinal lymphadenectomy หรือให้รังสีรักษาโดยการฝังแร่ ร่วมกับการใส่แร่ </li></ul>Treatment by stage

58.
Treatment by stage <ul><li>Stage II ใช้รังสีรักษาโดยร่วมกันระหว่างการฉายรังสีและใส่แร่ </li></ul><ul><li>Stage III ให้รังสีรักษาโดยการฉายรังสีร่วมกับการฝังแร่และใส่แร่ </li></ul><ul><li>Stage IVA ให้การรักษาเหมือนกับระยะที่ III </li></ul><ul><li>Stage IVB ยังไม่มีการรักษาที่เป็นมาตรฐาน ยกเว้นให้การรักษา ตามอาการ </li></ul>

59.
Vulvar cancer

60.
<ul><li>เป็นมะเร็งที่พบได้น้อย </li></ul><ul><li>ผู้ป่วยส่วนใหญ่อยู่ในระยะหมดระดู </li></ul><ul><li>อายุโดยเฉลี่ยมากกว่า 60 ปี </li></ul>Incidence

61.
Symptom <ul><li>อาการสำคัญที่นำมาพบแพทย์ได้บ่อยที่สุดได้แก่ อาการคัน </li></ul><ul><li>อาการอื่นที่พบได้คือ มีก้อนหรือเจ็บที่อวัยวะสืบพันธุ์ส่วนนอก </li></ul><ul><li>อาการของระบบทางเดินปัสสาวะ คือ ถ่ายบ่อยหรือถ่ายลำบากในกรณีที่ก้อนโตมากและอยู่ใกล้ทางเดินปัสสาวะ </li></ul><ul><li>อาจมาด้วยคลำได้ก้อนที่ขาหนีบเนื่องจากต่อมน้ำเหลืองโต </li></ul><ul><li>โดยธรรมชาติของโรคนี้จะมีการดำเนินโรคอย่างช้า ๆ กินเวลานานกว่าจะมีการแพร่กระจายของโรค </li></ul>

62.
Pathology <ul><li>ส่วนใหญ่เป็นชนิด squamous cell หรือ epidermoid carcinoma </li></ul><ul><li>รองลงมาคือ melanoma </li></ul><ul><li>ส่วนที่เหลือที่อาจพบได้ คือ sarcoma Bartholin gland carcinoma Undifferentiated carcinoma </li></ul>

63.
<ul><li>1. Local growth </li></ul><ul><li>2. Lymphatic spreading </li></ul>Spreading

64.
Treatment <ul><li>การรักษาที่ป็นวิธีมาตรฐานคือ การผ่าตัด radical vulvectomy with en bloc inguino – femoral lymphadenectomy </li></ul><ul><li>ผลการรักษาจะดีมากในผู้ป่วยระยะที่ 1 และ 2 </li></ul><ul><li>ถ้ามีข้อบ่งชี้ดังต่อไปนี้ต้องให้การรักษาด้วยรังสีต่อไป ได้แก่ </li></ul><ul><li>1. มะเร็งระยะที่ T3 และ T4 </li></ul><ul><li>2. มี positive surgical margin หรือ closed margin < 8 มม . </li></ul><ul><li>3. มีมะเร็งในต่อมน้ำเหลือง </li></ul>

65.
Radiotherapy <ul><li>ครอบคลุมทั้ง tumor bed and both inguinal LN </li></ul><ul><li>prophylactic irradiation at both inguinal LN </li></ul><ul><li>RT alone ใช้เป็นการรักษาให้หายขาดแทนการผ่าตัด หรือใช้ในกรณีที่ไม่สามารถทำการผ่าตัดได้ </li></ul><ul><li>Preoperative radiotherapy เพื่อลดขนาดของก้อนมะเร็ง แล้วจึงตามด้วยการผ่าตัดในภายหลัง </li></ul>