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O politraumatizado em UCI boas praticas

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Guidelines for the approach to polytraumatized ICU: from theory to practical application
• Discuss the main parameters and instruments for monitoring clinical severity and state of consciousness
• Analyze practical clinical case (s) about caring for polytraumatized ICU victims

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O politraumatizado em UCI boas praticas

  1. 1. O Politraumatizado em UCI: Boas praticas Trauma (Pré, Intra e Inter-hospital) António José Lopes de Almeida (Lisboa) |Enfermeiro; Mestre em Enfermagem| Enfermeiro – Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente de Neurocríticos, Hospital de São José, CHLC, Lisboa Professor Assistente Convidado – Escola Superior de Enfermagem de Lisboa (ESEL) Vogal Representante da Secção de Enfermagem - Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos (SPCI) 12 de outubro de 2018
  2. 2. Temas a debater Guidelines para a abordagem ao politraumatizado em UCI: da teoria à aplicação pratica Discutir os principais parâmetros e instrumentos de monitorização da gravidade clinica e estado de consciência Analisar caso (s) clinico (s) prático(s) sobre cuidar da vitima politraumatizada em UCI
  3. 3. Por onde começar?
  4. 4. DOENTE CRÍTICO “Aquele em que, por disfunção ou falência profunda de um ou mais órgãos ou sistemas, a sua sobrevivência esteja dependente de meios avançados de monitorização e terapêutica” Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos. (2008). Transporte de Doentes Críticos: Recomendações. Lisboa: Ordem dos Médicos e Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos.
  5. 5. Utilização no atendimento do doente crítico Padroniza o atendimento ao politraumatizado e define prioridades na abordagem ao trauma
  6. 6. Uma questão de tempo Trauma ….. Golden Hour EAM ………..Tempo é Miocárdio AVC …………Tempo é Cérebro Sépsis ……… Speed is Life
  7. 7. ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT SYSTEM (ATLS)
  8. 8. ADVANCE TRAUMA LIFE SUPPORT “SUPORTE AVANÇADO DE VIDA EM TRAUMA” ADVANCED TARUMA CARE FOR NURSES ATLS / SAVT /ATCN
  9. 9. Objetivos • Avaliação rápida e precisa do estado clínico do doente • Ressuscitação e estabilização do doente, segundo prioridades bem definidas • Avaliação precoce das condições locais e das necessidades de tratamento do doente • Transferência para outro hospital • Assegurar que em cada momento desta abordagem o doente recebe cuidados de qualidade Iniciar a avaliação primária e secundária necessária dentro da “hora de ouro”, para o cuidado de emergência das lesões agudas que implicam risco de vida
  10. 10. Conceito A abordagem ao doente traumatizado que estava sendo ensinado nas escolas médicas incluía historia extensa com antecedentes médicos, exame físico iniciando na cabeça e progredindo Essa abordagem não satisfazia as necessidades do doente traumatizado, precisava ser mudada. 1º Tratar primeiro a ameaça maior a vida 2º A falta de um diagnóstico definitivo nunca deveria impedir a aplicação do tratamento indicado 3º Uma história detalhada não era essencial para iniciar a avaliação de um traumatizado
  11. 11. •Avaliação rápida •Definir prioridades •Evitar dano adicional •Medidas terapêuticas de suporte de vida Conceito • O resultado foi o desenvolvimento da abordagem dos “ABCDE” para avaliação e tratamento das vítimas de trauma • Aprendemos que o trauma mata de acordo com uma cronologia previsível...
  12. 12. ABCDE do Advanced Trauma Life Support (ATLS) Padronizar o atendimento ao politraumatizado Identificar lesões potencialmente fatais ao indivíduo Aplicável a todos as vítimas com quadro crítico, independentemente da idade
  13. 13. O mnemônico ABCDE foi padronizado de acordo com as lesões de maior mortalidade O seu significado: A (airways) – vias aéreas com controle da coluna cervical B (breathing) – respiração e ventilação C (circulation) – circulação com controle da hemorragia D (disability) – estado neurológico E (exposure) – exposição e controle da temperatura
  14. 14. A B C D E É aplicado no exame primário do atendimento inicial ao politraumatizado e é utilizado para detetar lesões de risco iminente de morte (exame terciário) Ele também pode ser retomado no exame secundário durante a monitorização dos sinais vitais
  15. 15. Causa de morte em Portugal
  16. 16. Distribuição Global da Mortalidade por Trauma Distribuição trimodal de óbitos: • 1º pico segundos a minutos do trauma.(ex: lesão aorta, coração, gdes vasos). • 2º pico minutos a várias horas do trauma. (ex: ruptura de baço, fígado, fraturas pélvicas). • 3º pico dias a semanas do trauma.
  17. 17. Distribuição trimodal das mortes – 1 º Pico
  18. 18. Distribuição trimodal das mortes – 2 º Pico “hora de ouro”
  19. 19. Distribuição trimodal das mortes – 3 º Pico
  20. 20. ATLS 1. Preparação 2. Triagem 3. Exame primário (ABCDE) 4. Reanimação 5. Medida auxiliares ao exame primário e à reanimação 6. Exame secundário (céfalo-caudal) 7. Medidas auxiliares ao exame secundário 8. Reavaliação e monitorização contínua 9. Cuidados definitivos As avaliações primaria e secundária devem ser repetidas com frequência - com intuito de detectar qualquer deterioração no estado do doente e - de identificar as medidas terapêuticas a serem adotadas tão logo se descubra a mudança ocorrida.
  21. 21. Fases do tratamento de trauma Pré- hospitalar Serviço Urgência Polivalente Bloco Operatório UCI
  22. 22. Avaliação Secundária
  23. 23. Complicações de trauma que podem surgir na UCI • Hipermetabolismo • Infeção – Sépsis – Síndrome de disfunção multiorgânica • Complicações pulmonares – Insuficiência respiratório – Embolia gorda • Dor • Complicações renais – Lesão renal aguda – Rabdomiolise e mioglobinuria • Complicações vasculares – Síndrome comportimental – Trombolembolismo venoso • Lesão perdida
  24. 24. Hipermetabolismo
  25. 25. Hipermetabolismo Entre 24 a 48 horas após o trauma ocorre uma resposta hipermetabólica. Stress hipermetabólico caracteriza-se por o aumento da taxa metabólica e consumo de oxigénio Iniciar o mais precoce possível a nutrição enteral, nas próximas 72 horas, sem lesão/perfuração abdominal O suporte nutricional é um componente essencial no cuidar do doente critico, ou seja, no politraumatizado
  26. 26. Infeção e sépsis
  27. 27. Infeção e sépsis Infeção é a maior causa de morte e morbilidade nas UCI O politraumatizado tem um risco acrescido de infeção por feridas contaminadas, terapêutica invasiva e cateteres de diagnóstico, entubação endotraqueal e ventilação mecânica e o próprio ambiente de cuidados intensivos
  28. 28. Complicações pulmonares
  29. 29. Complicações pulmonares Insuficiência respiratória Pode ocorrer ARDS lesão directa do pulmão, como aspiração, inalação ou contusão pulmonar Lesão indirecta por sépsis, transfusões maciças, embolia gorda ou lesão perdida ARDS nas 24 a 72 horas após a lesão inicial Embolia gorda Pode ocorrer como complicação ortopédica, nas 12 a 72 após lesão O pulmão torna-se altamente edematoso e hemorrágico, diferente do ARDS
  30. 30. DOR
  31. 31. Dor O trauma contribui para a destruição celular e inflamação que conduz à dor O alivio da dor é um grande componente a ter em conta
  32. 32. Complicações renais
  33. 33. Complicações renais Lesão renal As causas são várias e envolvem diversos fatores (p. ex. sépsis, profunda acidose) Rabdmiolise e mioglobinúria Desenvolve-se na sequência de lesão renal secundária Há três tipos de mecanismo: Diminuição da perfusão renal Obstrução tubular (p. ex. lesões por esmagamento) Efeitos directos do toxico da mioglobina a nível nos túbulos renais
  34. 34. Complicações vasculares
  35. 35. Complicações vasculares • É uma condição que há aumento da pressão num espaço limitado comprometendo a circulação, resultando em isquemia e necrose dos tecidos desse espaço • Intervenção: fasciotomias Síndrome compartimental • A prevenção é a chave (HBPM ou mecanismos de compressão alternanda) tromboembolimo venoso
  36. 36. Lesão perdida • Ocorre dentro de 24 a 48 horas após o trauma • Lesões perdidas são comumente descobertas no internamento hospitalar durante a “rotina”
  37. 37. Avaliação terciária
  38. 38. Avaliação terciária Esta avaliação deve ser realizada na admissão à UCI e depois repetida nas primeiras 24 horas e nos primeiros dias, à medida que o doente fica mais estável: Exame objetivo “da cabeça aos pés” ECD devem ser realizados em função da clínica Todos os politraumatizados que são admitidos na UCI devem ser submetidos a a uma avaliação terciária permitindo a catalogação de todas as lesões
  39. 39. Avaliação terciária Importância fulcral durante a avaliação terciária é o diagnostico de hemorragia oculta e de perfuração de víscera oca. Sinal de alarme para estas duas situações: – Necessidade de fluidoterapia acima do esperado – Intolerância alimentar – Incapacidade de desmame do ventilador – Disfunção de órgão de novo e inesperado
  40. 40. ATLS 1. Preparação 2. Triagem 3. Exame primário (ABCDE) 4. Reanimação 5. Medida auxiliares ao exame primário e à reanimação 6. Exame secundário (céfalo-caudal) 7. Medidas auxiliares ao exame secundário 8. Reavaliação e monitorização contínua As avaliações primaria e secundária devem ser repetidas com frequência - com intuito de detectar qualquer deterioração no estado do doente e - de identificar as medidas terapêuticas a serem adotadas tão logo se descubra a mudança ocorrida.
  41. 41. Síndrome do compartimento do abdómen • Pressão intra-abdominal (PIA) é ser expressa em mmHg e avaliada no final da expiração • Pressão avaliada por meio de um sonda vesical dentro da bexiga, em que a porta de drenagem deve ser conectada a um transdutor de pressão • Hipertensão intra-abdominal (HIA) é a elevação da PIA. Também se pode determinar a pressão de perfusão abdominal (PPA) – PPA = Pressão Arterial Média (PAM) – PIA – HIA é definida por PIA >12 mmHg ou uma PPA < 60 mmHg mantida ou repetida
  42. 42. Pressão intra-abdominal (PIA)
  43. 43. Edema cerebral e hidrocefalia – complicações
  44. 44. MONITORIZAÇÃO NEUROLÓGICA BedSide Nurse Vigilância Deteção de alteração subtil do estado neurológico de consciência pode corresponder a aumento da lesão cerebral Aumento do Outcome final do doente Mecanismo de lesão primária Mecanismo de lesão secundária Isquemia cerebral O conhecimento fisiopatológico da doença permite ao enfermeiro adequar a vigilância e as respetivas intervenções
  45. 45. Edema cerebral e hidrocefalia – Tratamento Medidas gerais:  Cabeceira da cama a 35-40º  Cabeça na linha média  Controlo da dor e da agitação  Manter a normotermia  Manter a euvolémia (administrar cristalóides isotónicos e/ou soro fisiológico)  Evitar a hipotensão (PAM >70mmHg)  Evitar a hipercápnia (PaCO2 < 45mmHg)  Evitar a hipoglicémia e a hiperglicémia (90-180mg/dL)  Entubação orotraqueal e nasogástrica (quando depressão do estado de consciência)
  46. 46. Edema cerebral e hidrocefalia Tratamento Hidrocefalia obstructiva Derivação ventricular externa (EVD) Niëuwkamp et al., 2000: A colocação de EVD diminui a mortalidade Sem efeito no outcome
  47. 47. ATLS 1. Preparação 2. Triagem 3. Exame primário (ABCDE) 4. Reanimação 5. Medida auxiliares ao exame primário e à reanimação 6. Exame secundário (céfalo-caudal) 7. Medidas auxiliares ao exame secundário 8. Reavaliação e monitorização contínua 9. Cuidados definitivos As avaliações primaria e secundária devem ser repetidas com frequência - com intuito de detectar qualquer deterioração no estado do doente e - de identificar as medidas terapêuticas a serem adotadas tão logo se descubra a mudança ocorrida.
  48. 48. POLITRAUMATIZADO Cuidados definitivos O objetivo final nesta fase é a reabilitação, e decidir o regresso do doente às suas actividades anteriores e o seu papel social, nas melhores condições possiveis
  49. 49. Considerações especiais Trauma nos doentes idosos Potencial dador Transferência inter-hospitalar Treino da equipa das UCI Conhecer as necessidades dos membros da família ou da pessoa de referencia
  50. 50. Trauma nos doentes idosos Fatores que predispõem os idosos a acidentes de carro • Alterações visuais e da acuidade auditiva • Deterioração na força e tempos de reação mais lentos • Diminuição das capacidades mentais • Diminuição das capacidades físicas • Exacerbação de condições médicas agudas ou crônicas • Medicamentos que podem interferir numa condução segura
  51. 51. Considerações especiais Trauma nos doentes idosos Potencial dador Transferência inter-hospitalar Treino da equipa das UCI Conhecer as necessidades dos membros da família ou da pessoa de referencia
  52. 52. Considerações especiais Trauma nos doentes idosos Potencial dador Transferência inter-hospitalar Treino da equipa das UCI Conhecer as necessidades dos membros da família ou da pessoa de referencia
  53. 53. Transferência inter-hospitalar
  54. 54. Considerações especiais Trauma nos doentes idosos Potencial dador Transferência inter-hospitalar Treino da equipa das UCI Conhecer as necessidades dos membros da família ou da pessoa de referencia
  55. 55. Treino da equipa das UCI
  56. 56. Considerações especiais Trauma nos doentes idosos Potencial dador Transferência inter-hospitalar Treino da equipa das UCI Conhecer as necessidades dos membros da família ou da pessoa de referencia
  57. 57. ABCDE ... F mnemónica do doente crítico
  58. 58. Conceito de vulnerabilidade Vulnerabilidade = vulnerável São termos empregados para designar suscetibilidade das pessoas a problemas ou danos
  59. 59. Conceito de vulnerabilidade “Vulnerabilidade expressa de um modo geral a possibilidade de alguém ser ferido. Ser vulnerável significa estar suscetível a sofrer danos” Morais, I. (2010)
  60. 60. Sala de acolhimento
  61. 61. ER
  62. 62. Diferenças Enfermeiro do Serviço de Urgência • Cuidam de doentes que chegam aos serviços de urgência do hospital por vários motivos - trauma, lesão e sintomas de início agudo • Aprendem a triagem rápida do doente com base na observação imediata e nas habilidades de avaliação aguda, depois para tratar os sintomas em ordem de prioridade com risco de vida • O trabalho é acelerado, repleto de adrenalina e mudança de turno completamente imprevisível Enfermeiro de Cuidados Intensivos • Tratam doentes que requerem a maior complexidade de cuidado em um ambiente muito estruturado, multifacetado e controlado. • Trabalham de forma rápida, eficiente, independente e meticulosamente • Os enfermeiros precisam ser capazes de reconhecer preventivamente sinais de descompensação e agir rapidamente sobre eles
  63. 63. Embora os enfermeiros da UCI e da Urgência sejam super-heróis. Eles são incrivelmente inteligentes, de raciocínio rápido e salvam vidas todos os dias
  64. 64. Obrigado antonioalmeidalx@gmail.com

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