Intervenção em grupos particularmente vulneráveis

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  • Vulnerabilidade é um termo frequentemente utilizado na literatura geral, aplicado no sentido de desastre e perigo
  • O ser humano é o mais vulnerável do que muitos seres vivos, embora tenha maior capacidade de se proteger
  • A vulnerabilidade tb pode ser considerada uma situação provocada pela desigualdade e opressão entre duas condições de poder:
    Aqueles que detêm e aqueles que se submetem
  • Ontologia (do grego ontos "ente" e logoi, "ciência do ser") é a parte da metafísica que trata da natureza, realidade e existência dos entes
  • Agir ou não agir?!

    Do ponto de vista legal, em caso de entubação há a salvaguarda do Art. 150º que diz:

    Art. 150º C.P. “As intervenções e os tratamentos que, segundo o estado dos conhecimentos e da experiência da medicina, se mostrem indicados e forem levados a cabo, de acordo com as legis artis, por médico ou pessoa legalmente autorizada com intenção de prevenir, diagnosticar, debelar ou minorar doença, sofrimento, lesão ou fadiga corporal, ou perturbação mental não se consideram ofensa à integridade física.”
    Ou seja; para que as intervenções ou cuidados de saúde não sejam consideradas ofensas à integridade física é necessário estarem presentes estes 4 pressupostos:
    qualificação do agente – médico ou pessoa legalmente autorizada;
    intenção terapêutica – com intenção de prevenir, minorar a doença...
    indicação médica – as intervenções e tratamentos segundo o conhecimento e experiência da medicina, se mostrem os indicados;
    regras reconhecidas pela ciência médica – regras reconhecidas pela ciência médica.
  • Por outro lado, se não se agir a paciente pode morrer mas é respeitada a sua vontade; segundo o Art.º156º:

    Art.º 156º do C.P. “As intervenções ou tratamentos realizados por médico ou pessoa legalmente autorizada, mesmo que com intuito terapêutico, sem consentimento do paciente, são punidas com pena de prisão até 3 anos ou pena de multa.”

    Ou seja, existe aqui um CONFLITO DE DIREITOS: o direito à vida e o direito em respeitar a vontade da paciente.
  • Do ponto de vista ético, trata-se de um DILEMA ÉTICO com 2 princípios implicitos:

    Princípio da Beneficiência – segundo este princípio todos os profissionais de saúde deveriam realizar todas as intervenções e tratamentos objectivamente necessários à melhoria de saúde do paciente.
    Princípio da Autonomia – em que se deve respeitar a vontade do paciente.

    Para poder formar a sua vontade/decisão o paciente precisa de estar consciente da intervenção, logo INFORMADO.
    Será que esta paciente/familia estavam suficientemente informados sobre a situação?!
  • Para obter um CONSENTIMENTO INFORMADO é necessário usar uma linguagem acessível “comum a leigos”; somente o essencial para tomar uma decisão e no final, validar toda a informação de forma a verificar se o paciente entendeu.
    Pode ser oral ou escrito (preferencialmente escrito, já que do ponto de vista legal é mais recomendado).

    Neste caso, verificou-se que a obtenção do consentimento informado resolveu este dilema ético. A paciente acabou por consentir a entubação orotraqueal até posteriormente foi traqueostomizada.
  • Os pais de Joana tinham um papel activo no plano de cuidados e na tomada de decisão.

    Princípio da Confidencialidade – partilhar a informação pertinente somente com aqueles que estão implicados no plano terapêutico.
    Princípio da Veracidade - Acima de tudo dizer a verdade, mas também ter em conta a capacidade de assimilação do outro.

    O paciente internado tem direito a que todo o acto diagnóstico ou terapêutico seja efectuado só na presença dos profissionais indispensáveis à sua execução, salvo se pedir a presença de outros elementos, podendo requerer a de um familiar
    (...) o banho dos pacientes deve ser realizado tendo em conta o pudor do paciente.


  • O enfermeiro como elemento de uma equipa interdisciplinar desempenha um papel importante, visto ser o elo de ligação entre o paciente, familia e o hospital, em que lhe confere benefícios neste trabalho de equipa, dando satisfação aos elementos da equipa, e proporcionando eficácia na qualidade dos cuidados e beneficiando o paciente.
    Pela característica do trabalho da enfermagem estar presente vinte quatro horas, a equipa tem diversas oportunidades e facilidades de implementar o cuidado, tais como, na realização de procedimentos.
  • “as principais vantagens (…) prendem-se com a criação de soluções mais criativas e mais eficazes na tomada de decisão e, devido ao estabelecimento de relacionamento informal que é fonte de suporte social e de motivação (…)


    Ferreira (1996)
  • “É necessário preparar as enfermeiras para interagirem com os pais, bem como, conhecer a família como um todo, pois o cuidado integral inclui a família (…).”
    O compromisso do cuidado pela equipe de enfermagem pode ser demonstrado através da adopção de atitudes de zelo, atenção por parte da equipe, respeito à autonomia do paciente, informando-o e esclarecendo. Neste caso informar a Joana e os pais.
     
     
    sobre a condição de sua saúde “Por outro lado, identificam o médico com facilidade, pois é sempre o mesmo que atende seus filhos e passa as informações que desejam saber. Assim, percebemos que há uma necessidade das enfermeiras se identificarem melhor, serem mais incisivas na forma de falar com os pais.”
    A importância de haver reuniões de equipa, de modo a haver sustento da família em todos os elementos da equipa interdisciplinar e não ser o enfermeiro um mero apoio da família mas uma parte integrante no processo de tratamento da Joana.

  • O trabalho numa equipa traduz-se pela realização de reuniões, de modo a levar que as decisões sejam tomadas por todos e não se “sinta” que é apenas uma decisão medica. Tem de haver uma compartilha de responsabilidade, pois só assim se pode ajudar da melhor forma à família a lidar com a morte e a iniciar o luto.
    Identificando e compreendendo as crenças que permeiam o cuidar da família para os profissionais das UCI pode-se criar possibilidades que permitam ampliar o foco do cuidado, em busca da perspectiva de se ver a criança internada e a família como um conjunto a ser cuidado.

  • Riley, J.B. (2004). Comunicação em enfermagem. (4ª ed.). Loures: Lusociência.
  • Phaneuf, M. (2005). Comunicação, entrevista, relação de ajuda e validação. Montreal: Lusociência.
  • Maneiras de cuidar em Enfermagem
  • Todo o ser é vulnerável em todas as suas dimensões
  • Intervenção em grupos particularmente vulneráveis

    1. 1. Intervenção em grupos particularmente vulneráveis António José Lopes de Almeida (Portugal) |Enfermeiro; Mestre em Enfermagem| Enfermeiro – Unidade de Cuidados Intensivos de Neurocríticos no Hospital de São José – Lisboa Professor Assistente – Escola Superior de Enfermagem de Lisboa (ESEL) Vice-Presidente - Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos (SPCI) 22 de maio de 2015
    2. 2. Por onde começar?
    3. 3. Conceito de vulnerabilidade Vulnerabilidade = vulnerável São termos empregados para designar suscetibilidade das pessoas a problemas ou danos
    4. 4. Conceito de vulnerabilidade “Vulnerabilidade expressa de um modo geral a possibilidade de alguém ser ferido. Ser vulnerável significa estar suscetível a sofrer danos” Morais, I. (2010)
    5. 5. Vulnerabilidade provocada Desigualdade e opressão ao poder
    6. 6. As dimensões de vulnerabilidade Individual • Todos os indivíduos são suscetíveis aos fatores de risco • Quantidade e qualidade de informação que os indivíduos dispõem sobre os fatores de risco Social • O acesso à informação, ao conteúdo e à qualidade dessa informação, os significados que estas adquirem perante os valores e interesses das pessoas • Aspetos sociais devem ser incorporados nas análises de vulnerabilidade políticaouinstitucional • A vida das pessoas nas sociedades está sempre mediada pelas diversas instituições sociais: famílias, escolas, serviços de saúde, etc. • É necessário que existam esforços institucionais para as pessoas para não se expor aos fatores de risco e de se proteger dos seus danos
    7. 7. Variáveis das dimensões de análise da vulnerabilidade Individual Social Politica/Institucional Valores Interesses Crenças Desejos Volição Conhecimentos Atitudes Comportamentos Relações familiares Relações de amizade Relações afetivo-sexuais Relações profissionais Situação material Situação psico-emocional Situação física Redes e suportes sociais Normas sociais Referências culturais Relações de gênero Relações de etnia Relações entre gerações Normas e crenças religiosas Estigma e descriminação Salários Suporte social Acesso à educação Acesso à justiça Acesso à cultura, lazer, desporto Acessos aos Mídias Liberdade de pensamento e expressão Participação politica Exercício de cidadania Compromisso político dos governos Definição de políticas específicas Planeamento e avaliação das políticas Participação social no planeamento e avaliação Recursos humanos e materiais para as políticas Governabilidade Controlo social Sustentabilidade politica Articulação multissetorial das ações Atividades intersectoriais Equidade Abordagens multidisciplinares Integração entre tratamento, prevenção e promoção Preparação técnico-científica dos profissionais e equipas Compromisso e responsabilidade dos profissionais Respeito, proteção e promoção dos direitos humanos Participação comunitária na gestão dos serviços Planeamento, supervisão e avaliação dos serviços Responsabilidade social e jurídica dos serviços
    8. 8. “Theoretical Nursing Development and Progress” (1985, 1991, 1997, 2004, 2006) Mais de 150 artigos publicas em revistas no âmbito das Ciências Sociais, Enfermagem e Medicina
    9. 9. O processo de transição “ Envolvem a ocorrência num período de transição e têm um sentido ou momento” Meleis et al 1994 (krall et al 2006) “Passagem de uma fase da vida para outra, de uma condição ou estado de vida para outro” Meleis et al (2000) “A transição refere-se a ambos os processos e o resultado de uma complexa interação pessoa-ambiente” Meleis et al (1994)
    10. 10. O processo de transição A vulnerabilidade, como condição ontológica, pode ser agravada pela vivência do processo de transição
    11. 11. Vulnerabilidade acrescida em saúde: Aqueles que estão suscetíveis a desenvolver problemas de saúde devido à sua condição sociocultural, limitação económica, marginalização e/ou características pessoais tais como idade, género ou situações de doença. Chesnay e Anderson (2011) Identificação dos problemas da situação Planeamento e intervenções na solução dos problemas identificados Diminuição das situações de vulnerabilidade acrescida presente na família
    12. 12. Análise de uma Situação de Cuidados: “Joana”
    13. 13. Análise de uma Situação de Cuidados: Joana • “Joana” de 15 anos com o diagnóstico de Leucemia Mieloide Aguda; • Internada nos cuidados intensivos de um Hospital Central de Lisboa; • Situação de prognostico reservado com futuras complicações; • Joana e os pais recusavam a entubação orotraqueal; • Presença de um dos pais 24 horas por dia.
    14. 14. Análise de uma Situação de Cuidados: Joana • Necessitou de ser traqueotomizada; • Períodos de instabilidade hemodinâmica; • Situação degrada-se; • Vivências intensas de esperança e desespero; • Joana falece, ao final do sexagésimo terceiro dia de internamento.
    15. 15. Experiências Adversas Questões éticas Trabalho em equipa Família Nursing as caring SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE ACRESCIDA
    16. 16. Experiências Adversas Considerações éticas Trabalho em equipa Família Nursing as caring Experiências Adversas SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE ACRESCIDA
    17. 17. Experiências Adversas Considerações éticas Trabalho em equipa Família Nursing as caring Experiências Adversas 1. Dificuldade na comunicação e falta de conhecimento 2. Experiências físicas assustadoras 3. Extrema dependência 4. Privação de sono/alteração do padrão 5. Medo/ansiedade 6. Alterações cognitivas 7. Dor e desconforto SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE ACRESCIDA
    18. 18. Experiências Adversas Considerações éticas Trabalho em equipa Família Nursing as caring Experiências Adversas 1. Dificuldade na comunicação e falta de conhecimento:  Informar adequadamente a família sobre a situação clinica da Joana e esclarecer dúvidas.  A presença dos pais como fonte de uma facilitação na comunicação com a Joana 2. Experiência físicas assustadoras:  Tentar minimizar as “dores sentidas” pelas intervenções invasivas SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE ACRESCIDA
    19. 19. Experiências Adversas Considerações éticas Trabalho em equipa Família Nursing as caring Experiências Adversas 3. Extrema dependência:  O internamento, a perda de autonomia nas atividades de vida diária, promover a autonomia dentro das possibilidades;  Encontrar meios auxiliares para proporcionar conforto e minimizar a agressividade de um internamento. 4. Privação do sono / alteração do padrão:  Ter em atenção volumes de alarmes, se possível manter a visualização do dia e da noite (através de janela) e se for desejo da Joana manter um relógio. SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE ACRESCIDA
    20. 20. Experiências Adversas Considerações éticas Trabalho em equipa Família Nursing as caring Experiências Adversas 5. Medo/ ansiedade:  Dar espaço para a Joana e a sua família expressarem os seus medos e ansiedades;  Vigiar estado emocional. 6. Alterações cognitivas:  Alertar que devido à medicação existe a possibilidade de alterações do comportamento/resposta da Joana SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE ACRESCIDA
    21. 21. Experiências Adversas Considerações éticas Trabalho em equipa Família Nursing as caring Experiências Adversas 7. Dor/desconforto:  Explorar formas de diminuir a dor e desconforto sentidas durante o internamento  Comunicar com os pais e a Joana, afim de estabelecer o melhor plano de cuidados. SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE ACRESCIDA
    22. 22. Experiências Adversas Considerações éticas Trabalho em equipa Família Nursing as caring Considerações éticas SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE ACRESCIDA
    23. 23. Experiências Adversas Considerações éticas Trabalho em equipa Família Nursing as caring Considerações éticas • Problema • Situação clínica da paciente agrava-se; • Necessidade de proceder à entubação orotraqueal e outras técnicas invasivas; • Recusa de entubação orotraqueal pela paciente e família. • Dilema • Proceder à entubação orotraqueal da paciente assegurando a sua ventilação ou respeitar a sua vontade de não ser entubada? SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE ACRESCIDA
    24. 24. Experiências Adversas Considerações éticas Trabalho em equipa Família Nursing as caring Considerações éticas • Legal : Agir • Intervenções e tratamentos médico-cirúrgicos - art.º 150º C.P. Pressupostos: • Qualificação do agente • Intenção terapêutica • Indicação médica • Realização segundo as legis artis SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE ACRESCIDA
    25. 25. Experiências Adversas Considerações éticas Trabalho em equipa Família Nursing as caring Considerações éticas • Legal : Não Agir • Intervenção médica arbitrária - Art.º 156º do C.P. A recusa de tratamento por parte do paciente deve ser respeitada, protegendo o direito à autodeterminação da pessoa. “Direito a dispor do corpo e da própria vida” SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE ACRESCIDA
    26. 26. Experiências Adversas Considerações éticas Trabalho em equipa Família Nursing as caring Considerações éticas Ético: • Princípio da Beneficiência • “Promover o Bem”; • dever de cuidar; • dever de advogar defendendo os direitos dos que são incapazes ou temporariamente inaptos para se defenderem. • Princípio da Autonomia • Respeitar a vontade do paciente. Informar o paciente /família convenientemente SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE ACRESCIDA
    27. 27. Experiências Adversas Considerações éticas Trabalho em equipa Família Nursing as caring Considerações éticas • “Os menores devem ser informados, na medida do possível, dos atos ou exames necessários ao seu estado de saúde, em função da sua idade e capacidade de compreensão, com prévia e indispensável informação aos seus representantes legais, que darão ou não o seu consentimento.” Carta dos Direitos do Paciente Internado • Obtenção do Consentimento INFORMADO • Simplicidade; • Suficiência; • Esclarecimento. SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE ACRESCIDA
    28. 28. Experiências Adversas Considerações éticas Trabalho em equipa Família Nursing as caring Considerações éticas • Os pais de Joana tinham um papel ativo no plano de cuidados e na tomada de decisão. • Princípio da Confidencialidade • Princípio da Veracidade • “O paciente internado tem direito à privacidade na prestação de todo e qualquer ato clínico.” Carta dos Direitos do Paciente Internado SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE ACRESCIDA
    29. 29. Experiências Adversas Considerações éticas Trabalho em equipa Família Nursing as caring Trabalho em equipa SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE ACRESCIDA
    30. 30. Experiências Adversas Considerações éticas Trabalho em equipa Família Nursing as caring Trabalho em equipa “Uma equipa de trabalho (grupo formal) distingue-se de um grupo de amigos (grupo informal) pelo facto de os seus membros desempenharem funções de trabalho interdependentes e partilharem a responsabilidade por resultados específicos nas suas organizações.” Ferreira (1996) SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE ACRESCIDA
    31. 31. Experiências Adversas Considerações éticas Trabalho em equipa Família Nursing as caring Trabalho em equipa “As principais vantagens (…) prendem-se com a criação de soluções mais criativas e mais eficazes na tomada de decisão e, devido ao estabelecimento de relacionamento informal que é fonte de suporte social e de motivação (…) Ferreira (1996) SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE ACRESCIDA
    32. 32. Experiências Adversas Considerações éticas Trabalho em equipa Família Nursing as caring Trabalho em equipa • “É necessário preparar as enfermeiras para interagirem com os pais, bem como, conhecer a família como um todo, pois o cuidado integral inclui a família (…).” • “Por outro lado, identificam o médico com facilidade, pois é sempre o mesmo que atende seus filhos e passa as informações que desejam saber. Assim, percebemos que há uma necessidade das enfermeiras se identificarem melhor, serem mais incisivas na forma de falar com os pais.” Kamada (2006) SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE ACRESCIDA
    33. 33. Experiências Adversas Considerações éticas Trabalho em equipa Família Nursing as caring Trabalho em equipa • “(…) é difícil lidar com a morte e informar a família.“ • “(…) a equipe não oferece suporte às necessidades emocionais da família, transformando a experiência de internação em UTI num processo negativo e frustrante.” Leite e Carvalho (2005) SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE ACRESCIDA
    34. 34. Experiências Adversas Considerações éticas Trabalho em equipa Família Nursing as caring Família “A família é quem seus membros dizem que são.” WRIGHT (2002) SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE ACRESCIDA
    35. 35. Experiências Adversas Considerações éticas Trabalho em equipa Família Nursing as caring Família A Enfermagem e a atenção à família • Necessidades na atenção à família: informação, apoio/suporte, referenciação, comunicação. • O processo de comunicação como recurso de suporte à família SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE ACRESCIDA
    36. 36. Experiências Adversas Considerações éticas Trabalho em equipa Família Nursing as caring Família A enfermagem e a interação com a família: Conhecer a família; Mostrar disponibilidade; A complexidade da relação com a família; O cuidar de enfermagem é também o cuidar da família; Família como parceira de cuidados; Objetivos a atingir com a família. SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE ACRESCIDA
    37. 37. Experiências Adversas Considerações éticas Trabalho em equipa Família Nursing as caring Família As Barreiras à comunicação e o aporte das técnicas de comunicação “Os enfermeiros utilizam técnicas de comunicação terapêutica...” Riley (2004) Técnicas de Comunicação: “Escuta”, “Silêncio”, Orientação”, “Comentários abertos”, “Redução da Distância”, “Consideração”, “Recapitulação”, “Reflexão”, “Clarificação”, “Validação consensual”, “Focalização”, “Síntese”, “Planificação” SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE ACRESCIDA
    38. 38. Experiências Adversas Considerações éticas Trabalho em equipa Família Nursing as caring Família Phaneuf (2005) adjetiva assim a forma de se exprimir da Enfermagem: “simples”; “clara”; “breve”; “apropriada ao tempo e às circunstâncias”; “adaptável às reações...”. SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE ACRESCIDA
    39. 39. Experiências Adversas Considerações éticas Trabalho em equipa Família Nursing as caring Nursing as caring SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE ACRESCIDA
    40. 40. Experiências Adversas Considerações éticas Trabalho em equipa Família Nursing as caring Nursing as caring “Cuidar, prestar cuidados, tomar conta, é primeiro que tudo, um ato de VIDA, no sentido de que representa uma variedade infinita de atividades que visam manter, sustentar a VIDA e permitir-lhe continuar e reproduzir-se. Ao cuidar, não podemos pois fugir à questão: mas que vida se sustenta? E a que preço? Para que razão de existir? Cuidar é um ato individual que prestamos a nós próprios desde que adquirimos autonomia mas é, igualmente um ato de reciprocidade que somos levados a prestar a toda a pessoa…” (Collière, 1999) SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE ACRESCIDA
    41. 41. Experiências Adversas Considerações éticas Trabalho em equipa Família Nursing as caring Nursing as caring Os familiares de paciente crítico precisam de informações. O Pode ser muito assustador para os amigos e para a família serem confrontados com um familiar internado numa unidade de cuidados intensivos. O Naturalmente, eles têm muitas perguntas sobre o porquê e o que está a acontecer. O Apenas as mudanças no estado do seu familiar são importantes. O É importante identificar e apoiar os familiares destes pacientes. SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE ACRESCIDA
    42. 42. Experiências Adversas Considerações éticas Trabalho em equipa Família Nursing as caring Nursing as caring Tecer laços de confiança O Processo impregnado de todas aquelas “pequenas coisas” que constituem os Cuidados de Enfermagem fundados no: O Respeito pela pessoa e que permita caminhar com ela; O Ter uma palavra ou um sorriso; O Ter disponibilidade o estar presente saber escutar; O Identificar inquietações . Diminuir a ansiedade do paciente e da família. SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE ACRESCIDA
    43. 43. Experiências Adversas Considerações éticas Trabalho em equipa Família Nursing as caring Nursing as caring Uma permanência dos pais 24h por dia é: ▫ Cuidar da filha; ▫ Cuidar dos pais; ▫ Envolver nos cuidados; ▫ Sentirem-se úteis; ▫ Oferecer um cadeirão para pernoitarem, roupa para se taparem e pedir- se uma ceia com os seus nomes, não era mais do que aceita-los como um “prolongamento” da Joana e nossos parceiros no cuidar; ▫ Ao estarem envolvidos nos cuidados mais facilmente puderam aceitar todo o processo que se foi desenrolando até à morte da Joana. SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE ACRESCIDA
    44. 44. Experiências Adversas Considerações éticas Trabalho em equipa Família Nursing as caring Nursing as caring Apesar de a morte ser “companheira” na nossa profissão, não é fácil lidar com ela nem aceitá-la. É a revolta de investir, e ver alguém “partir” sem nada mais se poder fazer, é o não saber como agir perante a família que perde o seu familiar. SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE ACRESCIDA
    45. 45. • Ser suscetível a tensões e injustiças sociais • Seu interior pode ser objecto de instrumentalização sectário • Devido a sua mente frágil • Sujeito a adoecer, a sofrer a dor e incapacidade fisicamente psicologicamente socialmenteespiritualmente Torralba Fr (1998)
    46. 46. antonioalmeidalx@gmail.com

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