Intervista per EPREXPO 2012

1. …oggi parliamo con…
Ing. Antonio Fumagalli,
Responsabile Progetti Innovativi
U.S.C. Sistemi informativi e Organizzativi
A. O. Ospedali Riuniti di Bergamo
Le aziende sanitarie italiane sono pronte per l’e‐health? Quali sono le barriere più difficili?
Per approfondire il tema della maturità nelle Aziende Sanitarie italiane rispetto alla ‘sanità digitale’
proviamo a ripercorrere velocemente la storia dell’informatizzazione in questo ambito. L’introduzione
di sistemi informatici in sanità nasce per necessità nella diagnostica, sia per immagini sia in laboratorio,
ove la mole di dati ed informazioni prodotta rende indispensabile la presenza di strumenti software,
portando peraltro alla nascita dei primi standard di comunicazione informatica tra le applicazioni.
Successivamente, l’importanza di attribuire i risultati al paziente corretto porta ad ‘agganciare’ i dati ad
un riferimento anagrafico univoco all’interno dell’Azienda: nasce il concetto di ‘anagrafica centralizzata’.
Questi sforzi iniziali, che hanno comportato notevoli investimenti, non sono sufficienti per parlare di ‘e‐
health’: infatti, se si traguarda un modello di adozione per l’informatica sanitaria ampiamente diffuso
come quello di HIMSS, si può notare che questo è solamente lo stadio iniziale.
Come proseguire verso una sanità digitale ??? Sicuramente attuando progetti, con investimenti che non
necessariamente portano ad un immediato ritorno economico, volti ad implementare gli altri strumenti
informatici che concorrono a digitalizzare i processi operativi e clinici presenti in una azienda sanitaria.
Si comincia con l’introdurre il sistema di farmacoprescrizione informatizzata per gestire l’intero
percorso farmacologico ed il sistema per la gestione del percorso trasfusionale, entrambi accompagnati
da meccanismi sicuri di identificazione certa del paziente e di tracciabilità su tutti gli elementi coinvolti.
Questo passaggio porta ad un primo e fondamentale cambiamento nelle procedure eseguite
quotidianamente che, mediate ora dallo strumento informatico, portano ad una revisione di quei
processi ormai consolidati legati allo strumento cartaceo ed alla ‘non necessità’ di registrazione degli
eventi clinici contestualmente al momento in cui questi occorrono: se non c’è una prescrizione
elettronica completamente e chiaramente definita in termini di farmaco, posologia e via di
somministrazione non sarà possibile allestire un preparato medicinale e successivamente
somministrarlo al paziente.

2. È fondamentale, poi, condividere i documenti clinici che i sistemi diagnostici e operativi producono: per
tendere ad un’azienda sanitaria ‘paperless’ si passa al successivo stadio di gestione introducendo un
repository clinico aziendale per i documenti. Se questo elemento viene implementato si dovrà ancora
una volta prevedere il cambiamento nel modo con cui gli attori sanitari si approcciano alla
documentazione: i primi elementi del fascicolo sanitario elettronico del paziente sono stati attivati ma
saranno consultabili solo attraverso lo strumento informatico.
Proseguendo in questo modo si dovranno attivare tutti gli strumenti che consentano la registrazione del
dato, ove questo viene generato e la sua consultazione ove è necessario: sistemi informatizzati per
‘richiesta esami e prestazioni’, sistemi per la consultazione delle immagini e dei tracciati digitali
direttamente sul luogo di cura, sistemi di ‘’supporto alle decisioni’ e via continuando fino ad arrivare ad
un sistema di EPR basato su un repository di dati strutturati che possa rendere disponibili tutte le
informazioni per i percorsi di ‘outcome clinico’.
In generale le barriere che dovranno essere superate sono quelle legate alla flessibilità del
comportamento umano che si troverà ad agire in un contesto che, seppur supportato da un sistema
veloce e ricco di informazioni, dovrà seguire la logica che è insita negli strumenti software.
Quali sono i passi necessari per rendere effettiva la cartella clinica elettronica nelle strutture
ospedaliere italiane?
Esistono sul mercato decine di soluzioni informatiche, alcune delle quali offrono un’ampia copertura dei
percorsi clinici sia generali sia specialistici: sembrerebbe sufficiente selezionare in base alle funzionalità
offerte o ai moduli di cui questi sono composti.
In realtà, il primo passo che deve essere mosso in modo deciso (se si vuole iniziare il lungo percorso di
introduzione dell’EPR) e con una forte convinzione (se si vuole introdurre l’innovazione nei percorsi di
cura, non sempre indolore) è quello di abbracciare l’idea che la digitalizzazione sia una leva
fondamentale per il continuo miglioramento dei processi e dei risultati che un’Azienda deve fornire ai
suoi particolari clienti, cioè a quei cittadini che la sceglieranno convinti di trovare in quel luogo ed in quei
professionisti le migliori risposte ai loro problemi. Solo un ‘impegno’ forte da parte dei ‘decisori
aziendali’ unito ad una visione strategica complessiva può dare l’avvio ad un progetto così coinvolgente
e che lancia una sfida lunga e difficile.
Operata la scelta verso la sanità digitale si dovrà governare il cammino che renderà attive le funzionalità
considerate ‘chiave’ per l’Azienda: un ‘Gruppo Esecutivo’ nominato dalla Direzione Aziendale verrà
delegato, con ampi margini di decisione, alla scelta dei percorsi di implementazione e configurazione
della soluzione software per soddisfare ed attuare le revisioni organizzative. Questo gruppo in generale
composto dal CIO, da un responsabile clinico ed un responsabile infermieristico si farà carico di tutti gli
aspetti formativi, di comunicazione e di gestione del cambiamento che il progetto EPR porta con sé,
evidenziando alla Direzione Aziendale le criticità nonché sottoponendo gli stati di avanzamento del
progetto.
Definiti gli elementi gestionali si passa alla fase esecutiva del progetto EPR: i temi da trattare
spazieranno dall’integrazione fra i sistemi software acquisiti e quelli in essere, alla scelta della miglior
sequenza di attivazione dei moduli per fornire vantaggi immediatamente tangibili agli utenti, al favorire
gli obiettivi della Direzione Aziendale, alle valutazioni di natura tecnologica per supportare un sistema
così ‘critico’, sino ad affrontare le delicate questioni legate alle politiche di gestione dei dati e dei
documenti clinici (Privacy).
Però, l’elemento più critico (ancora una volta) risiederà nell’affrontare e vincere la resistenza al
cambiamento che è tipica del genere umano se questi non intravede un vantaggio immediato e
personale nell’introduzione di una qualsiasi novità.

3. Il passo più difficile sarà, quindi, trovare il giusto bilanciamento fra la corrente di pensiero centripeta,
che vorrebbe un sistema EPR unico ed uniforme a livello aziendale, rispetto a quella centrifuga che vede
nella massima personalizzazione e specializzazione l’unico vantaggio dell’utilizzo di uno strumento
informatico.
L’esperienza ha sicuramente dimostrato la necessità di una specializzazione, soprattutto per le
patologie croniche che seguono il paziente per tutta la sua storia clinica ed umana.
Per contro, la costruzione di una cartella base aziendale che possa contenere gli elementi comuni è
grandemente riconosciuta come elemento di successo nella realizzazione di un sistema EPR poiché
fornisce dati ed informazioni di utilizzo clinico generale che pongono veramente il paziente al centro del
sistema.
Quali soluzioni tecnologiche possono essere introdotte e con quali funzionalità?
La costruzione di un EPR è un percorso lungo che passa per l’integrazione e la condivisione delle
informazioni prodotte dalle molteplici fonti applicative.
Il presidio dei processi, attuato con strumenti tecnologici ormai ampiamente disponibili, dovrà essere
differente per modalità, tempi di risposta e garanzie di servizio in funzione del luogo e degli eventi che lì
accadono.
Alcuni esempi di percorsi che concorrono a generare dati significativi per l’EPR possono meglio
evidenziare come il giusto ‘mix’ di tecnologia e servizio sia fondamentale per la soddisfazione degli
utenti.
All’atto di una visita ambulatoriale, la possibilità di registrare le informazioni che concorrono al referto,
apponendo una firma digitale al documento elettronico, sarà soddisfatta quanto più l’applicazione sarà
disponibile e veloce su postazioni di lavoro tradizionali e quanto più il sistema sarà in grado di acquisire i
dati fondamentali dalla strumentazione diagnostica.
I pazienti inseriti in un percorso chirurgico scatenano, inconsapevolmente, i processi gestionali di
allestimento per ogni atto operatorio: si inizia in magazzino con la preparazione dei kit chirurgici
validamente supportata da un dispositivo mobile robusto ed affidabile.
In sede d’intervento: all’entrata della sala operatoria con procedure di check‐in ed identificazione del
paziente effettuate su tablet medicale con lettura del braccialetto identificativo, in sala con la
visualizzazione delle immagini radiologiche su schermi a grande formato, con la registrazione video
dell’atto operatorio su sistemi dedicati, tramite l’acquisizione dei dati anestesiologici su postazione
medicale con integrazione verso le pompe di infusione, con la registrazione clinica ed operativa delle
protesi impiantate direttamente in sala su postazione touch‐screen per il successivo riordino, con la
somministrazione di farmaci al termine dell’atto su dispositivo mobile e la registrazione di tutte le
informazioni nel verbale operatorio su postazione tradizionale.
Quando il paziente risiede nel reparto di degenza (luogo principe per la registrazione dei dati in cartella
clinica), sarà seguito per le attività infermieristiche tramite postazioni in mobilità, siano queste su
carrello informatizzato siano queste dispositivi portatili ad uso personale come i tablet: il diario clinico,
la somministrazione della terapia farmacologica e trasfusionale, le registrazioni di dati gestionali di tipo
assistenziale (scale del dolore, bisogni, dispositivi medici, …) sono solo alcuni elementi informativi di
quanto concorrerà alla composizione del fascicolo sanitario elettronico per il paziente.

4. La centralità del soggetto in cura richiederà, poi, la condivisione dei dati inseriti fra tutti gli attori
coinvolti: quanto prodotto dal personale infermieristico sarà preziosa fonte informativa per il personale
medico (e viceversa). La consultazione sarà sicuramente favorita dall’enorme diffusione dei dispositivi
mobili (smartphone) e dei tablet, anche se la registrazione sarà ancora mediata da computer tradizionali
eventualmente trasportati su carrelli informatizzati.
In conclusione: quali architetture informatiche renderanno possibile la diffusione dei sistemi EPR???
La garanzia del servizio fornito all’utente (business continuity), fattore sempre più critico per la
complessità delle infrastrutture che costituiscono un sistema informativo sanitario, considerando le
odierne disponibilità di connettività e la rivoluzione ormai in atto per la fornitura di risorse informatiche
come servizi (cloud computing) porterà nel medio periodo all’utilizzo di potenza elaborativa e di spazi
per la memorizzazione delle informazioni collocati remotamente e fuori dalle Aziende stesse.
Infine, la rapida obsolescenza degli strumenti informatici aziendali pone la necessità di una sempre più
ravvicinata sostituzione con continui investimenti ed impatti sulla gestione del budget aziendale
assegnato ai servizi IT.
Considerando che il tempo di ripristino (in caso di malfunzionamento) o sostituzione (in caso di guasto
irreparabile) di una postazione di lavoro non è generalmente compatibile con le necessità operative,
moderne e stabili tecnologie suggeriscono e rendono possibili gli scenari di virtualizzazione applicativa e
del desktop. L’indipendenza del software dal dispositivo su cui viene utilizzato (in modo virtualizzato)
consentirà il riutilizzo di postazioni di lavoro anche di non ultimissima generazione e l’introduzione delle
postazioni ‘thin‐client’.