O Triângulo dos acidentes do trabalho: Uma evolução histórica
Antonio Fernando Navarro1

Introdução

Nossa história começa...
na empresa não percebe o que ocorreu e sim que deu um chute em algo e que caiu sobre outra coisa
que o derrubou ao chão.
I...
incomoda a um gerente de riscos, ou técnico ou engenheiro de segurança do trabalho é ter que se
justificar perante a alta ...
as predominantes nas análises. As medidas preventivas a serem adotadas dependem do
reconhecimento das causas que podem ser...
A evolução da Pirâmide para os Dominós somente ocorreu 28 anos depois, com a evolução de suas
pesquisas, indo além da simp...
Desatenção

Stress

Falta de treinamento ou
capacitação
Falta de habilidade
Falta de conhecimento
Problemas psicológicos
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Ambiente de trabalho
Ruído
Frio ou Calor
Vibração
Insolação excessiva
Falta ou excesso de iluminação
Conversas excessivas ...
Em 1969, ou seja, três anos após ter concluído a série de pesquisa na Luckens Steel Company, Bird,
estando agora a serviço...
Pirámide definida por Du Pont du Neymors
Uma questão que deve ser destacada é a que em todas as três pirâmides os valores ...
Em uma análise global, houve uma falha gerencial que possibilitou que alguém entrasse na empresa
sem ser informada à pesso...
No período foram analisadas 18.300 auditorias realizadas e 1.280.000 desvios significativos e
confirmados. Sim, porque, pe...
Na nossa história inicial o visitante, cego, não tinha o conhecimento técnico da área onde se
deslocava, também não tinha ...
NAVARRO, A.F.A. A gerência de riscos aplicada a riscos industriais – Revista Cadernos de
Seguro ISSN 0101-5818, Ano VII, n...
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O triangulo piramide dos acidentes do trabalho

  1. 1. O Triângulo dos acidentes do trabalho: Uma evolução histórica Antonio Fernando Navarro1 Introdução Nossa história começa com a entrada de uma pessoa, cega, que deseja conversar com um gerente de uma empresa. Na recepção a recepcionista informa que a pessoa deve seguir em frente e logo após a porta que dá acesso a um corredor, dirigir-se à esquerda e bater na terceira porta do lado esquerdo. Quase que no mesmo tempo, o encarregado da manutenção do escritório chama um seu funcionário para trocar a lâmpada de uma luminária. Como existem modelos distintos, o rapaz leva a escada e a abre no corredor para abrir a luminária e saber qual é o tipo de lâmpada que precisará substituir. Enquanto vai ao almoxarifado para pegar uma lâmpada deixa a escada aberta no corredor. Nesse mesmo corredor a funcionária da limpeza está quase concluindo suas atividades do dia, logo após a porta principal de acesso ao corredor, quando sua colega na primeira sala a chama para atender a uma ligação telefônica. A pessoa cega faz o que lhe orientaram. Ao tatear com a bengala a porta principal do corredor, sempre aberta, se vira para a esquerda, sabendo que terá que tatear até chegar à terceira porta. Logo na primeira porta tropeça no balde, que havia sido deixado no chão, porque a faxineira tinha entrado na sala para atender à ligação. O balde cai e derrama o produto de limpeza no piso. O cego, desorientado com o ocorrido, e sem saber como “chutou o balde” escorrega no piso e cai sobre a escada que se encontrava logo adiante. Com o impacto cai ao chão e se machuca. Naquele momento, a faxineira rapidamente chega ao corredor, tira o balde e enxuga o piso. O rapaz da manutenção percebe a confusão e segue em direção à escada já no chão e a remove. A recepcionista sai de sua mesa e se dirige ao corredor. Olha e vê o cego caído no chão. Nesse meio tempo, a pessoa que seria visitada pelo visitante, abre a porta e o encontra no chão, sendo atendido pela moça da recepção que o está levantando. Não entende nada e imagina que seu visitante possa haver escorregado e caído e mais nada, já que a recepcionista está segurando o braço dele, já não há mais o balde no chão e a escada foi removida. O visitante, atônito, por ser cego e estar pela primeira vez 1 Antonio Fernando Navarro é Engenheiro Civil, Engenheiro de Segurança do Trabalho e Mestre em Saúde e Meio Ambiente, tendo atuado em atividades industriais por mais de 30 anos. Também é professor da Universidade Federal Fluminense – UFF.
  2. 2. na empresa não percebe o que ocorreu e sim que deu um chute em algo e que caiu sobre outra coisa que o derrubou ao chão. Interessante a história. Até poderia ser contada de várias maneiras. Para o gerente da empresa tudo não passou de um escorregão de uma pessoa no corredor. Para a faxineira, o seu balde não seria capaz de provocar tanto tumulto, porque todos o poderiam ver e ela só deixou lá por alguns segundos. Para o rapaz da manutenção, a escada estava bem apoiada e não poderia causar a queda de ninguém. Para a recepcionista, ela deu a informação que lhe pediram e encaminhou a pessoa para o local. Ela não poderia adivinhar que por trás de um óculos escuro poderia haver um cego, já que não percebeu a bengala. Naquele momento, ela estava atendendo a uma ligação e recebendo os malotes diários. Houve um acidente? Certamente, pois uma pessoa caiu. Há culpados? Na visão de cada um deles e na do gerente, que somente viu seu visitante sendo levantado do chão, pelos braços da recepcionista, certamente não há culpados. Sua empresa zela pela segurança de todos. Não há acidentes em sua empresa. Essa história me lembra de outra, quando alguém ao abrir a janela de seu quarto percebe uma enorme árvore na frente da janela, toda florida e cheia de passarinhos. A beleza da cena a extasia por um momento e ela não se dá conta de que aquela árvore foi plantada alí pelo seu pai (estrutura de pensamento extraída do livro O Poder da Cabala, do Rabi Yehuda Berg). Sim, a árvore já se encontrava alí porque alguém a havia plantado. Naquele dia a pessoa acorda com melhor humor e mais sensível para com as coisas naturais e se extasia diante da beleza da árvore. Retornando ao nosso visitante, porque ele caiu no corredor? Caiu porque estava caminhando por ele. Simples, não? Por que caiu? Porque tropeçou em um balde. Porque o balde estava no corredor? Porque a faxineira estava concluindo seu trabalho. Por que a faxineira deixou-o lá? Porque foi chamada por uma amiga para atender a uma ligação telefônica. Por que o visitante caiu sobre a escada? Porque o balde caiu e derramou o líquido no chão, deixando-o molhado e escorregadio. Por que o visitante caiu sobre a escada? Porque essa se encontrava deixada no corredor. Por que...., Por que ...., Por que ... . Um acidente do trabalho não ocorre sem que haja uma causa. Os Por Quês anteriores fazem parte de uma técnica de análise de acidentes denominada de Técnica dos Por Quês. Uma das coisas que mais
  3. 3. incomoda a um gerente de riscos, ou técnico ou engenheiro de segurança do trabalho é ter que se justificar perante a alta direção da ocorrência dos acidentes. Um acidente é algo perigoso, porque pode provocar a demissão de pessoas. Será? Isso é voz corrente em muitas empresas que não têm uma adequada cultura de segurança. Na hora da apuração das causas, a recepcionista vai alegar que não tinha tempo para nada, já que estava sozinha na recepção tomando conta de tudo. A faxineira vai dizer que deixou o balde no corredor porque ainda não tinha acabado o serviço e não ia levar o balde na mão para atender a uma ligação telefônica. O rapaz da manutenção vai dizer que deixou a escada porque não tinha como carregar a escada e a lâmpada uma em cada mão. O acidente incomoda a muita gente. Más, a apuração de um acidente incomoda muito mais. Já imaginou o tempo perdido por todas essas pessoas? Análise bibliográfica O mercado de seguros sempre esteve á frente dos estudos dos riscos por ser a matéria prima de suas atividades. Uma seguradora trabalha com riscos. Mais do que isso, a seguradora analisa os riscos, precifica-os e emite uma cobertura que recebe o nome de apólice. Como o risco é a matéria prima, o risco ocorre com certa frequência. Assim, a seguradora precisa periodicamente reavaliar a qualidade dos riscos aceitos para que não tenha prejuízos. Muitos profissionais se dedicaram ao estudo dos acidentes do trabalho, sob a ótica da prevenção, da mesma maneira que outros tantos os estudaram para a avaliação do impacto financeiro no sistema previdenciário, e há aqueles que além do estudo iniciaram um trabalho que depois foi se expandindo sob o título de Prevenção de Perdas. A The Travelers Insurance Company contratou os serviços de H. W. Heinrich e Roland P. Blake para a análise dos acidentes que tinham a morte como causa maior. Em 1931 foi desenvolvido o primeiro e o mais conhecido modelo de causa, bem como estimativa de custo de acidentes a partir de conclusões baseadas na análise de cerca de 5.000 casos de empresas seguradas, estendendo essas análises nas próprias empresas participantes através de entrevistas com membros do staff dos serviços de administração e produção. Heinrich, em 1959, já tendo consolidado suas pesquisas escreveu o livro Industrial Accident Prevention, onde aponta que os acidentes de trabalho com ou sem lesões são devidos a uma série de fatores como: personalidade do empregado; prática de atos inseguros; existência de condições inseguras nos locais de trabalho, entre outros. Disso resulta que as medidas preventivas devem assentar-se sobre o controle desses três tipos de causas de acidentes,
  4. 4. as predominantes nas análises. As medidas preventivas a serem adotadas dependem do reconhecimento das causas que podem ser identificadas por meio da coleta de dados durante a investigação dos acidentes, como a Técnica dos Por Quês, no nosso exemplo anterior. O uso dos quadros estatísticos (baseados nos dados coletados) pode ser considerado, portanto, como fundamental para a programação de prevenção de acidentes. Ainda como mérito de Herbert William Heinrich, concluiu-se que em qualquer discussão sobre causas e modelos para estimativa de custo de acidentes, não se pode esquecer que não há uma lógica para definir a ocorrência de um acidente, mas sim, dados estatísticos que apontam para algumas questões dominantes. Essas questões podem ser posicionadas tal qual dominós, onde a queda de um termina por provocar a queda de todos. Algumas das questões pesquisadas partiam da hereditariedade e do meio, passando pela inadequação pessoal e terminando com o ato perigoso, o acidente e, finalmente, à lesão. H. W. Heinrich e Roland P. Blake foram os primeiros a apontar que apenas a reparação de danos não era suficiente e, sim, a necessidade de ações tão ou mais importantes, que além de assegurar o risco de lesões, tendessem a prevenir os acidentes. Isso significava que 88,0% dos acidentes são provocados por atos inseguros, 10,0% por condições inseguras e 2,0% por causas fortuitas e ou imprevisíveis. Em nossa história inicial tivemos o ato inseguro, o ambiente inseguro, condições inseguras e causas fortuitas. A conclusão dos estudos dos dois profissionais ficou conhecido como Pirâmide de Heinrich, publicado inicialmente em 1931, onde para um acidente com lesão incapacitante, correspondiam 29 acidentes com lesões não incapacitantes e 300 acidentes sem lesão. Essa grande parcela de acidentes sem lesão não vinha sendo considerada, até então pelas seguradoras, pois que não representavam indenizações, ou seja, não eram perdas que pudessem ser reclamadas. Entretanto, os pesquisadores notaram que havia uma lógica nos números e que essa poderia ser estendida a todas às demais empresas pesquisadas. A partir de então, a preocupação maior não era mais a reparação, mas sim a aplicação de medidas preventivas que impedissem a ocorrência de um acidente. Certamente os custos de tais medidas preventivas seriam menores do que os custos das indenizações promovidas. Pirâmide de Herbert William Heinrich e Roland P. Blake 1931
  5. 5. A evolução da Pirâmide para os Dominós somente ocorreu 28 anos depois, com a evolução de suas pesquisas, indo além da simples preocupação para com as indenizações pelos acidentes, mas indo além, para o que efetivamente provocava o acidente. Os cinco fatores na seqüência do acidente - HEINRICH, 1959. 1. personalidade; 2. falhas humanas no exercício do trabalho; 3. causas de acidentes (Atos Inseguros e Condições Inseguras); 4. acidente; 5. lesão. Uma das conclusões era de removendo uma única peça do dominó a sequência de quedas seria interrompida, evitando, assim, a ocorrência do acidente. Portanto, as ações de prevenção deveriam se concentrar nos fatores que antecedem a ocorrência do evento indesejável. Para Heinrich (1959), o erro humano é o que apresenta a maior probabilidade de contribuir para a ocorrência do acidente, podendo ser considerado como ponto central. O erro pode ser decorrente de modos de falha como: conhecimento, atitude, aptidão e habilidade. Em artigo publicado na Revista Proteção, nº 241, NAVARRO, A.F. & LIMA, G.B.A, intitulado Desafios da NR-18, p. 72, pp.72.80, janeiro, 2012, Navarro cita que ao longo de 20 anos de análise de acidentes identificou que a participação humana se dava por vários motivos, como: Fatores Principais Fatores Contributários Fome Má alimentação Falta de alimentação Mal estar Uso de medicamentos que prejudiquem seu equilíbrio ou compreenção Uso de drogas lícitas ou não, que prejudiquem a compreensão ou o desempenho do trabalhador Término da jornada Término do serviço Fome Mal estar físico ou emocional Pressão pelo término da atividade Jornadas excessivas Doença Drogadição Pressa
  6. 6. Desatenção Stress Falta de treinamento ou capacitação Falta de habilidade Falta de conhecimento Problemas psicológicos Problemas familiares Condições ambientais adversas Aspectos ergonômicos Situações anormais no ambiente do trabalho, como por exemplo, a proximidade do corte de energia elétrica, a necessidade imediata de um ajuste ou reparo de um equipamento, a interrupção momentânea de um setor da empresa, entre outros. Doença Fome Mal estar físico ou emocional Possibilidade do time de futebol vir a ganhar ou perder logo mais Possibilidade de vir a receber algum telefonema, seja para um novo emprego ou de casa, por algum problema Problemas familiares Problemas financeiros Condições físicas do ambiente do trabalho Condições ambientais adversas Conversas excessivas ao redor Jornadas excessivas Doença Fome Possibilidade de demissões no trabalho ou do corte de pessoas ou da redução das atividades Ambiente do trabalho Relacionamento interpessoal no trabalho Condições ambientais adversas Jornadas excessivas Local escuro, mal iluminado ou excessivamente iluminado Pressão pela conclusão das tarefas Pressão pelas chefias ou colegas Não realização de treinamento Treinamento mal transmitido Baixa capacidade de assimilação Compreensão do treinamento Compreensão da atividade Falta de habilidade Cultura Formação escolar Doenças / transtornos Transtornos motivados por pressão Fatores motivacionais Doenças em família Pressões financeiras Frio Calor Umidade Vibração Movimentação de máquinas e equipamentos Posto de trabalho
  7. 7. Ambiente de trabalho Ruído Frio ou Calor Vibração Insolação excessiva Falta ou excesso de iluminação Conversas excessivas ao redor Condições de trabalho Outra seguradora americana, dos segmentos de property, ou danos materiais, Insurance Company of North America, resolveu desenvolver análise semelhante a que tinha se dado 30 anos anos, contando com o apoio de de Frank Bird Jr., estudioso da área prevencionista, que, no princípio da década de 50, tomando por base a indústria de seu país, verificou que a prevenção contra acidentes estivesse limitada somente à prevenção contra lesões incapacitantes. Julgava que, para haver algum progresso, não se poderia esperar a morte do trabalhador para reconhecer o acidente, Já naquela época a Pirâmide de Heinrich (1 : 29 : 300) já estava sendo aceita no meio industrial como uma das formas de prevenção dos riscos. Assim, passou a se preocupar também com os acidentes que provocavam lesões sem perda de tempo e com os acidentes sem lesão. Em 1954, Bird deu um notável passo no desenvolvimento prevencionista, quando iniciou, na companhia siderúrgica Luckens Steel Company, com mais de 5.000 empregados, da Filadélfia, um programa de controle de danos à propriedade. Nesse programa havia a necessidade de se buscar a identificação, registro e investigação dos acidentes com danos à propriedade, e a determinação de seus custos para a empresa, para, em seguida, serem tomadas as devidas ações preventivas. De 1959 a 1966, a Luckens Steel Company estabeleceu um programa de controle de todos os acidentes, envolvendo uma análise de 75.000 envolvendo danos patrimoniais e 15.000 acidentes pessoais, com lesões, dos quais 145 se classificaram com incapacitantes, durante um período de sete anos. Através dessas investigações Bird propôs um programa de Controle de Perdas e Danos. Essa estratégia tinha como finalidade principal reduzir ou eliminar as perdas dos acidentes com danos materiais, sem descuidar dos acidentes com danos pessoais. Da mesma forma que seu antecessor, definiu quatro aspectos principais em que se baseava para o desenvolvimento de programas de controle de perdas: informação, investigação, análise e revisão do processo. O resultado de seu trabalho foi publicado em 1966 sob o título de Pirâmide de Bird. Nessa verifica-se que para cada acidente com lesão incapacitante, ocorriam 100 acidentes com lesões não incapacitantes e outros 500 acidentes com danos à propriedade. Bird (1966) estabeleceu também em seu trabalho a proporção entre os custos indiretos (não segurados) e os custos diretos (segurados). Tais custos têm por objetivo dar uma idéia de como cada empresa pode estimar os seus custos individuais em seus programas de Gerenciamento de Riscos. Na década de 70 foram implantados os programas baseados em conceitos de Taylor e Fayol.
  8. 8. Em 1969, ou seja, três anos após ter concluído a série de pesquisa na Luckens Steel Company, Bird, estando agora a serviço do Instituto Internacional de Controle de Perdas, contribuiu com sua experiência para o estudo sobre acidentes industriais que a Insurance Company of North America realizou. Foram analisados 1.753.498 acidentes, informados por 297 empresas que representavam 21 grupos industriais, com 1.750.000 empregados que trabalharam mais de três bilhões de horashomem, durante o período de exposição analisada. Foi uma amostra consideravelmente maior, que propiciou chegar a uma relação mais precisa que a de Bird. Nesse estudo, foi introduzida também a análise do quase-acidente, ou seja, acidentes sem lesão ou danos visíveis, pois eles revelam potenciais enormes de 69 acidentes, situações com risco potencial de ocorrência sem que tenha havido ainda a perda pessoal ou não pessoal. O resultado final desse estudo indicou que para cada acidente com lesão incapacitante (lesão grave), ocorriam 10 acidentes sem perda de tempo (lesões leves), 30 com danos à propriedade e 600 acidentes que não representavam lesões ou danos visíveis (quase-acidente). Em conseqüência dos resultados das diversas experiências em que Bird atuou ou orientou, criou-se interesse para que muitos especialistas viessem a conhecer sua obra dentro de vários países. Com isso, numerosos programas de controle de danos foram implantados e novas experiências realizadas. Pirâmide de resultados de Frank Bird (1969) da Insurance Company of North America No final da década de 90 a DUPONT com base em sua experiência em mais de 200 anos de existência, e apoiando-se nos estudos anteriores criou uma Pirâmide de Desvios, acrescentando um nível a mais do que o acrescentado por Bird, em relação ao trabalho original de Heinrich. Pode ser destacado que os dois primeiros trabalhos voltavam-se a ações de redução dos níveis de perdas indenizadas seja envolvendo pessoas quanto o patrimônio, trabalho esse bastante enfatizado por Bird. A visão da DUPONT foi a de unificar os conceitos de prevenção de perdas, migrando para o conceito de prevenção de Riscos. Baseando-se em sua própria experiência a empresa chegou a números como os apresentados a seguir.
  9. 9. Pirámide definida por Du Pont du Neymors Uma questão que deve ser destacada é a que em todas as três pirâmides os valores crescem decuplicados. Também em todas há um evento topo, ou evento indesejado. Talvez por isso essas pirâmides possam ser aplicadas a outras áreas como a de Meio Ambiente e a de Saúde, como poderemos observar mais adiante. Durante o período entre 1978 a 2000 atuamos como gerente de riscos de empresas seguradoras. Nesse período tivemos a oportunidade de aplicar os conceitos de gerenciamento de riscos em mais de 500 empresas. Seguramente nessas também ocorriam problemas semelhantes aos encontrados por Heinrich e por Bird. A técnica de Gerenciamento de Riscos voltava-se à identificação das origens de eventuais sinistros, os quais, reclamados pelos segurados transformavam-se em perdas indenizadas. Ao longo de todo esse período de mais de 30 anos, avaliamos não só as questões de property (danos ao patrimônio), como casualty (danos de responsabilidade), marine (danos a embarcações e todo o meio flutuante), engeneering risks (riscos de engenharia, com construção e montagem, obras civis e equipamentos), e personal lines (riscos a pessoas). Utilizando todo o material coletado, os resultados de nossas pesquisas e os relatórios elaborados definimos também uma Pirâmide de Desvios, que resolvemos denominar de Matriz de Desvios, pois que os resultados práticos dessas análises são muito mais de gestão e prevenção. O resultado a que chegamos foi que, antes mesmo que os desvios possam se manifestar, há questões envolvendo o conhecimento (cultura) das pessoas e a vontade. Relembrando nossa história inicial, um visitante cego entra em uma empresa cuja secretária encontra-se com muitas outras atividades e que até mesmo em função da distração orienta o visitante como se fosse uma pessoa que não tivesse uma necessidade especial. Essa pessoa, em um ambiente desconhecido a ela e sem ter a menor percepção do risco que a rondava tropeça em um balde deixado por uma pessoa que poderia ter solicitado à amiga que anotasse o número do telefone, para que, assim que concluísse seu trabalho retornaria a ligação. O outro obstáculo, a escada, poderia ter sido removida pelo funcionário da manutenção e deixada nas proximidades, em uma área onde não viesse a representar riscos.
  10. 10. Em uma análise global, houve uma falha gerencial que possibilitou que alguém entrasse na empresa sem ser informada à pessoa que seria visitada. Houve uma falha da secretária, que não preparada para a função, quis fazer tudo ao mesmo tempo, não se apercebendo que em sua distração poderia cometer riscos. Também erraram os profissionais de limpeza e de manutenção. Ou seja, tivemos uma série de dominós enfileirados, onde o ponto dominante foi a falta de uma estruturação gerencial das pessoas. Assim, entendemos que o desvio não é o último degrau do processo. Aqui o desvio é o descumprimento a uma norma ou procedimento, formal ou não. Nos anos de 2000 a 2008 fomos multiplicadores do programa de Auditoria Comportamental, de importante empresa nacional do segmento de Óleo e Gás. Nesse período capacitamos pessoas, gerenciávamos os lançamentos das informações no sistema, acompanhávamos os profissionais, enfim, estávamos acompanhando o tempo todo não só o resultado de seus trabalhos como também dos progressos em relação à redução dos acidentes. Nos primeiros três anos os auditores tinham que ir ao campo diariamente e auditar pelo menos uma empresa, ou seja, despendia no mínimo 45 minutos. Nos dois anos seguintes a obrigação passou a ser de três idas ao campo para a elaboração de suas auditorias comportamentais. Nos anos subsequentes havia a obrigatoriedade da elaboração de uma auditoria comportamental. Como o nome indica, trata-se de uma auditoria, ou avaliação, do comportamento do trabalhador que possa estar conduzindo-o a um acidente. Assim, eram avaliados os seguintes aspectos: 1. Emprego correto dos EPIs conforme atividades desenvolvidas 2. Utilização correta e adequada de Ferramentas e Equipamentos 3. Identificação da posição das pessoas quanto a possibilidade de sofrerem acidentes 4. Atendimento aos procedimentos adotados para a execução das atividades 5. Reação comportamental das pessoas com a aproximação dos membros da equipe auditora 6. Organização e limpeza da área de Trabalho De posse dos resultados dessas auditorias, lançadas em cadernetas, no início, e posteriormente no sistema, pelo próprio auditor, eram extraídos o total de atos inseguros, o total de condições inseguras, o total de desvios apontados e o total de pessoas observadas. O resultado final era representado por uma planilha, por unidade, com a indicação do HH programado, HH realizado, % de realização de auditorias, total de desvios observados durante o período (mês) e a quantidade de desvios observados por hora de auditoria realizada.
  11. 11. No período foram analisadas 18.300 auditorias realizadas e 1.280.000 desvios significativos e confirmados. Sim, porque, periodicamente tínhamos que ir ao campo, e avaliar o panorama geral, para que pudéssemos nos certificar se poderia haver um auditor lançando mais desvios do que os efetivamente existentes. Transformando esses períodos para períodos anualizados, chegamos ao seguinte resultado: Morte 1 Acidente com Afastamento 50 Acidente sem Afastamento Nível de ações 120 Quase Acidentes reativas 310 Desvios Nível de ações 750 Desconhecimento dos Riscos proativas 1300 Desconhecimento Técnico 3500 Triangulo de Desvios de Navarro (2012) Na avaliação anualizada, a exemplo das demais pirâmides estudadas e apresentadas, o desconhecimento técnico do empregado faz com que ele não tenha o adequado conhecimento dos riscos. Pelo fato de desconhecer os riscos termina por cometer desvios técnicos, de procedimentos e de conduta. Ao cometer os desvios pode estar sujeito a assumir postura ou posição onde haja maior probabilidade de sofrer acidentes. Assumindo a postura ou posição inadequada ou desconforme passa a ter maior probabilidade de ser atingido ou se envolver em acidentes, a princípio sem afastamento, posteriormente, e na continuidade da postura não conforme tem maior probabilidade ainda de sofrer acidente com afastamento e, por fim, acidente grave incapacitante ou até morte. Conclusão
  12. 12. Na nossa história inicial o visitante, cego, não tinha o conhecimento técnico da área onde se deslocava, também não tinha o conhecimento dos riscos. Em seu trajeto cometeu vários desvios, desviando-se ou não de obstáculos. Na sequência sofreu um quase acidente, ao escorregar no piso. Ao encontro da escada veio a se acidentar. Em nossas análises consideramos que as ações pró-ativas ocorrem desde o momento em que contratamos os empregados, capacitando-os e informando-lhes os riscos a que estarão sujeitos e orientando-os todas as vezes que cometerem algum desvio. Até essa fase entendemos que os profissionais de SMS devem estar mais próximos dos trabalhadores. A partir dessa fase os funcionários devem passar a entender que a responsabilidade pela sua segurança deixa de ser dos profissionais de SMS para serem dele próprio. Por fim, para que um Triângulo de Desvios seja transformado em uma Pirâmide de Desvios, há que se acrescentar mais uma face, que interpretamos serem as situações propícias. Essas podem ocorrer mesmo que tudo seja feito e realizado dentro de toda a técnica. São as situações para as quais jamais alguém imaginou que ocorresse um evento danoso. Em uma atividade de transporte de materiais, podemos ter a carga adequadamente posicionada e estaiada, o equipamento de guindar adequado ao peso, o trajeto conhecido e sem irregularidades, enfim, todos os principais riscos foram avaliados e quantificados. O inesperado, entretanto, pode ocorrer. Uma abelha pode entrar na cabina do guindaste, por uma fresta de vidro aberto e picar o operador. Impossível? Não! Uma rajada de vento súbita pode desequilibrar a carga fazendo com que essa venha a se chocar com o equipamento de guindar, contra terceiros ou contra outros objetos no caminho. Impossível? Não! Assim, se consideramos as condições propícias como o quarto lado, os nossos Triângulos de Desvios passam a ser Pirâmides de Desvios. Bibliografia Gestão de Riscos Industriais – registrado na Biblioteca Nacional sob nº 123.087/1996; Ferramentas Empregadas na Gestão de Riscos Industriais – registrado na Biblioteca Nacional sob nº 128.681/1996. Artigos divulgados, sobre SMS nos sites: www.scribd.com/antoniofernandonavarro e www.ebah.com/antoniofernandonavarro . NAVARRO, A.F.A. Risk Perception and its influence on reducing work-related accidents. RBRS International (versão publicada internacionalmente da Escola Nacional de Seguros), ISSN-1981-6693, v.4, n. 4, PP 71-100, Rio de Janeiro, ano 2011.
  13. 13. NAVARRO, A.F.A. A gerência de riscos aplicada a riscos industriais – Revista Cadernos de Seguro ISSN 0101-5818, Ano VII, nº 40, mai/jun, pp 09-22 – 1988. NAVARRO, A.F.A. Acidentes de trabalho: um mal facilmente evitável. Informativo Metacor ISSN 0103-4758, n 3, jun./out. 1992. NAVARRO, A.F.A. Avaliação de Riscos – Um eficiente meio de Prevenção de Perdas Boletim Informativo FENASEG ISSN - 1984-0454 - Ano XVI - nº 780 – 1984. NAVARRO, A.F.A. Gerência de Riscos - Prevendo o Imprevisível - Revista de Seguros ISSN 1413-4969, nº 759, Ano 65, pp06-07, abr/1985. NAVARRO, A.F.A. Os acidentes industriais e suas conseqüências, Revista Brasileira de Risco e Seguro, Escola Nacional de Seguros ISSN 1980-2013, v.5, n.10, 103-140, out – mar 2009. NAVARRO, A.F.A. Por que ocorre um acidente de trabalho? Boletim Informativo FENASEG ISSN - 1984-0454, Ano XVI, n. 789, 1984. NAVARRO, A.F.A. Técnicas de avaliação de riscos - parte I – Cadernos de Seguros, 0101-5818, Ano XI, nº 61, abr/mai, pp09-14, 1992. NAVARRO, A.F.A. Técnicas de avaliação de riscos - parte II - Cadernos de Seguros, 01015818, Ano XI, nº 64, out/nov, pp13-19, 1992. NAVARRO, A.F.A. Técnicas de avaliação de riscos - parte III - Cadernos de Seguros, 01015818, Ano XII, nº 66, fev/mar, pp16-22, 1993. Navarro, A.F.A.; AZEVEDO, F.G.; QUELHAS, O.L.G & GOMES, R.S.. Prevenção ampla: empresa deve seguir determinações legais e estimular conscientização dos trabalhadores, Revista Proteção, ISSN 1980-3923, n.232, ano XXIV, pp. 68-76/151, abril/2011. Navarro, A.F.A.; LIMA, G.A.L. Visão ampliada, a correlação entre ética ambiental, percepção e gestão de riscos, Revista Proteção, ISSN 1980-3923, n.233, ano XXIV, pp. 102-112/146, junho/2011.

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