O slideshow foi denunciado.
Utilizamos seu perfil e dados de atividades no LinkedIn para personalizar e exibir anúncios mais relevantes. Altere suas preferências de anúncios quando desejar.
Endocarditis infecciosa
  la evolución en la medicina
           moderna

  Isabel Cristina Ramírez Sánchez
     Medicina ...
Caso abril 2010
•   Mujer 17 años, Puerto Boyacá
•   Forúnculo 2 semanas atrás
•   Astenia, atropellada por moto con traum...
Definición
           Enfermedad infecciosa del endocardio

Daño             Bacteriemia   Eventos       Complejos
valvula...
Evolución

Históricamente…….
• Endocarditis bacteriana
• Enfermedad adquirida en la
  comunidad
• Sobre valvulopatía reumá...
Evolución

Y ahora…..
• Endocarditis infecciosa
• Cambios en el agente etiológico
• Asociada al cuidado de la salud
• El d...
Cambios en la población
                                                 Población adulta mayor
                          ...
Certeza      Adquisición       Organismos                      Válvula                  Dispositivo
del DX                ...
Válvula nativa
1. La válvula mitral es la más afectada hasta
   en un 40% de los casos
2. Las características más comunes ...
Válvula protésica

• 16 – 33% de los casos
•   Riesgo 1 – 5% en el primer año
•   Disminuye 1% anual
•   Igual para válvul...
Poblaciones especiales:
Drogadictos intravenosos

• Tricúspide : más del 50% de los casos,
  aórtica 25% y mitral 20%
• 60...
Poblaciones especiales:
Pacientes en Hemodiálisis crónica
• 2 – 3 veces más frecuente que en la
  población general
• S.au...
Poblaciones especiales:
Adulto mayor

• Más del 50% de los casos > 60 años
• 80%:Staphylococcus, Enterococcus,
  Streptoco...
Fisiopatología
Vegetación: Masas irregulares, friables

•   Daño valvular o tisular
•   Adherencia del patógeno
•   Formac...
Fisiopatología
1. Adherencia a válvula previamente dañada

   •   Flujo turbulento
   •   Exposición de componentes subend...
Papel de bacteriemia
transitoria
• Actividades de la vida diaria
• Procedimientos medico-quirúrgicos
  en sitios no estéri...
Fisiopatología
2. Persistencia microbiana

   •   Internalización
   •   Formación de biopelícula
   •   Extensión local
 ...
Biopelícula
Organización microbiana en comunidad

 •   Sistemas de comunicación
 •   Sistemas de excreción
 •   Enzimas qu...
Fisiopatología

3. Diseminación con siembra metastásica

   •   Embolia periférica en sistema nervioso central
   •   Lech...
Etiología
Etiología
Staphylococcus aureus
• Principal causa
• Colonizante transitorio
• Válvula nativa y protésica, sana o dañada
• ...
Etiología

Staphylococcus coagulasa negativa
• 6% válvula nativa
• Segunda causa en válvula protésica
   • S. epidermidis:...
Etiología
Streptococcus spp.
• 30 %
• Valvulopatía previa
• Flora gastrointestinal:
   • Oral: Viridans: S.sanguis, S.muta...
Enterococcus

• Tercera causa: 10%
• Envejecimiento poblacional
• Según la población: 85% cardiopatía de base
   - Prótesi...
Gramnegativos
• 1.3 – 10%
• Factores de riesgo:        •   Salmonella
   -   Drogas IV             •   E.coli
   -   Válvu...
Anaerobios
• 1% de todos los casos
• Bacteroides fragilis
• Fusobacterium necrophorum
• Propionibacterium acnes
• Estrepto...
Bacilos grampositivos
• Infrecuentes
• Valvulopatía previa o válvula protésica
• Corynebacterium sp.
• Listeria monocytoge...
Hongos
• Rara, Incidencia es menor al 10%
• Más severa y con el peor pronóstico
• Factores de riesgo:
   •   Antibióticos ...
Endoftalmitis como primera manifestación de
endocarditis valvular aórtica en trasplantado
hepático
Aspergillus fumigatus  ...
Micobacterias
• Extremadamente infrecuente
• Prótesis mecánicas y biológicas
• Especies de rápido crecimiento:
    M.chel...
v
       Hemocultivos negativos
    Exposición previa a antibióticos
Cultivos negativos
• 3 set Hemocultivos para aerobios y anaerobios
  negativos a las 48-72 horas de incubación
• 5%
• La e...
Factores de riesgo
   • Cardiopatía     • Endocarditis
     estructural       infecciosa
     75%               previa



...
Manifestaciones clínicas

Síntomas generales   Síntomas derivados de:

• Fiebre 90%         • Enfermedad endocárdica
• Art...
Enfermedad endocárdica

       • Soplo de insuficiencia
            • Falla cardiaca
          • Edema pulmonar
Enfermedad embólica
Izquierda:
• Stroke, menignitis 20-40%
• Infarto órgano sólido
• Petequias en conjuntiva y paladar 20-...
Inmunocomplejos
Al menos 1 mes de evolución
• Esplenomegalia 20 – 57%
• Nódulos de Osler 20 – 23%
• Manchas de Roth 15%
• ...
Búsqueda de enfermedad metastásica


        Abscesos
                    Espondilodiscitis
       esplénicos




        ...
Complicaciones
                                     Manejo: reparo quirúrgico
  Falla cardiaca 50%



   Embolia 10 – 50% ...
Diagnóstico
Hemocultivos

• Bacteriemia continua y de alto grado
• En el 95% son positivos
       • 3 set de hemocultivos de 20 – 30 m...
Cultivo de la vegetación
                                         alta densidad poblacional
•   Es el tejido más valioso  ...
Serología
• Es útil en casos de endocarditis con cultivos
  negativos
• Alta sospecha de microorganismos seleccionados
  c...
Patología
• Detecta microorganismos que pueden no crecer en
  cultivos
• La inmunohistoquímica facilita la detección de
  ...
Técnicas moleculares
• PCR
• La amplificación de 16S-rRNA con
  primers universales
• Hibridización in situ:
    • detecci...
Ecocardiografía

• Cambió el diagnóstico y manejo
• Estratifica el riesgo de embolia
• Criterios de intervención quirúrgic...
Ecocardiografía
• Diagnóstico inicial por ETT: complementar con ETE para:

            Evaluar la extensión de enfermedad...
v
    Hemocultivos negativos
    Ecocardiografía normal
Se justifica repetir la
 ecocardio?
• Visualización de vegetaciones o abscesos valvulares:
                   Segunda TE ...
v
               Hemocultivos negativos
Segunda ecocardiografía: vegetación 3 mm válvula mitral
Características ecocardiográficas
y riesgo de embolia

• Tamaño > 10mm válvula mitral
• Movilidad 62 vs. 20%
• Multivalvul...
Eco en seguimiento
• Progresión de la enfermedad:
   fiebre persistente
   falla cardiaca que empeora
   nuevo bloqueo
...
Estudios adicionales
• Según los síntomas o signos clínicos que sugieran
  embolia o infarto de órganos
• Tomografía siste...
v
    Embolia recurrente a SNC
     Cultivo LCR: CA – MRSA
     Reservorio de Ommaya
Criterios diagnósticos
  Criterios Mayores

  1. Hemocultivos positivos:

  - Microorganismo típico para EI en 2 hemoculti...
Criterios diagnósticos
Criterios Menores

1. Predisposición: cardiopatía de base o drogadicción intravenosa

2. Fiebre: ≥ ...
Endocarditis Infecciosa Definitiva

Criterios patológicos:
- Microorganismos demostrados por cultivo o histología de la ve...
Principios de antibioticoterapia
• Bactericida
• Administración intravenosa
• Duración prolongada: 4 – 6 semanas
• Tiempo ...
Generalidades del tratamiento
• Válvula nativa que requieren cirugía con implantación
  de prótesis:
  el tratamiento post...
Cirugía: indicaciones
 • Vegetación mayor a 1 cm
 • Falla cardiaca refractaria
 • Bacteriemia persistente
 • Embolia sisté...
Impacto de cirugía temprana
• Falla cardiaca por EI izquierda
• Vegetaciones > 1 cm
• Cirugía dentro de las primeras
  48 ...
Evolución

• Respuesta clínica dentro de la primera semana
• Dos set de hemocultivos de control luego de 48 horas de
  ter...
Persiste la fiebre
• Luego de la primera semana de tratamiento:
• Descartar:
    focos de embolia séptica
    terapia in...
Persisten los hemocultivos
        positivos
            • foco no drenado local o embólico
            • presencia de ane...
Pronóstico
• La mortalidad a 6 meses es del 25 – 30%
• Factores desfavorables:
   compromiso neurológico
   falla cardia...
Prevención
• Procedimientos con manipulación del tejido gingival o la
  región periapical del diente, perforación de mucos...
v
             En cirugía: pericarditis purulenta
               Cultivo de válvula: negativo
    Salió de UCI sin déficit...
Endocarditis infecciosa
Endocarditis infecciosa
Endocarditis infecciosa
Endocarditis infecciosa
Endocarditis infecciosa
Endocarditis infecciosa
Endocarditis infecciosa
Endocarditis infecciosa
Próximos SlideShares
Carregando em…5
×

de

Endocarditis infecciosa Slide 1 Endocarditis infecciosa Slide 2 Endocarditis infecciosa Slide 3 Endocarditis infecciosa Slide 4 Endocarditis infecciosa Slide 5 Endocarditis infecciosa Slide 6 Endocarditis infecciosa Slide 7 Endocarditis infecciosa Slide 8 Endocarditis infecciosa Slide 9 Endocarditis infecciosa Slide 10 Endocarditis infecciosa Slide 11 Endocarditis infecciosa Slide 12 Endocarditis infecciosa Slide 13 Endocarditis infecciosa Slide 14 Endocarditis infecciosa Slide 15 Endocarditis infecciosa Slide 16 Endocarditis infecciosa Slide 17 Endocarditis infecciosa Slide 18 Endocarditis infecciosa Slide 19 Endocarditis infecciosa Slide 20 Endocarditis infecciosa Slide 21 Endocarditis infecciosa Slide 22 Endocarditis infecciosa Slide 23 Endocarditis infecciosa Slide 24 Endocarditis infecciosa Slide 25 Endocarditis infecciosa Slide 26 Endocarditis infecciosa Slide 27 Endocarditis infecciosa Slide 28 Endocarditis infecciosa Slide 29 Endocarditis infecciosa Slide 30 Endocarditis infecciosa Slide 31 Endocarditis infecciosa Slide 32 Endocarditis infecciosa Slide 33 Endocarditis infecciosa Slide 34 Endocarditis infecciosa Slide 35 Endocarditis infecciosa Slide 36 Endocarditis infecciosa Slide 37 Endocarditis infecciosa Slide 38 Endocarditis infecciosa Slide 39 Endocarditis infecciosa Slide 40 Endocarditis infecciosa Slide 41 Endocarditis infecciosa Slide 42 Endocarditis infecciosa Slide 43 Endocarditis infecciosa Slide 44 Endocarditis infecciosa Slide 45 Endocarditis infecciosa Slide 46 Endocarditis infecciosa Slide 47 Endocarditis infecciosa Slide 48 Endocarditis infecciosa Slide 49 Endocarditis infecciosa Slide 50 Endocarditis infecciosa Slide 51 Endocarditis infecciosa Slide 52 Endocarditis infecciosa Slide 53 Endocarditis infecciosa Slide 54 Endocarditis infecciosa Slide 55 Endocarditis infecciosa Slide 56 Endocarditis infecciosa Slide 57 Endocarditis infecciosa Slide 58 Endocarditis infecciosa Slide 59 Endocarditis infecciosa Slide 60 Endocarditis infecciosa Slide 61 Endocarditis infecciosa Slide 62 Endocarditis infecciosa Slide 63 Endocarditis infecciosa Slide 64 Endocarditis infecciosa Slide 65 Endocarditis infecciosa Slide 66 Endocarditis infecciosa Slide 67 Endocarditis infecciosa Slide 68 Endocarditis infecciosa Slide 69 Endocarditis infecciosa Slide 70 Endocarditis infecciosa Slide 71 Endocarditis infecciosa Slide 72 Endocarditis infecciosa Slide 73 Endocarditis infecciosa Slide 74
Próximos SlideShares
Endocarditis Infecciosa
Avançar

5 gostaram

Compartilhar

Endocarditis infecciosa

XIV Curso de Residentes de Medicina Interna. Por: Isabel Cristina Ramírez Sánchez. Infectologa. HUSVP. HPTU. UdeA. 2013.

Audiolivros relacionados

Gratuito durante 30 dias do Scribd

Ver tudo

Endocarditis infecciosa

  1. 1. Endocarditis infecciosa la evolución en la medicina moderna Isabel Cristina Ramírez Sánchez Medicina Interna – Enfermedades Infecciosas Profesor Universidad de Antioquia Hospital Universitario San Vicente Fundación Hospital Pablo Tobón Uribe
  2. 2. Caso abril 2010 • Mujer 17 años, Puerto Boyacá • Forúnculo 2 semanas atrás • Astenia, atropellada por moto con trauma en abdomen • A las 24 horas cefalea, dolor abdominal, fiebre, vómito • Recibió benzetacil y cefradina • 2 días después lesiones en piel, disnea, alucinaciones • Ingresó HUSVP con soplo, hemorragias en astillas, lesiones hemorrágicas en plantas, infartos renales, esplénicos y en páncreas, meningitis, bocio con tirotoxicosis
  3. 3. Definición Enfermedad infecciosa del endocardio Daño Bacteriemia Eventos Complejos valvular continua embólicos inmunes
  4. 4. Evolución Históricamente……. • Endocarditis bacteriana • Enfermedad adquirida en la comunidad • Sobre valvulopatía reumática • Clásicos signos Oslerianos • Se clasificaba en aguda, subaguda y crónica
  5. 5. Evolución Y ahora….. • Endocarditis infecciosa • Cambios en el agente etiológico • Asociada al cuidado de la salud • El desenlace es igual
  6. 6. Cambios en la población Población adulta mayor Más de la mitad: >50 años - Catéteres Jóvenes hasta 30 años intravasculares - Hemodiálisis - Marcapasos - Válvula protésica - Cardiodesfibriladores - Valvulopatía - Adictos intravenosos - Cardiopatía reumática
  7. 7. Certeza Adquisición Organismos Válvula Dispositivo del DX intracardiaco aislamiento perfil Definitiva Comunidad Cultivo S Aortica Nativa Marcapasos positivo R Mitral Probable Drogas IV Serologia positiva Tricúspide Protésica Tiempo Desfibrilador post- implantable quirúrgico Posible Asociada al Cultivo cuidado de negativo Pulmonar la salud
  8. 8. Válvula nativa 1. La válvula mitral es la más afectada hasta en un 40% de los casos 2. Las características más comunes son de insuficiencia: falla cardiaca y edema pulmonar 3. Le sigue el compromiso de válvula aórtica en el 36% y luego multivalvular
  9. 9. Válvula protésica • 16 – 33% de los casos • Riesgo 1 – 5% en el primer año • Disminuye 1% anual • Igual para válvula mecánica y biológica • Sitio inicial es la unión entre la sutura y el anillo
  10. 10. Poblaciones especiales: Drogadictos intravenosos • Tricúspide : más del 50% de los casos, aórtica 25% y mitral 20% • 60-80%: sin valvulopatía previa • Inyecciones repetidas de material impuro favorecen la producción de citoquinas y promueven lesiones inflamatorias • Etiología: los colonizantes de la piel: • S.aureus • Pseudomonas aeruginosa • Hongos
  11. 11. Poblaciones especiales: Pacientes en Hemodiálisis crónica • 2 – 3 veces más frecuente que en la población general • S.aureus en el 50% • Válvula más frecuente: mitral 49%, aórtica 21.7%, tricúspide 10% • Falla cardiaca es común: 31% • Alta mortalidad 49% (el doble de la población general)
  12. 12. Poblaciones especiales: Adulto mayor • Más del 50% de los casos > 60 años • 80%:Staphylococcus, Enterococcus, Streptococcus • MDR en instituciones de cuidado crónico • Problema: diagnóstico tardío • Pronóstico desfavorable: mortalidad > 30% Dhawan VK. Infective Endocarditis in Elderly Patients. Clin Infect Dis 2002; 34:106-112.
  13. 13. Fisiopatología Vegetación: Masas irregulares, friables • Daño valvular o tisular • Adherencia del patógeno • Formación de trombo • Establecimiento de infección persistente
  14. 14. Fisiopatología 1. Adherencia a válvula previamente dañada • Flujo turbulento • Exposición de componentes subendoteliales • Cascada de la coagulación • Siembra durante bacteriemia transitoria • Crecimiento del coágulo
  15. 15. Papel de bacteriemia transitoria • Actividades de la vida diaria • Procedimientos medico-quirúrgicos en sitios no estériles • De bajo grado y de corta duración:  1 - 100 CFU /mL de sangre  por menos de 10 min
  16. 16. Fisiopatología 2. Persistencia microbiana • Internalización • Formación de biopelícula • Extensión local • Daño tisular • Escape del sistema inmune y antimicrobianos
  17. 17. Biopelícula Organización microbiana en comunidad • Sistemas de comunicación • Sistemas de excreción • Enzimas que degradan antibióticos • pH que impide actividad de antibióticos • Bacterias metabólicamente inactivas del Pozo JL. The challenge of treating biofilm-associated bacterial infections. Nature 2007;82:204-209
  18. 18. Fisiopatología 3. Diseminación con siembra metastásica • Embolia periférica en sistema nervioso central • Lechos arteriales • Compromiso de órganos sólidos • Articulaciones y hueso
  19. 19. Etiología
  20. 20. Etiología Staphylococcus aureus • Principal causa • Colonizante transitorio • Válvula nativa y protésica, sana o dañada • Prevalencia de EI con bacteriemia: • 5 - 64% según la población • Tasa de ataque en válvula protésica : 50% Bayer AS.Staphylococcus aureus bacteremia: clinical, serologic and echocardiographic findings in patients with and without endocarditis Arch Intern Med 1987;147:457– 462.
  21. 21. Etiología Staphylococcus coagulasa negativa • 6% válvula nativa • Segunda causa en válvula protésica • S. epidermidis: insidioso, subagudo • S. lugdunensis: agresivo
  22. 22. Etiología Streptococcus spp. • 30 % • Valvulopatía previa • Flora gastrointestinal: • Oral: Viridans: S.sanguis, S.mutans • Colon: No Viridans: S.gallolyticus (ex-bovis)
  23. 23. Enterococcus • Tercera causa: 10% • Envejecimiento poblacional • Según la población: 85% cardiopatía de base - Prótesis valvular - Cardiopatía reumática, degenerativa, congénita • Fuente más común: tracto genitourinario - Le siguen: gastrointestinal, catéter vascular • Subaguda: el diagnóstico es tardío
  24. 24. Gramnegativos • 1.3 – 10% • Factores de riesgo: • Salmonella - Drogas IV • E.coli - Válvula protésica • Serratia - Hepatopatía crónica • Klebsiella - Catéter central • Pseudomonas - Inmunosuprimidos • Grupo HACEK
  25. 25. Anaerobios • 1% de todos los casos • Bacteroides fragilis • Fusobacterium necrophorum • Propionibacterium acnes • Estreptococos microaerofílicos
  26. 26. Bacilos grampositivos • Infrecuentes • Valvulopatía previa o válvula protésica • Corynebacterium sp. • Listeria monocytogenes • Erysipelothrix rhusiopathiae • Lactobacillus • Bacillus sp.
  27. 27. Hongos • Rara, Incidencia es menor al 10% • Más severa y con el peor pronóstico • Factores de riesgo: • Antibióticos prolongados • Nutrición parenteral • Cirugía cardiaca • Inmunosupresión • Candida sp. en el 50 – 80% • Aspergillus con el 20 – 25% • Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides, Cryptococcus, Scedosporium
  28. 28. Endoftalmitis como primera manifestación de endocarditis valvular aórtica en trasplantado hepático Aspergillus fumigatus HPTU 2010
  29. 29. Micobacterias • Extremadamente infrecuente • Prótesis mecánicas y biológicas • Especies de rápido crecimiento:  M.chelonae  M.fortuitum  M.abscessus • Contaminación de soluciones acuosas que entran en contacto con la prótesis en el pre o intraoperatorio • M.tuberculosis solamente en formas de TB miliar
  30. 30. v Hemocultivos negativos Exposición previa a antibióticos
  31. 31. Cultivos negativos • 3 set Hemocultivos para aerobios y anaerobios negativos a las 48-72 horas de incubación • 5% • La etiología tradicional: • Bacterias intracelulares obligadas • Hongos • Organismos fastidiosos , HACEK y Abiotrophia spp. • C.burnetii • Bartonella • Chlamydia • Legionella • Mycoplasma sp. Albrich WC, Kraft C, Fisk T, Albrecht H. A mechanic with a bad valve: blood-culture-negative endocarditis. Lancet Infect Dis 2004;4:777-784.
  32. 32. Factores de riesgo • Cardiopatía • Endocarditis estructural infecciosa 75% previa • Prótesis • Invasión valvular vascular 1 - 5%
  33. 33. Manifestaciones clínicas Síntomas generales Síntomas derivados de: • Fiebre 90% • Enfermedad endocárdica • Artralgias • Enfermedad embólica • Mialgias • Enfermedad por • Cefalea inmunocomplejos
  34. 34. Enfermedad endocárdica • Soplo de insuficiencia • Falla cardiaca • Edema pulmonar
  35. 35. Enfermedad embólica Izquierda: • Stroke, menignitis 20-40% • Infarto órgano sólido • Petequias en conjuntiva y paladar 20- 40% • Hemorragias en lechos ungueales 15% • Lesiones indoloras nodulares palmoplantares (Janeway) 10% Derecha: embolia pulmonar
  36. 36. Inmunocomplejos Al menos 1 mes de evolución • Esplenomegalia 20 – 57% • Nódulos de Osler 20 – 23% • Manchas de Roth 15% • Púrpura palpable • Poliartritis • Glomerulonefritis
  37. 37. Búsqueda de enfermedad metastásica Abscesos Espondilodiscitis esplénicos Abscesos Artritis séptica epidurales Tejidos blandos
  38. 38. Complicaciones Manejo: reparo quirúrgico Falla cardiaca 50% Embolia 10 – 50% A menudo silenciosas 36% antes del tratamiento Luego de las 2 primeras semanas de AB a 9% Absceso intracardiaco 10 – 40% Prótesis valvular y enfermedad aórtica Miocarditis, pericarditis, Extensión al sistema de conducción aneurisma del seno de valsalva, fístula Ebright JR. Cardiac complications of infective endocarditis. Curr Infect Dis Rep. 2009;11:261-267
  39. 39. Diagnóstico
  40. 40. Hemocultivos • Bacteriemia continua y de alto grado • En el 95% son positivos • 3 set de hemocultivos de 20 – 30 ml, tomados en el transcurso de 24 – 48 horas • Incubados en atmósfera aerobia y anaerobia • Los sistemas automatizados tienen alto rendimiento para microorganismos fastidiosos e intracelulares facultativos • La mayoría de HACEK: • crecen en agar chocolate o medios enriquecidos • tiempo de incubación en promedio 3.4 días
  41. 41. Cultivo de la vegetación alta densidad poblacional • Es el tejido más valioso 109 – 1010 CFU/gr de tejido • Es el foco de la infección • Contiene el mayor número de microorganismos • Sensibilidad es del 25% • Especificidad del 71%. • Negativo: • uso previo de antibióticos • estado metabólicamente inactivo
  42. 42. Serología • Es útil en casos de endocarditis con cultivos negativos • Alta sospecha de microorganismos seleccionados como: • Coxiella sp. • Bartonella sp. • Legionella sp
  43. 43. Patología • Detecta microorganismos que pueden no crecer en cultivos • La inmunohistoquímica facilita la detección de C.burnetii, Bartonella sp. T whipplei y Chlamydia
  44. 44. Técnicas moleculares • PCR • La amplificación de 16S-rRNA con primers universales • Hibridización in situ: • detección directa de microorganismos en el tejido valvular • permite la identificación del agente etiológico • visualización de las comunidades microbianas • No remplazan el cultivo : es fundamental conocer el perfil de susceptibilidad para el tratamiento Moter A. Molecular Methods for Diagnosis of Infective Endocarditis. Curr Infect Dis Rep 2010;12:244-252.
  45. 45. Ecocardiografía • Cambió el diagnóstico y manejo • Estratifica el riesgo de embolia • Criterios de intervención quirúrgica • Establece pronóstico • Eco TE: S 90 – 100%, E 91 – 100% • Eco TT: S 40 – 63%, E 91 – 98% • Vegetaciones 1-2 mm y complicaciones locales Chu V. Use of Echocardiography in the diagnosis and Management of infective endocarditis. Curr Infect Dis Rep 2007; 9:283-290
  46. 46. Ecocardiografía • Diagnóstico inicial por ETT: complementar con ETE para:  Evaluar la extensión de enfermedad perivalvular  Tamaño de la vegetación  Factores que influyen en la decisión quirúrgica • En pacientes con alta sospecha de EI, la primera ETE negativa no descarta por completo la entidad Chu V. Use of Echocardiography in the diagnosis and Management of infective endocarditis. Curr Infect Dis Rep 2007; 9:283-290
  47. 47. v Hemocultivos negativos Ecocardiografía normal
  48. 48. Se justifica repetir la ecocardio? • Visualización de vegetaciones o abscesos valvulares: Segunda TE : 46.9% Tercera TE: 20% • Luego de la tercera ya no se aumenta el rendimiento • Repetirla a los 7 – 10 días Vieira ML et al. Repeated echocardiographic examinations of patients with suspected infective endocarditis. Heart 2004, 90:1020–1024.
  49. 49. v Hemocultivos negativos Segunda ecocardiografía: vegetación 3 mm válvula mitral
  50. 50. Características ecocardiográficas y riesgo de embolia • Tamaño > 10mm válvula mitral • Movilidad 62 vs. 20% • Multivalvular Habib G. Embolic Risk in Subacute Bacterial Endocarditis: Determinants and Role of Transesophageal Echocardiography. Curr Cardiol Rep 2003;5:129-136
  51. 51. Eco en seguimiento • Progresión de la enfermedad: fiebre persistente falla cardiaca que empeora nuevo bloqueo arritmia evaluar tamaño de la vegetación • Al terminar tratamiento: establecer morfología y función cardiaca basal post-evento Chu VH, Bayer AS. Use of Echocardiography in the Diagnosis and Management of Infective Endocarditis. Curr Infect Dis Rep 2007;9:283-290.
  52. 52. Estudios adicionales • Según los síntomas o signos clínicos que sugieran embolia o infarto de órganos • Tomografía sistemática SNC, tórax y abdomen • Descartar siembras óseas y articulares
  53. 53. v Embolia recurrente a SNC Cultivo LCR: CA – MRSA Reservorio de Ommaya
  54. 54. Criterios diagnósticos Criterios Mayores 1. Hemocultivos positivos: - Microorganismo típico para EI en 2 hemocultivos separados ó - Hemocultivos persistentemente positivos para cualquier microorganismo ó - 3 o la mayoría de ≥ 4 hemocultivos positivos ó - Hemocultivo positivo para Coxiella burnetii o títulos de IgG >1:800 2. Evidencia de compromiso endocárdico: - Hallazgos en ecocardiograma positivo para EI: masa oscilante ó Absceso, ó Dehiscencia parcial nueva de válvula protésica, ó Insuficiencia valvular nueva Baddour LM. Infective Endocarditis: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications. Circulation 2005; 111:e394-e434.
  55. 55. Criterios diagnósticos Criterios Menores 1. Predisposición: cardiopatía de base o drogadicción intravenosa 2. Fiebre: ≥ 38°C 3.Fenómenos vasculares: embolia arterial, infarto pulmonar séptico, aneurisma micótico, hemorragia intracerebral, lesiones de Janeway 4. Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide positivo 5. Ecocardiografía: hallazgos que sugieren endocarditis pero no cumplen los criterios mayores 6. Evidencia microbiológica: hemocultivos positivos que no cumplen criterios mayores, o evidencia serológica de infección activa de microorganismo que ocasiona endocarditis infecciosa Baddour LM. Infective Endocarditis: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications. Circulation 2005; 111:e394-e434.
  56. 56. Endocarditis Infecciosa Definitiva Criterios patológicos: - Microorganismos demostrados por cultivo o histología de la vegetación, o de vegetación que ha embolizado, o muestra de absceso intracardiaco, ó - Lesiones patológicas, vegetaciones o absceso intracardiaco por histología Criterios clínicos: - Presencia de 2 criterios mayores, ó - Presencia de 1 criterio mayor y 3 criterios menores, ó - Presencia de 5 criterios menores Endocarditis Infecciosa posible - Hallazgos que sugieren endocarditis infecciosa que no están dentro de la definición de EI definitiva y tampoco la descarta. Descartada - Diagnóstico alterno - Resolución del cuadro clínico con antibióticos por ≤ 4 días, ó - No evidencia patológica de EI en cirugía o autopsia, después de ≤ 4 días de antibióticos Baddour LM. Infective Endocarditis: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications. Circulation 2005; 111:e394-e434.
  57. 57. Principios de antibioticoterapia • Bactericida • Administración intravenosa • Duración prolongada: 4 – 6 semanas • Tiempo efectivo de tratamiento cuenta a partir del primer hemocultivo negativo • Terapia combinada: administración simultánea para maximizar sinergia
  58. 58. Generalidades del tratamiento • Válvula nativa que requieren cirugía con implantación de prótesis: el tratamiento postquirúrgico : el recomendado para válvula protésica • Cultivo de válvula positivo: tratamiento completo • Cultivo negativo: se tiene en cuenta el tiempo de tratamiento prequirúrgico.
  59. 59. Cirugía: indicaciones • Vegetación mayor a 1 cm • Falla cardiaca refractaria • Bacteriemia persistente • Embolia sistémica recurrente • Complicaciones locales supurativas: absceso valvular, aneurisma micótico, absceso miocárdico • S.aureus en prótesis o nativa mitral • Presencia de microorganismo de difícil manejo: hongos, Rickettsia, VRE, Coxiella, multirresistentes • Recaída luego de tratamiento adecuado Prendergast B. Surgery for infective endocarditis: who and when?. Circulation 2010;121:1141-1152
  60. 60. Impacto de cirugía temprana • Falla cardiaca por EI izquierda • Vegetaciones > 1 cm • Cirugía dentro de las primeras 48 horas Desenlace: • Muerte por cualquier causa • Embolia • EI recurrente a 6 meses 3 vs. 28% Kang DH. Early surgery versus conventional treatment for infective endocarditis. N Engl J Med 2012; 366:2466-2473
  61. 61. Evolución • Respuesta clínica dentro de la primera semana • Dos set de hemocultivos de control luego de 48 horas de terapia dirigida hasta que la infección sea depurada • Tiempo efectivo de tratamiento • Seguimiento de potenciales toxicidades medicamentosas
  62. 62. Persiste la fiebre • Luego de la primera semana de tratamiento: • Descartar:  focos de embolia séptica  terapia inadecuada  hipersensibilidad a drogas  lesión tisular por inmunocomplejos  absceso valvular
  63. 63. Persisten los hemocultivos positivos • foco no drenado local o embólico • presencia de aneurisma micótico • absceso intracardiaco • tratamiento infectivo Chong Y. Persistent Staphylococcus aureus bacteremia: a prospective analysis of risk factors, outcomes and microbiologic and genotypic characteristics of isolates.Medicina 2013;92:98-108.
  64. 64. Pronóstico • La mortalidad a 6 meses es del 25 – 30% • Factores desfavorables: compromiso neurológico falla cardiaca infarto agudo de miocardio infección por S.aureus infección por hongos cirugía indicada no realizada falla renal aguda Fernandez-Hidalgo. Contemporary epidemiology and prognosis of health care-associated infective endocarditis. Clin Infect Dis 2008; 15: 1287-1297
  65. 65. Prevención • Procedimientos con manipulación del tejido gingival o la región periapical del diente, perforación de mucosa oral  Pacientes con prótesis valvular  EI previa  Cardiopatía congénita  Trasplantados cardiacos con valvulopatía • No se recomienda para procedimientos en tracto genitourinario o gastrointestinal Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Vaddour LM, Levison M et al. Prevention of Infective Endocarditis: A Guideline From the American Heart Association. Circulation 2007;116:1736-1754.
  66. 66. v En cirugía: pericarditis purulenta Cultivo de válvula: negativo Salió de UCI sin déficit neurológico, sin falla renal Meningitis por Trichosporon asahii En seguimiento a la fecha
  • juanlazarte21

    Oct. 3, 2016
  • alfaro1976

    Jul. 31, 2015
  • AntonioCevallosSnchez

    Jul. 28, 2015
  • zullka13

    Feb. 28, 2015
  • AntuarSebastianYaezAmador

    Sep. 5, 2013

XIV Curso de Residentes de Medicina Interna. Por: Isabel Cristina Ramírez Sánchez. Infectologa. HUSVP. HPTU. UdeA. 2013.

Vistos

Vistos totais

1.631

No Slideshare

0

De incorporações

0

Número de incorporações

52

Ações

Baixados

0

Compartilhados

0

Comentários

0

Curtir

5

×