1. UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
“DR. PABLO ACOSTA ORTIZ”
PROGRAMA DE MEDICINA
CLÍNICA QUIRÚRGICA II
Br Angélica Parra
Br Airam Pereira
5to año “A”

2. GENERALIDADES
o Pirámide nasal PROMINENTE
o Fracturas nasales 50% de Lesiones Faciales

3. Causas
Agresiones
Accidentes
deportivos
Caídas
casuales
Accidentes
de tráfico

4. EPIDEMIOLOGÍA
o Más frecuente en hombres (2:1)
o Niños: TRM y caídas
o Adultos: accidentes de tránsito.

5. TIPO DE
FRACTURA
Dirección del golpe
Fuerza

6. CLASIFICACIÓN DE STRANC
oTipo I: afectan porción anterior de huesos nasales y
tabique
oTipo II: idem + lesión de la apófisis frontal del maxilar
oTipo III: idem + lesión del hueso frontal: fracturas
nasoetmoidoorbitarias.

7. Tipo I
Tipo II
Tipo III

8. CLASIFICACIÓN DE ROHRICH
I. Fractura simple unilateral
II. Fractura simple bilateral
III. Fractura conminuta
a) Unilateral.
b) Bilateral.
c) Frontal.
IV. Fractura compleja (huesos nasales y septo)
a) Con hematoma septal asociado.
b) Con laceraciones nasales.
V. Fracturas nasoorbitoetmoidales

9. PRESENTACION DE LAS FRACTURAS
o Fracturas nasales simples sin
deformidad septal ni
desplazamiento de los fragmentos
o Fracturas con deformidad septal y
desplazamiento de los fragmentos

10. SIGNOS Y SÍNTOMAS
oDolor
o Equimosis
o Epistaxis
o Crepitación ósea
o Obstrucción nasal
o Edema
o Deformidad (depresión, laterorrinia,
desviación del septum nasal)

11. HISTORIA CLINICA
o Estado previo del paciente:
-Deformidad nasal o dificultad al paso de
aire previos.
-Observar fotografías anteriores.
-Cirugía nasal previa.

12. oTipo de Traumatismo:
Fecha y hora, dirección e intensidad
Golpes frontales: fracturas de la parte delgada de los huesos nasales
causando fracturas nasoetmoidales.
Golpes laterales: más frecuentes.
En jóvenes fractura-hundimiento de un solo hueso nasal hasta fracturas-
dislocaciones de grandes fragmentos.
En ancianos fracturas conminutas.
HISTORIA CLINICA

14. INSPECCIÓN
Se buscan signos como:
oEpistaxis uni o bilateral.
oEdema y tumefacción nasal
oHundimiento de las paredes laterales.
oDesviación nasal lateral
o Hundimiento del dorso nasal
oHeridas cutáneas
oTelecanto (fracturas nasoorbitoetmoidales)
oVerticalización de las narinas (nariz porcina) en los casos de hundimiento
severo del dorso nasal.
Evaluar paso
de aire
Inspección del
tabique nasal
Inspección de la
pirámide nasal

15. oRecorrer dorso nasal con los dedos a la búsqueda
de escalones óseos o crepitaciones
oCon ambos índices las paredes laterales
oEjercer una presión en la cara lateral en dirección
medial en los casos de desviaciones laterales para
reducción de la misma.
PALPACIÓN

16. o Realizar vasoconstricción y anestesia tópica de ambas fosas
nasales
o Aspirar coágulos y detritos de las fosas
o Examinar con el rinoscopio el vestíbulo nasal, el meato inferior,
los cornetes y el tabique
o Buscar cualquier laceración o hematoma del septo.
RINOSCOPIA

17. o Perfil de huesos nasales
o Proyección de Waters
RADIOLOGÍA

18. Proyección occipito-naso-mentoniana
Técnica: Se extiende la cabeza del paciente hasta
hacer contactar con la placa de impresión la base de
la pirámide nasal y el mentón.
1. Seno frontal
2. Receso del seno frontal
3. Huesos propios nasales
4. Tabique nasal
5. Órbita
6. Piso orbitario
7. Seno maxilar
8. Tabique interesfenoidal
9. Seno

19. Ventajas
1. Muestra el antro maxilar
claramente
2. Muestra el seno frontal de
forma oblicua
3. Permite ver órbita
4. Permite evaluar traumatismo
de tercio medio facial
5. Permite evaluar huesos propios
y fosas nasales

20. Desventaja
1. No permite ver claramente
etmoides (debido a la
superposición de estructuras)
La proyección de Waters
modificada se le pide al paciente
que abra la boca, lo cual permite
evaluar el seno
esfenoidal.

21. Rx Lateral de huesos nasales o perfil de
huesos nasales
Posición decúbito ventral y rota la cabeza

22. Rx Lateral de huesos nasales o perfil de huesos
nasales
Ventajas
1. Muestra el seno frontal y esfenoidal
2. Permite ver tejido nasofaríngeo y
adenoideo
3. Valora huesos propios
Desventajas
1. El resto de los senos paranasales
queda superpuesto

23. Epistaxis
Hematoma
Septal

24. o Reducción precoz Mayor éxito
o Ideal 1-3 h post-Fx
o 24 h-72h entre Fx y reducción
o Edema 2-6 días post-Fx en adultos
2-3 días post-Fx en niños
o Recomendación reposo con elevación de cabecera en 30°
Generalidades

25. o Local
o Diazepan: 5 mg SL
o Spray de Xilocaína al 5%
o Introducir gasa empapada con tetracaina y vasoconstrictor
hacia la lamina cribosa (raíz del N. etmoidal) e introducir hisopo
en meato medio (zona del ganglio esfenopalatino)
Anestesia

26. o Anestesia infiltrativa Lidocaina
al 1% con adrenalina 1:50000
-Espina nasal:N. Infraorbitario
-Raiz nasal: N. Infratroclear
o General

27. Reducción de la Pirámide Nasal
o Desimpactar fragmentos hundidos
oInstrumentos:
•Fórceps de Walsham
(paredes laterales)
•Fórceps de Asch
(reducción del tabique)

30. Tratamiento del Tabique
oHematoma Septal Drenar
o Alineación con fórceps de Asch
oTaponamiento nasal y Férula externa
o Fx tipo IV (Rohrich) Septoplastia
o Fx tipo V y Conminutas IQx

31. o Se debe drenar las
primeras 24 horas
o Prevenir infección y
perdida del cartílago por
necrosis
o Taponamiento nasal
bilateral

32. Buena
hemostasia
Evita nuevos
desplazamientos
de los fragmentos
fracturados

33. Férulas Nasales
o Funciones
Mantener fragmentos alineados
Disminuir el edema
Proteger la pirámide nasal
o Materiales
Yeso
Láminas de metal blando
Material termoplástico

34. o Procedimiento
Limpiar la piel
Colocar tiras de esparadrapo
Colocar yeso a la medida
Fijar con esparadrapo
o Fx Conminutas
Láminas de metal blando
acolchadas.
Sutura transfixiante con alambres
Férulas Nasales

35. Cuidados posteriores
o Analgésico y Anti-inflamatorio por 3 días
o Dormir con la cabeza elevada
o Retiro del taponamiento nasal en 48-72 h
o Consulta externa ORL a los 7 a 10 días, momento en el que se
retira la férula externa.

36. Se entiende por epistaxis a todo
fenómeno hemorrágico con
origen en las fosas nasales.
El nombre tiene su origen en el
griego y significa «fluir gota a
gota»

37. o Generalmente de escasa cantidad
o Resolución espontánea
o No requieren atención médica en su mayoría
o Bastante común en primera infancia
o Poco común en lactantes
o En niños y jóvenes la sangre suele provenir del tabique
nasal anterior
o Posteriormente puede provenir de la pared posterior de la
cavidad

38. CLASIFICACIÓN DE EPISTAXIS
Locales Sistémicas

39. Causas Locales:
• Idiopática.
• Traumatismo.
• Fractura nasal, de base craneal anterior
y mediofacial.
• Procesos inflamatorios: Rinitis sicca,
rinitis aguda.
• Cuerpo extraño.
• Factores ambientales: Sequedad,
altura.
• Neoplasia de fosa nasal, senos
paranasales o nasofaringe.
• Intervenciones quirúrgicas.
Causas Sistémicas:
• Procesos febriles: Tifoidea, sarampión.
• Hipertensión arterial.
• Medicamentos: Terapia de
anticoagulación, terapia
inmunosupresiva.
• Enfermedades hematológicas: Anemia
aplásica, leucemia, trombocitopenia,
coagulopatías congénitas.
• Procesos endocrinológicos:
Feocromocitoma, embarazo.

40. IDIOPÁTICA
• Se trata de una hemorragia de escasa
cuantía.
• También se le conoce como epistaxis
esencial benigna.
• Es la forma más frecuente de epistaxis
• Suele aparecer en gente joven de modo
espontáneo o por manipulación digital de
modo interspectiva del vestíbulo,
exposición al sol, etc
Locales

41. TRAUMATISMO
Directo, acompañado o no de fractura
Hemorragia de corta duración
Control digital en ventanas nasales
Escarbarse la nariz:
Niños pequeños
Costras y excoriaciones en zona anterior de la
nariz
Barotrauma en cavidad sinusal

42. Fracturas de senos paranasales
requieren taponamiento
Fracturas de base de cráneo ocasionan
epistaxis profunda
En cirugía nasal:
Turbinectomía
Incisiones
Sección de un vaso importante

43. INFLAMACIÓN
• Por aumento de la vascularización local que
produce la infección
• Infección o alergia
• Congestión de mucosa nasal
• Estrías de sangre en moco
• Cesa al resolver infección
• Ambientes secos, polvorientos, con presencia
de vapores y gases pueden agravar la epistaxis

44. NEOPLASIAS
• Neoplasias benignas o malignas
de cavidades nasales,
nasofaringe, senos paranasales
• Sospecharse cuando es
recurrente
• Valorar luego del control de
hemorragia

45. DEFORMIDADES DEL TABIQUE
• Espolones septales, desviaciones
agudas
• Puede ser dificultoso de controlar
• Perforaciones septales
–TBC
–Sífilis
–Escarbarse nariz
–Cirugía de tabique nasal
–Granulación y costras en bordes
de perforaciones

46. ENFERMEDAD GRANULOMATOSA
• TBC
• Sífilis
• Sarcoidosis
• Granulomatosis de Wegener
• Clínica
–Costras diseminadas
–Secreción purulenta
–Aspecto granular y friable de la
mucosa

47. DISCRASIAS SANGUINEAS
• Hemofilia
• Enfermedad de Von Willebrand
• Pacientes que reciben
anticoagulantes
• Trombocitopenias
• Hepatopatías
• Nefropatías
• Cauterización está contraindicada
• Taponamiento nasal puede producir
excoriaciones que pueden agravar la
Sistémicas

48. TELANGIECTASIA HEMORRAGICA PRIMARIA
(SÍNDROME DE OSLER – RENDU)
• Sangrado intermitente
• Alteraciones vasculares en todo el organismo
• Predomina en mucosas
• Frecuente en cara, lengua, nariz, labios
• Síntoma más común: epistaxis recurrente y
espontánea
• Empieza durante la pubertad
• Agrava con la edad
• Lesión central: pequeña fístula a-v
• Tratamiento difícil

49. ENFERMEDADES VASCULARES SISTEMICAS
• En personas de edad
• Cambios en vasos sanguíneos
• Relacionado con HTA, arteriosclerosis, ,
estenosis mitral, coartación aórtica,
insuficiencia cardíaca congénita
FÁRMACOS TÓXICOS-SISTEMICOS
• AINES, cloranfenicol, carbenicilina, y
antiagregantes; fósforo, mercurio, cromo

50. PROCESOS HORMONALES
• Situaciones como la menstruación
(llamándose en esta situación
epistaxis vicariantes o cataminiales),
la pubertad o el embarazo pueden
desarrollar epistaxis debido a un
aumento de vascularización de la
mucosa de las fosas nasales. Otro
proceso endocrino que puede
desencadenarla es el
feocromocitoma.

51. • Evaluación completa
del paciente
• Aislamiento del sitio de
sangrado
• Control mediante
cauterización o
taponamiento

52. 1) Anteriores:
Suelen tener su origen en el área de Kiesselbach, lugar donde se
localizan el 90% de las epistaxis. Son las más frecuentes y benignas.
2) Posteriores:
El sangrado del tronco de la arteria esfenopalatina o de alguna de
sus ramas determinan el sangrado posterior siendo más difícil de
cohibir.
3) Superiores:
Suelen deberse al sangrado de las arterias etmoidales o sus ramas.
Según localización

53. 1. Identificar si:
• Es anterior o posterior
• Es nueva o recurrente
• Espontánea o provocada
• Relacionada con anticoagulación
2. Examen Físico
• Inspección de nariz y nasofaringe, examen de cabeza y cuello
• Nasofibroscopia
• Medir la tensión arterial del paciente y control del estado hemodinámico
del mismo
• Paraclínicos: hematología completa, pruebas de coagulación
• Radiografía de cráneo, de fosas y de senos paranasales si está indicado

54. • Tranquilizar al paciente
• Reposo absoluto.
• Colocación del paciente en posición
sedente o semisentado, con el cuerpo
ligeramente inclinado hacia delante
para evitar la deglución de la sangre.
• Identificar la causa
• Tratar la patología primaria
• Localizar el vaso sangrante
• Evaluar la magnitud
• Decidir tipo de tratamiento

55. COMPRESIÓN BIDIGITAL:
Es el procedimiento más corriente y el primero
a aplicar ante una epistaxis, sobre todo en las
anteriores, benignas y de escasa cuantía que se
originan en la mancha vascular o área de
Kiesselbach.
Se debe proceder a la compresión, con la pinza
pulgar-índice de la porción anterior del
vestíbulo nasal.

56. 1. Cauterización
• Aplicar Vasoconstrictor tópico
• Identificar sitio de sangrado activo o inactivo
• Anestesiar:
• Anestésico tópico con porta-algodón o aerosol
• Lidocaína 4% con adrenalina tópica 1:100.000
• Fenilefrina 0.5%
Epistaxis Anterior

57. CAUTERIZACIÓN QUÍMICA
• Aplicar al menos durante 30 segundos de nitrato
de plata Argenpal® o una solución de ácido
tricloroacético 1/3 y de ácido crómico 1/3.
• Primero en las zonas periféricas al sangrado
• Difícil en casos de sangrado activo
Alternativa:
Hemostasia temporaria antes de cauterizar
Usar solución fisiológica o anestésico local

58. CAUTERIZACIÓN ELÉCTRICA
• Electrocauterio mono o bipolar
• No hay control en la profundidad de cauterización
• Riesgo de ulceración y perforación de tabique
• Para el control de un sangrado más posterior la hemostasia se hace
bajo control endoscópico.
INDICACIONES POSTERIORES:
• Abrir la boca al estornudar por una semana
• No sonarse la nariz durante 7 días
• No escarbarse la escara durante 7 días
• Ungüento antiséptico en el área hasta que cure

59. TAPONAMIENTO ANTERIOR
Indicaciones:
• Cauterización no controla hemorragia
• No se identifica lugar de sangrado
• Usar tira de gasa vaselinada enrollada sobre la cual se
haya aplicado ungüento antibiótico
• Adecuada anestesia y vasoconstricción tópica
• Tapón se deja entre 2 y 7 días
• Antibióticos de amplio espectro
• Puede usarse tapón autodesintegrable:
–Esponja de gelatina absorbible
–Preparados de celulosa oxidada
• Nunca realizarlo a ciegas

60. • Uso de taponamiento autodesintegrable
• De celulosa oxidada
• Esponja de Gelatina absorbible
• En caso de discrasias sanguíneas se recomienda tapón de cinta porcina:
• Es hidrofílico
• Controla epistaxis por presión
• Acelera agregación plaquetaria
• Acelera coagulación sanguínea in vitro
• Material se licúa en la nariz
• Sale espontáneamente

61. TAPONAMIENTO CON TIRA DE GASA
• Con una mano se coloca el rinoscopio para dilatar la
narina y con la otra mano se toma la gasa a 2-3 cm del
extremo con las pinzas de bayoneta.
• La gasa debe estar impregnada de pomada antibiótica
y se inserta a lo largo y paralela al suelo de la cavidad
nasal, tan atrás como el paciente la tolere.
• Se continúa colocando múltiples capas para formar un
paquete en «acordeón» que se debe ir compactando en
el suelo de la cavidad nasal.

62. • Se utilizan láminas de apósito de gasa de
tul de algodón enrolladas sobre sí mismas
e impregnadas con vaselina y/o pomada
antibiótica.
• Se colocan de manera similar a la gasa
continua
• Suelen ser necesarias de 4-6 gasas para
cada una de las fosas nasales
TAPONAMIENTO CON GASA DE TUL

63. • Las láminas de esponja de gelatina
(Espongostan Film®) se enrollan
formando unas tiras similares a las de
gasa de tul.
• Se introducen también mediante
pinzas de bayoneta y espéculo nasal
• Pueden llegar a introducirse hasta 10 o
15 tiras de esponja.
TAPONAMIENTO CON ESPONJA DE GELATINA

64. • Las tiras de celulosa (Merocel®) son unas
esponjas prensadas que se autoexpanden
cuando se mojan con la sangre o se les
inyecta suero, adaptándose a las estructuras
de la fosa nasal.
• Se inserta una en cada fosa nasal, con
rinoscopio y pinzas de bayoneta, pero la
maniobra debe ser rápida, porque si se
expande con la sangre pierde rigidez y su
introducción resulta difícil.
TAPONAMIENTO CON TIRAS DE CELULOSA

65. • No es controlada eficazmente por taponamiento anterior
• Puede ser intensa o no
• Tratamiento
• Taponamiento posterior
• Embolización
• Ligaduras arteriales
• Taponamiento con balón
Epistaxis Posterior

66. TAPONAMIENTO NASAL POSTERIOR
Clásico:
• Tapón de gasa con ungüento o solución antibiótica
• Tapón pequeño que se ajuste a coanas pero que no se
desplace a orofaringe
• Se introduce por la boca
• Llega nasofaringe
• Fijar con sutura de seda o cinta umbilical que sale al
exterior por ventana nasal
• 4 – 7 días duración

67. • Anestesiar nariz y pared posterior de la faringe
• Insertar catéter de goma por la nariz hasta salir por la boca
• Catéter en cavidad nasal no sangrante para retraer el
paladar
• Anudar hilos de seda en extremo del primer catéter
• Salida de hilo por la boca
• Fijar en la mejilla
• Realizar taponamiento anterior

68. Con balón inflable:
Tipos:
Sonda de Foley 12 – 16 f
Balones especiales para epistaxis
• Aplicar anestesia y vasoconstrictores tópicos
• Se inserta por vía transnasal hasta que aparezca en
nasofaringe
• Se infla
• Se tracciona para enclavarlo en cavidad nasal posterior
• Taponamiento anterior
• Se fija a la mejilla
• Uso más conveniente
• Colocación menos incomoda