1. Anticoagulación y Anestesia Neuroaxial
Alex H. Castro
Residente Anestesiología
Universidad del Valle

3. Anticoagulacion y Anestesia Neuroaxial
• Tema controversial
• Enf. Cardiovasculares Antitromboticos
• Manipular o retirar un catéter = Riesgo

4. OBJETIVO
•Conocer el riesgo de Hematoma
•Manejo de Cateteres y anticoagulantes
•Val. mín Coagulación para Técnicas
Neuroaxiales.
•Estrategia aplicable a nuevos
anticoagulantes
•Medicamentos herbales

5. Anticoagulacion y Anestesia Neuroaxial
• Escasa evidencia
• Solo reportes de casos y
opiniones de expertos
• No estudios ramdomizados

6. Anticoagulacion y Anestesia Neuroaxial
• Buscar Hx o Sx de sangrado
• Labs de rutina NO siempre
detectan alt. de coagulación
• Si la anticoagulación no
puede ser interrumpida:
Cambiar de técnica
anestésica

8. Hematoma Espinal o Epidural
• Evento raro
• Etiologia: 1. Idiopático
2. Rel. Alt. Coagulación
3. Malformaciones Vasculares

10. Factores de Riesgo

11. Riesgo de Hematoma Espinal Epidural
• Riesgo absoluto: DESCONOCIDO
• Estudios recientes sugieren aumento en la
incidencia

12. Cual es la incidencia de Hematoma
Epidural o Espinal en anestesia
regional en pacientes que reciben
anticoagulación?

13. • 1/150.000 - 1/220.000
• 1/100.000 - 1/150.000
• 1/ 3.100 - 1/ 40.800

15. Respuesta
1/ 3.100 Hematoma Epidural
1/ 40.800 Hematoma Espinal
Gogarten W. Regional anesthesia and antithrombotic agents: recomendations of the european
society of anaesthesiology. Eur J Anaest 2010;27:12, 999-1014.

16. 68% Recibieron anticoagulantes
20% Plt o disfunción
Vandermeulen E. Regional anesthesia and anticoagulation. Best practice & Research clinical
anaesthesiology. 2010;24:121-131.

17. MAYOR RIESGO
•Cateter epidural
•Técnica combinada
peridural - raquideo
•Mujeres ancianas
Gogarten W. Regional anesthesia and antithrombotic agents: recomendations of the european
society of anaesthesiology. Eur J Anaest 2010;27:12, 999-1014.

18. MENOR RIESGO
•Cateter raquídeo.
•En región caudal
•Población pediátrica
•Población obstétrica
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society of anaesthesiology. Eur J Anaest 2010;27:12, 999-1014.

19. TROMBOPROFILAXIS
HBPM pre vs post Qx
HBPM 12h preQx NO el riesgo de TEV
Strebel N,. Preoperative or postoperative start of prophylaxis for venous thromboembolism with
low-molecularweight heparin in elective hip surgery? Arch Intern Med 2002;162:1451–1456.

20. • Monitorizar en busca de sx de
hematoma espinal
• Monitoria a intervalos regulares
hasta regresión del bloqueo
sensorial de al menos 2
dermatomas o retorno de la
función motora
• La vigilancia x 24hrs post-retiro del
catéter.

21. Sx Alarma
• Retorno lento o ausente del
bloqueo
• Dolor de espalda
• Retención Urinaria
• Retorno del Bloqueo motor
o sensitivo luego de
regresión completa

22. Sospecha Clínica
• Medidas diagnosticas y
terapéuticas agresivas
• RNM urgente
• TAC si RMN no
disponible

23. Sospecha Clínica
•Hematoma espinal = URGENCIA Nqx
•Se deben evitar retrasos en el
diagnóstico y tratamiento
•TTO: Laminectomia descompresiva
<6-12horas post aparición del 1er
síntoma de compresión medular

24. Hematoma Espinal

25. Hematoma Espinal (Pronóstico)

26. Hematoma Espinal (Pronóstico)

27. Sistema de Coagulación

29. Niveles de Evidencia

30. Anticoagulantes
Inh. Factor Xa
HBPM
Inh. Fibrina Inh. Global de la
Fondaparinux Coagulacion:
Dabigatran
Rivaroxaban Warfarina
Hirudinas
Apixaban Heparina
Argatroban
Danaparoid

31. Inhibidores del Factor Xa

32. HEPARINA NO FRACCIONADA
• Profilactica: 5000u c/12h SEGURA
• Intervalo minimo: 4h ultima dosis-
insersión/retiro. (Clase IIb, Nivel C)
• Reinicio 1 hora post retiro: (Clase IIb, Nivel C)
• >5 dias induce Plt (HIT): Trombocitopenia
inducida por Heparina. (Clase I, Nivel B)
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33. HEPARINAS DE BAJO PESO
• Inhibe la formación del Factor Xa (Clase I,
Nivel A)
• Vida ½ de Eliminación 4 – 6h (Clase I, Nivel A)
• Aclaramiento creatinina < 30ml/min= 2x Vida
½ Eliminación
• Profilactica: Esperar 12 hr colocar/retirar
cateter: (Clase IIa, Nivel C).
• Terapeutica: Esperar 24 hr colocar
cateter/retirar cateter: (Clase IIa, Nivel C).
• Reiniciar HBPM: A las 4 hrs (Clase IIa, Nivel C).

34. DANAPAROID
•Inhibe antitrombina del factor Xa
•Prevención y tto de TEV y TEP enHIT
•Vida ½ Eliminacion: 25 Hrs
•Eliminacion renal
•Usada c/12 horas
•[ ]plasmáticos no medibles = Tecnicas
Neuroaxiales NO seguras.(Clase I,Nivel C).

35. FONDAPARINUX
•Inhibe Factor Xa selectivamente.
•Vida ½ eliminación 18-21 Hrs (Clase I, Nivel A)
•Eliminación renal
•NO usar cuando aclaramiento de creatinina
<30ml/min
•Retiro de catéter 36h post ultima dosis, y reiniciar
en 12hrs
•Se puede usar en HIT (Grado 2C)
Singelyn FJ, et al. The safety and efficacy of extended thromboprophylaxis with fondaparinux after major
orthopedic surgery of the lower limb with or without a neuraxial or deep peripheral nerve catheter: the
EXPERT Study. Anesth Analg 2007;105:1540–1547.

36. Rivaroxaban
•Oral
•6-8h POP 10mg/dia
•Mas eficaz que enoxaparina
•Vida ½ eliminación 7 -11 h
•Poco alterado x función renal
•Eliminación renal y hepática
•Altera PT (Todavia no se recomienda)
•No puede ser inhibido
•Esperar 22-26h para retirar cateter (Clase IIa, Nivel C)
•Reiniciar 4 – 6h (Clase IIb, Nivel C)
•Punción traumatica: dosis siguiente en 24hrs
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37. Inhibidores de la Trombina

38. HIRUDINAS: Bivariludin, Desirudin y Lepirudin
•IV
•Anticoagulantes potentes
•Inhibición irreversible a sitio activo de la
Trombina y Fibrinógeno.
•Usadas en HIT
•Vida ½ 1.5 – 2 hrs
•Monitoria: PTTa
•Inmunogenicas x ser prot. No Humanas
•Esperar 8-10 Hrs colocar cateter (Clase
I, Nivel C)
•Reiniciar 2 -4Hr (Clase IIa, Nivel C)
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society of anaesthesiology. Eur J Anaest 2010;27:12, 999-1014.

39. ARGATROBAN
•Inhibidor de Trombina (Reversible)
•Usado en HIT y en Falla Renal
•Monitoria: PTTa
•Vida ½ 35 – 45 min
•Eliminación Hepática: PTTa normal 2-
4hr de susp. Infusión
•Colocar cateter 4 hrs post ultima dosis
•HIT agudo es una contraindicación para
anestesia regional.
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society of anaesthesiology. Eur J Anaest 2010;27:12, 999-1014.

40. DABIGATRAN
•Oral
•Vida ½ 12-17hrs
•No tiene antagonista
•Dosis: 75 – 110 mg c/12hrs
•Monitoria PTTa
•Retiro catéter 4 hrs antes de iniciar Fco ó 36hrs
de ultima dosis, reiniciar en 12 horas.(Clase III,
Nivel C)
Eriksson B, Dahl O, et al., Group ftR-MS. Oral dabigatran etexilate vs. subcutaneous enoxaparin for the
prevention of venous thromboembolism after total knee replacement: the RE-MODEL randomized trial. J
Thromb Haemost 2007; 5:2178–2185.

41. ANTAGONISTAS DE VITAMINA K
•CONTRAINDICACION ABSOLUTA
•Acenocumarol
•Phenprocoumon
•Warfarina
•TTO: Vit K, Plasma fresco congelado, complejo
Protrombina-Proconvertina-Fc Stuart- Factor B
antihemofilico (PPSB)
•Suspender Fco
•PT al 50% e INR <1.4
•Terapia puente con HBPM o Heparina
Horlocker TT, Wedel DJ, Schlichting JL. Postoperative epidural analgesia and oral anticoagulant
therapy. Anesth Analg 1994; 79:89–93.

42. Antiplaquetarios

43. ASA
•1 dosis única: Inactivación IRREVERSIBLE de ciclooxigenasa
•Afecta la plaqueta de por vida (7-10 dias)
•Dosis 60 -300mg inhibe Tx A2 (agregación plt y
vasoconstrictor)
•Dosis >300mg inhibe producción de prostaciclina y TxA2
•Bajas dosis NO asociada a Hematoma espinal si conteo plt
normal. (Clase IIa, Nivel C)
•Solo suspender para NQx el dia antes (Clase IIa,Nivel C)
•ASA + HBPM= Aumenta riesgo de sangrado
Gibbs NM, Weightman WM, Thackray NM, et al. The effects of recent aspirin ingestion on
platelet function in cardiac surgical patients. J Cardiothorac Vasc Anesth 2001; 15:55–59.

44. TIENOPIRIDINAS
•Clopidogrel
•Ticlopidina
•Prasugrel
•Inhiben la adenosin difosfato (ADP)
•Induce agregación plaquetaria.
•Efecto no antagonizado
Sharis PJ, Cannon CP, Loscalzo J. The antiplatelet effects of ticlopidine and clopidogrel. Ann
Intern Med 1998; 129:394–405.

45. TICLOPIDINA
•Vida ½ eliminación 30 - 50 hrs en 1 dosis
•Hasta 96 horas >14 dias de ingesta
•Efecto en Plt hasta 10 dias
•Esperar 10 dias de ultima dosis para
colocar cateter. (Clase IIa, Nivel C)
Gogarten W. Regional anesthesia and antithrombotic agents: recomendations of the european
society of anaesthesiology. Eur J Anaest 2010;27:12, 999-1014.

46. CLOPIDOGREL
•Vida ½ eliminación 120 hrs
•Met. Activo: Vida ½ eliminación 8 hrs
•Efecto en plt hasta 7 dias
•Esperar 7 dias para colocar cateter.
(Clase IIa, Nivel C)
Gogarten W. Regional anesthesia and antithrombotic agents: recomendations of the european
society of anaesthesiology. Eur J Anaest 2010;27:12, 999-1014.

47. PRASUGREL
•Previene formación de eventos
aterotromboticos
•Indicado en SCA, angina inestable,
IAMCEST, IAMSEST que van a
intervención percutánea.
•Suspender 7 dias antes de Cirugia
Angiolillo DJ. Advances in antiplatele therapy: agents in clinical development. Am J Cardiol 2009; 103:40A–51
Lilly E. Efient – summary of product characteristics [cited 2009 13-04-2009];
Available from www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/Efient/H-984-PI-en.pdf; 2009.

48. TICAGRENOL (Brillanta)
•Inhibe la activación plaquetaria
•Rápido inicio de accion (<2h)
•Corta Duración (48-72 h)
•Indicado en SCA.
•Suspender 5 dias antes de Cirugia
(Clase III, Nivel C)
Gurbel PA, et al. Randomized Double-Blind Assessment of the ONSET and OFFSET of the Antiplatelet
Effects of Ticagrelor Versus Clopidogrel in Patients With Stable Coronary Artery Disease. Randomized
Double-Blind Assessment of the ONSET and OFFSET of the Antiplatelet Effects of Ticagrelor Versus
Clopidogrel in Patients With Stable Cornonary Disease: the ONSET/OFFSET Study.Circulation 2009;
120:2577–2585.

49. AINES

50. Tendencia al sangrado y Anticoagulantes

51. ANTAGONISTAS GLICOPROTEINA IIb/IIIa
•Eptifibatide
•Tirofiban
•Abciximab
•Inh. agregación plaquetaria mas efectivos
•Efecto reversible 8, 24,48 hrs
Lilly E. Efient – summary of product characteristics [cited 2009 13-04-2009]; Available from
www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/Efient/H-984-PI-en.pdf; 2009.

52. ABCIXIMAB
•Profunda trombocitopenia 1-24hrs post admón
•Monitoria PTTa
•Efecto reversible hasta 2 semanas
•NO mide la función plaquetaria
•Excluir trombocitopenia antes de punción.
•Transfundir plt si sangrado masivo aunque el fco las puede
inhibir
•Contraindicado. (Clase III, Nivel C)
•Para retirar cateter esperar 48 Hrs, y excluir trombocitopenia.
Gogarten W. The influence of new antithrombotic drugs on regional anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 2006; 19:545–550.

53. TIROFIBAN Y EPTIFIBATIDE
•La agregación plt estara en 50-80% a las 4 hrs
•Suspender fco 4 horas antes de llevar a Cirugia
•Usados en SCA con anticoagulantes y en cirugia
cardiaca de emergencia
•Contraindicado. (Clase III, Nivel C).
•Esperar 8 – 10 hrs para retirar cateter
Gogarten W. The influence of new antithrombotic drugs on regional anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 2006; 19:545–550.

54. Anticoagulacion y Anestesia Neuroaxial

55. Anticoagulacion y Anestesia Neuroaxial
• Tiempo entre
suspensión del fco y el
bloqueo: 2 vidas
medias de eliminación
de la droga.
Rosencher N, Selected new antithrombotic agents and neuraxial anaesthesia for major
orthopaedic surgery: management strategies. Anaesthesia 2007 Nov; 62(11): 1154–1160.

56. Terapia Puente

57. Terapia Puente

58. Terapia Herbal

59. Terapia Herbal

62. CONCLUSIONES
1. Riesgo de Hematoma Epidural/Espinal 1: 3.100/ 1: 40.800
2. Sospeche y trate rapidamente el hematoma (<6-12h)
3. Anticoagulantes nuevos esperar mínimo 2 vidas ½ para
realizar técnicas neuroaxiales
4. Retirar un cateter tiene igual o mayor riesgo que su
inserción.
5. Paraclínicos normales NO descartan alt. De Coagulación.