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OMAR EDUARDO PERDOMO CASTILLO
RI. ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION
           UNIVERSIDAD EL BOSQUE
          HOSPITAL SIMON BOLIVAR
1.   Existe Variabilidad
     interindividual en la
     respuesta a los
     bloqueadores
     neuromusculares.

2.   El bloqueo residual no
     es susceptible de
     detección clínica
     confiable.

3.   La no detección de
     bloqueo residual puede
     significar desenlaces
     catastróficos.
Monitoria neuromuscular
Estimulación de
                 nervio periférico




                                     Evaluación de
Interpretación
                                       respuesta
    clínica
                                       muscular
ELECTRICA               MAGNETICA
 Amplio uso clínico.     No requiere contacto
 Estímulos dolorosos,     físico.
  con variaciones         Menos dolorosa.
  según modalidad.        Equipo mas costoso y
 Técnicamente mas         de mayor tamaño
  fácil su uso, con       Estimulación
  estímulos                supramáxima,
  supramáximos.            técnicamente difícil.
 Menor costo de
  equipos.
   Respuesta de la fibra
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    nada.

   En cada unidad motora
    el grado de bloqueo es
    proporcional al grado
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    receptores.

   Un estímulo
    supramáximo ( 20-25%)
    genera respuestas mas
    predecibles.
   Estimulación de Twitch único

   Estimulación tren de cuatro. TOF

   Estimulación tetánica.

   Recuento de estimulación postetánica.

   Estimulación mediante descarga Doble ( de
    doble ráfaga )
Estímulo
 supramáximo
 entre 0,1 y 1 HZ.

La respuesta es
 inversamente
 proporcional a la
 frecuencia.
   Cuatro estímulos
    supramáximos de 0,2 HZ
    cada 0,5 sg, con
    repetición cada 10 – 20
    sg.

   Cada tren de estímulo
    genera una respuesta de
    contracción y la
    amortiguación de la
    respuesta permite la
    evaluación.

Relación TOF =
Amplitud de la cuarta
 respuesta sobre la
 primera.
   Estimulación de
    alta frecuencia:
    30,50 , 100 Hz.

   ¿ Que es una
    respuesta tetánica?
Estimulación de alta
  frecuencia que
  genera salida masiva
  de de acetil colina
  hasta que se
  equilibra la
  producción con la
  liberación.

Es un fenómeno
  presináptico
  modulable por
  funcionamiento
  pos-sináptico.
   Util con bloqueo neuromuscular con dosis altas de
    relajante muscular.
   Estímulo tetánico de 50 Hz durante 5 sg seguido
    de estímulo Twich de 1 Hz iniciado a los 3 sg.
   Estímulos con intervalos superiores a 6 minutos.
Monitoria neuromuscular
   Dos estímulos
    de 50 Hz de 0,2
    sg, con intervalo
    de 750 ms.

   Rendimiento
    similar a TOF

   Coeficiente EDD
DISPOSITIVO    ELECTRODOS
ESTIMULADOR         DE
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               REGISTRO DE
  SITIOS DE
               RESPUESTAS
ESTIMULACION
                EVOCADAS
Características Ideales:

   Producir una onda monofásica y rectangular; no
    superior de 0,2 a 0,3 ms.

   Corriente constante 60 a 70 mA no más de 80
    mA.

   Alarma de indicador de corriente.

   Opciones de selección: TOF, Twich único,
    estímulo tetánico, RPT, EDD.
De superficie   De Aguja
   N. Cubital

   N. mediano

   N. tibial posterior.

   N. Peronero común.

   N. Facial
   Temperatura
   Flujo Sanguíneo.
   Actividad
    colinesterasa.
   Densidad de
    receptores de
    Ach.
   Densidad de Ach.
1. Medición de respuesta por electromiografía.
EMG

2. Medición de respuesta por mecanomiografía
MMG

   3. Aceleromiografía.

   4. Monitorización con dispositivo
   piezoeléctrico.

   5. Fonomiografía.
Registro de la
 actividad eléctrica
 de los músculos
 que conforman la
 unidad motora del
 nervio estimulado.
SEÑAL---ANALIZADOR---AMPLIFICADOR---
 RECTIFICADOR---INTEGRADOR
 ELECTRONICO
   Contracción muscular isométrica

   Transducción de señal: Generación de señal
    eléctrica a partir de estimulo de fuerza
    (presión).

   Medición clínica en dedo pulgar

   Periodo de estabilización de 8 a 12 minutos
    posterior a estímulo supramáximo.
EMG                          MMG


   Más fácil calibración.      Difícil calibración
   Accesibilidad               Dificultad técnica para
   La posición de los           algunos grupos
    electrodos modifica la       musculares.
    conducta.
   Mayor sensibilidad a
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   Respuesta
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   Segunda Ley de
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   Adecuada
    Correlación con
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   Respuesta variable
    según la posición
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    El estiramiento o
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    una película
    piezoelétrica,
    genera un voltaje
    proporcional al
    grado de
    estiramiento.

   Registros variable
    con respecto a MMG
    y AMG
   La contracción de los músculos esqueléticos
    genera sonidos de baja frecuencia que se pueden
    registrar con micrófonos y transductores.

   En investigación, actualmente sin aplicación
    clínica.

   Adecuada correlación con EMG, MMG, AMG.

   Permite el registro de otros músculos diferentes
    al aductor del pulgar ( diafragma, músculos de la
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Bloqueo         Bloqueo
Bloqueo     moderado        superficial
profundo
           ( quirúrgico)   (recuperación)
Monitoria neuromuscular
   Desde el inicio de acción del relajante
    muscular y usualmente 3 a 6 minutos
    después de la dosis. “ Periodo sin repuesta”.

   La duración depende del tiempo de acción del
    relajante muscular y la dosis.

   No debería realizarse reversión farmacológica
    de bloqueo, en esta fase profunda.
Monitoria neuromuscular
   Desde la primera
    respuesta de
    estimulación con TOF.

   La presencia de una sola
    respuesta se
    correlaciona con un
    bloqueo del 90 a 95%.

   La presencia de la cuarta
    respuesta se
    correlaciona con un
    bloqueo entre 60% y
    85%.

   La presencia de una o
    dos respuestas:
    Adecuada relajación para
    cirugía.
   La presencia de la cuarta respuesta de TOF señala el inicio
    de la repuesta superficial.

   TOF <0,4: Incapacidad de elevar la cabeza, capacidad vital
    reducida, debilidad marcada de músculos laríngeos y
    faríngeos.

   TOF >0,4 y <0,6: elevación de la cabeza 3 sg, ojos
    abiertos, protrusión de la lengua, capacidad vital reducida.

   TOF 0,7 a 0,75: elevación de la cabeza por 5 sg, tos fuerte.

   TOF > 0,8: volúmenes pulmonares normales.

   TOF > 0,9: Fuerza normales de músculos laríngeos y
    faríngeos.
BLOQUEO FASE I               BLOQUEO FASE II

Bloqueo por agonista no       Bloqueo competitivo
  competitivo,                no despolarizante (
  despolarizante ( Succinil     Vecuronio)
  colina )

Respuesta al TOF sin efecto   Respuesta al TOF con efecto
 de amortiguación ni           de amortiguación y
 facilitación postetánica.     facilitación postetánica.
Monitoria neuromuscular
   Uso sistemático de estimulador de Nervio.

   Si no hay estimulador de nervio evitar relajantes
    de acción prolongada.

   Mantener Bloqueo moderado 1 o 2 respuestas
    TOF durante cirugía.

   Reversión farmacológica con evidencia de 3 o
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Monitoria neuromuscular

  • 1. OMAR EDUARDO PERDOMO CASTILLO RI. ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION UNIVERSIDAD EL BOSQUE HOSPITAL SIMON BOLIVAR
  • 2. 1. Existe Variabilidad interindividual en la respuesta a los bloqueadores neuromusculares. 2. El bloqueo residual no es susceptible de detección clínica confiable. 3. La no detección de bloqueo residual puede significar desenlaces catastróficos.
  • 4. Estimulación de nervio periférico Evaluación de Interpretación respuesta clínica muscular
  • 5. ELECTRICA MAGNETICA  Amplio uso clínico.  No requiere contacto  Estímulos dolorosos, físico. con variaciones  Menos dolorosa. según modalidad.  Equipo mas costoso y  Técnicamente mas de mayor tamaño fácil su uso, con  Estimulación estímulos supramáxima, supramáximos. técnicamente difícil.  Menor costo de equipos.
  • 6. Respuesta de la fibra muscular del todo o nada.  En cada unidad motora el grado de bloqueo es proporcional al grado de ocupación de receptores.  Un estímulo supramáximo ( 20-25%) genera respuestas mas predecibles.
  • 7. Estimulación de Twitch único  Estimulación tren de cuatro. TOF  Estimulación tetánica.  Recuento de estimulación postetánica.  Estimulación mediante descarga Doble ( de doble ráfaga )
  • 8. Estímulo supramáximo entre 0,1 y 1 HZ. La respuesta es inversamente proporcional a la frecuencia.
  • 9. Cuatro estímulos supramáximos de 0,2 HZ cada 0,5 sg, con repetición cada 10 – 20 sg.  Cada tren de estímulo genera una respuesta de contracción y la amortiguación de la respuesta permite la evaluación. Relación TOF = Amplitud de la cuarta respuesta sobre la primera.
  • 10. Estimulación de alta frecuencia: 30,50 , 100 Hz.  ¿ Que es una respuesta tetánica?
  • 11. Estimulación de alta frecuencia que genera salida masiva de de acetil colina hasta que se equilibra la producción con la liberación. Es un fenómeno presináptico modulable por funcionamiento pos-sináptico.
  • 12. Util con bloqueo neuromuscular con dosis altas de relajante muscular.  Estímulo tetánico de 50 Hz durante 5 sg seguido de estímulo Twich de 1 Hz iniciado a los 3 sg.  Estímulos con intervalos superiores a 6 minutos.
  • 14. Dos estímulos de 50 Hz de 0,2 sg, con intervalo de 750 ms.  Rendimiento similar a TOF  Coeficiente EDD
  • 15. DISPOSITIVO ELECTRODOS ESTIMULADOR DE NERVIOSO ESTIMULACION REGISTRO DE SITIOS DE RESPUESTAS ESTIMULACION EVOCADAS
  • 16. Características Ideales:  Producir una onda monofásica y rectangular; no superior de 0,2 a 0,3 ms.  Corriente constante 60 a 70 mA no más de 80 mA.  Alarma de indicador de corriente.  Opciones de selección: TOF, Twich único, estímulo tetánico, RPT, EDD.
  • 17. De superficie De Aguja
  • 18. N. Cubital  N. mediano  N. tibial posterior.  N. Peronero común.  N. Facial
  • 19. Temperatura  Flujo Sanguíneo.  Actividad colinesterasa.  Densidad de receptores de Ach.  Densidad de Ach.
  • 20. 1. Medición de respuesta por electromiografía. EMG 2. Medición de respuesta por mecanomiografía MMG  3. Aceleromiografía.  4. Monitorización con dispositivo  piezoeléctrico.  5. Fonomiografía.
  • 21. Registro de la actividad eléctrica de los músculos que conforman la unidad motora del nervio estimulado.
  • 23. Contracción muscular isométrica  Transducción de señal: Generación de señal eléctrica a partir de estimulo de fuerza (presión).  Medición clínica en dedo pulgar  Periodo de estabilización de 8 a 12 minutos posterior a estímulo supramáximo.
  • 24. EMG MMG  Más fácil calibración.  Difícil calibración  Accesibilidad  Dificultad técnica para  La posición de los algunos grupos electrodos modifica la musculares. conducta.  Mayor sensibilidad a interferencias.  Respuesta impredecible en hipotermia.
  • 25. Segunda Ley de Newton  Adecuada Correlación con EMG, pobre correlación con MMG.  Respuesta variable según la posición de la mano.
  • 26. El estiramiento o arqueamiento de una película piezoelétrica, genera un voltaje proporcional al grado de estiramiento.  Registros variable con respecto a MMG y AMG
  • 27. La contracción de los músculos esqueléticos genera sonidos de baja frecuencia que se pueden registrar con micrófonos y transductores.  En investigación, actualmente sin aplicación clínica.  Adecuada correlación con EMG, MMG, AMG.  Permite el registro de otros músculos diferentes al aductor del pulgar ( diafragma, músculos de la laringe, músculos oculares.
  • 28. Bloqueo Bloqueo Bloqueo moderado superficial profundo ( quirúrgico) (recuperación)
  • 30. Desde el inicio de acción del relajante muscular y usualmente 3 a 6 minutos después de la dosis. “ Periodo sin repuesta”.  La duración depende del tiempo de acción del relajante muscular y la dosis.  No debería realizarse reversión farmacológica de bloqueo, en esta fase profunda.
  • 32. Desde la primera respuesta de estimulación con TOF.  La presencia de una sola respuesta se correlaciona con un bloqueo del 90 a 95%.  La presencia de la cuarta respuesta se correlaciona con un bloqueo entre 60% y 85%.  La presencia de una o dos respuestas: Adecuada relajación para cirugía.
  • 33. La presencia de la cuarta respuesta de TOF señala el inicio de la repuesta superficial.  TOF <0,4: Incapacidad de elevar la cabeza, capacidad vital reducida, debilidad marcada de músculos laríngeos y faríngeos.  TOF >0,4 y <0,6: elevación de la cabeza 3 sg, ojos abiertos, protrusión de la lengua, capacidad vital reducida.  TOF 0,7 a 0,75: elevación de la cabeza por 5 sg, tos fuerte.  TOF > 0,8: volúmenes pulmonares normales.  TOF > 0,9: Fuerza normales de músculos laríngeos y faríngeos.
  • 34. BLOQUEO FASE I BLOQUEO FASE II Bloqueo por agonista no Bloqueo competitivo competitivo, no despolarizante ( despolarizante ( Succinil Vecuronio) colina ) Respuesta al TOF sin efecto Respuesta al TOF con efecto de amortiguación ni de amortiguación y facilitación postetánica. facilitación postetánica.
  • 36. Uso sistemático de estimulador de Nervio.  Si no hay estimulador de nervio evitar relajantes de acción prolongada.  Mantener Bloqueo moderado 1 o 2 respuestas TOF durante cirugía.  Reversión farmacológica con evidencia de 3 o cuatro respuestas TOF.  La evaluación táctil es mas sensible con EDD que TOF