Monitoraggio postoperatorio: come dare logica ad un percorso di cura

1. A cura di
Dr. Giovanni Albano – Dr. Claudio Roscitano
Anestesia Generale , Terapia Intensiva e Day Surgery
Humanitas Gavazzeni
Bergamo
Monitoraggio postoperatorio:
come dare logica ad un percorso di
cura
(appropriatezza di trattamento)

2. …..e’ la misura di quanto una scelta o un intervento diagnostico o
terapeutico sia adeguato rispetto alle esigenze del paziente e al
contesto sanitario….

3. In materia di trasfusioni di GRC:
• Esigenze del paziente  valutazione del
rapporto rischio/beneficio della trasfusione
• Contesto sanitario  disponibilità dei prodotti
e costi economici

4. La trasfusione di GRC ha un costo:
1) Economico
2) Clinico

6. Nei pazienti critici…
Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill: a systematic review of the literature.
Marik et al, Crit Care Med. 2008 Sep;36(9):2667-74

7. …nei pazienti cardiochirurgici…
 Koch, Crit Care Med 2006
 Surgenor, Circulation 2006
 Surgenor, Anesth Analg 2009
 Murphy, Circulation 2007
 Shaw, Transfusion 2014
Association between intraoperative blood transfusion and mortality and morbidity
in patients undergoing noncardiac surgery.
Glance et al. Anesthesiology. 2011 Feb;114(2):283-92
… e nei pazienti chirurgici non cardiochirurgici

8. • Reazioni emolitiche acute
• Emolisi non immunomediata
• Alloimmunizzazione
• FNHTR
• Reazioni allergiche anafilattoidi
• TRALI
• TA-GvHD
• TACO
• Reazioni ipotensive
• Sovraccarico marziale
• Trasmissione di infezioni (dal donatore o per
contaminazione)
• STORAGE LESION
• RBC AGE related injury
• TRIM

9. ABT Study
Vincent et al, JAMA 2002; 288 (12), 2002
SOAP Study
Vincent et al, Anesthesiology 2008;
108:31–9

10. • Paziente sottoposto a intervento di sostituzione di arco aortico in CEC
• Dopo l’uscita di CEC e dopo accurata emostasi il paziente non sanguina,
l’emodinamica è stabile e il TEG di controllo è normale
• Viene recuperato circa 1,2 l di sangue attraverso l’impianto di emorecupero e il
paziente non viene ulteriormente trasfuso.
• In chiusura di intervento: sanguinamento, senza un’ evidente fonte all’esplorazione
chirurgica

11. Emogas emorecupero: Ht 38%
Cos’è successo?
 L’emorecupero è stato INEFFICACE: no aumento Ht del paziente
 L’emorecupero è stato DANNOSO: diluizione dei fattori della coagulazione
Emogas paziente: Ht 32%

12. Appropriatezza è chiedermi sempre cosa sto
trasfondendo?
Una procedura di per sé appropriata può risultare INAPPROPRIATA!

13. Appropriatezza della trasfusione è individuare degli
indicatori-soglia che mi garantiscano di stare dalla parte
giusta della bilancia del rischio/beneficio. Questi
indicatori sono i cosidetti trigger trasfusionali.

14. Trigger QUANTITATIVO: la ricerca della soglia di Hb

15. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical
care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials
Group.
Hébert et al. N Engl J Med. 1999 Feb 11;340(6):409-17.

16.  NEL PAZIENTE CARDIOPATICO (Hebert, Critical Care Medicine 2001;
Walsh, British Journal Anesthesia 2005)
 NEL PAZIENTE NEUROCRITICO (Desjardins, Critical Care 2012)
 NEL TRAUMA (Hebert, Journal of Trauma 2004)
 IN CHIRURGIA GENERALE/ORTOPEDICA (FOCUS Trial, NEJM 2011)
 IN CARDIOCHIRURGIA (TRACS Trial, JAMA 2010; Curley, CCM 2014)
 IN CHIRURGIA DEL PAZIENTE CARDIOPATICO (Carson, Lancet 2014)
 NELLA SEPSI GRAVE/SHOCK SETTICO (Rivers, NEJM 2001; Vincent,
Anesthesiology 2008; 108:31-39, TRISS study, NEJM 2014)

18. • Area grigia: cosa fare?
• Approccio al problema: cura del sintomo  correzione
dell’anemia
• Target: ripristino del “numero” corretto
• Trigger: soglia di concentrazione di Hb

19. Entità’ di anemizzazione prevista
Ch.protesica in fase demolitiva o ch cardiaca
Onset dell’anemizzazione
Anemia acuta vs cronica, chirurgia con grandi perdite in poco tempo
Contesto clinico
Politrauma, sepsi grave/shock settico, ischemia cardiaca, grave insufficienza
respiratoria ipossica
Riserva del paziente
Età (?), malattie ematologiche con disfunzione della serie rossa/Hb, insufficienza
renale cronica, BPCO
Durante tecniche di circolazione extracorporea
Emodiluizione, priming, necessità di mantenere buon volume effettivo circolante

20. Una trasfusione non è appropriata in assoluto, ma è
appropriata o meno per quel determinato paziente in
quel determinato contesto clinico.

21. Antibiotici e sepsi
Gb,febbre - pct,presepsina,gram precoce
Anestesia loco regionale
il twich - lo spread dell’anestetico
Coagulazione
numero delle plt,Pt e aptt - Teg,Rotem,Multiplate

22. Gli Algoritmi Decisionali…ma soprattutto la
diagnosi!

23. Managing anaemia in critically ill adults, Walsh, BMJ 2010; 341
“When faced with evidence of poor oxygenation, clinicians must decide whether to
increase the cardiac output (with fluids or inotropic drugs, or both) or improve the
oxygen carrying capacity of blood (with red cells).”

24. A pragmatic approach to embedding patient blood management in a tertiary hospital.
Leahy, Hofmann et al. Western Australian Patient Blood Management Program.
Transfusion. 2014 Apr;54(4):1133-45.

25. Idealmente il trigger alla trasfusione dovrebbe
essere l’inadeguatezza dell’ossigenazione
tissutale (e non l’adeguatezza del Delivery di O2)

26. Appropriatezza è che l’intervento è necessario solo se
la mia ossigenazione ai tessuti non è sufficiente
rispetto alle loro esigenze.
 COME LA MISURO?

27. Trigger trasfusionali alternativi
• Segni e sintomi di ipossia tissutale (angina pectoris,
disfunzione neurologica, sopraelevazione ST, riduzione
contrattilità miocardica, fatica) la clinica!!!
• Indici di metabolismo globale: Lattati e SvO2
• CI/EO ratio
• Global oxygenation index
• Shock index
• Metaemoglobina
• Indici di metabolismo tissutale: microdialisi e rapporto L/P
• Tissue ossigenation index: NIRS, pH mucosa gastrica

33. 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1,000
DO2 (mL/min)
VO2
(mL/min)
300
250
200
150
100
50
0
SvO2
(%) 90
80
70
60
50
40
30
25
Lac
(mMol/L)
12
10
8
6
4
2
0
Critical
DO2
OXYGEN
DEBT
DO2 , VO2 , SvO2 , and Lactates

35. RAPPORTO DO2:VO2
OTTIMIZZARE IL DELIVERY
DO2 = CaO2 x CO
DO2= ((1.34 x SaO2 x [Hb]) + paO2x0,003) x FC x SV

36. • Paziente in ECMO VV per ARDS severa secondaria a
polmonite H1N1
• Giovane, anamnesi muta
• P/F < 50, Cpl RS < 20

37. CaO2= 12 x 1,34 x 0,55 = 8,844 ml/dl CaO2= 7 x 1,34 x 0,9 = 8,442 ml/dl
90
TRASFUSO target Hb 12 g/dL Hb 7 g/dL
Per gentile concessione di Palle Palmer, ECMO Centrum Karolinska
=

38. “The primary purpose of blood transfusion is to
increase DO2... But does this really happen in
clinical practice?”

40. Blood Transfus 2009; 7: 250-8

41. Appropriatezza è monitorare le variabili che
influenzano il processo decisionale che porta a
trasfondere o a decidere che non è necessario
trasfondere
(il delivery di ossigeno, compresa la gittata cardiaca, e l’adeguatezza dell’ossigenazione
tissutale rispetto alle esigenze metaboliche cellulari)

42. RAPPORTO DO2:VO2
RIDURRE IL CONSUMO

43. • Paziente di 52 anni
• Testimone di Geova
• Con anemia falciforme
• Anemia severa (Hb<2 g/dL)
• In ICU: Sedazione, analgesia, intubazione,
curarizzazione, no febbre
 Persiste MOF
(acidosi, instabilità emodinamica, AKI oligurica)

44. Coma barbiturico fino a stabilizzazione e
correzione del disequilibrio metabolico
Trattare l’anemia in maniera appropriata non sempre implica aumentare il DO2

45. Appropriatezza è considerare che: se non ho bisogno di
ossigeno non ho bisogno di emoglobina

46. L’altro piatto della Bilancia
La riduzione del consumo di O2

47. • Sedazione profonda
• Analgesia
• Riduzione dell’attività cerebrale
• Riduzione del lavoro respiratorio
• Controllo del brivido e della febbre
• IPOTERMIA

48. • PRECONDIZIONAMENTO
ISCHEMICO
• MODULAZIONE
DELL’ATTIVITA’
MITOCONDRALE
• IBERNAZIONE
FARMACOLOGICA

51. Dobbiamo conoscere il più possibile,
Per poter scegliere di fare il meno possibile.
…grazie per l’attenzione!