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FICHA DE CONTROLE INDIVIDUAL DE EPI                                    Classificação: Uso interno           Rev.: 07-02/01/2008


Responsável Técnico: Alessandro Pujatti (Gerência de Área Segurança do Trabalho -                               Código de Treinamento: NA
GASSS)

Público-alvo: Facilitadores                                                                                     Palavras-chave: EPI

                                                                                         TERMO DE COMPROMISSO
Declaro que recebi orientação sobre o uso correto do EPI fornecido pela empresa e que estou ciente da legislação abaixo discriminada, comprometendo-me a cumpri-la.
Port. Nº 3214, de 08/06/78, do MTb NR - 1, item 1.8 alíneas a,b e d- CABE AO        Port. Nº3214, de 08/06/78, do MTb NR - 6, item 6.7.1 alíneas a,b,c e d; CABE AO EMPREGADO:
EMPREGADO:                                                                          A) Usar, utilizando-o apenas para a finalidade a que se destina;
A) Cumprir as disposições legais e regulamentares sobre Segurança e Medicina do B) Responsabilizar-se por sua guarda e conservação;
Trabalho                                                                            C) Comunicar ao empregador qualquer alteração que o torne impróprio para uso.
B) Usar o EPI fornecido pelo empregador;                                            D) Cumprir as determinações do empregador sobre os uso adequado.
C) Colaborar com a empresa na aplicação das Normas Regulamentadoras - NR             NR - 1, sub item 1.8.1 - Constitui ato faltoso a recusa injustificada do empregado ao cumprimento do disposto no item 1.8.
                                                                                     CLT - Art. 462, § 1º Em caso de dano causado pelo empregado, o desconto será lícito desde que esta possibilidade tenha
                                                                                                                      sido acordada, ou na ocorrência de dolo do empregado.
Nome do empregado:                                                                                                   Assinatura do empregado:

Cargo/Função:                                                                                                        Matrícula:

Gerência / Área:                                                                                                     Admissão:
                                                                                                                                                        Datas
 Quant.         Unidade                           EPI (Descrição / Fabricante / Modelo)                          Número do CA                                                           Rubrica Empregado
                                                                                                                                         Entrega/Inspeção          Devolução
                                                                                                                                           ___/ ___/ ___          ___/ ___/ ___

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Responsável pelo Controle / Matrícula
Nº: RG                       Pág.: 2 de 3
FICHA DE CONTROLE INDIVIDUAL DE EPI                Classificação: Uso interno   Rev.: 07-02/01/2008



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 Quant.   Unidade              EPI (Descrição / Fabricante / Modelo)                Número do CA                                             Rubrica Empregado
                                                                                                      Entrega/Inspeção        Devolução
                                                                                                       ___/ ___/ ___         ___/ ___/ ___

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FICHA DE CONTROLE INDIVIDUAL DE EPI     Classificação: Uso interno   Rev.: 07-02/01/2008




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Modelo de ficha de E.P.I

  • 1. Nº: RG Pág.: 1 de 3 FICHA DE CONTROLE INDIVIDUAL DE EPI Classificação: Uso interno Rev.: 07-02/01/2008 Responsável Técnico: Alessandro Pujatti (Gerência de Área Segurança do Trabalho - Código de Treinamento: NA GASSS) Público-alvo: Facilitadores Palavras-chave: EPI TERMO DE COMPROMISSO Declaro que recebi orientação sobre o uso correto do EPI fornecido pela empresa e que estou ciente da legislação abaixo discriminada, comprometendo-me a cumpri-la. Port. Nº 3214, de 08/06/78, do MTb NR - 1, item 1.8 alíneas a,b e d- CABE AO Port. Nº3214, de 08/06/78, do MTb NR - 6, item 6.7.1 alíneas a,b,c e d; CABE AO EMPREGADO: EMPREGADO: A) Usar, utilizando-o apenas para a finalidade a que se destina; A) Cumprir as disposições legais e regulamentares sobre Segurança e Medicina do B) Responsabilizar-se por sua guarda e conservação; Trabalho C) Comunicar ao empregador qualquer alteração que o torne impróprio para uso. B) Usar o EPI fornecido pelo empregador; D) Cumprir as determinações do empregador sobre os uso adequado. C) Colaborar com a empresa na aplicação das Normas Regulamentadoras - NR NR - 1, sub item 1.8.1 - Constitui ato faltoso a recusa injustificada do empregado ao cumprimento do disposto no item 1.8. CLT - Art. 462, § 1º Em caso de dano causado pelo empregado, o desconto será lícito desde que esta possibilidade tenha sido acordada, ou na ocorrência de dolo do empregado. Nome do empregado: Assinatura do empregado: Cargo/Função: Matrícula: Gerência / Área: Admissão: Datas Quant. Unidade EPI (Descrição / Fabricante / Modelo) Número do CA Rubrica Empregado Entrega/Inspeção Devolução ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ Frente e verso Responsável pelo Controle / Matrícula
  • 2. Nº: RG Pág.: 2 de 3 FICHA DE CONTROLE INDIVIDUAL DE EPI Classificação: Uso interno Rev.: 07-02/01/2008 Datas Quant. Unidade EPI (Descrição / Fabricante / Modelo) Número do CA Rubrica Empregado Entrega/Inspeção Devolução ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___
  • 3. Nº: RG Pág.: 3 de 3 FICHA DE CONTROLE INDIVIDUAL DE EPI Classificação: Uso interno Rev.: 07-02/01/2008 ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___ Responsável pelo Controle / Matrícula