1. Dokumen ini membahas tentang hemofilia A dan inhibitor FVIII. Hemofilia A disebabkan oleh defisiensi faktor VIII dan dapat diobati dengan terapi pengganti faktor VIII. Sayangnya, terapi ini dapat menimbulkan pembentukan inhibitor FVIII pada sebagian besar pasien. Inhibitor FVIII menghambat aktivitas faktor VIII dan menyebabkan perdarahan sulit diobati.

1. 1 Tinjauan Pustaka Hematolologi Inhibitor FVIII pada Hemofilia A dr. Liana dr. Ferry H. Soedewo, MS, Sp.PK(K)

3. Hemofilia A diklasifikasikan menjadi 3 :

6. 4 Manifestasi Klinis Hemofilia A Perdarahan sendi Hemartrosis akut  pada lutut, siku, pinggang, lengan, dan pergelangan tangan Hemofilia berat: perdarahan sendi pada usia 1 tahun. Hemartrosis akut diawali dengan tingling sensation sampai nyeri berat pada sendi, pembengkakan sendi

10. Perdarahan intra kranial (penyebab kematian)

11. Hematuria (>2/3 penderita)

12. Perdarahan mulut dan gusi

14. 8 Gambar 1. Struktur FVIII

19. Menghambat aktivitas FVIII

20. Menghambat interaksi FVIIIa dgn Tenase complex:

21. Ab anti-C2 menghambat ikatan FVIIIa pada membran phospholipid.

22. Ab anti-A2 mengganggu interaksi FVIII dengan protease pada FIXa

23. Ab anti-A3 mengganggu interaksi FVIII dgn EGF (epidermal growth factor)-like domain pada FIXa.

25. 14 Manifestasi Klinis Hemofilia A dgn inhibitor FVIII Perdarahan tidak segera berhenti dengan terapi konsentrat faktor koagulasi (dosis yang sering dipakai) Pada hemofilia : high responders (sebagian besar) : beberapa hari terpapar faktor koagulasi eksogen  kadar inhibitor meningkat cepat  puncak (bulan pertama)Jika tidak ada paparan lebih lanjut  kadar inhibitor turun bertahap  beberapa tahun  tidak terdeteksi.

26. 15 Manifestasi Klinis Hemofilia A dgn inhibitor FVIII low responders (sebagian kecil) : Kadar inhibitor tidak meningkat setelah terpapar faktor koagulasi eksogen. Terapi faktor koagulasi dosis cukup tinggi dapat diberikan.

27. 16 Gambar 3. Respons terhadap faktor koagulasi eksogen

32. 22 Asai Nijmegen Modifikasi Bethesda asai (kuantifikasi inhibitor FVIII) Direkomendasikan oleh International Society of Hemostasis and Thrombosis (ISTH) Dilakukan kontrol pH Kadar inhibitor terendah yg terdeteksi : < 0,4 Nijmegen-BU/ml

33. 23 4. Asai Inhibitor FVIII solid phase enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) mendeteksi Ab IgG reaktif terhadap rekombinan FVIII manusia. Prinsip pemeriksaan: Plasma penderita ditambahkan dalam sumuran yang dilapis molekul rekombinan FVIII  mengikat Ab dalam sampel. Ditambahkan reagen anti IgG, anti human globulin dilabel enzim alkali fosfatase dan substrat PNPP (p-nitrophenyl phosphate)

34. 24 4. Asai Inhibitor FVIII… Ab yang tidak terikat akan terbuang pada pencucian. Densitas warna yang terbentuk diukur memakai spektrofotometer, λ 405 atau 410 nm. Hasil positif : densitas optik ≥ 2x nilai kontrol negatif.

35. 25 Penatalaksanaan Hemofilia A dengan inhibitor FVIII: Pasien dengan inhibitor titer rendah (low responders) : pemberian terapi faktor koagulasi pengganti dapat diberikan untuk mengatasi adanya inhibitor. Rekombinan FVIII dosis tinggi atau plasma yang mengandung FVIII dapat diberikan.

37. Anti-inhibitor Coagulant Complex

39. 28 Terima kasih

40. 29 Gambar. Coagulation Pathway

41. 30

42. 31 Gambar. Indirect ELISA

43. 32

45. Pasien dengan hematokrit yang tinggi  proporsi plasma berkurang, misalnya : PV  kelebihan antikoagulan citrate.

47. Penyakit hati

48. Transfusi masif dengan darah simpan

49. Pemberian terapi heparin atau kontaminasi heparin

50. Circulating anticoagulant

52. 36 Gambar 5. Modifikasi Mixing Test

53. 37 Interpretasi Hasil: Jika didapatkan koreksi hasil dilanjutkan asai FVIII:C, IX, XI, XII Jika koreksi tidak sempurna inhibitor Jika clotiing time memanjang signifikan setelah 2 jam inkubasi FVIII:C inhibitor

54. 38

57. 2,6±0,5 IU/dl/IU/kg dan 2,4±0,5  rekombinan FVIII Untuk bayi & anak < dibandingkan dewasa.

58. 41 FVIII half-life studies 50 IU/kg FVIII diinfuskan selama 72 jam atau saat kadar FVIII baseline tercapai (<1,0 IU/dl) Pengambilan sampel: pre-dose; 15 ‘; 30’; 3 jam; 6 jam; 9 jam; 24 jam; 32 jam. T1/2 plasma derived FVIII concentrates dan recombinant FVIII (dewasa): antara 10-15 jam

59. 42 Mekanisme kerja inhibitor FVIII Menghambat ikatan FVIII dengan vWF. Inhibitor spesifik A3 dan Ab anti-C2  mencegah interaksi FVIII/vWF  degradasi proteolitik FVIII oleh FIXa, FXa, APC (activated protein C). Menghambat aktivitas FVIII : mengikat thrombin-binding site pada C2 atau FXa-binding site menghambat pelepasan ikatan FVIIIa dan vWF. Menghambat interaksi FVIIIa dgn Tenase complex.

60. 43 Asai Bethesda Untuk sampel yang tidak dicurigai mengandung inhibitor: 0,2 ml plasma pasien + 0,2 ml pool plasma normal Kontrol: 0,2 ml 0% FVIIIC + 0,2 ml pool plasma normal Inkubasi 370C, 2 jam. Dilakukan asai FVIII

61. 44 Asai Bethesda Sampel pasien yang dicurigai mengandung inhibitor: Plasma pasien diencerkan dengan buffer untuk asai FVIII. Lebih baik melakukan lebih banyak pengenceran 0,2 ml plasma sampel dimasukkan dalam tabung plastik diencerkan ½; ¼; 1/8; 1/16, dst Jika ada data titer inhibitor sebelumnya, pengenceran harus sampai setengah dari titer tersebut. Sampel plasma diencerkan dengan pool plama normal yang mengandung sejumlah FVIII terstandardisasi (100U/dl).

62. 45 Asai Bethesda… Campuran diinkubasi, dimulai konsentrasi 50U/dl. Asai FVIII dikerjakan setelah inkubasi 2 jam. Campuran Kontrol : plasma normal + larutan dapar  acuan standard 100% Pada plasma normal ditambahkan 0,1M imidazole pH 7,4  modifikasi Nijmegen.  sensitivitas dan spesifisitas meningkat Pada akhir inkubasi, residu FVIII diukur dan inhibitor dihitung berdasarkan grafik.

63. 46 Nijmegen asai Direkomendasikan oleh International Society of Hemostasis and Thrombosis (ISTH) Modifikasi Bethesda asai (kuantifikasi inhibitor FVIII): Dilakukan kontrol pH  Penambahan imidazole buffer ke dalam substrat pool plasma normal. Menggunakan plasma defisiensi FVIII sebagai pengganti larutan dapar pada kontrol dan pengenceran plasma penderita. Kadar inhibitor terendah yg terdeteksi : < 0,4 Nijmegen-BU/ml

64. 47

65. 48 Rekomendasi United Kingdom Haemophilia Center Doctors Organization 2006 : Hemofilia A sedang dan berat : tes penyaring inhibitor setiap hari ke-5 sampai 20  tiap 3 bulan sampai hari ke-150 hari  tiap 1 tahun. Pemeriksaan inhibitor dikerjakan sebelum tindakan invasif Skrining inhibitor dilakukan sebelum tindakan invasif, frekuensi perdarahan meningkat, didapatkan penurunan respons terhadap terapi

66. 49 Rekomendasi United Kingdom Haemophilia Center Doctors Organization 2006 : Hemofilia A ringan: pemeriksaan inhibitor dikerjakan setelah terapi pengganti yang intensif (individu dengan mutasi resiko tinggi)

67. 50 Rekomendasi United Kingdom Haemophilia Center Doctors Organization 2006 : Pemeriksaan lab. (penderita dgn terapi profilaksis): Pengukuran kadar FVIII Estimasi waktu paruh FVIII Jika kadar FVIII/FIX < 1 IU/dl atau kadarnya tidak optimal  dilanjutkan tes penyaring inhibitor dengan pemeriksaan yang sensitif atau modifikasi Nijmegen penderita dengan on-demand therapy tes penyaring inhibitor dengan metode sensitif atau modifikasi Nijmegen.

68. 51

69. 52 Asai FVIII One-stage assay  murah, jika tersedia plasma penderita hemofilia Prinsip: kemampuan plasma sampel mengkoreksi perpanjangan APTT dari plasma deficiency FVIII. Derajat koreksi dibandingkan dg plasma standar yang suah diketahui kadarnya Two-stage assay menggunakan reagen bovine (lebih aman), tetapi lebih mahal

70. 53 Asai FVIII Two-stage assay Fase pertama: FV, CaCl2, fosfolipid dan serum (sumber FIX, X, XI,XII)  dicampur sebagai reagen. Ditambahkan FVIII dengan menambah plasma standar atau plasma penderita  pembentukan FXa Fase kedua: Ditambahkan plasma substrat (FII dan fibrinogen)  kecepatan pembentukan bekuan tgt jumlah FXa yg terbentuk dan jumlah FVIII yang ada.

71. 54 Asai Faktor VIII Chromogenic substrat assay/ Ammydolytic assay: Prinsip: Asai mirip fase pertama two-stage assay. Reagen yang digunakan dilengkapi dgn semua yg dibutuhkan untuk pembentukan FXa, kecuali FVIII:C. FXa diukur dg substrat kromogenik spesifik. Pengaruh trombin yg terbentuk dihambat dg penambahan anti-trombin sintetis.

72. 55

73. 56