1. Tinjauan pustaka mengenai evaluasi laboratorium asidosis tubulus renal yang meliputi berbagai pemeriksaan untuk mendiagnosis tipe dan penyebab asidosis tubulus renal. 2. Terdapat empat tipe asidosis tubulus renal yaitu tipe 1 hingga 4 yang dibedakan berdasarkan lokasi gangguan pada tubulus ginjal. 3. Berbagai pemeriksaan seperti gas darah, anion gap plasma dan urine, pH urine, ekskresi amonium urine digunak

1. TinjauanPustaka evaluasilaboratoriumasidosistubulus renal I KomangParwata, dr. / Prof. S.P. Edijanto, dr., SpPK(K) 1

2. Pendahuluan Pentinguntukkelangsungan hidupmanusia Dari hasilmetabolismedihasilkan 1-1,5 mol asam / kgBB KeseimbanganAsam - basa Ekskresiasam: paru-paru 20 mol/hr, ginjal 70-100 mmol/hr (BB 70 Kg) pH nomal 7,35 - 7,45 Ada 2 jenisgangguanasam-basayaitu Asidosis (metabolik & respiratorik) Alkalosis (metabolik & respiratorik) 2

3. Lanjutan…… Peningkatan produksiasamtubuh, pH < 7,35 (asidemia), atau H+ > 45 nmol/L Dikelompokkanberdasarkan - Penyebab, - Adanya anion gap, - Organ terlibat asidosis Adaduayaitu Asidosisrepiratorik: ↑kadar CO2darah > 45 nmol/L Asidosismetabolik : ↓ kadar HCO3- < 24 mmol/L 3

4. Asidosismetabolik Akibat : 1. Peningkatanproduksiasamorganik 2. Gangguan / penurunanekskresiasam 3. Pembuanganbikarbonat yang berlebihan (Ginjal / Sal. Cerna) Denganatautanpa anion gap plasma Dapatterjadikompensasiatau gabungandgnasidosis / alkalosis respiratorik 4

5. asidosistubulus renal (atr) Bagiandariasidosismetabolik Akibatkegagalantubulusproksimalmereabsorbsi HCO3-dan / ataukegagalantubulus distal Mengasamkam urine melaluisekresi H+ 1935 -> Dilaporkanpertama 1946 -> Kelainantubulus renal 1951-> Asidosistubulus renal Seringditemukanpadaanak- anak terutamatipe 1 6

6. Lanjutan…… ATR terdiriatas 4 tipe: Asidosistubulus renal proksimal (tipe 2) Asidosistubulus renal distal (tipe 1) Asidosistubulus renal campuranproksimaldan distal (tipe 3) Asidosisakibatdefisiensi / resistensialdosteron (tipe 4) 6

8. Reabsorbsibikarbonatdipengaruhioleh:

9. Konsentrasi & flow ratebikarbonat pd lumen tubulus,

10. Konsentrasibikarbonat,

11. Volume cairanekstraseluler,

12. TekananCO2,

13. Kadar kalsium, klorida, kalium, fosfat,

14. Hormonparatiroid, hormonglukokortikoiddanangiotensin II7

15. Gambar 2: Skemareabsorbsibikarbonatpadatubulusproksimal 8 Lanjutan……

16. Lanjutan…… Kelainanpompasekresidanfungsidari H+- ATPase, Na-K ATPase, Na+ - H+antiporter, def. karbonikanhidrase Disfungsisebagianatauseluruhtubulusproksimal PenurunanambangginjalterhadapHCO3- normal : 22 mmol/L (dewasa) dan 26 mmol/L(anak - anak & orangtua) HCO3-berlebihantidakmampudiasamkanolehtubulus distal ->urine alkalis ATR proksimaldisertaiproteinuria, asamaminouria, bikarbonaturia, fosfaturia, glukosuria, hipokalemia & hiponatremia (Fanconi’s Syndrome) 9

17. Tabel 1: Penyebabasidosistubulus renal proksimal 10

18. asidosistubulus renal distal (tipe 1) Padatubulus distal (α intercalated cell) urine mengalami 3 proses pengasaman: Reabsorbsi 10-20% filtrat HCO3-(Loop of Henle) Titrasi HPO42- menjadi H2PO4-, dan Akumulasi amonia (NH3) intraluminal untuk mendapar H+->NH4+ (tidak dapat berdifusi) 11 ↑ daya dorong difusi NH3-> lumen tub. koligentes

19. Gambar 3: Mekanismepengasaman urine padatubulus distal 12 Lanjutan……

20. Gangguan pengasaman urine distalkarena: adanyakelainanpadasekresi ion H+ kelainanfungsidari H+ATPase, H+ / K+ATPaseataupertukaranCl- /HCO3- pH urine tinggi, adanyakelainanpermiabelitas tub. distal sekresi ion H+ normal tapiarusbalik H+↑ 13 Lanjutan…… gangguan produksi & transpor NH4+ ATR (terutama pd anak-anak)

21. ATR distal ada 3 jenisyaitu: SecretorydRTA(paling sering) Akibatketidakmampuan H+ melewatimembran luminal tubuluskelainan pd H+-ATPaseatau H+/K+-ATPase. Dikenaldgn ATR hipokalemia / klasik. Back-leak / InpendentdRTA kemampuantubulusmenjagadifusibalik H+berkurangNH4+ ↓ Voltage-dependent / hyperkalemicdRTA ketidakmampuantubulusmenjagatekanannegatifintraluminal & mendorongsekresi H+lumen. 14 Lanjutan……

22. Tabel 2: Penyebabasidosistubulus renal distal (tipe 1) 15

23. asidosistubulus renal kombinasiproksimaldan distal (tipe 3) GangguanpadareabsorbsifistrasiHCO3- pada tub. proksimaldansekresi H+pada tub. distal Padatipeiniditemukanadanya: Kegagalanpenurunan pH danekskresiamonia urine Rasio pCO2 darah - urine yang rendah. 16

24. asidosistubulus renal tipe 4 Pengasaman urine pd tub. distal  pH darah, pCO2, transpordanperbedaanpotensialtransepitelial, aldosteron, kadarnatriumdankalium Aldosteronmempengaruhipengasaman urine melalui: ↑transpornatriumkedalamsel tub. distal & koligentes↑tekanannegatif lumen tubulus↑sekresi H+ & K+ ↑ aktifitas H+ ATPase pd kortek & medula tub. koligentes 17

25. Gambar 4: Peranaldosterondalamtransportasinatriumdankalium Aldosteronberperandalammeningkatkantranspornatriumkedalamseltubulusdistalisdankoligentessehinggamengakibatkanpeningkatansekresikaliumdan ion hidrogen 18

30. ATR proksimal: riketsiadan / atauosteomalasia, Fanconi’s syndrome

31. ATR distal: batuginjal, dangejalaakibathipokalemia. 21

32. Evaluasi Laboratorium AsidosisTubulus Renal 22

34. penentuan pH, pCO2, Blood Gas Analyser elektrode

35. kadar HCO3-Henderson-Hesselbalchdari pH & pCO2

36. Asidosistubulus renal (asidosismetabolik) 

37. ↓HCO3-

38. ↑ekskresi CO2  ↓ CO2darah23

40. AGP normal  ATR & asidosisakibatdiare.

41. AGP tinggi (↑ unmeasuredanion)Diabetikketoasidosis, Asidosisasamlaktat (syok, keracunan, uremia) Gagalginjallanjut (GFR < 15 ml/menit) 24

44. ATR  ekskresi NH4+ << AGU positif

45. AGU = Na+ + K+ - Cl-

46. NH4+ = 80 – AGU (80 = unmeasurementcation - unmeasurementanion) 25

47. pemeriksaan pH urine H+terukur: < 1% ekskresitub.distal (>> bentukamonium) Padaasidosissistemikkarena: spontan/dipicu NH4Cl pH urine < 5,5 kelainantub.distal pH> 5,5 Pada non asidosissistemikdiberikan NH4Cl (0,1 mg/kgBB) periksapH urine @ jam mulai jam ke-2 s/d ke-8. Normal: ↓CO2 total 3 – 5 mEq/L↓ pH urine <5,5 ATR distal: pH urine > 5,5 26

48. Pasienkelainanhati: NH4Cl CaCl2(2 mEq/kgBB). Sampel: urine segarpagihari & segeradiperiksa Jika pH urine rendahpemeriksaanamonium urine ATR proksimal : pH & amonium urine rendah Pemeriksaannatrium urine pH tinggi & Na+ urine < 5-10 mEq/L curigabukan ATR distal 27 Lanjutan……

50. Tidakrutindilakukanpadapasien:Hiporeninemia-hipoaldosteronemiasekunder (diabetes melitus, nefritis interstitial)  penyebab paling sering ATR tipe 4 Untuk diagnosis penyakitAdison`s 28

52. Cukupadekuatuntukmenilaipengasaman urine

54. net acid excretion (nae) Jarangdilakukan NAE = (urine titrable acidity + NH4+) - HCO3- Titrable acidity : MenghitungjumlahNaOH 0,1 mmol/L ygdihabiskanselama 24 jam untukmembuat pH urine 7,4 30

57. pH luminal dansel tub. proksimalygasam ↑ reabsorbsiasamsitrat

60. dosis oral 2 – 4 mEq/kgBBselama 2-3 hari. Perbedaan CO2 Urine – Darah Fractional Excretion of bicarbonate (FEHCO3-) 33

62. ↑ pCO2 urine (sekresi H+tub.distal + HCO3 -H2CO3 CO2)

63. pH urine ≥ 7,5 & bikarbonat plasma >23-25 mEq/L pCO2 urine >70 danperbedaan CO2 urine-darah > 20 mmHg.

64. Pada ATR distalpCO2 Urine < 50 mmHg danperbedaan urine-darah < 10 mmHg34

66. Indeksutkmenilaifungsi tub. proksimalmereabsorsi HCO3-

67. Tub.proksimal normal mereabsorbsihampirseluruh HCO3 -  FEHCO3 < 5%.

68. Jika serum HCO3 - > 22mEq/L (normal): FEHCO3 : ≥ 15% ATR proksimal, FEHCO3 : < 5%  ATR distalFEHCO3 : 5 - 10% ATR distal dgnhiperkalemiaFEHCO3 : 3% (pH urine <6) & 5 - 10% (pH urine > 7) ATR tipe 3 Bikarbonat Urine X Kreatinin Plasma FEHCO3 (%) = ------------------------------------------------------ X 100 Bikarbonat Plasma XKreatinin Urine 35

70. Ekskresifosfat normal: 5-12% (88 - 95% reabsorbsi pd tubulus)

71. Tergantungfosfat plasma & GFR bukanindikator optimalFosfat UrineX Kreatinin Plasma FraksinasiEkskresi = --------------------------------------------- X 100 FosfatFosfat PlasmaXKreatinin Urine Reabsorbsitubulus = 100 – fraksinasiekskresi 36

72. trantubular potassium gradient (TTKG) Pasienhiperkalemia & filtrasiglomerulus normal  TTKG memberikanestimasiakuratuntukmenilaiefekaldosteronpadatub.distal & Cortical Collecting Tubules. Normal bervariasi : 6 – 12 Hipokalemia (ekstrarenal) : < 2 Hiperkalemia : >10 Padakeadaanhiperkalemia, hasil TTKG < 8  hipoaldosteronisme / resistensialdosteron (ATR tipe 4) Kalium Urine X Osmolalitas Plasma TTKG = ----------------------------------------------- X 100 Kalium Plasma X Osmolalitas Urine 37

74. Keduazat ↑ elektronegatifitas lumen tub. & reabsorbsipadatub.koligentes (kortikal)↑ ekskresi H+ dan K+ (normal) pH urine < 5,5 & K+↑.

75. Tesfurosemidepemeriksaanrutin (dosis oral 40 mg)  Pengumpulan urine basal & setiap 30’ ~ 5 jam Pemeriksaan pH & K+ urine (puncakakskresi 60-90’)

76. Beberapaprotokolmenambahkanfludrocortisone (oral 1 mg) 38

77. Tabel 3: Respon pH urine danekskresikaliumsetelahpemberianfurosemidepada orang normal danpasien yang mengalamiberbagaivariasikelainanpada ATR distal 39

78. Tabel 4; Pemeriksaanuntukmembedakantipe-tipeasidosistubulus renal AGP: anion Gap Plasma; AGU: anion Gap urine; NH4 urine: kadaramonia urine; FEHCO3: Fractional Excretion of Bicarbonate; U-B pCO2: Beda tekanan pCO2 Urine dandarah (mmHg); OTD: Other Tubular Defect 40

79. AGP: anion Gap Plasma; AGU: anion Gap urine; NH4 urine: kadaramonia urine; FEHCO3: Fractional Excretion of Bicarbonate; U-B pCO2: Beda tekanan pCO2 Urine dandarah (mmHg); OTD: Other Tubular Defect 41

80. ANION GAP PLASMA Anion Gap tinggi Anion gap normal Kelainan Ginjal Kelainan Diluar Ginjal Kelainan Ginjal Kelainan Diluar Ginjal Diare Uterosigmoidostomy Obatkolesteramin Lactic acidosis Diabetic keoacidosis Starvation ketosidosis Keracunanmetanol, salisilatatau Atilenglikol Renal Tubular Acidosis Insufisiensiginjalringandengan GFR > 15 ml/mn Uremic acidosis GFR < 15ml/mn Anion Gap Urine (Na+ + K+ ) - Cl- Gambar 7: Diagram alur diagnosis asidosismetabolik 42

81. Anion Gap Urine(Na+ + K+ ) - Cl- Positif (Na+ + K+) > Cl- Negatif(Na+ + K+) - <Cl- Pemeriksaan kalium serum & pH Urine Asidosis Tubulus proksimal Kaliummeningkat pH Urine > 5,5 Kalium normal / menurun pH Urine > 5,5 Asidosistubulushiperkalemia Asidosis Tubulus distalis Klasik Voltage-dependent ATR distal ATR tipe 4 Aldosteron Plasma Kortisol Plasma Normal / Tinggi Rendah Resistensialdosteron Rendah Normal InsufisiensiGinjal Def. aldosteron selektive 43 Gambar 7: Diagram alur diagnosis asidosismetabolik

84. Pemberiannatriumataukaliumsitrat.

85. Pemberiandiuresis (thiaside)hipokalemia.

87. Dosisbikarbonat/sitrat

88. Padabayi : 5-8 mmol/kgBB/24 jam

89. Padabalita : 3-4 mmol/kgBB/24 jam

90. Padaanak-anakdandewasa : 1-2 mmol/kgBB/24 jam ataudiberikankaliumsitratsaja : 4 mmol/kgBB/24 jam

91. monitoring rasiokalsium-kreatinindansitrat-kreatinin menghitungjumlah alkali yang diperlukan

93. Pengobatandenganpemberianfludrokortison + furosemide(mencegahekspansicairanekstraseluler)

95. ATR mrpbagianasidosismetabolikakibatgangguanreabsorbsi HCO3- pd tub. proksimalginjaldan / atausekresi ion hidrogen pd tub. Distal Ada 4 tipe: ATR proksimal (tipe 2)gangguanreabsorbsibikarbonat ATR distal (tipe 1)kegagalansekresi ion hidrogen ATR capuran (tipe 3) ATR type 4 defisiensiatauresistensialdosteron 49 Lanjutan……

96. evaluasiasidosistubulus renal Pemeriksaan 1. Analisis Gas Darah 2. Anion Gap Plasma 3. Perkiraan Anion Gap Urine 4. pH Urine 5. AldosterondanRenin Plasma 6. Osmolal Gap Urine 7. EkskresiAmonia 8. Net Acid excretion 9. Kalsium urine 10. Sitrat Urine 11. Bicarbonate Loading Test 12. TesProvokasiFurosemidedannatriumsulfat 13. PemeriksaanTambahan 50

97. 51 Sssttt…… Terimakasih

99. Illiostomi dll.AsidosisTubulusRenal Gambar 5: Diagram alur diagnosis asidosismetabikberdasarkanadanya anion gap plasma 52

100. Anion Gap Urine : (Na+ + K+ ) - Cl- Positif (Na+ + K+ ) > Cl- Negatif (Na+ + K+ ) < Cl- PemeriksaanKalium serum & pH Urine Kalium normal / menurun pH Urine > 5,5 Kaliummeningkat pH Urine > 5,5 AsidosisTubulus distal AsidosisTubulushiperkalemia AsidosisTubulusproksimal Gambar 6: Diagram alur diagnosis asidosismetabikberdasarkan anion gap dankalium urine 53

101. 54

102. 55

103. 56

104. 57

105. 58

106. 59

107. 60

108. 61

109. 62

110. 63

111. 64

112. 65