Boas Phtls 7a edição

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Atendimento Pré-hospitalar ao traumatizado.

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Boas Phtls 7a edição

  1. 1. Inclui DVD em portuguê Atendimento Pré-hospitalar ao Traumatizado PHTLS American Collegeof Surgeons COMMITTEE TRAUMAMOSBY NAEMT Comité do PHTLS da NationalAssociation of Emergency MedicalTechnicians (NAEMT) em cooperação com o Comité de Trauma do ColégioAmericano de Cirurgiões
  2. 2. PREFÁCIO Na Argentina, na América Latina, e no mundo inteiro, o trauma é uma causa importante de morbidade, em decorrência de colisões automobilísticas, violência e acidentes de trabalho, entre outras causas Uma resposta a essa situação foi iniciada na Argentina em 1954, através do capítulo local do Colégio Americano de Cirurgiões. Decorreriam mais 35 anos até ser feito o primeiro curso ATLS, em *1989. Durante os anos seguintes, o atendimento ao doente trau- matizado tornou-se vital, devido ao crescente número de vítimas e ao treinamento inadequado em atendimento pré- hospitalar. Os milhares de pessoas mortas ou permanentemente in¬ capacitadas na Argentina custaram muito ao país, tanto so¬ cial quanto economicamente. Assim, em 1996, o programa PHTLS foi iniciado na Argentina pelos docentes interna¬ cionais Norman McSwain, Will Chapleau e Greg Chapman. Foram treinados setenta instrutores e o país foi dividido em oito regiões, englobando 23 províncias. Desde o início, o curso expandiu-se por todo o país, tornando-se um signifi¬ cativo marco na criação de respostas integradas pré-hospita- lares e hospitalares nas esferas pública e privada. Desde aquela época, este curso treinou médicos, enfer¬ meiros, bombeiros, grupos de resgate, equipes militares e brigadas industriais da Argentina até países latinoameri- canos fronteiriços. Até hoje, o programa PHTLS em nosso país organizou Conferências Internacionais e Seminários de Atualização em Trauma nas sucessivas edições deste livro. Realizamos essas atividades com o apoio do escritório in¬ ternacional do PHTLS, dirigido por Will Chapleau e Corine Curd, e com a generosa colaboração de outros coordenado¬ res latinoamericanos de México, Colômbia, Brasil e Bolí¬ via, além de diversos instrutores dos Estados Unidos. Além disso, o programa PHTLS da Argentina contribui e coorde¬ nou a implementação do programa em países como Bolívia, Uruguai, Chile, Peru e, agora, Equador. Pessoalmente, na qualidade de médico especializado em emergência com mais de 30 anos de experiência clínica e científica em sociedades académicas que lidam com o do¬ ente crítico, devo ressaltar o desenvolvimento contínuo do programa que, com seu sentido estrito baseado em evidência científica, faz do PHTLS um curso universalmente adolado em mais de 40 países, tanto na área civil quanto na área militar. Passaram-se 15 anos desde o primeiro curso em nosso país. Treinamos mais de 7.500 alunos. No mundo inteiro, educamos mais de meio milhão de socorristas. Nada disso teria sido possível sem os esforços diários de pessoas como Norman McSwain, Will Chapleau, Jeff Salomone e outros de grande valor, como Scott Frame, que não estão mais co- nosco, e centenas de diretores e instrutores nos outros 50 países que trabalham dia após dia ensinando e aplicando os conceitos e as práticas do programa em seus doentes. Alualmente, na Argentina, o tratamento inicial ao doente traumatizado tem um único protocolo, "a maneira PHTLS". E uma honra compartilhada por todos nós, que trabalha¬ mos no pré-hospitalar, sentirmo-nos parte dessa filosofia de trabalho e termos o sentimento de pertencer a ela. Sentimos muito orgulho quando um bombeiro, um médico, um sol¬ dado ou um brigadista diz: "Sou do PHTLS", e quando esta¬ mos trabalhando com as vítimas de um acidente, sinto que esses 15 anos de treinamento deram frutos e eu percebo que "eles estão fazendo a diferença". Lembrarei sempre de uma frase que Norrnan McSwain disse na Argentina: "Se um de nós puder salvar novamente uma vítima, você pode mudar o mundo." Assim, superando qualquer barreira geopolítica, o PHTLS é uma ponte de co¬ nhecimento sobre o mundo. Oswaldo Rois, MD Presidente, Fundacion EMME Diretor, PHTLS Argentina xvii
  3. 3. APRESENTAÇÃO Os socorristas devem aceitar a responsabilidade de pres¬ tar atendimento ao doente de uma forma que seja o mais próximo possível da perfeição absoluta. Isso não pode ser realizado com conhecimentos insuficientes sobre o assunto. Devemos lembrar que o doente não escolheu estar envolvido em uma situação traumática. Por outro lado, o so¬ corrista fez a escolha de estar ali para cuidar do doente. O socorrista está obrigado a empregar 100% de seus esforços durante o conlalo com cada doente. O doente teve um mau dia; o socorrista não pode ter também um mau dia. Ele deve estar sempre atento e preparado na competição entre o doente e a morte e a enfermidade. 0 doente é a pessoa mais importante na cena de uma emer¬ gência. Não há tempo para pensar na sequência em que a ava¬ liação do doente deve ser realizada ou que tratamentos devem ter prioridade sobre os outros. Não há tempo para praticar uma técnica antes de a utilizar em um determinado doente. Não há tempo para pensar em que lugar o equipamento ou os suprimentos necessários ao atendimento estão guardados na mochila. Não há tempo para pensar para onde a vítima deve ser transportada. Todas essas informações e outras mais devem estar armazenadas na mente do socorrista, e todos os suprimentos e equipamentos devem estar na mochila quando o socorrista chega à cena. Sem o conhecimento ou o equi¬ pamento apropriado, o socorrista pode esquecer-se de fazer coisas que poderiam potencialmente aumentar as possibili¬ dades de sobrevivência do doente. As responsabilidades do socorrista são grandes demais para permitir a ocorrência de tais erros. Todos aqueles que prestam atendimento pré-hospitalar são membros da equipe de atendimento ao traumatizado, tanto quanto os enfermeiros ou médicos do pronto-socorro, do cen¬ tro cirúrgico, da unidade de terapia intensiva, da enfermaria eda unidade de reabilitação. Os socorristas devem estar bem treinados, para poderem,de maneira rápidae eficiente, retirar o doente do local do incidente e transportá-lo para o hospital apropriado mais próximo. POR QUE O PHTLS? Filosofia Educacional do Curso 0 PHTLS enfatiza princípios, não em preferências. Ao enfa¬ tizar os princípios do bom atendimento ao traumatizado, o PHTLS estimula o raciocínio crítico. O Comité Executivo da Divisão PHTLS da National Association of Emergency Medi¬ cal Technicians (NAEMT) acredita que, tendo uma boa base de conhecimento, os socorristas são capazes de tomar as de¬ cisões adequadas no atendimento do doente. A memorização mecânica de processos mnemónicos é desencorajada. Além disso, não existe um "método PHTLS" para a execução de determinada técnica. Ensina-se o princípio que está por trás da técnica e, em seguida, é apresentado um método aceitável de executar a técnica, que esteja de acordo com o princípio. Os autores entendem que nenhum método único pode ser aplicado às inúmeras situações concretas encontradas no pré- hospitalar. Informação Atualizada O desenvolvimento do programa PHTLS começou em 1981, imediatamente depois do início do programa Advanced Trauma Life Support (ATLS) para médicos. Como o curso ATLS é revisado a cada 4 ou 5 anos, as alterações pertinentes são incorporadas à edição seguinte do PHTLS. Esta 7- edição do programa PHTLS foi revisada com base no curso ATLS de 2008, assim como em publicações subsequentes na literatu¬ ra médica. Embora siga os princípios do ATLS, o PHTLS está voltado especificamente para as necessidades próprias do atendimento ao traumatizado no pré-hospitalar. Foram acres¬ centados novos capítulos, enquanto outros foram amplamente revisados. Novos capítulos incluem informação sobre a Arte e Ciência da Medicina. Também foi incluído um DVD com videoclipes das técnicas e questões práticas. Observe, ao lon¬ go do livro,as referências ao símbolo , indicando que mais informações podem ser encontradas no DVD. Base Científica Os autores e editores adotaram uma abordagem "baseada em evidências", que inclui referências da literatura médica que apoiam os princípios fundamentais. Além disso, são citados, quando aplicável, outros documentos publicados por organi- zações nacionais, que marcam sua posição sobre determinado assunto. Foram acrescentadas muitas referências, para permi¬ tir que os socorristas com mente inquisidora leiam os dados científicos que amparam nossas recomendações. Ajuda à NAEMT A NAEMT fornece a estrutura administrativa para o programa PHTLS. Nenhuma verba originária do programa PHTLS (taxas ou royalties do livro e dos materiais audiovisuais) vai para os editores ou autores deste trabalho ou para o Comité de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões, ou para qualquer outra organização médica. Todos os lucros do programa PHTLS são redirecionados para a NAEMT, para prover recursos para as¬ suntos e programas de importância fundamental para os pro- xix
  4. 4. XX APRESENTAÇÃO fissionais dos SME, como conferências educacionais e lobby junto ao Poder Legislativo, em prol dos interesses dos socor¬ ristas. 0 PHTLS é um Líder Mundial Devido ao sucesso inédito das edições anteriores do PHTLS, o programa tem continuado a crescer em grande velocidade. Os cursos do PHTLS continuam a proliferar através dos Estados Unidos, e os militares americanos adotaram-no, ensinando o programa ao pessoal das Forças Armadas americanas em mais de 100 centros de treinamento pelo mundo inteiro. O PHTLS foi exportado para mais de 50 países, e muitos outros expres¬ sam interesse em levar o PHTLS para o seu país, num esforço para melhorar a qualidade do atendimento pré-hospitalar ao traumatizado. Os socorristas têm a responsabilidade de assimilar este co¬ nhecimento e estas técnicas, para os utilizarem em benefício dos doentes pelos quais são responsáveis. Os editores e au¬ tores deste material e o Comité Executivo da Divisão PHTLS da NAEMT esperam que você incorpore estas informações na sua prática e que diariamente se dedique ao atendimento daqueles que não podem cuidar de si mesmos - os doentes traumatizados. Jeffrey P. Salomone, MD, FACS, NREMT-P Peter T. Pons, MD, FACEP Editores Norman E. McSwain, Jr., MD, FACS, NREMT-P Editor-Chefe, PHTLS Will Chapleau, EMT-P, RN,TNS, CEN Gregory Chapman, EMT-P, RRT Jeffrey S. Guy, MD, MSc, MMHC, FACS, EMT-P Editores Associados
  5. 5. SUMÁRIO DIVISÃO 1 Introdução 1 PHTLS: Passado, Presente e Futuro, 1 2 Prevenção de Trauma, 15 DIVISÃO 2 Avaliação e Tratamento 3 A Ciência e a Arte dos Cuidados Pré-hospitalares: Princípios, Preferências e Pensamento Crítico, 33 4 Biomecânica do Trauma, 43 5 Avaliação Local, 87 6 Avaliação e Atendimento do Doente, 109 7 Controle da Via Aérea e Ventilação, 133 8 Choque, 179 DIVISÃO 3 Lesões Específicas 9 Lesão Cerebral Traumática, 217 10 Trauma Vertebromedular, 245 11 Trauma Torácico, 291 12 Trauma Abdominal, 317 13 Trauma Musculoesquelético, 333 14 Lesões por Queimadura, 355 15 Trauma Pediátrico, 377 16 Trauma no Idoso, 403 DIVISÃO 4 Resumo 17 Princípios de Ouro do Atendimento Pré-hospitalar ao Traumatizado, 421 DIVISÃO 5 Vítimas em Massa e Terrorismo 18 Atendimento a Desastres, 431 19 Explosões e Armas de Destruição em Massa, 447 DIVISÃO 6 Considerações Especiais 20 Trauma Ambiental I:Calor e Frio,477 21 Trauma Ambiental II:Afogamento, Raios, Mergulho e Altitude, 521 22 Atendimento ao Traumatizado em Locais Remotos, 561 23 Suporte Médico de Emergência em Operações Táticas Civis (SMEOT), 579 Glossário, 591 índice, 605 XXI
  6. 6. TÉCNICAS ESPECÍFICAS DIVISÃO 2 Avaliação e Tratamento 7 Tração da Mandíbula no Trauma, 158 7 Tração da Mandíbula no Trauma Alternativa, 158 7 Elevação do Mento no Trauma (Dois Socorristas), 159 7 Cânula Orofaríngea (Método de Introdução com Elevação da Língua e da Mandíbula), 160 7 Cânula Orofaríngea (Método de Introdução com Abaixador de Língua), 161 7 Cânula Nasofaríngea, '162 7 Ventilação com Bolsa-Valva-Máscara (Dois Socorristas), 164 7 Combitube, 166 7 Cânulas King, 168 7 Máscara Laríngea, 170 7 Intubação Orotraqueal do Traumatizado sob Visão Direta, 172 7 Intubação Orotraqueal Face a Face, 174 7 Cricotirotomia por Agulha e Ventilação Transtraqueal Percutânea, 176 8 Acesso Vascular Intraósseo, 213 8 Aplicação de Torniquete: Bandagem Israelense, 215 DIVISÃO 3 Lesões Específicas 10 Colar Cervical: Tamanho e Colocação, 267 10 Rolamento em Bloco/Posição Supina, 269 10 Rolamento em Bloco/Doente em Decúbito Ventral ou Semipronação, 271 10 Colocação da Prancha Longa com o Doente em Pé (Três ou mais Socorristas), 273 10 Colocação da Prancha Longa com o Doente em Pé (Dois Socorristas), 275 10 Imobilização Sentada (Dispositivo para Retirada, do Tipo Colete), 277 10 Retirada Rápida (Três ou mais Socorristas), 280 10 Retirada Rápida (Dois Socorristas), 283 10 Assento para Crianças, 284 10 Dispositivo para Imobilização de Crianças, 286 10 Remoção de Capacete, 288 11 Descompressão por Agulha, 314 xxii _
  7. 7. PHTLS—PASSADO, PRESENTE E FUTURO ATLS Como acontece com frequência na vida, uma experiência pessoal originou as mudanças no atendimento de emergên- cia que resultaram no nascimento do curso ATLS (e, no fim, no programa PHTLS). O ATLS começou em 1978, dois anos depois da queda de um avião particular em uma área rural do estado de Nebraska. O curso ATLS surgiu a partir daquela massa de metal retorcido, dos feridos e dos mortos. 0 piloto,um cirurgião ortopédico, a sua mulher e os quatro filhos estavam voando em seu bimotor, quando o avião caiu. A esposa morreu instantaneamente. Os filhos ficaram grave¬ mente feridos. Eles ficaram esperando pela chegada de ajuda pelo que pareceu ser uma eternidade, mas o o socorro nunca chegou. Depois de cerca oito horas, o cirurgião andou cerca de um quilómetro por uma estrada de terra até chegar a uma rodovia, e fez sinal para um carro parar, depois de dois cami¬ nhões terem passado direto. Foram com o carro até o local da queda do avião e puseram as crianças no carro, levando-as até hospital mais próximo, alguns quilómetros ao sul do local do acidente. Quando chegaram à porta do pronlo-socorro desse hospital rural, viram que a ela eslava trancada e tiveram que bater para entrar. Pouco depois, chegaram os dois médicos desta peque¬ na comunidade rural. Um deles pegou uma das crianças fe¬ ridas pelos ombros e pelos joelhos e levou-o para a sala de raio-x. Mais tarde, ele voltou e informouque não havia fratura de crânio. Não se preocupou com a coluna cervical. Começou então a suturar a laceração. Finalmente, o piloto telefonou para o seu sócio médico, contou-lhe o que linha acontecido e disse-lhe que precisavam ir para o Hospital Lincoln o mais rápido possível. Os médicos e a equipe nesse pequeno hospital tinham pou¬ ca ou nenhuma preparação para esse tipo de situação. Havia uma falta evidente de treinamento para triagem e tratamento apropriado. As pessoas cansaram-se das críticas ao tratamento recebido na região rural do acidente. A queixa não era sobre o atendi¬ mento em uma instituição qualquer em particular, mas sobre a falta generalizada de um sistema de atendimento para tratar o traumatizado na fase aguda, na área rural. Eles decidiram que queriam ensinar aos médicos da área ruraluma forma sis¬ temática de tratar os traumatizados, escolheram um formato semelhante ao ACLS e chamaram-no ATLS. Foi criado um programa, que foi organizado de uma forma lógica para abordar e tratar o traumatizado. Foi desenvolvida a metodologia de "tratar à medida que vai andando". Foram desenvolvidos os ABCs do trauma para organizar a ordem de avaliação e tratamento segundo prioridades. O protótipo foi testado no campo, em Auburn, Nebraska, em 1978, com o auxílio de diversos profissionais. O curso foi apresentado à Universidade de Nebraska e, posteriormente, ao Comité de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões. Desde aquele primeiro curso em Auburn, Nebraska, três décadas já se passaram e o ATLS continua se disseminando e crescendo. O que foi inicialmente planejado como um curso para a área rural do Nebraska lornou-se um curso para o mun¬ do inteiro, em todos os tipos de cenários de trauma, e serviu como base para o PHTLS. PHTLS Como o Dr. Richard H. Carmona, antigo General Surgeon dos Estados Unidos, declarou em sua introdução à sexta edição deste livro: "Alguém disse que nos apoiamos nos ombros de gigantes em muitos sucessos aparentes, e o PHTLS não é di¬ ferente. Com grande visão e paixão, do tamanho dos desafios, um pequeno grupo de líderes foi persistente e desenvolveu o PHTLS há mais de um quarto de século." Frequentemente chamado de "Pai dos SMEs", o Dr. Joseph D. "Deke" Farrington, FACS (1909-1982), es¬ creveu o artigo "Morte em Uma Vala", que muitos acreditam ser o ponto de virada dos modernos SMEs nos Estados Unidos. Em 1958, ele convenceu o Departamento do Corpo de Bombeiros de Chicago a trei¬ nar seus profissionais para tratar os doentes de emergência. Trabalhando com o Dr. Sam Banks, Deke iniciou o Programa de Treinamento de Trauma em Chicago. Milhares de bom¬ beiros foram treinados seguindo as diretrizes desenvolvidas nesse programa de referência. Deke continuou a trabalhar em lodos os níveis dos SMEs, desde a cena, passando pela edu¬ cação e pela legislação, assegurando que os SMEs crescessem até se tornarem a profissão em que trabalhamos hoje. Os prin¬ cípios estabelecidos por seu trabalho formam parle do núcleo do PHTLS, e seus ombros estão entre aqueles sobre os quais nos apoiamos. O primeiro presidente do comité ad hoc do ATLS do Colégio Americano de Cirurgiões e Presidente do Subcomitê de Atendimento Pré-hospitalar ao Traumatizado do Colégio xxiii -
  8. 8. xxiv PHTLS — PASSADO, PRESENTE E FUTURO Americano cie Cirurgiões, Dr. Norman E. McSwain. Jr. FACS, sabia que aquilo que eles haviam iniciado com o ATLS teria um profundo efeito na evolução dos doentes traumatizados. Além disso, ele tinha um forte sentimento de que um efeito ainda maior poderia resultar se esse tipo de treinamento crí¬ tico fosse levado para os socorristas. O Dr. McSwain, membro fundador do conselho diretor da NAEMT,obteve apoio do pre¬ sidente da Associação, Gery Labeau,e começou a planejar uma versão pré-hospitalar do ATLS. O presidente Labeau instruiu o Dr. McSwain e Robert Nelson, NREMT-P, para determinarem a viabilidade de um programa do tipo ATLS para socorristas. Na qualidade de professor de cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de Tulane, em New Orleans, Louisiana, o Dr. McSwain recebeu o apoio da universidade na elaboração de um esboço do programa daquilo que viria a tornar-se o Atendimento Pré-Hospitalar ao Traumatizado (PHTLS). Criado esse esboço, foi estabelecido um comité do PHTLS em 1983. Esse comité continuou a aperfeiçoar o programa e, no hm do mesmo ano, foram feitos cursos-piloto em Lafayette e New Orleans, Louisiana, no Marian Health Center em Sioux City, Iowa, na Faculdade de Medicina de Yale em New Haven, Connecticut, e no Hospital Norwalk,em Norwalk, Connecticut. ./ Richard W. "Rick" Vomacka (1946-2001) foi parte da for- ça-tarefa que desenvolveu o curso PHTLS com base no pro¬ grama ATLS do Colégio Americano de Cirurgiões. O PHTLS lornou-se a sua paixão à medida que o curso tomava fornia, e ele viajou por todo o país no início dos anos 1980 fazendo cursos-piloto e seminários com os instrutores regionais, e tra¬ balhou com o Dr. McSwain e os outros membros originais da força-tarefa para fazer ajustes finos no programa. Rick foi a chave para o íntimo relacionamento que se estabeleceu entre o PHTLS e as Forças Armadas dos Estados Unidos, e tam¬ bém trabalhou nos primeiros locais de cursos internacionais do PHTLS. Ele foi uma parte importante dos primórdios do PHTLS e será sempre lembrado com gratidão por seu traba¬ lho árduo e dedicação à causa de melhorar o atendimento aos traumatizados. A disseminação em âmbito nacional foi iniciada com três seminários intensivos em Denver, Colorado, em Bethesda, Maryland e em Orlando, Flórida, entre setembro de 1984 e fevereiro de 1985. Os graduados destes primeiros cursos for¬ maram os chamados "Barnstormers" (Cabos Eleitorais),instru¬ tores nacionais e regionais que viajaram pelo país formando outros instrutores, anunciando que o PHTLS linha chegado.. Alex Butman, juntamente com Rick Vomacka, trabalhou com diligência, frequentemente pondo dinheiro do próprio bolso, para a realização das duas primeiras edições do pro¬ grama PHTLS. Sem sua ajuda e trabalho, o PHTLS nunca teria começado. Os cursos iniciais eram direcionados ao suporte avançado de vida (SAV). Em 1986, desenvolveu-se um curso que abran¬ gia o suporte básico de vida (SBV). O curso cresceu de forma exponencial. Começando com esse pequeno grupo de instru¬ tores entusiasmados, inicialmente dúzias, depois centenas e atualmenle milhares de socorristas participam anualmente em cursos PHTLS no mundo inteiro. À medida que o curso cresceu, o comité do PHTLSse tornou uma divisão da NAEMT. A demanda pelo curso e a necessi¬ dade de manter a continuidade e a qualidade do mesmo obriga¬ ram à formação de uma rede de instrutores afiliados, estaduais, regionais e nacionais. Existem coordenadores nacionais para cada país e, em cada país, existem coordenadores regionais e estaduais juntamente com instrutores afiliados, para assegurar que o conhecimento seja disseminado e os cursos sejam consis¬ tentes, não importando se o socorrista faz o curso em Chicago Heights, Illinois,ou em Buenos Aires, Argentina. Durante todo o processo de crescimento, foi feita supervi¬ são médica pelo Comité de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões. Por quase 20 anos a parceria entre o Colégio Ame¬ ricano de Cirurgiões e a NAEMT garantiu que os participantes do curso recebessem a oportunidade de oferecer aos doentes traumatizados, em qualquer lugar do mundo, a melhor chance de sobrevida. Mais recentemente, o Dr. Scott B. Frame, FACS, FCCM (1952-2001) foi o Diretor Médico Associado do programa PHTLS. Sua ênfase principal consistiu no desenvolvimento dos recursos audiovisuais do PHTLS e sua promulgação em âmbito internacional. Na ocasião de sua morte precoce, ele ti¬ nha assumido a responsabilidade de coordenar a quinta edição do curso PHTLS. Isso incluía a revisão não apenas do texto, mas também do manual do instrutor e de todos os materiais auxiliares de ensino. Ele aceitara a indicação de se tornar o Diretor Médico do curso PHTLS quando a quinta edição fosse publicada.Ele publicou capítulos e artigos sobre SME e trauma nos principais livros e revistas científicas. O programa PHTLS cresceu tremendamente sob a liderança de Scott e sua continuação no futuro deve-se ao que Scott fez e à parte de sua vida que emprestou ao PHTLS e a seus doentes. É sobre os ombros destes indivíduos, e de muitos outros, numerosos demais para serem mencionados, que o PHTLS se apoia e continua a crescer. O PHTLS nas Forças Armadas Desde 1988, as Forças Armadas americanas começaram a treinai- sistematicamente os seus socorristas usando PHTLS. Coordenado pelo Defense Medical Readiness Training Institute (DMRTI) em Fort Sam, Houston, no Texas, o programa PHTLS é ensinado em todos os Estados Unidos, Europa, Ásia e em qualquer localidade onde as forças armadas americanas este¬ jam presentes. Em 2001, o programa 91WB do Exército padro¬ nizou o treinamento de mais de 58.000 socorristas do Exército nos moldes do PHTLS. Foi acrescentado um capítulo militar na quarta edição. Após a publicação inicial da quinta edição, criou-se uma forte relação entre a organização do PHTLS e o
  9. 9. PHTLS — PASSADO, PRESENTE E FUTURO xxv recém-criado Comilê de Atehdimento a Vítimas em Combate Tático. O primeiro fruto dessa relação foi um capítulo mili¬ tar completamente revisado na quinta edição (revisado) e em 2004 foi publicada uma versão militar do livro. Essa colabo¬ ração levou à criação de diversos capítulos militares para a sexta edição do livro PHTLS militar. O PHTLS foi ensinado diversas vezes "no teatro das operações" durante as guerras do Afeganistão e do Iraque, lendo contribuído para o mais baixo índice de mortalidade em todos os conflitos armados da histó¬ ria dos Estados Unidos. O PHTLS Internacional Os sólidos princípios do atendimento pré-hospitalar ao trau¬ matizado enfatizados no curso PHTLS levaram socorristas e médicos de fora dos Esalados Unidos a solicitar a importação do programa para os seus diversos países. Os instrutores do ATLS que participam de cursos ATLS no mundo inteiro deram suporte a essa iniciativa. Essa rede proporciona a orientação médica e a continuidade do curso. À medida que o PHTLSse disseminou pelos Estados Unidos epelo mundo afora, fomos confrontados com as diferenças cul¬ turais e climáticas e também com a similaridade das pessoas que devotam suas vidas a cuidar dos enfermos e dos traumati¬ zados. Todos nós, que fomos abençoados com a oportunidade de ensinar no exterior, experimentamos o companheirismo de nossos parceiros internacionais e sabemos que somos um só povo no esforço de cuidar daqueles que mais necessitam de atendimento. A família PHTLS continua a crescer com quase um milhão de alunos treinados em 50 países. Por ano, são dados mais de 2.600 cursos, com 34.000 alunos. As nações da crescente família PHTLS (até a publicação des¬ ta edição) incluem: Argentina, Austrália, Áustria, Barbados, Bélgica, Bolívia, Brasil, Canadá, Chile, China e Hong Kong, Colômbia, Costa Rica, Chipre, Dinamarca, França, Geórgia, Alemanha, Grécia, Granada, Irlanda, Israel, Itália, Lituânia, Luxemburgo,México,Holanda,Nova Zelândia, Noruega,Omã, Panamá, Peru, Filipinas, Polónia, Portugal, Arábia Saudita, Escócia, Espanha, Suécia, Suíça, Trinidad e Tobago, Emirados Árabes, Reino Unido, Estados Unidos, Uruguai e Venezuela. Foram feitos cursos de demonstração na Bulgária, Macedónia e, em breve, na Croácia, na esperança de estabelecer equipes de instrutores nesses países. Japão, Coreia, África do Sul, Equador, Paraguai e Nigéria esperam juntar-se à família num futuro próximo. no. Estão em curso negociações para publicação do texto em outros idiomas. Com essa finalidade, existem legendas em di¬ versas línguas no DVD que acompanha este livro. A Visão para o Futuro A visão para o futuro do PHTLS é a família. O pai do PHTLS, Dr. McSwain, continua sendo a base da crescente família que proporciona treinamento vital e contribui com conhecimento e experiência para o mundo. O primeiro simpósio de Trauma do PHTLS internacional ocorreu próximo a Chicago, Illinois, em 2000. Em 2010, realizou-se o primeiro encontro europeu do PHTLS. Esses programas unem o trabalho dos socorristas e pesquisadores em lodo o mundo para determinar o padrão de atendimento ao traumatizado para o novo milénio. O apoio da família PHTLS em lodo o mundo, todos doando voluntariamente incontáveis horas de suas vidas, permite que a liderança do PHTLS mantenha o crescimento do programa. Essa liderança consiste em: Traduções Nossa crescente família internacional tem criado traduções do texto. Atualmente o livro está disponível em inglês, espanhol, grego, português, francês, holandês, georgiano, chinês e italia- Conselho Executivo do PHTLS Presidentes do PHTLS Internacional Will Chapleau, EMT-P, RN, TNS 1996- presente Elizabeth M. Wertz, RN, BSN, MPM 1992-1996 James L. Paturas ,s 1991-1992 John Sinclair, EMT-P . 1990-1991 David Wuertz, EMT-P 1988-1990 James L. Paturas 1985-1988 Richard Vomacka, REMT-P *1983-1985 Diretor Médico do PHTLS Internacional Norman E. McSwain, Jr., Dr., FACS, NREMT-P 1983-presente Diretores Médicos Associados do PHTLS Jeffrey S. Guy, Dr., FACS, EMT-P 2001-presente Peter T. Pons, Dr., FACEP 2000-presente Jeffrey Salomone, Dr., FACS, NREMT-P 1996-20*10 Scott B. Frame, MC, FACS, FCCM "1994-2001 Membros do Comilê Executivo Augie Bamonli, EMT-P Gregory Chapman, EMT-P, RRT, Assoc. Chair, PHTLS Frank K. Butler, Dr Michael J. Hunter, EMT-P Craig Jacobus, EMT-P, DC Steve Mercer, EMT-P, MEd Dennis Rowe, EMT-P
  10. 10. xxvi PHTLS — PASSADO, PRESENTE E FUTURO Enquanto continuamos desenvolvendo o potencial do curso PHTLS e da comunidade de socorristas em todo o mundo, devemos lembrar-nos de nosso compromisso com: s Avaliação rápida e precisa e Identificação de choque e da hipoxia S3 Início das intervenções corretas no momento adequado s Transporte oportuno da vítima para o local adequado Cabe também lembrar a declaração de nossa missão, re¬ digida durante uma longa sessão na conferência da NAEMT realizada em '1997. O PTHLS continua a ler a missão de pro¬ porcionar o mais alto padrão de qualidade educacional em atendimento pré-hospitalar ao traumatizado a todos os que desejarem usufruir dessa oportunidade. A missão do PHTLS também realça a missão da NAEMT. O programa PHTLS está comprometido com melhora de qualidade e desempenho. Para tal, o PHTLS está sempre atento aos avanços da tecno¬ logia e dos métodos para prestar atendimento pré-hospitalar, que possam ser utilizados para melhorar qualidade clínica e o serviço deste programa. NationalAssociation of Emergency Medical Technicians - NAEMT A NAEMT representa os interesses dos socorristas no mundo inteiro. A NAEMT foi fundada com a ajuda do National Registry of EMTs (NREMT), em 1975. Desde a sua fundação, a associação tem trabalhado para promover o status profissional dos socor¬ ristas, desde o primeiro socorrista até o administrador. Os seus programas educacionais começaram como um modo de ofere¬ cer educação continuada consistente aos socorristas de todos os níveis, e lornaram-se o padrão de educação pré-hospitalar continuada em todo o mundo. A NAEMT mantém uma relação de reciprocidade com de¬ zenas de organizações americanas e internacionais, agências federais e particulares, que influenciam cada aspecto do aten¬ dimento pré-hospitalar. A participação da NAEMT assegura que a voz do atendimento pré-hospitalar seja ouvida na deter¬ minação do futuro da nossa profissão. A MISSÃO DA NAEMT A missão da National Association of Emergency Medical Technicians, Inc. (NAEMT) é ser uma organização de representação profissional para receber e representar os pontos de vista e opi¬ niões dos socorristas e influenciar o futuro dos SMEs, como profissão aliada à saúde. A NAEMT proporciona a seu quadro de participantes programas educacionais, atividades de ligação, de¬ senvolvimento de padrões nacionais e reciprocidade, além do desenvolvimento de programas para beneficiar os profissionais da área. * Com essa missão claramente definida e desempenhada com paixão, a NAEMT continuará 'a oferecer liderança nessa especialidade de atendimento pré-hospitalar, que está em constante evolução na direção do futuro.
  11. 11. DIVISÃO UM Introdução CAPÍTULO 1 PHTLS: Passado, Presente e Futuro OBIETIVOS DO CAPITULO Ao final deste capítulo, o leitor estará apto a Reconhecer a magnitude do problema causado pelas lesões traumáticas, em termos humanos e financeiros. Entender a história e a evolução do atendimento pré-hospitalar ao trauma. / Identificar e reconhecer os componentes e a importância da pesquisa pré-hospitalar e sua literatura.
  12. 12. 2 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO Introdução Nossos doentes não nos escolhem. Nós os escolhemos. Pode¬ ríamos ler escolhido outra profissão, mas não o fizemos. Aceita¬ mos a responsabilidade de cuidar de doentes e, algumas vezes, nas piores condições: quando estamos cansados ou com frio; quando está chuvoso e escuro; quando não podemos prever que condições iremos encontrar. Devemos aceitar essa respon¬ sabilidade ou desistir dela. Devemos oferecer a nossos doen¬ tes o que há de melhor em nós - não sonhando acordados, não com equipamento sem prévia conferência, não com suprimentos incompletos e não com um conhecimento ultrapassado. Sem ler e aprender todos os dias, não poderemos saber qual o conheci¬ mento médico mais atualizado, nem estar prontos para tratar de nossos doentes. O curso de Atendimento Pré-hospitalar ao Trau¬ matizado (PHTLS) contribui para enriquecer o conhecimento do socorrista e, ainda mais importante, beneficia o indivíduo que precisa de nós - o doente. Ao fim de cada jornada de trabalho, devemos sentir que nosso doente recebeu o melhor que temos a oferecer. Filosofia do PHTLS O PITTLS traz conhecimentos que incluem a compreensão de anatomia e fisiologia, habilidades relacionadas ao atendimento do doente e às limitações de tempo e perda de sangue, além da necessidade de encaminhar o doente ao centro cirúrgico o mais rápido possível. Essa filosofia permite, e também requer, que o socorrista raciocine de forma crítica, tomando decisões e agindo de modo a aumentai' a sobrevida do doente que sofreu um trauma. O PHTLS não treina os socorristas para usar protoco¬ los durante o atendimento do doente. Protocolos são abordagens robóticas,que não permitem a consideração propicia alternativas mais adequadas. Em vez disso, o PHTLS propicia a compreensão do atendimento médico e o raciocínio crítico paraa obtenção des¬ ses objetivos. Cada contato enfie o socorrista e o doente envolve um conjunto único de circunstâncias. Se o socorrista entender as bases do atendimento médico e as necessidades de cada doente, decisões únicas podem ser tomadas, que deem a este indivíduo a maior chance de sobrevida. No sistema educacional PHTLS, acredita-se que os profis¬ sionais não são socorristas que executam instruções vindas "de cima", mas possuem uma boa base de conhecimentos, são pen¬ sadores críticos e conhecem as técnicas adequadas para atender, com excelência, seus doentes. O PHTLS não "diz" ao socorrista o que fazer, mas dá a ele o conhecimento e as habilidades ade¬ quadas para o uso do raciocínio crítico, de modo a o melhor atendimento ao(s) doente(s) com trauma. A oportunidade de um socorrista ajudar outra pessoa é maior no atendimento de vítima de trauma do que no de qual¬ quer outro doente. O número de doentes vítimas de trauma é maior que grande parte de outros tipos de doentes, e a chance de sobrevivência de um doente traumatizado, que recebe um tratamento hospitalar adequado, é provavelmente maior do que a de qualquer outro tipo de doente em estado grave. O socor¬ rista pode aumentar a quantidade de anos vividos de doentes traumatizados e beneficiar a sociedade por meio do atendimento prestado. Dessa forma, o socorrista, por meio de um atendi¬ mento adequado da vítima, tem uma influência importante na sociedade. Entender, aprender e praticar os princípios do PHTLS pro¬ porciona ao doente mais benefícios que qualquer outro pro¬ grama educacional.1 Os fatos que se seguem levaram à revisão e à expansão do Capítulo 2, que trata de prevenção de trauma. 0 Problema Trauma é a causa de morte mais comum entre 1ano de vida a 44 anos de idade." Aproximadamente 80% das mortes em adolescentes e 60% na infância são decorrentes de trauma; nos idosos, aparece como a sétima causa de óbito. Quase três vezes mais americanos morrem anualmente vítimas de trauma do que aqueles que morreram em combate em toda a guerra do Vietnã e do Iraque até 2008. 1 A cada 10 anos, mais americanos mor¬ rem de trauma do que em todos os conflitos militares somados na história dos Estados Unidos. Apenas na quinta década de vida, as causas de morte por neoplasias e doenças cardiovas¬ culares competem com o trauma. A cada ano. morrem aproxi¬ madamente 70 vezes mais doentes em decorrência de trauma fechado ou penetrante nos Estados Unidos do que o número de fatalidades anuais na guerra do Iraque até 2008. Cuidados pré-hospitalares podem melhorar pouco a sobre¬ vida de doentes oncológicos. No entanto, em vítimas de trauma, os cuidados pré-hospitalares podem fazer a diferença entre a vida e a morte; entre uma sequela temporária, grave ou perma¬ nente; ou entre uma vida produtiva e uma destituída de bem-es- tar. Nos Estados Unidos ocorrem, eifi média, 60 milhões de trau¬ mas a cada ano; destes, 40 milhões'necessitam de atendimente de emergência; 2,5 milhões destes doentes são hospitalizados e 9 milhões apresentam sequelas. Cerca de 8,7 milhões de víti¬ mas estarão com sequelas temporárias e 300 mil, com sequelas permanentes.4,5 O custo no tratamento de doentes com trauma é assombroso. Bilhões de dólares são gastos no tratamento de doentes vítimas de trauma, não incluindo perdas com honorários, seguros, cus¬ tos administrativos, dano à propriedade e custos empregatícios. O National Safety Council dos Estados Unidos estima que, nc ano de 2007, o impacto económico gerado por traumas fatais c não fatais tenha sido de aproximadamente 684 bilhões de dóla¬ res. (> A perda de produtividade de doentes com sequelas poi trauma é equivalente a 5,1 milhões de anos e a um custo de 65 bilhões de dólares anualmente. Para os doentes que morrem 5,3 milhões de anos são perdidos (34 anos perdidos por pes¬ soa) e a um custo que ultrapassa 50 bilhões de dólares. Compa¬ rativamente, o custo (em dólares e em anos de vida perdidos! para câncer e doenças cardiovasculares é muito inferior, come ilustrado na Figura 1-1. Como exemplo: a proteção adequada è coluna cervical fraturada pode fazer a diferença entre uma qua- driplegia vitalícia e uma vida produtiva e sem restrições em sue alividade física. Socorristas encontram vários outros exemploí quase diariamente.
  13. 13. CAPÍTULO 1 PHTLS: Passado, Presente e Futuro 3 400 300- « 200- o s .30-1 Trauma Câncer Doença cardiovascular Trauma Câncer Doença cardiovascular FIGURA 1-1 A: Custos comparativos anuais, em milhares de dólares, para vítimas de trauma, câncer e doença cardiovascular nos Estados Unidos. B: Número comparativo de anos perdidos como resultado de trauma, câncer e doença cardiovascular. Os dados a seguir são do projeto Global Burden of Disease da OMS, 2004: Lesões provocadas por acidentes de trânsito constituem um enorme problema de saúde pública e desenvolvimento - Ocorrências de trânsito matam 1,3 milhão de pessoas todos os anos, com uma média de 3.242 indivíduos ao dia. Por ano, esses incidentes provocam lesões temporárias ou per¬ manentes em 20 a 50 milhões de pessoas. As ocorrências de trânsito são a nona principal causa de morte, sendo res¬ ponsáveis por 2,2% das fatalidades "em lodo o mundo. A maioria das lesões provocadas por acidentes de trânsito afeta indivíduos de países de renda baixa ou mediana, principalmente jovens do sexo masculino e usuários vul¬ neráveis - Noventa por cento das mortes em incidentes de trânsito ocorrem em países de renda baixa ou mediana" (Fig. 1-2). O impacto das lesões passíveis de prevenção é mundial. Embora os eventos que provocam tais lesões e mortes possam apresentar diferentes etiologias em cada país, as consequências são as mesmas. O trauma é um problema mundial.Nós, que traba¬ lhamos com traumas, temos a obrigação para com nossos doentes de prevenir as lesões, não apenas tratá-las após sua ocorrência. Uma históriabastante contada sobre a medicina de emergên¬ cia ilustra este ponto. Em uma estrada montanhosa, havia uma curva em que os carros derrapavam e caíam no precipício, 30 metros abaixo. A comunidade decidiu colocar uma ambulância na parte baixa da área perigosa, para atender os doentes que se acidentavam. A melhor alternativa teria sido colocar cercas de segurança na curva, para PREVENIR a ocorrência de incidentes. O atendimento ao trauma é dividido em três etapas: pré- evento, evento e pós-evento. O socorrista tem responsabilidade nas três etapas. Fase Pré-evento Trauma não é acidente, embora frequentemente seja assim cha¬ mado. Um acidente é definido como "um evento ocorrido por acaso ou oriundo de causas desconhecidas" ou "um aconteci¬ mento desastroso por falta de cuidado, atenção ou ignorância". A maior parte das mortes e lesões por trauma se enquadra nessa segunda definição, mas não na primeira, e pode ser prevenida. Incidentes traumáticos se enquadram em duas categorias - intencionais e não intencionais. A fase pré-evento envolve as circunstânciaÿ que provocam inna lesão traumática. Os esforços nessa fase. concentram-se, essencialmente, na prevenção do trauma. Ao trabalhar na preven¬ ção do trauma, o socorrista deve educar o público incentivando o uso de cinto de segurança nos veículos, promover meios de dimi¬ nuir o uso de armas em atividades criminais e estimular resolu¬ ções pacíficas para conflitos. Além dos cuidados com a remoção da vítima traumatizada, toda a equipe tem a responsabilidade de diminuir o número de vítimas. Atualmente, a violência e o trauma não intencional levam a um número maior de óbitos do que todas as doenças juntas. A violência é responsável por um terço des- Africa Américas Sudeste Europa Mediterrâneo Pacífico asiático oriental ocidental Países com renda baixa Países com renda alta FIGURA 1-2 Distribuição mundial de mortes por acidentes de trânsito a cada população de 100.000 indivíduos.
  14. 14. ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO Desconhecido 1%® Outras Suicídio Homicídio 70% Trauma não intencional Queimaduras Quedas Afogamentos FIGURA 1-3 O trauma não intencional é responsável por mais mortes do que quaisquer outras causas de morte por trauma combinadas. (Dados do National Center for Injury Prevention and Control: Wisqars leadindcauses of death reports, 1999-2006.Centers for Disease Control and Prevention.) ses óbitos (Fig. 1-3). Veículos motorizados e armas de logo estão envolvidos em mais da metade de lodos os óbitos por trauma, dos quais a maioria é passível de prevenção (Fig. 1-4). A legislação que torna obrigatório o uso de capacetes para motociclistas é um exemplo de ação que previne mortes por trauma. Em 1966, o Congresso americano concedeu ao Departa¬ mento de Transportes a autoridade para que os estados legislas¬ sem sobre o uso obrigatório de capacetes. Com o uso do capacete em quase 100%,o índice dos casos de óbitos por acidentes com motocicletas diminuiu drasticamente. Em 1975, o Congresso rescindiu essa autoridade. Mais da metade dos estados america¬ nos revogou ou modificouas leis existentes. ConCome os estados reinstituíam ou não essas leis, as taxas de mortalidade foram alteradas. Recentemente, mais estados repeliram, em vez de ins¬ tituir, tais leis, resultando em um aumento nas laxas de morta¬ lidade cm 2006 e 2007. 9 As mortes decorrentes de colisões com motocicletas estão aumentando, ao passo que as decorrentes de colisões com automóveis diminuem. A elevação do número de mortes por incidentes envolvendo motocicletas foi de 11% em 2006. 10 A causa mais provável para esse dramático aumento de mortalidade é a redução do uso de capacetes por motociclistas. Apenas 20 estados norte-americanos possuem leis universais regulamentando o uso de capacetes. Nos estados em que é obri¬ gatório, o capacete é utilizado por 74% dos motociclistas; em estados que não possuem lais leis, a taxa de uso é de 42%.U O menor número de estados norte-americanos que possuem tal legislação é o principal fator responsável pela queda no uso geral de capacetes, de 71% em 2000 para 51% em 2006. Como exemplo, em um estado norte-americano, a Flórida, a alteração da lei, em 2002, elevou a taxa de mortalidade 24% a mais do que o aumento esperado dado o número de licenciamentos. Em agosto de 2008, a Secretária norte-americana de Transpor¬ tes, Mary Peters, relatou uma diminuição do número de mor¬ tes em rodovias provocadas por automóveis, ao mesmo tempo que houve um aumento das fatalidades em colisões envolvendo Veículos motorizados Armas de fogo Envenenamento FIGURA 1-4 Traumas por veículos motorizados e armas de fogo são responsáveis por quase metade das mortes causadas por lesão traumática. (Dados do NationalCenter for Injury Preventionand Control: Wisqars leadind causes of death reports, 1999-2006.Centers for Disease Controland Prevention.) motocicletas. Houve uma grande melhora em todos os aspectos da segurança veicular, à exceção das motocicletas.1" Outro exemplo de óbito por trauma que pode ser prevenido relaciona-se com o motorista alcoolizado.1,1Como consequência da pressão para mudança nas leis estaduais sobre o nível de embriaguez ao dirigir, e por meio de atividades educacionais de organizações, como MADD (Mothers Against Drunk Drivers -Mães contra Condutores Embriagados), o número de motoris¬ tas alcoolizados envolvidos em colisões fatais tem diminuído I constantemente desde 1989. Outra forma de prevenir trauma é pelo uso de assentos de I segurança para crianças. Muitos centros de trauma, a polícia e I os serviços médicos de emergência (SME) desenvolvem progra- 1 mas para instruir os pais sobre a instalação e o uso correto de I assentos de segurança para crianças. Outro componente da fase pré-evento é o preparo, pelos I profissionais responsáveis pelos atendimentos de vítimas de I trauma, para eventos que não podem ser prevenidos. O pre- 1 paro inclui instrução adequada e completa, com informações I atualizadas acerca do tratamento médico aluai. Tão importante I quanto atualizar seu conhecimento das práticas médicas é a I atualização de seu computador doméstico ou palm top com a I mais nova versão de software disponível. Além disso, é neces¬ sário revisar o equipamento da unidade de resposta no início de cada turno, e rever, com seu parceiro, quais as responsabili¬ dades individuais e quais as expectativas sobre quem realizará determinada função. Tão importante quanto revisar a conduta de atendimento ao chegar ao focal do trauma é decidir quem irá dirigir e quem ficará na parle de trás com o doente. Fase do Evento Esta íáse é o momento do trauma real. As ações realizadas na I fase de pré-evento podem influenciar o resultado final da fase I do evento. Isso se aplica não apenas aos nossos doentes, mas I também a nós mesmos. Ao dirigir um veículo particular ou | veículo de emergência, os socorristas devem estar protegidos e I
  15. 15. CAPÍTULO 1 PHTLS: Passado, Presente e Futuro 5 dar o exemplo. Sempre devem dirigir com cuidado, obedecer às leis de trânsito, não se distrair em atividades como usai' o tele¬ fone celular para conversar ou enviar mensagens de texto e usar todos os equipamentos de segurança disponíveis, como cinto de segurança na cabine do motorista e na cabine do passageiro ou de atendimento ao doente. Fase Pós-evento Obviamente, o pior desfecho possível após um evento traumᬠtico é a morte do doente. O Dr. Donald Trunkey descreveu uma categorização trimodal para óbitos em trauma.1'1A primeirofase de óbitos ocorre desde poucos minutos até uma hora após o evento. Essas mortes ocorreriam mesmo com o pronto atendi¬ mento médico. A melhor forma de combater esses óbitos é com a prevenção do trauma e estratégias de segurança. A segunda fase de mortes ocorre nas primeiras horas após o incidente. Esses óbitos podem ser prevenidos com um bom atendimento pré-hospitalar e hospitalar. A terceira fase ocorre desde alguns dias até várias semanas após o trauma. Esses óbitos geralmente ocorrem por falência de múltiplos órgãos. Muito ainda precisa ser aprendido no atendimento e na prevenção da falência de múltiplos órgãos; no entanto, uma abordagem precoce e agres¬ siva do choque na fase pré-hospitalar pode prevenir alguns des¬ ses óbitos (Fig. '1-5). O Dr. R. Adams Cowley - fundador do MIEMS (íylaryland Institute of Emergency Medical Services), um dos primeiros centros de trauma dos Estados Unidos - descreveu e definiu o que chamou de "Hora de Ouro".10 Com base em suas pesqui¬ sas, Cowley concluiu que os doentes que receberam tratamento definitivo e precoce dos traumas tiveram um índice de sobre¬ vivência muito maior do que aqueles que passaram por atraso no atendimento. Um dos motivos para o aumento da sobrevida é a preservação da capacidade clo corpo em produzir energia e manter as funções dos órgãos. Para a equipe de socorristas, isso se traduz em manter oxigenação e perfusão e providenciai' uma remoção para um centro especializado, preparado para conti¬ nuar o processo de reanimação, usando sangue e plasma (Rea¬ nimação com Controle de Danos) e sem elevar, artificialmente, a pressão arterial (<90 mmHg) através do uso de grandes volumes de cristalóides. Em média, um serviço de resgate urbano nos Estados Unidos tem um tempo de resposta (tempo de notificação decorrido entre o incidente e a chegada do resgate) de 6 a 8 minutos. O tempo de transporte da vítima até o hospital é, comumente, de oito a dez minutos adicionais. São usados 15 a 20 minutos da mágica "Hora de Ouro" para chegar ao local da ocorrência e remover o doente. Caso o atendimento pré-hospitalar não seja eficiente e bem organizado no local do incidente, 30 a 40 minutos adicio¬ nais podem ser empregados. Com esse tempo no local adicio¬ nado ao tempo de transporte da vítima, a nossa "Flora de Ouro" já terá passado antes que o doente chegue ao hospital, no qual os melhores recursos de um departamento de emergência bem-pre- parado estejam à disposição desse indivíduo. Pesqmsas começam a confirmar essa teoria.111'1' Um estudo evidencia que doentes com lesões graves tiveram o índice de mortalidade reduzido (17,9% contra 28,2%) quando transportados por veículo particular em vez de ambulância.11' Essa descoberta inesperada foi mais pro¬ vavelmente resultado de socorristas passarem demasiado tempo no local do incidente. Nas décadas de 1980 e 1990, um centro 100 80- 5 60- 40- 20- Imediatamente Nos Tardiamente (minutos) primeiros (semanas) momentos (horas) Hora da morte FIGURA 1-5 As mortes imediatas podem ser evitadas somente com a educação sobre a prevenção de traumas, porque a única chance de sobrevivência de alguns doentes seria evitar que o incidente tivesse ocorrido. As mortes nos primeiros momentos podem ser evitadas mediante assistência pré-hospitalar adequada, em tempo hábil, para redução da mortalidade e da morbidade. As mortes tardias podem ser evitadas somente por meio de transporte imediato até um hospital com equipe adequada para o atendimento de traumas. de trauma documentava que o tempo médio dos socorristas no local do incidente era de 20 a 30 minutos com doentes feridos por veículos automotores e com vítimas de traumas penetrantes. Estasituação faz com que todo socorrista se pergunte: "Será que o que estou fazendo vai beneficiar o doente? Esse benefício é maior que o risco de se retardar a remoção?". Uma das mais importantes responsabilidades da equipe de resgate é passar o menor tempo possível no local do incidente. Nos primeiros preciosos minutos, após a chegada ao local do acidente, o socorrista deve avaliar o doente, realizar manobras para a sobrevivência da vítima e pre¬ pará-la para o transporte. Na década de 2000,1 'Seguindo os princí¬ pios do PHTLS pré-hospitalar, os tempos gastos diminuíram e a sobrevida aumentou. A segunda responsabilidade é transportar a vítima para um hospital apropriado. O fator mais crítico para a sobrevivência de qualquer doente é a demora entre o incidente e o tratamento definitivo. Para um doente com parada cardíaca, o tratamento definitivo é a restauração do ritmo cardíaco normal e da perfu¬ são tecidual adequada. A reanimação cardiopulmonar é mera¬ mente uma medida de manutenção. Para doentes com compro¬ metimento de via aérea, o tratamento definitivo é a manutenção dessas vias e o restabelecimento da ventilação adequada. O restabelecimento da ventilação pulmonar ou do ritmo cardíaco normal, com desfibrilação, é, em geral, conseguido com facili¬ dade no ambiente pré-hospitalar. Entretanto, com o desenvol¬ vimento de programas STEMI (para identificação de infarto do miocárdio com elevação ST) por hospitais responsáveis pelo tratamento emergencial, o tempo transcorrido até a dilatação com balão dos vasos cardíacos acometidos está se tornando mais importante.10,19,20,21 O atendimento de doentes traumatizados é diferente, mas o tempo ainda é importante, talvez ainda mais. O tratamento definitivo é, em geral, o controle da hemorragia e o restabeleci¬ mento da perfusão tecidual adequada, por meio da reposição de fluidos, utilizando soluções o mais próximo possível do sangue total. A administração de concentrado de hemácias ao plasma,
  16. 16. 6 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO Tempo até o CC/tratamento definitivo (em minutos) 50 [ JTempo de resposta dos SME I | Tempo no locai [ ~1 Tempo de transporte dos SME I 1 Resposta do cirurgião 1 I Resposta da equipe do CC 25 B 75 i 100 _i_ Centro de trauma Hospital mais próximo FIGURA 1-6 Em locais nos quais há disponibilidade de centros de trauma, quando se evita o transporte do doente para hospitais que não possuem serviço de atendimento ao doente traumatizado, melhora-se significativamente o atendimento ao doente. Para doentes vítimas de trauma com ferimentos graves, o atendimento final geralmente ocorre no centro cirúrgico (CC). Um período extra de 10 a 20 minutos gasto no trajeto até um hospital com um cirurgião de plantão e com pessoal de CC de plantão reduzirá significativamente o tempo até o atendimento final no CC. (Azul, Tempo de resposta dos SME. Roxo, Tempo no local. Vermelho, Tempo de transporte dos SME. Laranja, Resposta cirúrgica de fora do hospital. Amarelo, Resposta da equipe do CC de fora do hospital.) em uma relação de 1:1, para repor o sangue perdido, tem gerado resultados impressionantes em militares norte-americanos em ação no Iraque e no Afeganistão, e agora na população civil. Esses fluidos não estão disponíveis para uso no campo de com¬ bale e são outra razão para o rápido transporte ao hospital. A reanimação equilibrada a caminho do hospital (ver o capítulo sobre Choque) provou ser importante. Nem sempre se consegue fazer a hemostasia (controle da hemorragia) em ambiente pré- hospitalar ou na sala de emergência; geralmente, ela é conse¬ guida no centro cirúrgico. Portanto, ao determinar um hospital adequado, para o qual o doente deve ser transportado, o socor¬ rista deve considerar o tempo de remoção a um local determi¬ nado e a capacidade de atendimento desse hospital no processo de raciocínio crítico. Um centro de trauma que possui cirurgião disponível antes ou logo após a chegada do doente, uma equipe de medicina de emergência bem-lreinada e com experiência em trauma e uma equipe cirúrgica prontamente disponível pode fazer com que o doente portador de hemorragia com risco de vida seja encami¬ nhado ao centro cirúrgico em 10 a 15 minutos após sua chegada e fazer, então, a diferença entre a vida e a morte. Por outro lado, um hospital que não possui tais capacida¬ des cirúrgicas deve aguardar a chegada do cirurgião e da equipe cirúrgica antes de transportar o doente do pronto-socorro ao centro cirúrgico. Mais tempo, então, pode se passar antes que a hemorragia seja controlada, aumentando a taxa de mortalidade (Fig. 1-6). A sobrevida é significativamente aumentada quando se evita o uso de instituições não especializadas em trauma e se encaminham todos os doentes portadores de lesões graves a centros de trauma.22'29 Além do treinamento inicial em cirurgia e trauma, a expe¬ riência é muito importante. Estudos mostram que, em um cen¬ tro de trauma com grande número de atendimentos, cirurgiões mais experientes conseguem resultados melhores do que cole¬ gas com menor experiência.30,31 História do Atendimento de Trauma nos SME - Serviços Médicos de Emergência Os estágios e o desenvolvimento do manejo do doente vítima de trauma podem ser divididos em quatro períodos, como descrito por McSwain na Oração de Scudder do American College of Surgeons em 1999.32 Este texto, o curso PHTLS e o atendimento ao doente traumatizado são baseados nos princípios desenvol¬ vidos e ensinados pelos pioneiros do atendimento pré-hospi- talar. A lista destes inovadores é longa; no entanto, alguns em especial merecem reconhecimento. Período Antigo Todo o atendimento médico realizado no Egito, na Grécia, em Roma e pelos israelitas, até o tempo de Napoleão, é classificado como SME pré-moderno. Há muito a ser aprendido aqui, mas a maior parte do atendimento médico era realizada em algum tipo de instituição especializada. Pouco era realizado a campo, por profissionais pré-hospitalares. Período de Larrey No fim do século XVIII, o Barão Dominick Jean Larrey, cirur- gião-chefe militar de Napoleão, reconheceu a necessidade de um pronto atendimento pré-hospitalar. Em 1797, Larrey decla¬ rou que "o estado obsoleto de nossas ambulâncias impede que os feridos recebam a atenção requisitada. Fui autorizado a cons¬ truir uma carruagem que chamei de ambulância voadora".33 Ele
  17. 17. CAPÍTULO 1 PHTLS: Passado, Presente e Futuro 7 desenvolveu essas "ambulâncias voadoras", puxadas a cavalo, para retirar rapidamente soldados feridos do campo de batalha, e adotou a premissa de que os homens que trabalhavam nessas "ambulâncias voadoras" deveriam ter treinamento em cuidados médicos para dar assistência no local e no transporte desses doentes. No início do século XIX, Larrey estabeleceu a teoria de aten¬ dimento pré-hospitalar utilizada até hoje: s a ambulância "voadora" b treinamento adequado dos profissionais médicos h movimentação em campo durante batalhas, para aten¬ dimento e remoção de doentes h controle a campo de hemorragias b transporte a um hospital próximo s atendimento durante transporte b desenvolvimento de hospitais em frentes de batalhas Larrey também desenvolveu hospitais próximos às fren¬ tes de batalha (como os militares de hoje em dia) e enfatizou a necessidade de rápido transporte dos doentes entre o campo e o local de atendimento médico. O Barão Larrey é atualmente reconhecido como o pai dos SME da era moderna. Infelizmente, o tipo de atendimento desenvolvido por Lar¬ rey não foi usado, 60 anos mais tarde, no início da Guerra enfie Estados, pelo Exército da União, nos Estados Unidos. Na Pri¬ meira Batalha de Bull Run, em agosto de '1861, os feridos fica¬ ram deitados no campo — 3.000 por três dias, 600 por até uma semana.33,34 Jonathan Letterman foi designado cirurgião geral e criou uma corporação médica separada, com atendimento médico mais bem organizado. Na Segunda Batalha de BullRun, um ano mais tarde, 300 ambulâncias e atendentes recolheram 10.000 feridos em 24 horas.34 Emagosto de 1864,a Cruz Vermelha Internacionalfoi criada, na Primeira Convenção de Genebra.29 A convenção reconheceu a neutralidade dos hospitais, dos doentes e feridos, de todos os profissionais envolvidos e das ambulâncias, garantindo a passagem livre das ambulâncias e dos profissionais médicos para transporte de feridos. Esse foi o primeiro passo do que é utilizado hoje, pelos militares, como Código de Conduta. Este código é um importante componente do Curso de Atendimento a Feridos em Combates Táticos, que hoje é parte integral do pro¬ grama PHTLS. Hospitais, Militares e Necrotérios Em 1865, a primeira ambulância particular dos Estados Uni¬ dos foi criada em Cincinnati, Ohio, no Hospital Geral daquela cidade.34 Nos Estados Unidos, diversos sistemas de SME foram logo desenvolvidos: Bellevue Hospital Ambulance34, em Nova Iorque, em 1867; Grady Hospital Ambulance Service (o mais antigo sistema de ambulâncias de base hospitalar ainda em ope¬ ração), em Atlanta, na década de 1880; Charity Hospital Ambu¬ lance Services, criados em 1885 por um cirurgião, Dr. A. B. Miles, em Nova Orleans; e muitas outras instituições. Até 1950, esses serviços de ambulância eram basicamente administrados por hospitais, militares ou necrotérios.32 Algumas alterações no atendimento médico ocorreram durante diversas guerras, até o final da Segunda Guerra Mun¬ dial, mas, de modo geral, o sistema e o tipo de atendimento prestado antes da chegada da estação de Auxílio a Batalhões (Echelon II) ou na porta traseira de hospitais civis permanece¬ ram iguais até meados da década de 1950. -Nas cidades grandes,que possuem hospitais-escolas, muitas ambulâncias eram conduzidas por residentes em seu primeiro ano de treinamento. O último serviço de ambulâncias a reque¬ rer médicos em suas jornadas foi o Charity Hospital, de Nova Orleans, na década de 1960. Apesar da presença de médicos, a maior parte do atendimento a vítimas de trauma era primitiva. O equipamento e os suprimentos não eram diferentes daqueles utilizados na Guerra entre Estados.32 Era de Farrington A era do Dr. J. D. "Deke" Farrington teve início em 1950. Dr. Far¬ rington, o pai dos SME nos Estados Unidos, estimulou o desen¬ volvimento da melhoria no atendimento pré-hospitalar com seu histórico artigo "Death in a Ditch"15 ("Morte em uma Vala"). No final da década de 1960, Farrington e colaboradores, como o Dr. Oscar Hampton e Dr. Curtis Arts, trouxeram os Estados Unidos para a era moderna dos SME e atendimento pré-hospitalar.41 O Dr. Farrington era ativamente envolvido em todos os aspectos do atendimento em ambulâncias. Seu trabalho como presidente dos comités que produziram três dos primeiros documentos que esta¬ beleceram a base dos SME — a lista de equipamentos essenciais para ambulâncias do American College of Surgeons (ACS),31' as especificações de projeto de ambulâncias KKK 1822 do Depar¬ tamento de Transportes dos Estados Unidos3/ e o primeiro pro¬ grama de treinamento básico de paramédicos — também contri¬ buiu para propagar a ideia e o desenvolvimento do atendimento pré-hospitalar. Além dos esforços do Dr. Farrington, outros auxi¬ liaram, ativamente, a promoção da importância do atendimento pré-hospitalar a vítimas de trauma. O Dr. Robert Kennedy foi o autor de "Early Care of the Sick and Injured Patient" (em tradu¬ ção livre, "Primeiros Socorros a Doentes e Feridos").3" O Dr. Sam Banks, juntamente com o Dr. Farrington, ministrou o primeiro curso de treinamento pré-hospitalar no Corpo de Bombeiros de Chicago, em 1957,que iniciou o atendimento adequado de doen¬ tes vítimas de trauma. Um texto de 1965, editado e compilado pelo Dr. George J. Curry, um dos dirigentes do ACS e seus Comités sobre Trauma, relatava: "Traumas sofridos em acidentes afetam todas as partes do corpo humano. Abrangem desde simples abrasões e contusões a lesões múltiplas complexas envolvendo vários tecidos do corpo. Isso demanda atendimento inicial e cuidados inteligen¬ tes, de forma individual, antes do transporte. É óbvio que os serviços do pessoal de ambulância treinado são essenciais. E, se esperamos a eficiência máxima deles, um curso específico de treinamento deve ser elaborado."3" Embora o atendimento pré-hospitalar fosse rudimentar quando Curry escreveu esse texto, as palavras se mantêm verda¬ deiras, visto que os socorristas tratam de necessidades do doente vítima de trauma a campo. A publicação do trabalho "Accidental Death and Disability: the Neglected Disease of Modern Society" (em tradução livre, "Morte e Deficiência Acidental: A Doença Negligenciada da Sociedade Moderna"), em .1967, foi um marco e acelerou esse processo.39 A National Academy of Sciences/ National Research Council publicou este trabalho apenas um ano após o clamor de Curry.
  18. 18. 8 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO Era Moderna do Atendimento Pré-hospitalar A era moderna do atendimento pré-hospitalar foi iniciada com o relatório de Dunlap e Associados ao SME do Departamento de Transportes, em 1968. definindo o currículo do Treinamento em Ambulância de socorristas. Esse treinamento é, hoje, deno¬ minado Básico. Nos Estados Unidos, o Conselho Nacional de Paramédicos (NREMT) foi estabelecido em 1970 e desenvolveu os padrões para exame e registro de profissionais treinados, como aconse¬ lhado pelo artigo da NSF/ACS. Rocco Morando foi o líder do NREMT por muitos anos, tendo trabalhado com os Drs. Farrington, Hampton e Artz. O apelo de Curry por treinamento especializado para o "pessoal de ambulância" em Irauma foi atendido, a princípio, por meio do uso do programa educacional desenvolvido pelos Drs. Farrington e Banks, com a publicação do "livro laranja" pela American Academy of Orthopedic Surgeons (cuja primeira edição é do Dr. Walter IToyt), pelos programas de treinamento em Primeiros Socorros da National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA), do Departamento de Transportes dos Estados Unidos, e pelo programa de treinamento PHTLS, durante os últimos 25 anos. As primeiras tentativas de treina¬ mento eram primitivas,mas progrediram significativamente em pouco tempo. O primeiro livro-lexlo dessa era foi Emergency Care and Transportation of the Sick and Injured (ein tradução livre,Aten¬ dimento de Emergência e Transporte de Doentes e Feridos). Este livro é fruto do trabalho do Dr. Walter A. IToyt Jr. e foi publicado em 1971 pela American Association of Orthopedic Surgeons.32 Hoje, está em sua nona edição. Durante esse mesmo período, a Escala de Coma de Glas¬ gow foi desenvolvida em Glasgow, Escócia, pelo Dr. Graham Teasdale e pelo Dr. Bryan Jennett, com fins de pesquisa. O Dr. Howard Champion (o autor do capítulo sobre Explosões na ver¬ são militar desse livro-lexlo) levou essa escala aos Estados Uni¬ dos e a incorporou no atendimento do doente vítima de trauma, para avaliar, de forma contínua, a condição neurológica do indi¬ víduo.'"1 A Escala de Coma de Glasgow é um indicador muito sensível da melhora ou piora desses doentes. Em 1973, a legislação federal dos SME foi criada. O Dr. David Boyd era o responsável por este sistema. O Dr. Boyd dividiu os componentes do atendimento a vítimas de trauma em 15 segmentos. Um destes segmentos era a educação. Isso se tornou a base do desenvolvimento do atendimento Básico, Intermediárioe Paramédico em todos os Estados Unidos. O cur¬ rículo foi inicialmente definido pela NHTSA do Departamento de Transportes daquele país, passando a ser conhecido como Currículo-Padrão Nacional ou currículo DOT. A Dra. Nancy Caroline definiu os padrões e o currículo do primeiro programa Paramédico e escreveu o primeiro livro-texto usado no treina¬ mento de socorristas. A Estrela Azul da Vida foi projelada pela American Medical Association (AMA) como o símbolo do "Alerta Médico", indi¬ cando que um doente apresentava uma alteração médica impor¬ tante que deveria ser percebida pelo paramédico. Esta estrela foi dada ao NREMT pela AMA como logotipo daquela organização de registro e exame. Já que a Cruz Vermelha norle-americana não permitiu que o logotipo da "Cruz Vermelha" fosse utilizado em ambulâncias como símbolo de emergência, Lew Schwartz (chefe do ramo socorrista da NHTSA) requisitou ao Dr. Farring¬ ton, que era o presidente da diretoria do NREMT, permissão para que a NHTSA usasse o emblema em ambulâncias. A per¬ missão foi concedida pelo Dr. Farrington e por Rocco Morando (direlor-executivo do NREMT). Desde então, a estrela se tornou o símbolo internacional dos Serviços Médicos de Emergência.32 Ainda nos Estados Unidos, a National Association of EMTs (Associação Nacional de Socorristas) foi desenvolvida em 1975, por Jeffrey Harris, com apoio financeiro do NREMT. As conquistas desses grandes médicos, socorristas e organi¬ zações têm grande destaque; no entanto, há muitos outros — e não conseguiríamos mencionar todos aqui — que contribuíram para o desenvolvimento dos SME. A todos eles, somos extrema¬ mente gratos. Nos Estados Unidos,a era moderna dos SME podeser essen¬ cialmente dividida em quatro períodos321 £ Pegar e correr Ausência de atendimento — seja em campo ou a cami¬ nho do hospital, frequentemente sem ninguém no com¬ partimento de atendimento ao doente — era o sistema utilizado antes da década de 1950. Manejo e atendimento a campo Esse período foi iniciado com a publicação do currícu- lo-padrão nacional, em 1969, e confinou até cerca de 1975. S3 Ficar e fazer 3 De 1975 até meados da década de 1980, o doente vítima de trauma e o doente cardiopala eram tratados exatamente da mesma forma, ou seja, com tentativas de estabilização do doente a campo, muitas vezes por lon¬ gos períodos. £3 Ausência de retardo no atendimento de doentes vítimas de trauma. s Em meados da década de 1980, ficou claro que os doentes vítimas de traumas eram diferentes dos doentes cardiopatas. Cirurgiões especializados em Irauma, como o Dr. Frank Lewis e o Dr. Donald Trunkey, perceberam que, diferentemente do observado em doentes cardiopatas, em que todas ou quase todas as ferramentas necessárias ao restabelecimento do débito cardí¬ aco - RCP, desfibrilação externa e medicação de suporte — esta¬ vam â disposição de socorristas adequadamente treinados em campo,as mais importantes ferramentas para doentes vítimas de traumas — controle cirúrgico de hemorragias internas e reposi¬ ção de sangue — não eram encontradas a campo. A importância do transporte rápido do doente ao hospital correio passou a ser notada por socorristas e diretores médicos. Isso inclui uma ins¬ tituição com equipe de atendimento de traumas bem-lreinada, composta por médicos de pronto-socorro, cirurgiões, enfermei¬ ros treinados, equipe de centro cirúrgico, banco de sangue, pro¬ cessos de registro e certificação de qualidade e todas as etapas necessárias para o tratamento do doente. Todos esses recursos aguardam a chegada do doente, com a equipe cirúrgica a pos¬ tos para levá-lo diretamente ao centro cirúrgico. Com o tempo, esses padrões foram modificados, de modo a incluir conceitos como a hipotensão permissiva (Dr. Ken Maltox) e a transfusão de hemácias: plasma (1:1) (Dr. John Holcomb). A base da rápida disponibilidade de um centro cirúrgico bem-equipado, porém, não foi alterada.
  19. 19. CAPÍTULO 1 PHTLS: Passado, Presente e Futuro 9 O tratamento rápido ao doente com trauma depende de um serviço de atendimento pré-hospitalar que ofereça fácil entrada no sistema. Esse acesso é oferecido por um número telefónico único (p. ex., 911, nos Estados Unidos, "192 o 193, no Brasil, e outros números em outros países), um bom sistema de comuni¬ cação para despachar a unidade de emergência médica e socor¬ ristas bem-preparados e treinados. Muitos dizem que a rápida abordagem e a reanimação cardiopulmonar precoce salvam a vida dos doentes com parada cardíaca. O trauma pode ser abordado da mesma forma. Os princípios anteriormente men¬ cionados são a base para o bom atendimento do doente; a esses princípios básicos, foi acrescentada a importância do controle da hemorragia interna, que não pode ser realizado fora do cen¬ tro de trauma e do centro cirúrgico. Assim, a avaliação rápida, a colocação adequada de curativos e o pronto encaminhamento do doente a uma instituição que possua centro cirúrgico de disponi¬ bilidade imediata passaram a ser princípios adicionais, que não eram compreendidos até meados da década de 1930. Estudo da Literatura de SME Um objetivo importante do PHTLS foi assegurar que as reco¬ mendações práticas apresentadas neste texto representassem com precisão as melhores evidências médicas disponíveis no momento da publicação em apoio a essas recomendações. Para isso, o PHTLS começou esse processo com a 6U edição e o -expandiu na 7a edição. Continuamos a adicionar, como Referên¬ cias e Leituras Sugeridas,os manuscritos,as fontes e os recursos que são componentes fundamentais de cada capítulo e de cada recomendação. (Consulte as Leituras Sugeridas no final deste capítulo para obter informações adicionais sobre a avaliação da literatura de SME.) Todo médico e profissional de saúde devem obter, ler e avaliar criticamente as publicações e as fontes que constituem a base de lodos os componentes da prática diária. Para que isso seja obtido, uma compreensão do que exa- tamente constitui a literatura médica e de como interpretar as várias fontes de informações é essencial. Em muitos casos, a pri¬ meira fonte em que são buscadas as informações sobre um tópico específico é umlivro-texto médico.À medida que aumenta nosso nível de interesse e de sofisticação, é feita uma pesquisa para encontrar as referências específicas que são citadas nos capítulos do livro ou para verificar quais estudos primários de pesquisa, caso existam, foram realizados e publicados. Depois, após revi¬ sar e analisar as várias fontes, pode-se discernir a qualidade e a consistência das evidências que conduzirão nossa tomada de decisão e as intervenções no atendimento ao doente. Tipos de Evidências Há vários sistemas diferentes para classificar a qualidade e a consistência de evidências médicas. Independentemente do sistema de classificação específico utilizado, várias avaliações comuns podem ser encontradas entre eles. A fonte de maior qualidade que leva à recomendação mais forte sobre o trata¬ mento que está sendo examinado é o estudo duplo-cego contro¬ lado,randomizado. Estudos desse tipo são normalmente citados como evidências de Classe I. Esse tipo de estudo é considerado o melhor porque todos os doentes que entraram no estudo são randomizados (o que significa que cada doente tem uma proba¬ bilidade igual de inserir-se em qualquer um dos tipos de trata¬ mento que está sendo estudado); os pesquisadores, bem como os doentes, não sabem qual tipo de tratamento o indivíduo está recebendo (duplo-cego)] e os investigadores controlam, dentro do possível, os muitos outros aspectos do estudo. Esses falores minimizam as probabilidades de que qualquer influência seja introduzida no estudo ou afete os resultados ou a interpretação dos resultados. Evidências de Classe //geralmente incluem os outros tipos de estudos que podem ser encontrados na literatura médica, abrangendo estudos não randomizados e não cegos, séries retrospectivas de controle de caso e estudos de coorte. Finalmente, evidências de Classe IIIconsistem em estudos de casos, relato de casos, documentos de consenso, material de livro-texto e opinião médica. As evidências de Classe III 'constituem a fonte mais fraca de evidências, embora, frequen¬ temente, a mais fácil de se obter. Infelizmente, se a literatura relacionada com os cuidados pré-hospitalares for revisada criticamente, a maioria se quali¬ fica como evidências de Classe III. Houve consideravelmente pouca pesquisa que pudesse classificá-la como Classe I. Muito da prática da medicina que foi aplicada ao ambiente pré-hospi¬ talar foi adotada e adaptada ao ambiente extra-hospitalar a par¬ tir do atendimento inlra-hospitalar de doentes de emergência. O resultado é que a maior parte dos cuidados pré-hospitalares fornecidos hoje se baseia em evidências de Classe III. Mais e mais estudos de Classe Ie IIrelacionados ao atendimento pré- hospitalar, porém, estão sendo conduzidos. Infelizmente, nos Estados Unidos, os estudos de Classe Isão limitados pelas rígi¬ das regulamentações de consentimento informado. Especifica¬ mente, com raras exceções, a prática médica do atendimento pré-hospitalar se baseia na opinião do "especialista" normal¬ mente encontrada em capítulos de livros-lextos, nas credenciais e nas qualificações do indivíduo que oferece aquela opinião, e no peso e "volume" que dá àquela opinião. Recentemente, parece crescer o consenso de utilização de um sistema de graduação da qualidade da evidência e a força da recomendação à prática clínica resultante, conhecido como The Grades of Recommendation, Development and Evaluation (GRADE, em tradução livre Graus de Recomendação, Desenvol¬ vimento e Avaliação). Este sistema avalia a qualidade da evi¬ dência à disposição e os benefícios em comparação aos riscos da intervenção e, então, julga a força de uma dada recomendação ou intervenção terapêutica. As evidências são classificadas em quatro categorias: de qualidade alta, moderada, baixa ou muito baixa. Com base na qualidade da evidência e da avaliação de risco'/beneficio, a recomendação resultante é categorizada como forte ou fraca.1,4~,4:j Etapas na Avaliação Todo profissional médico deve ler a literatura médica e ava¬ liar criticamente lodo estudo publicado que possa alterar suas decisões de tratamento, a fim de distinguir as informações e as terapias úteis daquelas inúteis ou, até mesmo, potencialmente prejudiciais. Como, então, fazer para ler e avaliar criticamente a literatura médica?
  20. 20. FIGURA 1-8 Realização de uma Pesquisa Computadorizada da Literatura " 10 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO FIGURA 1-7 Revistas Médicas Sugeridas para Revisão Academic Emergency Medicine American Journalof Emergency Medicine Annals of EmergencyMedicine Journalof Emergency Medicine Journalof Trauma PrehospitalEmergency Care A primeira etapa nesse processo é desenvolver uma lista de revistas médicas que formará a fundação de uma revisão regular da literatura. Essa lista deve compreender não apenas aquelas revistas médicas com a especialidade desejada no título, bem como as publicações que abordam especialidades ou tópicos relacionados e que têm grande probabilidade de também publi¬ car estudos aplicáveis (Fig. 1-7). Uma alternativa à revisão de várias revistas médicas é a realização de uma pesquisa computadorizada na literatura se houver um tópico de interesse específico. O uso de mecanismos de busca computadorizados como o Medline ou Ovid permite que o computador pesquise uma base de dados gigantesca de várias revistas médicas e desenvolva automaticamente uma lista de estudos e publicações sugeridas (Fig. 1-8). A etapa seguinte é revisar o título de cada artigo no índice de cada uma das revistas médicas selecionadas, para reduzir as escolhas de artigos àqueles que claramente tenham relação com o tópico de interesse. Seria impossível ler cada uma des¬ sas revistas médicas selecionadas do princípio ao fim, e nem é necessário. Ao revisar o índice, os artigos que não apresentarem interesse podem ser imediatamente descartados. Após a seleção ter sido reduzida,ainda há várias ações preli¬ minares que devem ser feitas antes da leitura do texto do artigo. Procure nos autores listados nos artigos algum que já seja conhe¬ cido por seu trabalho nessa área. A seguir, leia o sumário ou o resumo do artigo para ver se essa visão geral do artigo preenche as expectativas geradas quando o título foi visto pela primeira vez. Depois, verifique o local no qual o esludo foi realizado para avaliar as similaridades, as diferenças e a aplicabilidade ao quadro em que os resultados do esludo possam ser subse¬ quentemente aplicados. Deve-se enfatizar que somente a leitura do resumo não é suficiente. Elaserve apenas como "motivação" para determinar se o artigo lodo deve ser lido. A prática médica nunca deve ser alterada com base no resumo. Após a avaliação desses pontos iniciais, o texto completo do artigo é agora lido e avaliado criticamente. Ao fazê-lo, é impor¬ tante que sejam determinadas várias questões específicas. A pri¬ meira questão é avaliar o estudo e a randomização dos doentes que participaram do estudo. Todo doente deve ter tido a mesma probabilidade de receber qualquer um dos tratamentos ou inter¬ venções que são comparados no esludo, e aquela probabilidade deve ser conhecida antecipadamente. O método para a designa¬ ção de doentes ao seu tratamento deve ser descrito e deve ser similar à disputa de cara ou coroa com uma moeda. A seguir, a população de doentes que participou do estudo é avaliada para determinar as similaridades ou as diferenças com a população-alvo na qual as conclusões do estudo serão imple¬ mentadas. Para fazê-lo, devem ser fornecidas informações ade- 0 Medline pode ser acessado através do Site da National Library of Medicine no seguinte endereço: www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed. Para realizar uma pesquisa em revistas médicas em busca de artigos e estudos, é necessário inserir termos de pesquisa no Medline que serão usados como palavras-chave para encontrar artigos adequados. Quanto mais específicos formos em relação aos termos, maior a probabilidade de encontrarmos artigos que preencham nossa expectativa. No entanto, se formos muito específicos, poderemos, ocasionalmente, excluir artigos que talvez também se apliquem. Portanto, uma boa estratégia a ser seguida é realizar, primeiro, uma pesquisa usando termos muito específicos e, depois, fazer uma pesquisa de acompanhamento com termos mais genéricos. Por exemplo, caso estejamos interessados em achar artigos sobre cricotireoidostomia no ambiente pré-hospitalar, nossa pesquisa inicial pode ser feita usando os termos "cricotireoidostomia" e "pré-hospitalar". A pesquisa seguinte seria realizada usando os termos "manutenção da via aérea" e "serviços médicos de emergência", reconhecendo que "manutenção da via aérea" pode gerar como resultados artigos que incluem não somente cricotireoidostomia, mas também outras formas de manutenção da via aérea. quadas no texto descrevendo a constituição clínica e sociode- mográfica da população do estudo. O ideal é que os estudos que serão usados para alterar o atendimento prestado no ambiente pré-hospitalar sejam realizados neste mesmo ambiente. Como o Dr. Dan Spaile declarou, "Evidências fortes da eficácia de uma intervenção não significam que esta será eficaz quando aplicada a campo".44 A questão seguinte a ser considerada é a medida do resul¬ tado final selecionada pelos autores. Todos os resultados finais que sejam clinicamente relevantes devem ser considerados e relatados no estudo. Por exemplo, estudos sobre parada car¬ díaca podem descrever endpoints ou resultados finais como conversão do ritmo cardíaco, retorno da circulação espontânea, sobrevida até a internação no hospital ou sobrevida até a alta do hospital. A análise da seção dos resultados também requer uma revi¬ são crítica. Da mesma forma que é importante avaliar a popula¬ ção do estudo e os critérios de participação, é igualmente essen¬ cial verificar se lodos os doentes que participaramno começo do estudo estão representados no final do estudo. Especificamente, os autores devem descrever qualquer critério utilizado para a exclusão de doentes da análise do estudo. A simples soma feita pelo leitor dos vários grupos ou subgrupos de tratamento confirmará rapidamente se todos os doentes estão presentes. Os autores também devem descrever ocorrências que possam influenciar os resultados. Por exemplo,os autores devem relatar contratempos, como doentes de controle qiie recebem aciden¬ talmente o tratamento ou doentes do estudo que recebem outros diagnósticos ou intervenções. Além disso, o significado clínico, bem como estatístico, dos resultados é um dado importante a ser considerado. Embora possa ser difícil entender a análise estatística, uma compreen-
  21. 21. CAPÍTULO 1 PHTLS: Passado, Presente e Futuro 11 são básica da seleção e da utilização do teste estatístico irá vali¬ dar os testes estatísticos realizados. Igualmente e, talvez, mais importante do que o significado estatístico de um resultado, é o significado clínico do resultado relatado. Por exemplo, na avaliação do efeito de uma nova medicação anti-hipertensiva, a análise estatística pode mostrar que o novo fármaco causa uma diminuição estatisticamente significativa na pressão arterial de 4 mmHg. Clinicamente, no entanto, a diminuição relatada é insignificante. Dessa forma, o profissional de saúde deve avaliar não apenas o significado estatístico do resultado, mas também o significado clínico. Se todas as questões anteriores tiverem sido respondidas satisfatoriamente, a última questão tem relação com a imple¬ mentação dos resultados e da conclusão do estudo no sistema de saúde do leitor. Paia determinar a praticidade da aplicação da terapia, é preciso que os autores descrevam o tratamento com detalhes suficientes, a intervenção ou a terapia deve estar dispo¬ nível para uso, e ela deve ser clinicamente sensível na situação planejada. Existem algumas diferenças na avaliação de afirmativas de consenso, visões gerais e capítulos de livro-texto. Idealmente, a afirmativa ou a visão geral deve abordar uma questão específica focalizada. Os autores devem descrever os critérios utilizados' para selecionar os artigos incluídos como referências, e o leitor irá determinar a conveniência desses critérios. Isso, porsua vez, irá ajudar a determinar a probabilidade de que estudos impor¬ tantes tenham sido incluídos e não foram perdidos. Além disso, a lista de referências deve ser revisada em busca de estudos conhecidos que deveriam ter sido incluídos. Uma visão geral ou uma afirmativa de consenso incluirá uma discussão do processo pelo qual a validade dos estudos incluídos foi estimada. A avaliação da validade deve ser repro¬ dutível, independentemente de quem realmente fez a avaliação. Além disso, múltiplos estudos com resultados similares ajudam a apoiar as conclusões e a decisão final sobre se se deve ou não alterar a prática atual. Similarmente à revisão de estudos individuais, a revisão e a avaliação de afirmativas de consenso, as visões gerais e os capítulos de livros-texlos incluem determinar se todos os resultados finais clinicamente relevantes foram considerados e discutidos, bem como se os resultados podem ser aplicados ao padrão geral de atendimento ao doente do leitor. Isso tam¬ bém inclui uma análise dos benefícios versus os riscos e os prejuízos potenciais. A etapa final na avaliação é determinar quando uma publi¬ cação deve produzir uma mudança na prática médica diária. Idealmente, qualquer mudança na prática médica resultará de 'um estudo da maior qualidade, especificamente um estudo duplo-cego, controlado e randomizado. A conclusão desse estudo será baseada nos resultados que luram avaliados critica¬ mente, que lenham significado tanto estatístico quanto clínico e que tenham sido revisados e considerados válidos. O estudo deve ser a melhor informação disponível atualmente sobre o assunto. Além disso, a mudança na prática deve ser "factível" no sistema em que se planeja fazer a mudança, e o benefício de efetuar a mudança deve-se sobrepor aos riscos. Toda a prática médica no ambiente extra-hospitalar deve ser baseada em evidências de Classe I, de alta qualidade, que apoiem a prática. Como observado, no entanto, a maior parte da literatura de SME se qualifica como evidências de Classe III. RESUMO O trauma é a principal causa de morte em doentes com menos de 44 anos de idade. Uma abordagem organizada e sistemática ao cuidado desses doentes pode aumentai' sua sobrevida. Essa abordagem organizada é iniciada por esforços para a prevenção da ocorrência de lesões. Em caso de trauma, a resposta orga¬ nizada e sistemática de toda a equipe médica, começando no ambiente pré-hospitalar, auxilia a redução da morbidade e da mortalidade decorrentes de lesão traumática. Referências 1. Guyatt G, Baumann M, Adrizzoo-I-Iarris D, et al: Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guide¬ lines: Report from an American College of Chest Physicians task force. Chest 129:174, 2006. 2. American College of Surgeons Committee on Trauma: Advanced Trauma Life Support (ATLS) Manual, cd 6, 2008, American Col¬ lege of Surgeons, Chicago. IL. 3. US Casualties in Iraq, http://vvvvw.globalsecurity.org/mililary/ ops/iraq_casualties.htm. Accessed February 9, 2010. 4. 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  23. 23. CAPÍTULO 1 PHTLS: Passado, Presente e Futuro 13 Leituras Sugeridás Callaham M: Quantifying the scanty science of prehospital emergency care, Ann EmergMed 30:785, 1997. Cone DC, Lewis RJ: Should this study change my practice? Acad EmergMecl 10:417, 2003. Haynes RB, McKibbon KA, Fitzgerald D, et al: How to keep up with the medical literature: II. Deciding which journals to read regularly. Ann Intern Med 105:309, 1986. Keim SM, Spaite DYV, Maio RF, et al: Establishing the scope and methodological approach to out-of-hospital outcomes and effectiveness research, Acad EmergMed 11:1067, 2004. Lewis RJ, Bessen HA: Statistical concepts and methods for the reader of clinical studies in emergency medicine, JEmergMed 9:221, 1991. MacAvley D: Critical appraisal of medical literature: an aid to rational decision making. Fam Pract 12:98, 1995. Reed JF III,Salen P, Bagher P: Methodological and statistical techniques: What do residents really need to know about statistics? / Med Syst 27:233, 2003. Sackett DL: How lo read clinical journals: V. To distinguish useful from useless or even harmful therapy. Can Med Assoc } 124:1156, 1981.
  24. 24. OBJETIVOS DO CAPITULO Ao final deste capítulo, o leitor estará apto a: Construir uma Matriz de Haddon para um tipo específico de trauma Relacionar a importância da observação precisa e atenta do incidente e da documentação de dados pelos prestadores de SME para o sucesso de iniciativas na prevenção de trauma. Prestar assistência no desenvolvimento, na implementação e na avaliação de programas de prevenção de trauma da sua comunidade ou organização de SME, Descrever e defender o papel do SME na prevenção de traumas, incluindo: Individual Familiar Em comunidade Profissional Organizacional Coalizões de organizações Identificar estratégias possíveis de os profissionais do atendimento pré-hospitalar implementarem que reduzirão os riscos de lesões.

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