La esclerosis sistémica progresiva (ESP) es una enfermedad del tejido conjuntivo que causa endurecimiento y pérdida de elasticidad de la piel y órganos internos. Se caracteriza por daño vascular, manifestaciones musculoesqueléticas y afectación de órganos como el esófago, pulmones y riñones. La ESP se clasifica en formas difusa y limitada y su tratamiento incluye medicamentos para síntomas específicos.

1. Esclerosis sistemática<br />La Esclerosis Sistémica Progresiva (ESP) es una de las enfermedades difusas del tejido conjuntivo. Está caracterizada por el endurecimiento y la pérdida de la elasticidad de la piel (escleroderma), insuficiencia vascular, manifestaciones musculo esqueléticas y afección visceral particular a nivel del tubo digestivo, los riñones, los pulmones y el corazón.<br />La esclerosis sistémica o esclerodermia es una enfermedad del tejido conjuntivo, de causa desconocida, que se distingue por excesiva producción de la matriz extracelular (colágeno), que produce fibrosis en la piel y en algunos órganos internos, así como por daño del endotelio de los vasos pequeños con isquemia tisular y por alteraciones inmunológicas. La patogénesis comienza con un estímulo ambiental en un individuo predispuesto genéticamente; éste activa al sistema inmunitario, con liberación de mediadores inmunológicos (citocinas), que producen daño endotelial, proliferación de fibroblastos y síntesis de colágeno. La liberación de citocinas endoteliales promueve la mayor activación del sistema inmunológico. La esclerosis sistémica se clasifica en esclerosis sistémica difusa, sistémica limitada y esclerodermia sin esclerodermia. La esclerosis sistémica difusa se distingue por el endurecimiento generalizado de la piel y la sistémica limitada, por el endurecimiento de la piel que afecta las extremidades distales, la cara y el cuello, el síndrome de CREST es una forma limitada de esta enfermedad; en la esclerodermia sin esclerodermia la piel no está afectada, sólo existe daño de los órganos. La esclerosis sistémica se distingue por tener afectación multisistémica y crónica. Las manifestaciones clínicas iníciales más frecuentes son el fenómeno de Raynaud, la fatiga y las alteraciones musculo esqueléticas. La piel es el órgano blanco implicado en esta enfermedad y su afección se distingue por tres fases: 1) fase edematosa, 2) fase de induración, y 3 ) fase atrófica. El tubo digestivo es otro de los sistemas más afectados, y de éste el esófago. El daño musculo esquelético se manifiesta por dolores articulares, contracturas en flexión por fibrosis de los tendones y otras. La lesión pulmonar más característica es la fibrosis pulmonar, aunque puede existir hipertensión arterial pulmonar; el corazón también se daña y puede haber arritmias, disfunción del ventrículo izquierdo, insuficiencia cardiaca, entre otras. El riñón también se ve afectado y puede ocasionar crisis renal y daño tubulointersticial. Los criterios diagnósticos son la esclerodermia proximal más dos de los siguientes criterios menores: esclerodactilia, cicatrices digitales, pérdida de tejido en los pulpejos de los dedos y fibrosis pulmonar bibasal. Para su tratamiento se han administrado varios medicamentos, cuyos resultados han sido desalentadores. La D-penicilinita es un antifibrótico efectivo en el manejo de esta enfermedad. Sin embargo, hay algunos adelantos en el tratamiento del fenómeno de Raynaud, como los antagonistas del calcio (nifedipina); los pro cinéticos e inhibidores de la bomba de protones para las manifestaciones gastrointestinales; los pulsos de metilprednisolona y la ciclofosfamida para la fibrosis pulmonar, y los pulsos de ciclofosfamida y el antagonista de los receptores de la endotelina, bosentán,para la hipertensión arterial pulmonar.<br />Causas<br />La causa se desconoce; sin embargo, se han propuesto diversos factores:<br />Genético<br />Ocupacional: vibración, silicosis, resinas epódicas (manufacturas electrónicas), cloruro de polivinilo<br />Químicos: solventes orgánicos, hidrocarburos halogenados insaturados, aceite de colza desnaturalizado (para cocinar), empleo de adyuvante con fines cosméticos<br />Medicamentos: bleomicina, cisplatino, pentazocina, carbidopa, 1,5 hidroxitriptofano<br />Neoplasias: carcinoide, melanoma metastásico, carcinoma bronquioloalveolar<br />Infecciones: enfermedad de Lyme, escleredema adultorum de Buschke<br />Neurológicos: p.ej.: lesión de la médula espinal<br />Metabólicos: diabetes mellitus insulinodependiente<br />Enfermedad crónica de injerto contra huésped (trasplante de médula ósea)<br />CLASIFICACIÓN<br />La esclerodermia se clasifica de la siguiente manera:<br />1. Localizada<br />a) Morfea b) Linear<br />2. Esclerosis sistémica:<br />a) Escleroderma difusa (ESP) b) Síndrome de CREST (calcinosis, Raynaud, disfunción esofágica, esclerodactilia y telangiectasia).<br />PATOGENIA<br />Los tres fenómenos patogénicos a los que se les ha dado mayor importancia son:<br />a) Pérdida de la integridad vascular.b) Pérdida del mecanismo regulador que normalmente controla la respuesta al trauma. c) Respuesta autoinmune.<br />Los elementos que participan en la patogenia de la esclerodermia son los fibroblastos, la matriz extracelular, el endotelio vascular, las células cebadas y el sistema inmune. Dentro de las substancias que favorecen la proliferación de los fibroblastos y la síntesis de colágeno se han involucrado a diversas citocinas y factores de crecimiento. Otras moléculas, las integrinas, podrían participar en la interacción entre los linfocitos T y los fibroblastos y entre éstos últimos y la matriz extracelular. Dentro de los anticuerpos antinucleolares y los anticuerpos antitopoisomerasa I. La patogenia de esta entidad puede sintetizarse de la siguiente manera: el fenómeno autoinmune puede causar daño vascular y éste a su vez reacciones proliferativas y reacciones fibróticas las cuales tienen por resultado el incremento en la síntesis y en el depósito de la colágenas tipos I y III.<br />HISTOPATOLOGÍA<br />En las lesiones tempranas (preesclerodermatosas) los cambios son vasculares e inflamatorios, con agrupaciones no sólo de fibroblastos, sino también de linfocitos, macrófagos, células musculares lisas y células mesenquimatosas indiferenciadas, todas ellas localizadas en la región perivascular o entre los apéndices dérmicos, los nervios o las células grasas de la dermis y tejido celular subcutáneo. La fibrosis en la piel y en otros órganos es la característica histopatológica más consistente en la ESP. La epidermis se adelgaza, pero la dermis muestra un marcado incremento en la matriz extracelular. La enfermedad microvascular es generalizada. En los vasos de mayor calibre puede apreciarse hiperplasia de la íntima, la cual puede estrechar e inclusive obliterar la luz de estas arterias.<br />MANIFESTACIONES CLÍNICAS<br />Con frecuencia, el fenómeno de Raynaud se constituye como uno de los primeros signos de la ESP. La característica clínica más constante del fenómeno de Raynaud es la palidez súbita y reversible de alguna de las estructuras acrales: los dedos de la manos, quot;
todaquot;
la mano, los ortejos, la punta de la nariz, el pabellón auricular o la punta de la lengua, todo ello generalmente precipitado por la exposición al frío o el estrés. Posteriormente, las áreas involucradas pueden desarrollar cianosis y finalmente tornarse eritematosas; éstos cambios quot;
trifásicosquot;
en la coloración se observan en las dos terceras partes de los pacientes que sufren ESP. Como manifestaciones asociadas destacan las parestesias (adormecimiento u quot;
hormigueoquot;
), así como dolor de tipo ardoroso en las áreas afectadas. El fenómeno de Raynaud es el resultado de un vasoespasmo paroxístico y tiende a ser simétrico. Los infartos tisulares en los pulplejos pueden producir cicatrices digitales puntiformes (quot;
hundidasquot;
). En el caso de que el Raynaud se acompañe de cambios estructurales en los vasos sanguíneos, entonces puede desarrollarse gangrena seca.<br />A nivel cutáneo son tres las fases que pueden reconocerse en la evolución de la ESP: 1) edematosa, 2) indurativa y 3) atrófica. El edema predomina en las manos, pero también puede ser observado en los antebrazos, la cara, las piernas y los pies; generalmente es bilateral y simétrico. La duración de esta fase puede ser de semanas a meses. Posteriormente y de manera gradual irá apareciendo el engrosamiento y acartonamiento de la piel, la cual pierde su distensibilidad normal. En la fase indurativa el restiramiento de los tejidos lleva a la pérdida de las arrugas y los pliegues normales de la piel y al desarrollo de una quot;
facies inexpresivaquot;
; los labios se adelgazan y la apertura oral se limita. Durante esta fase también puede observarse hiperpigmentación cutánea la cual generalmente respeta las mucosas; en algunas ocasiones este cambio puede alternar con áreas de hipopigmentación, lo cual genera una imagen en quot;
sal y pimientaquot;
, sobre todo en las extremidades y en la cara anterior del tórax. También pueden aparecer telangiectasias (quot;
arañas vascularesquot;
), principalmente en la cara y en las manos de aquellos pacientes que presentan formas limitadas, especialmente síndrome de CREST, en el cual también destaca la calcinosis como característica relevante; la hidroxiapatita se deposita mayormente en los sitios expuestos a trumatismos frecuentes: manos, codos, rodillas, tobillos. Su tamaño varía desde pequeños depósitos puntiformes hasta grandes masas que pueden llegar a ulcerarse. Durante la fase atrófica, el adelgazamiento de la piel es notorio, sobre todo en los sitios donde ésta recubre a las articulaciones. La piel se hace vulnerable al más mínimo traumatismo.<br />Manifestaciones músculo esqueléticas: la rigidez articular y las poliartralgias son frecuentes en la etapa inicial de la ESP y a menudo representan la primera manifestad esclerosis sistémica o esclerodermia es una enfermedad del tejido conjuntivo, de causa desconocida, que se distingue por excesiva producción de la matriz extracelular (colágeno), que produce fibrosis en la piel y en algunos órganos internos, así como por daño del endotelio de los vasos pequeños con isquemia tisular y por alteraciones inmunológicas. La patogénesis comienza con un estímulo ambiental en un individuo predispuesto genéticamente; éste activa al sistema inmunitario, con liberación de mediadores inmunológicos (citocinas),que producen daño endotelial, proliferación de fibroblastos y síntesis de colágeno. La liberación de citocinas endoteliales promueve la mayor activación del sistema inmunológico. La esclerosis sistémica se clasifica en esclerosis sistémica difusa, sistémica limitada y esclerodermia sin esclerodermia. La esclerosis sistémica difusa se distingue por el endurecimiento generalizado de la piel y la sistémica limitada, por el endurecimiento de la piel que afecta las extremidades distales, la cara y el cuello, el síndrome de CREST es una forma limitada de esta enfermedad; en la esclerodermia sin esclerodermia la piel no está afectada, sólo existe daño de los órganos. La esclerosis sistémica se distingue por tener afectación multisistémica y crónica. Las manifestaciones clínicas iniciales más frecuentes son el fenómeno de Raynaud, la fatiga y las alteraciones musculo esqueléticas. La piel es el órgano blanco implicado en esta enfermedad y su afección se distingue por tres fases: 1) fase edematosa, 2) fase de induración, y 3 ) fase atrófica. El tubo digestivo es otro de los sistemas más afectados, y de éste el esófago. El daño musculo esquelético se manifiesta por dolores articulares, contracturas en flexión por fibrosis de los tendones y otras. La lesión pulmonar más característica es la fibrosis pulmonar, aunque puede existir hipertensión arterial pulmonar; el corazón también se daña y puede haber arritmias, disfunción del ventrículo izquierdo, insuficiencia cardiaca, entre otras. El riñón también se ve afectado y puede ocasionar crisis renal y daño tubulointersticial. Los criterios diagnósticos son la esclerodermia proximal más dos de los siguientes criterios menores: esclerodactilia, cicatrices digitales, pérdida de tejido en los pulpejos de los dedos y fibrosis pulmonar bibasal. Para su tratamiento se han administrado varios medicamentos, cuyos resultados han sido desalentadores. La D-penicilinita es un antifibrótico efectivo en el manejo de esta enfermedad. Sin embargo, hay algunos adelantos en el tratamiento del fenómeno de Raynaud, como los antagonistas del calcio (nifedipina); los pro cinéticos e inhibidores de la bomba de protones para las manifestaciones gastrointestinales; los pulsos de metilprednisolona y la ciclofosfamida para la fibrosis pulmonar, y los pulsos de ciclofosfamida y el antagonista de los receptores de la endotelina, bosentán,para la hipertensión arterial pulmonar.<br />acción de la enfermedad afectando principalmente los dedos de las manos, las muñecas, las rodillas y los tobillos; la artritis como tal es menos común. La afección ten sinovial se manifiesta por la presencia de frotes palpables y gruesos, semejantes a los que produce el cuero; se localizan en los tendones extensores y flexores de los dedos de las manos, las partes distales de los antebrazos, las rodillas, en los tendones de Aquiles y de los músculos tibial anterior y peroneo. Estos frotes tenosinoviales se suman a los datos que ayudan a distinguir entre los casos generalizados y los casos limitados de la esclerodermia, ya que son mucho más frecuentes en la forma difusa. La afección muscular en la ESP puede manifestarse a través de la atrofia muscular por desuso, o una miopatía inflamatoria caracterizada por debilidad muscular y elevación de las quot;
enzimas de escapequot;
.<br />Manifestaciones gastrointestinales: la ESP puede afectar prácticamente todo el tubo digestivo. La afección esofágica se constituye como la manifestación visceral más frecuente entre aquellas observadas en la ESP. La sintomatología referida por los pacientes puede incluir: dolor retroesternal, plenitud posprandial, disfagia baja a los alimentos sólidos, pirosis y ocasionalmente vómito. Todas estas molestias pueden contribuir a una disminución en la ingesta de alimentos con la consiguiente pérdida ponderal. A nivel del intestino delgado puede ocurrir sobrecrecimiento bacteriano cuyas manifestaciones incluyen dolor abdominal intermitente y diarrea. Otros problemas que merecen ser consignados son la constipación, la incontinencia del esfínter anal y el prolapso rectal.<br />La afección pulmonar es una de las principales causas de morbimortalidad en la ESP. La instalación de sus manifestaciones clínicas es insidiosa: disnea de esfuerzo, tos crónica y dolor torácico. Al examen físico pueden resultar evidentes la taquipnea, los estertores de predominio en las áreas infraescapulares e inclusive los signos de hipertensión pulmonar. Los problemas cardiovasculares ocurren en proporción variable y pueden hacerse evidentes a través de las manifestaciones propias de la insuficiencia cardíaca. La afección renal tiene especial relevancia debido a que es una de las principales causas de muerte en la ESP y se manifiesta a través de los datos condicionados por la hipertensión arterial sistémica, así como por proteinuria e inclusive retención de azoados; éste último es el marcador clínico de peor pronóstico. En algunos enfermos la hipertensión arterial tiene un curso quot;
malignoquot;
, este término hace alusión a su inicio súbito, con rápida progresión hacia la insuficiencia renal oligúrica.<br />Otras manifestaciones asociadas a la ESP son el Síndrome de secundario y las neuropatías por atrapamiento <br />HALLAZGOS RADIOLÓGICOS<br />Los hallazgos radiológicos pueden incluir: osteopenia, acroosteolisis (p.ej.: falanges distales), calcinosis, disminución del peristaltismo esofágico y dilatación del tercio inferior de este órgano. En el tórax: fibrosis intersticial pulmonar (nodular o lineal) en las dos terceras partes inferiores de los campos pulmonares; en casos avanzados puede observarse una imagen denominada quot;
panal de abejasquot;
. Estos últimos datos radiológicos forman parte de los criterios menores para la clasificación de la esclerodermia (vide infra).<br />LABORATORIO<br />Los anticuerpos antinucleares pueden ser informados como positivos hasta en el 90% de los casos de esclerodermia. A la inmunofluorescencia los patrones más frecuentemente observados son el nucléolo y el moteado. Los anticuerpos anticentrómero son un marcador sensible y específico del síndrome de CREST. El factor reumatoide se ha comunicado como positivo hasta en el 54% de los casos de ESP lo que viene a subrayar la baja especificidad de este examen. Conforme la enfermedad avanza puede observarse anemia, azoemia y modificaciones en la gasometría arterial.<br />Síntomas<br />Afectación vascular <br />La afectación de las arterias digitales origina el d4nominado fenómeno de reynauld, que consiste en ataques episódicos vasos espaciales con palidez o cianosis (coloración amoratada) de, los dedos seguidos de hiperemia por repercusión. En una secuencia de coloración blanca amoratada y rojo muy característica. , los ataques suelen desencadenarse tras la exposición de al frio o a tención emocional. Suele existir afectación bilateral de los dedos de la mano y también del pie, existen otras técnicas que permiten comprobar el grado de afectación vascular en los pacientes con esclerosis sistémica estas técnicas son útiles pero no esenciales. Nos referimos a ,os estudios doppler color (una avanzada técnica mediante ultrasonidos ) <br />Para medir el flujo de arterias radiales, palmares y digitales: a pruebas con provocación con frio y ala determinación de los niveles plasmáticos de determinadas moléculas<br />Las alteraciones vasculares pueden afectar, aunque de forma mucho mas inusual, a vasos de gran calibre habiendo sido aplicadas en la etiopatogenia de la hipertensión pulmonar no asociada a afectación del parénquima pulmonar, la crisis renal esclerosis <br />Esclerosis lateral amiotroficas <br />Es una enfermedad degenerativa de tipo neo muscular por la cual las moneutronas disminuyen gradualmente su funcionamiento y mueren, provocando una parálisis muscular progresiva (de pronostico mortal, pues en sus etapas avanzadas los pacientes sufren parálisis total) que se acompaña de una exaltación de los tejidos tendinosos<br />El nombre de la enfermedad, descrita, por la primera vez en1986 describe sus características principales:<br />Esclerosis lateral indica la perdición de fibras nerviosas acompañada de una esclerosis o cicatrización glial en la zona lateral de la medula espinal, región ocupada por fibras o axones nerviosos que son responsables última del control de los movimientos voluntarios.<br />Amiotrofica por su parte, señala la atrofia muscular que se produce por inactividad muscular crónica, al haber dejado los músculos de recibir señales nerviosas <br />Es la ELA, las funciones cerebrales no relacionadas con la actividad motora, esto es, la sensibilidad y la inteligencia, se mantienen inalteradas.<br />Por otro lado, apenas resultan afectados los moto neuronas los músculos extrínsecos del ojo, por, lo que .los enfermos conservan los movimientos aculares asta el final. Igualmente, la ELA no daña el núcleo de Onuf, por lo que tampoco resultan afectados los músculos de los esfínteres que controlan la micción y defecación.<br /> La enfermedad afecta, especialmente, a personas de edades comprendidas entre los 40 y los 70 años, mas frecuentemente en varones de los 60 y 69 años. Se producen unos dos casos por año y por 100000 habitantes.<br />Sin que se sepa la causa concreta, la ELA ha afectado también, en ocasiones, a gripo de personas; jugadoras de futbol italianos, veteranos de la guerra del golfo pérsico o, genéricamente <br />Se trata de una enfermedad tan frecuente como la esclerosis múltiple y mas que la muscular. <br />¿POR QUÉ SE PRODUCE?<br />No se conocen las causas de esta enfermedad.<br />Puede aparecer a cualquier edad, aunque es más frecuente en mujeres de mediana edad. Se sabe que su incidencia aumenta en grupos de personas expuestos<br />a determinados productos tóxicos, pero en la mayoría de los casos no existe una causa conocida.<br />Como no es una enfermedad contagiosa ni hereditaria, los familiares o las personas que conviven con el paciente no deben someterse a ningún examen ni a<br />Ningún tipo de prevención.<br />¿QUÉ TIPO DE LESIONES PRODUCE?<br />Esta enfermedad produce lesiones en la piel y también puede producirlas en algunos órganos internos. Al principio estas lesiones consisten en una inflamación,<br />que después se va transformando en un endurecimiento, debido a una acumulación excesiva de unas fibras muy rígidas de colágeno, adquiriendo<br />la piel una consistencia fibrosa. Por ello a esta enfermedad también se la denomina esclerodermia. Cuando estas lesiones afectan a otros órganos, como los<br />pulmones o el tubo digestivo, éstos también se vuelven rígidos y fibrosos y no funcionan correctamente.<br />La esclerosis sistémica además dificulta el riego sanguíneo, al ocluir las pequeñas arterias y capilares que llevan la sangre a los tejidos, y puede producir síntomas<br />y lesiones similares a las de algunas enfermedades circulatorias, como dolor y úlceras en los dedos. En algunos pacientes puede ocurrir algo similar en otros<br />órganos.<br />¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCE?<br />La esclerosis sistémica suele comenzar con una leve tumefacción de la piel de las manos y pies, a veces también de la cara, que se va extendiendo por los<br />miembros y que puede afectar a todo el cuerpo. Posteriormente, la piel se vuelve rígida y dura, se hace difícil de pellizcar y a veces limita los movimientos de<br />las articulaciones.<br />Suele haber cambios de coloración de las manos que, cuando se exponen al frío, se vuelven excesivamente pálidas y después violáceas, acompañándose a<br />veces de dolor u hormigueo. Estos síntomas se denominan fenómeno de Raynaud, que puede asociarse a otras muchas enfermedades, o aparecer en personas<br />sin otras enfermedades. En las personas que sólo tienen este síntoma, el reumatólogo puede hacer algunas pruebas para confirmar o descartar si se trata de<br />esclerosis sistémica u otra enfermedad.<br />La esclerosis sistémica también puede producir dolor en las articulaciones, fatiga, problemas digestivos, como dificultad para tragar, estreñimiento o diarrea, y<br />problemas cardiorrespiratorios como dificultad respiratoria, hipertensión o dolor en el pecho. Estos últimos son similares a los de otras enfermedades cardiorespiratorias<br />más comunes, y pueden reflejar complicaciones graves de la esclerosis sistémica.<br />¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?<br />El diagnóstico se hace casi siempre mediante un reconocimiento médico especializado por el reumatólogo, que incluirá el relato de los síntomas, un examen de la<br />piel y una exploración general. Siempre se realizan exámenes complementarios como análisis y una radiografía del tórax, y sólo en algunos casos otras pruebas<br />digestivas o cardiorrespiratorias. La finalidad de estas pruebas es la de clasificar mejor el tipo de enfermedad y valorar su gravedad y el grado extensión a determinados<br />órganos, pero no son estrictamente necesarias para diagnosticar la esclerosis sistémica. Una vez realizados estos estudios la enfermedad puede clasificarse<br />en distintos subtipos, y el reumatólogo puede pronosticar la evolución y qué complicaciones pueden ser más probables, debiéndose seguir un control<br />¿QUÉ INFLUYE EN EL PROCESO Y QUÉ NO?<br />El curso de la enfermedad es crónico, y no se ve influido por el estilo de vida ni la alimentación. Sin embargo, algunos factores pueden empeorar las lesiones de las<br />pequeñas arterias y causar úlceras y graves lesiones por falta de riego sanguíneo en los dedos. Entre los factores que deben evitarse están el tabaco, el excesivo<br />estrés, la exposición al frío, las vibraciones de algunas máquinas industriales y algunos fármacos.<br />6Qué es? La Esclerosis Sistémica<br />SÍNTOMAS IMPORTANTES QUE DEBEN COMUNICARSE AL REUMATÓLOGO<br />La aparición de síntomas cardiorrespiratorios, como dificultad respiratoria, palpitaciones, dolor en el pecho o la detección de cifras de tensión arterial elevadas,<br />pueden ser debidos a complicaciones graves de la enfermedad, que casi siempre pueden tratarse de forma eficaz, por lo que deben comunicarse de forma<br />urgente al reumatólogo. Se debe controlar frecuentemente la tensión arterial.<br />TRATAMIENTO<br />No existen fármacos ni otras formas de tratamiento que produzcan una curación de la esclerosis sistémica. Sin embargo, muchas de las manifestaciones y<br />Complicaciones de la enfermedad pueden tratarse de forma eficaz, por lo que el pronóstico y la gravedad pueden variar mucho si se recibe o no el tratamiento<br />Adecuado.<br />El reumatólogo le recomendará evitar los factores antes señalados que empeoran la enfermedad, y le insistirá en evitar la exposición al frío, protegiendo la piel<br />Con una crema corriente, y con unos guantes y calcetines gruesos de lana en invierno. Conviene ejercitar el movimiento de las zonas afectadas (manos, pies,<br />Rodillas, codos, etc.) Para evitar la atrofia de los músculos y la rigidez de las articulaciones; en algunos casos puede necesitarse rehabilitación especializada.<br />Unos fármacos que suelen utilizarse con frecuencia son los vasodilatadores. Estos pueden producir algunos efectos secundarios como dolor de cabeza o hinchazón<br />De las piernas, que no suelen ser graves y que con frecuencia desaparecerán tras un tiempo de adaptación o un ajuste de la dosis. En ocasiones estos<br />Efectos deberá asumirlos como mal menor, siempre que este tratamiento esté indicado para lesiones potencialmente graves como las úlceras de los dedos o los<br />Problemas circulatorios pulmonares o cardíacos.<br />CÓMO EVOLUCIONA<br />Dependiendo del tipo de enfermedad y de los órganos que afecte, la esclerosis sistémica puede tener un curso muy rápido, con complicaciones graves en<br />Meses, o por el contrario, ser una enfermedad lenta y que únicamente producirá un endurecimiento de la piel de los dedos a lo largo de los años, sin ninguna<br />Complicación.<br />En el primer año de evolución el reumatólogo suele poder clasificar y hacer un pronóstico de la gravedad de la enfermedad en cada caso, y advertir al paciente<br />Sobre qué complicaciones son posibles y la forma de vigilarlas.<br /> Drogas modificadoras de la enfermedad<br />Agentes antifibróticos <br />Actualmente es claro que el principal evento<br />Fisiopatológico en esclerosis sistémica es la fibrosis.<br />Aunque el mecanismo no está totalmente entendido,<br />Se sabe que tras la injuria endotelial producida<br />Por la activación del sistema inmune hay liberación<br />De sustancias que promueven la proliferación de<br />Fibroblastos y la síntesis aumentada de matriz<br />extracelular1. Por tal motivo, los agentes antifibróticos<br />Han sido los medicamentos más usados para el<br />Tratamiento de la enfermedad, siendo la Dpenicilamina<br />El más conocido y estudiado. Su mecanismo<br />De acción está dado por interferencia con<br />El entrecruzamiento molecular del colágeno, inhibición<br />De su síntesis y actividad inmunosupresora. La<br />Efectividad de la D-penicilinita ha sido motivo de<br />Controversia; con estudios que no ofrecen un buen<br />Nivel de evidencia en función de su pobre diseño<br />Metodológico, se encontró que los pacientes con<br />Esclerosis sistémica temprana que estaban recibiendo<br />750 días de D-penicilinita o incluso más<br />Dosis, presentaban mejoría en los índices de compromiso<br />Cutáneo, menor incidencia de crisis renal y<br />Mayor tiempo de sobrevida en comparación con los<br />Pacientes no tratados2, 3. Para confirmar tales hallazgos,<br />Se realizó un ensayo clínico controlado aleatorizado<br />Doble ciego comparando altas dosis [1000 mg/<br />Día vía oral (VO)] vs. Bajas dosis de D-penicilinita<br />(125 mg/día VO cada dos días) en pacientes con esclerosis<br />Sistémica de menos de dieciocho meses de<br />Evolución. No hubo diferencias significativas en los<br />Desenlaces clínicos medidos en los dos grupos, pero<br />En conjunto con la D-penicilinita hubo una mejoría<br />En el índice de Rodnan modificado pasando de<br />20.4 a 15.5 (24% de reducción) en el grupo de dosis<br />Esclerosis cutánea <br />La esclerodermia también conocida como esclerosis cutánea un espectro de desórdenes que se caracterizan por esclerosis y fibrosis de la piel y otros tejidos, es una enfermedad poco frecuenta cuya etiología permanece incierta. Se realiza un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal de los casos de esclerosis cutánea diagnosticados en la consulta de Dermatología del Hospital Pediátrico Universitario Juan Manuel Márquez de Ciudad Habana desde su inauguración (Noviembre 1989) hasta el año 2006, teniendo como objetivo precisar la frecuencia de esta patología en los niños atendidos en nuestro centro <br />Se categorizan los enfermos analizando variables clínicas y epidemiológicas encontrándose un universo de 47 casos, en las edades comprendidas entre 3 y 16 años, lo que representó el 0,03 % de la consulta de Dermatología. Se realizó la biopsia de piel a la totalidad de los casos. Predominó el sexo femenino, la piel blanca y la localización en el tronco.<br /> ESCLEROSIS CUTÁNEA LOCALIZADA <br />La Esclerodermia localizada (EL) es una enfermedad del tejido conectivo de etiología desconocida. En ella la enfermedad está limitada a la piel y a los tejidos que se hallan por debajo de la zona afectada. Puede aparecer en forma de placas (Morfea), o como una banda estrecha (Esclerodermia Lineal). <br />El compromiso sistémico en estos casos casi nunca ocurre <br />Es una enfermedad poco frecuente, que afecta al sexo femenino con una relación 3:1 con respecto a los varones. La incidencia anual fue calculada en 20 a 27 casos/millón.en USA. Según datos de la Scleroderma Foundation, en USA alrededor de 300.000 personas tienen ésta enfermedad, aproximadamente 4 veces más frecuente en mujeres que en hombres, sin distinción de raza. <br />Hernández Salazar considera que es más frecuente en blancos y que el 1% de la población puede llegar a tener esclerodermia. Existen factores inmunológicos y ambientales que coadyuvan a que en determinado momento ciertos individuos desarrollen la enfermedad en alguna de sus variantes. También se invocan factores genéticos e infecciosos, pero en general su etiología resulta desconocida. <br />Se propone una alteración en el metabolismo del colágeno, evidenciado por un aumento en la producción del colágeno III más la interacción entre los factores referidos, lo que lleva a la génesis de esta enfermedad <br />FORMAS CLÍNICAS <br />1. MORFEA: <br />- Morfea en placa: Es la forma clínica más frecuente. El comienzo es insidioso con la aparición de una o varias placas. Comienza como una zona eritematosa, que evoluciona a placas induradas violáceas. Posteriormente el centro se torna blanquecino-amarillento, firme y brillante. Puede estar presente un halo violáceo (lilac ring). Cuando la actividad cesa, adopta una coloración amorronada. La localización más frecuente es el tronco, en menor medida en extremidades y polo cefálico <br />- Morfea guttata: Las lesiones son similares a la anterior, pero de menor tamaño: 2 a 10 mm. La localización más frecuente es el tronco. <br />- Morfea generalizada: Forma severa de EL, se produce cuando existen múltiples placas de distribución generalizada. Deben ser más de 4 placas de más de 3 cm de diámetro, que comprometan 2 o más sitios anatómicos. Es mas frecuente en el tronco. Pueden producir contracturas articulares y dificultad respiratoria por constricción del tórax. Se han reportado casos con progresión a la forma sistémica. <br />- Morfea profunda: Comienza con induración temprana y posterior compromiso de tejido subcutáneo e incluso músculo. 1 <br />2. ESCLERODERMIA LINEAL: <br />- Morfea lineal: Esta forma clínica se ve más frecuentemente en niños y adolescentes. Se caracteriza por la presencia de placas induradas lineales que afectan dermis, tejido celular subcutáneo, músculo y en ocasiones hueso. En el 95% de los casos son unilaterales. Las características clínicas de las lesiones no difieren de las formas anteriores. Si atraviesan una articulación pueden producir contracturas en flexión. Se puede producir atrofia y acortamiento de miembros, con escoliosis compensadora. 1, 3 <br />- Morfea en Golpe de Sable: Es la variante que compromete la zona frontoparietal. La lesión se puede extender desde el cuero cabelludo, pasando por frente, nariz, mejillas, labios, mentón y cuello. Ocasionalmente se puede asociar con manifestaciones neurológicas), uveítis, alteración de los músculos oculares, pérdida de cejas y pestañas, alopecia cicatrizal en cuero cabelludo. La fase activa de esta enfermedad dura 2 a 5 años <br />- Hemiatrofia facial progresiva o Síndrome de Parry-Romberg: Variante de EL en ausencia de lesión en coup de sabre. Comienza en los primeros años de la vida, con atrofia del tejido celular subcutáneo en mejillas, hiperpigmentción de la piel suprayacente y tejido muscular hipotrófico. Se asocia con manifestaciones oculares, manifestaciones neurológicas, y manifestaciones odontológicas. La enfermedad progresa aproximadamente 3 años hasta su estabilización. 1 <br />El pronóstico de la esclerosis cutánea esta relacionado con su forma clínica. Las formas en placas resuelven más rápidamente que las profundas o lineales pudiendo, la morfea lineal importantes secuelas cosméticas, ortopédicas y psicológicas. <br />TRATAMIENTO <br />Desde el punto de vista de la conducta a seguir, los casos ligeros pueden no ser tratados y dejarse evolucionar espontáneamente, pero generalmente se recomienda el uso de emolientes y la terapia física. 1 <br />También tópicamente se utilizan: <br />- Corticoides tópicos de moderada o alta potencia.: en lesiones tempranas. <br />- Calcipotriol: En enfermedad leve que progresa o no responde a corticoides tópicos.10,11 <br />- Imiquimod: Recientemente se utiliza en varias patologías no infeccionas incluyendo niños menores de 12 años.12,13 <br />Desde el punto de vista sistémico: hay muchas variantes de tratamientos para la esclerodermia pero aun no hay criterios exactamente definidos en niños. Faltando, hasta lo que conocemos, estudios de gran número de casos para evaluar la eficacia de dichos tratamientos porque resulta difícil también medir esa eficacia. <br />- La Dpenicilamina se recomienda en los casos sencillos, porque la lineal no responde a este medicamento a dosis de 250- 750 mg/ d <br />- Metotrexate: para algunos es el tratamiento de elección, sobre todo en las formas lineales, una a dosis de 0,3 a 0,6 mg/kg/semana, máximo 15 mg. pudiéndose asociar a pulsos de metilprednisolona. <br />- Pulsos de metilprednisolona: mensuales, 30 mg/kg/día, durante 3 días, por 3 meses. <br />- Interferón gamma recombinante, aunque trabajos muy recientes de aplicación de la escala de Rodnan lo dan como no útil en niños. <br />- Fototerapia: UVA1 o PUVA (en mayores de 12 años). 14 <br />En general, los tratamientos son con inmunosupresion porque al no conocer la causa se trata las vías patogénicas. <br />En este trabajo exponemos nuestra experiencia de 18 años de trabajo en el Servicio de Dermatología del Hospital Pediátrico Docente Juan Manuel Márquez de Ciudad de La Habana caracterizando los casos de esclerosis cutánea diagnosticados entre el año 1990 hasta el 2007. <br />Fueron diagnosticados por examen histopatológico 47 casos que represento el 0.03% del total de los casos atendidos en la consulta de Dermatología (167,608). <br />El objetivo de nuestro trabajo fue conocer la incidencia de esclerosis cutánea en el Servicio de Dermatología del Hospital Pediátrico Docente quot;
Juan Manuel Márquezquot;
y su forma clínica de presentación en un período de tiempo comprendido entre el año 1990 y 2006. <br /> <br />MÉTODO <br />Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal de los casos de esclerosis cutánea diagnosticados en la consulta de Dermatología del Hospital Pediátrico Universitario Juan Manuel Márquez de Ciudad Habana desde su inauguración (Noviembre 1989) hasta el año 2006, teniendo como objetivo precisar la frecuencia de esta patología en los niños atendidos en nuestro centro <br />Se categorizan los enfermos analizando variables clínicas (localización y formas clínicas) y epidemiológicas (edad, sexo y raza) encontrándose una muestra de 47 casos, en las edades comprendidas entre 3 y 16 años, lo que representó el 0,03 % de la consulta de Dermatología. Se realizó la biopsia de piel a la totalidad de los casos. <br /> <br />RESULTADOS <br />Al analizar los grupos de edades el por ciento mayor se observa entre 10 y 14 y 5 y 14 años, sumando un 84% para los niños comprendidos entre los 5 y los 14 años de edad, restando para los grupos extremos una incidencia casi despreciable en relación con el total de pacientes atendidos tal como se muestra en la <br />En el se demuestra un predominio del sexo femenino con una relación de 2,3 a 1 con respecto al sexo masculino. <br />* Registros estadísticos del Hospital Juan Manuel Márquez <br />En el observamos que el mayor por ciento de los pacientes afectados son blancos representando el 93,7 porciento <br />Mediante la donde se muestra la distribución de los casos de Esclerodermia según la localización de las lesiones encontramos que el 72,3 % tiene afectación del tronco. <br />Por forma clínica el 74.5% se presento en placas y la forma lineal la observamos en el 17% restando 3 pacientes con localización en MS Y 1 Perry Robert para el 6,4 y 2,1% respectivamente. <br /> <br />DISCUSIÓN <br />Se diagnosticaron por impresión clínica y examen histopatológico 47 casos de esclerosis cutánea lo que represento el 0.03% del total de los casos atendidos en la consulta de Dermatología (167,608) lo que coincide con muchos autores que plantean que no es una patología muy frecuente en los primeros años de la vida. 1-6 <br />Se observaron más frecuentemente después de los 5 años de edad, con franco predominio entre los 10 y los 14 años, precisándose un 84% para los niños comprendidos entre los 5 y los 14 años de edad, restando para los grupos extremos una incidencia casi despreciable en relación con el total de pacientes atendidos, llamando la atención que con menos de 5 años se diagnosticaron 3 casos. Esto coincide plenamente con la bibliografía revisada 3,6 y 7 al igual que la mayor frecuencia del sexo femenino <br />La piel de color blanca representa casi el 94% de nuestros casos hecho que nos llama la atención, dada la frecuencia de los foto tipos altos en nuestra población pero coincide con los autores, como todas las variables analizadas más, la localización en el tronco con un franco predominio del 72,3% <br />El 74.5% se presentó la forma clínica en placas y la forma lineal la observamos en el 17% restando 3 pacientes con localización en miembros superiores y 1 Síndrome de Perry Robert para el 6,4 y 2,1% respectivamente. Lo que nos demuestra lo infrecuente de esta expresión clínica de la esclerodermia cutánea. <br />Al analizar integralmente nuestro estudio podemos concluir que los hallazgos no difieren de los reportados anteriormente en toda la literatura, pero nos ayuda a conocer las características de nuestros casos además de la frecuencia con que se presenta la esclerosis cutánea, en todas sus formas en nuestro medio por lo que sería conveniente realizar estudios similares en otros centro pediátrico de nuestro país a fin de conocer estadísticamente la incidencia de esta enfermedad y su caracterización. <br /> <br /> Epidemiología<br />No es una enfermedad muy frecuente. Sin embargo la exposición a agentes ambientales puede desencadenar enfermedades del tipo de la esclerodermia. Algunos de estos desencadenantes ambientales son: exposición a sílice; a vibraciones (bull-dozers); a solventes como el cloruro de vinilo o solventes orgánicos; a silicona mediante implantes mamarios; a enfermedad injerto contra huésped del tranplante de médula ósea. Recientemente hubo dos epidemias de cuadros ES símil; una ocurrió en España en 20.000 personas que ingirieron aceite de raps adulterado y la otra fue en EEUU en 1.500 personas que ingirieron tabletas contaminadas de L-triptofano y que desarrollaron un sindrome de Eosinofilia-Mialgia.<br />Patología<br />Lo característico es fibrosis de la piel, de los vasos y de otros órganos.<br />Piel<br />En la dermis hay aumento de colágenos y de otros constituyentes de la matriz, se adelzaga la epidermis y desaparecen los clavos córneos. En la fase inicial de las lesiones cutáneas se observan infiltrados de células, linfocitos y monocitos. En la fase tardía hay atrofia de la piel, la que es relativamente acelular.<br />Vasos<br />Las lesiones vasculares se observan en todos los órganos afectados por la ES. La enfermedad de la microcirculación es diseminada y se puede observar in vivo en el enfermo al examinar con buena luz y una lupa de aumento, a veces a simple vista, el lecho capilar del pliegue de la piel que bordea las uñas. Se ven en la cutícula puntos rojos que corresponden a capilares dilatados o a hemorragias capilares y áreas avasculares. Los vasos grandes muestran hiperplasia de la íntima que puede llegar a obliterar el lumen.<br />Patogénesis<br />En la forma generalizada de la ES hay una alteración difusa de la micro circulación que da como resultado una fibrosis intensa y no regulada. El sello de la enfermedad es un proceso de cicatrización de heridas no controlado. Lesiones arteriolares y capilares preceden a la fibrosis. El pronóstico del paciente depende principalmente de la intensidad y de la rapidez de aparición de estas lesiones en órganos vitales como riñones, pulmones, corazón e intestino.<br />Fibrosis<br />Depósito ininterrumpido de matriz extracelular en la íntima de los vasos sanguíneos, en el espacio pericapilar y en el intersticio de la piel por fibroblastos activados. Una de las moléculas solubles involucradas en gatillar este estado de activación de fibroblastos es el factor de crecimiento TGF-b (transforman growth factor beta). <br />Inmunidad<br />Aunque no se conoce el papel de los autoanticuerpos en la patogénesis de la ES, el 80-90% de los pacientes con ES presenta algún autoanticuerpo. Son específicos para esclerodermia el anticuerpo anticentrómero (antígeno blanco en el núcleo, en el kinetocoro; es marcador de la variedad limitada o CREST) y el antitopoisomerasa I (antígeno es la enzima DNA.topoisomerasa; marcador de la variedad difusa). Además de esos anticuerpos antinucleares, se encuentran anticuerpos dirigidos contra estructuras de la matriz como anticuerpos anti tipos de colágeno IV <br />Se ha identificado una respuesta exagerada del linfocito T CD4 (ayuda) a citoquinas (IL-2) lo que sería crucial en la activación de fibroblastos.<br />De acuerdo con esas observaciones, las extensas lesiones vasculares de la esclerodermia que se caracterizan por activación del endotelio, daño y proliferación de la íntima pudieran ser explicadas por: <br />- Una lesion inicial por agresión citolítica de las células T a células endoteliales; - La continuación del daño por autoinmunidad contra antígenos de la estructura vascular, como el colágeno tipo IV y la laminina.<br />Clasificación<br />La Esclerodermia y los Síndromes esclerodermia símil se clasifican en: <br />I. Esclerosis Sistémica.A Difusa.B Limitada o CREST.C En síndromes de sobre posición.II. Esclerosis Sistémica símil inducidas por químicos.III. Formas Localizadas de esclerodermia.A Morfea.B Esclerodermia linear.C Fasciítis eosinófila.IV. Formas Localizadas inducidas por tóxicos.V. Pseudoescleroderma.A Edematosa.B Indurativa y / o atrófica.<br />DIAGNOSTICO<br />Diagnóstico Morfea generalizada. Evolución Se inició tratamiento con deflazacort a dosis de 0,7mg/kg en pauta descendente, con mejoría de las lesiones nodulares subcutáneas en extremidades y evolución más lenta pero favorable de la esclerosis en el tronco. Comentario La morfea generalizada es un subtipo poco frecuente de morfea, ya que supone el 3-13% de ellas, y su etiología es desconocida1. Se ha hablado de un daño endotelial, de liberación de citocinas que estimularían la producción de colágeno por los fibroblastos y de un desequilibrio en el recambio metabólico de la matriz extracelular de la piel. Tiene un comienzo lento e insidioso, iniciándose casi siempre en el tronco y se caracteriza por la afectación de dos o más territorios anatómicos. Las lesiones, aisladas al inicio, acaban confluyendo y, en algunos casos, presentan variantes subcutáneas con excasa afectación en superficie. No es habitual que estas manifestaciones cutáneas se acompañen de artralgias ni artritis. Se distingue de la esclerodermia sistémica por la ausencia de fenómeno de Raynaud, acrosclerosis y afectación visceral. Pueden encontrarse anticuerpos antinucleares en el 40-80%2, que suelen tener un patrón de inmunofluorescencia homogénea, antihistonas en el 50% y factor reumatoide positivo en el 40% de los casos. Además, los anticuerpos anti-ADN de cadena simple son positivos hasta en el 50% de los pacientes. Todos los anticuerpos anteriores parecen ser más frecuentes en las formas generalizadas y con lesiones activas. Las lesiones de morfea generalizada, al contrario que las de morfea en placas, no suelen involucionar espontáneamente, y en su tratamiento se han utilizado corticoides tópicos...<br /> <br />